Диагноз

Алкоголизм и психозы

03.07.2018

Психопатологические алкогольные синдромы делят на острые, затяжные и хронические психозы. Все они имеют определенную фазность, а также склонны перетекать или сменять друг друга или иные психопатологические проявления.

В большинстве случаев алкогольные психотические расстройства сочетаются с нарушениями работы внутренних органов и систем, нейрогуморальными, иммунологическими и неврологическими расстройствами.

Печально «знаменитая» белая горячка или алкогольный делирий, delirium tremens — один из видов алкогольных психозов. Вместе с алкогольными галлюцинозами, белая горячка — самые распространенные помрачения сознания, возникающие на фоне злоупотребления алкоголем.

Алкогольный делирий протекает всего в форме галлюцинаций (чаще зрительных – «зеленые человечки», говорящие тараканы и др.), бреда и аффективных состояний с двигательным возбуждением.

Мнение о белой горячке как о венце запоя, высшей его точки, ошибочно. Типичный алкогольный делирий появляется в «трезвый» момент, когда человек уже вышел из алкогольного штопора: он может отказаться от алкоголя сам или же попасть в стационар в связи с этим или другим заболеванием.

Продолжительность психоза до 5 дней, редко более недели. Интересно, что больные, после купирования психоза нередко помнят своих «гостей», их поведение, но того, как они сами вели себя, как реагировали, вспомнить не могут.

Алкогольные галлюцинозы

Алкогольный галлюциноз — еще один распространенный алкогольный психоз. В отличие от delirium tremens, когда больные «видят», при алкогольных галлюцинозах они «слышат нечто», то есть возникают слуховые, звуковые, вербальные галлюцинации. Больные тревожны, испуганы, аффект тревоги преобладает над другими чувствами.

Это именно тот психоз, который «догоняет» на высоте запоя или в остром периоде похмелья. Классический галлюциноз длится от 3 до 15 дней, реже 2 дня или около месяца.

Алкогольные бредовые психозы

Алкогольные бредовые психозы — отдельная форма психозов, для которых ведущим в клинике является параноид — бред преследования, аффект тревоги. Как правило, этот вид психоза развивается у давно пьющих людей, с алкоголизмом II-III стадии. Существует несколько разновидностей алкогольных бредовых психозов, но у них есть общий симптом: импульсивность, то есть внезапность действий, обусловленных аффектом.

Самый яркий в этом ряду — острый алкогольный параноид, или алкогольный бред преследования. На высоте запоя или вынужденного «трезвого» периода у человека вдруг развивается страх перед преследованием со стороны реальных людей или выдуманных персонажей. Аффекты обусловлены галлюцинациями (чаще всего зрительными и возникающими в вечернее время), страхом. Больной могжет внезапно вскочить и бежать прятаться, просит укрыть его. Из укрытия он может «обороняться».

Это довольно длительный психоз, типична продолжительность от 5 дней до 1,5 месяцев.

Нередко этот подвид алкогольного бредового психоза переходит из острой фазы в затяжную. Галлюцинации становятся невыразительными, у больного развивается подозрительность, он отказывается от контактов.

Для семей пьющих третий вид бредового психоза — алкогольный бред ревности — самый тяжелый. Под спудом этого бреда вынуждена жить вся семья. Это типичный бред у алкоголиков старше 40 лет, в том числе пьющих «не до потери человеческого облика», но регулярно. Если предыдущие два психоза связывались с личностью больного, то этот — с личностью его жены, которая, под влиянием расстройств психики, кажется больному изменщицей. Вербальные иллюзии, подозрительность, «явные» подтверждения («дети не от меня!»), но самое страшное — насильственные действия в отношении жены и детей, вплоть до их убийства. На мнимого «соперника» агрессия в большинстве случаев не направляется.

Как правило, это хронический психоз, с периодами ремиссии, которые при продолжающемся алкоголизме становятся короче год от года.

Алкогольные энцефалопатии

Алкогольные энцефалопатии — целая группа алкогольных психозов, при которых психические нарушения сочетаются с неврологическими расстройствами. Весна и лето — «любимое» время года алкогольных энцефалопатий. Поскольку для их развития необходимо сочетание неврологической (а нередко и сопутствующей соматической) патологии, то это заболевание «опытных» любителей спиртного, обычно II—III стадии хронического алкоголизма.

К этой группе относят энцефалопатию Гайе—Вернике, корсаковский психоз и алкогольный псевдопаралич. Развиваются эти заболевания с течением времени, носят затяжной или хронический характер.

Патологическое опьянение

Патологическое опьянение — острый психоз, развивающийся внезапно даже на фоне небольших доз алкоголя. Это помрачение сознания с бредовым восприятием окружающего и аффектом страха, гнева. Часто сопровождается двигательным возбуждением и агрессией. Отдельные психиатрические школы склонны не включать патологическое опьянение в перечень алкогольных психозов.

nodrink.me

Алкоголизм и психозы

Хроническое употребление алкоголя разрушает весь организм пьющего. Страдают почти все жизненно важные органы, такие как печень, сердце, почки, пищеварительные органы и др. Все это неизбежно ведет к превращению хронического алкоголика в соматического больного. Но преимущественным образом вредное действие алкоголя сказывается на центральной нервной системе и в первую очередь на ее высшем отделе – коре больших полушарий мозга. Это приводит к деградации всей личности и к возникновению особых алкогольных психозов. Разрушающее действие алкоголя на личность пьянствующего сказывается прежде всего на эмоциональной сфере. Происходит определенное огрубление личности: развивается черствость, эгоизм, безразличие не только к окружающим, но и к страданиям своей семьи. Эмоциональная неустойчивость проявляется в способности очень быстро переходить от благодушия и веселья к грусти и злобе. Хронический алкоголик не терпит никаких возражений. Малейшее сопротивление его домогательствам вызывает у него чувство ярости. В то же время часто общий фон настроения несет на себе отпечаток эйфории с некритическим отношением к своему положению. Появляется склонность к шутовству, балагурству, причем содержанием этого юмора как раз является то, что у здорового человека не может вызвать смеха. Алкоголик делает предметом шутки как свое собственное падение, так и все те огорчения и боль, которые он причиняет своим родным. Такого рода юмор составляет довольно типичное явление для сниженного интеллекта хронического алкоголика. 13

Совершенно очевидно, что все эти свойства психики хронических алкоголиков чрезвычайно часто приводят к нарушению закона. Хулиганские поступки, оскорбления словом и действием, сексуальные правонарушения, воровство, прямые бандитские преступления — вот основной перечень правонарушений, совершаемых хроническим алкоголиком. Судебно-психиатрическая оценка этого состояния, как правило, не представляет особого затруднения. Хотя здесь и имеются определенные изменения личности, но в основном они сводятся к изменению характера, не лишающему алкоголика способности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими. Так что в отношении совершенных правонарушений хронические алкоголики в подавляющем большинстве случаев признаются вменяемыми. Редкими исключениями являются только те случаи, когда имеется картина выраженного слабоумия. Следует заметить, что это чаще наблюдается уже в более пожилом возрасте и, как правило, сопровождается выраженным артериосклерозом головного мозга. В тех случаях, когда эти органические деструктивные нарушения уже свидетельствуют о психической болезни, вменяемость за содеянное, естественно, исключается. 14

Алкогольный психоз, признаки, классификация

Алкогольные психозы – психозы, возникновение и развитие которых связаны с алкоголизмом, а клиническая картина выражается в экзогенном типе реакций, с грубыми нарушениями отражения действительности и психоорганическими расстройствами.

Алкогольные психозы – различные по клиническим проявлениям и течению нарушения психической деятельности, возникающие во II и III стадиях алкоголизма. Алкогольный психоз развивается не в связи с непосредственным действием алкоголя, а под влиянием продуктов его распада и продуктов нарушенного обмена. В частности, наиболее распространенные психозы – делирии и галлюцинозы – возникают, как правило, не в период запоев, т.е. на высоте алкогольной интоксикации, а во время абстиненции, когда содержание алкоголя в крови резко снижается. У лиц, не страдающих алкоголизмом, алкогольные психозы не появляются даже при исключительно больших дозах спиртного (опоях). Часто возникновению психозов предшествуют дополнительные вредности – травмы, острые инфекционные заболевания, психические стрессы, способствующие развитию психотической реакции со стороны измененной центральной нервной системы больных алкоголизмом.

Белая горячка (алкогольный делирий) возникает обычно на фоне похмелья, при внезапном прекращении пьянства или в периоде воздержания, в случаях присоединения соматических заболеваний, травм (особенно переломов). С наибольшим постоянством делирий возникает на 7-10 году алкоголизма. Значительно чаще по сравнению с женским алкоголизмом эта форма психоза наблюдается у мужчин. Развитие делирия увеличивается с возрастом, что связано как с соматическим состоянием больных, так и с длительностью заболевания. В этиологии этого заболевания, кроме самого алкоголя, по-видимому, большое значение приобретают те болезненные нарушения в организме человека в целом и в первую очередь в печени, которые являются следствием длительной алкогольной интоксикации. Развитию белой горячки могут способствовать различные дополнительные вредности, такие, как травма, инфекции и психические потрясения

Начальными симптомами психоза являются ухудшение ночного сна, появление вегетативных симптомов и тремора, а также общая оживленность больного, отмечаемая в его движениях, речи, мимике и особенно настроении. На протяжении короткого времени можно отметить самые различные оттенки настроения, в то время как в периоде похмельного синдрома настроение однообразно, характеризуется подавленностью и тревогой. Необычная смена настроения и общая оживленность усиливаются к вечеру и ночью, в то время как днем эти расстройства резко уменьшаются и даже могут совсем исчезнуть, что позволяет больному выполнять свои профессиональные обязанности. При нарастании симптомов психоза появляется полная бессонница, на фоне которой сначала возникают зрительные иллюзии, а затем различные галлюцинации и бред.

Для этой формы психоза характерны:

преобладание истинных зрительных галлюцинаций, иллюзий и парейдолий;

резко выраженное двигательное возбуждение в сочетании с напряженным аффектом страха и образным бредом;

дезориентировка во времени, месте наряду с сохранностью самосознания.

Продолжительность алкогольного делирия в основном составляет от 2 до 8 дней.

Белая горячка обычно начинается с периода предвестников, как правило, кратковременных. Предвестниками психоза являются бессонница, кошмарные сновидения, пробуждаясь от которых больной долго не может реально воспринимать окружающее. Отдельные образы сновидений в виде зрительных и слуховых обманов чувств вторгаются в реальность, пугают и путают его. Характерным для таких состояний является усиление имеющегося у хронических алкоголиков дрожания конечностей. Интересно отметить, что иногда во время такого предгорячечного состояния у больных полностью исчезает влечение к вину и потребность в нем. Они перестают пить, так как спиртное начинает вызывать у них отвращения. Сам приступ белой горячки возникает внезапно, остро, обычно в ночное время, массовым наплывом галлюцинаторных переживаний, в первую очередь зрительных. Чаще это насекомые (клопы, тараканы, жуки, мухи) и мелкие животные (кошки, крысы, мыши). Реже больные видят крупных животных и людей, в ряде случаев имеющих фантастический облик. Очень характерны видения змей, чертей, а также умерших родственников, так называемые блуждающие мертвецы. В одних случаях зрительные иллюзии и галлюцинации единичны, в других – множественны и сценоподобны, т.е. больной видит сложные картины. Нередко отмечаются слуховые, тактильные, обонятельные галлюцинации, ощущения нарушения положения тела в пространстве. Настроение больных крайне изменчиво. В нем в точение короткого времени можно отметить страх, благодушие, недоумение, удивление, отчаяние. Больные обычно непрерывно двигаются, мимика их выразительна. Двигательные реакции соответствуют господствующим в данный момент галлюцинациям и аффекту – при страхе и устрашающих видениях больной прячется, обороняется, возбужден; в периоды благодушия – пассивен.

Если принимать во внимание, что все описанные выше переживания ощущаются больным с полной реальностью, то становится понятной та большая опасность, которую представляет для окружающих находящийся в таком состоянии человек. Любой предмет домашнего обихода в его руках превращается в орудие агрессии. Защищая себя от мнимой опасности и мнимых врагов, он сам становится совершителем различных правонарушений, среди которых на первом месте стоят тяжелые увечья и даже убийства. Картина белой горячки настолько ярка и очевидна, что едва ли могут возникнуть сомнения в наличии психического заболевания при проведении экспертизы по поводу совершенных противоправных действий, причем естественно, ответственность больных полностью снимается и такие лица признаются в момент преступления невменяемыми.

Алкогольный галлюциноз. Алкогольный галлюциноз составляет 5-11% общего числа алкогольных психозов, занимая второе место по распространенности после делирия. Алкогольные галлюцинозы значительно чаще встречаются у больных алкоголизмом женщин. Подобно белой горячке, алкогольный галлюциноз является заболеванием, возникающим у хроническим алкоголиков в результате длительных многолетних злоупотреблений спиртными напитками.

Основным признаком алкогольного галюциноза, отличающим его от белой горячки, является то, что он протекает на фоне ясного сознания и сохранной ориентировки. В клинической картине отмечается явное преобладание слуховых галлюцинаций, в то время как при белой горячке на первом месте стоят нарушения зрительных восприятий в форме иллюзорных и галлюцинаторных переживаний. Слуховые галлюцинации преимущественно воспринимаются в форме голосов – мужских, женских, детских. Реальность их полная. Чаще всего, не обращаясь непосредственно к больному, они ведут между собой разговор о нем, ругая его, оскорбляя и угрожая самыми тяжелыми расправами и карами. Постоянно слышатся фразы, подобные следующим: «пьяница, вор, доберемся до тебя», «от нас не уйдет – все равно ему конец», «резать будем на куски» и т.д. Иногда голоса принимаются спорить о больном: один доказывает необходимость немедленной и самой жестокой расправы над ним, другие склонны его защищать, предлагая смягчить наказание, уменьшить его. В некоторых случаях голоса, перечисляя все подробности жизни больного, начинают издеваться над ним. Становясь насмешливыми, они зло иронизируют над теми или иными событиями прошлого и тем приводят больного в ярость. Часто угрозы направлены в адрес не самого больного, а его семьи, родных. Голоса угрожают их убить, искалечить, изнасиловать. Одновременно и как бы в подтверждение этого больной слышит крики о помощи своей жены, детей, родственников. В этих случаях могут присоединиться и зрительные обманы в виде окровавленных трупов, каких-то зловещих образов, вооруженных людей, размахивающих ножами, и т.д. но такие галлюцинации менее ярки, чем белогорячечные, и возникают только в особых условиях – в темноте и при закрытых глазах.

Галлюцинаторные переживания при алкогольном галлюцинозе способствует формированию идей преследования, переходящих в прямые бредовые переживания. Больной начинает считать, что шайка каких-то врагов и злоумышленников устраивает слежку за ним и его семьей. Какие-то «шпионы» и «бандиты» хотят их убить и ограбить. В соответствии с этим развивается общая тревожность, страх. Действия больного полностью отражают эти его переживания и опасения. Он убегает, прячется, совершает поступки, непонятные для наблюдающих его со стороны: прячет ценные вещи, закапывает их, относит на хранение; предлагает родным немедленно уехать куда-нибудь подальше, скрыться и т.д. Естественно, что подобные переживания могут привести больного к совершению самых различных правонарушений.

В отличие от алкогольного делирия при галлюцинозе сознание не помрачено – больные правильно ориентированы в месте и времени, доступны контакту, сохраняют воспоминания о своих переживаниях и поведении в психотическом состоянии.

Лечение хронического алкогольного галлюциноза, особенно при многолетнем течении, не приводит к желаемым результатам. Однако настойчиво проводимая терапия при условии полного воздержания от вина может освободить некоторых больных от галлюцинаторных переживаний.

Алкогольный параноид — алкогольный психоз, основным симптомом которого является бред. Возникает в состоянии синдрома похмелья и на высоте запоя. Содержание бредовых идей исчерпывается преследованием или ревностью (идеями супружеской неверности). В первом случае больные считают, что существует группа людей, желающих их ограбить или убить. В жестах, поступках и словах окружающих они видят подтверждение своих мыслей. Характерна растерянность, напряженная тревога, часто сменяющаяся страхом. Поступки больных носят импульсивный характер – они спрыгивают на ходу с транспорта, внезапно бросаются в бегство, обращаются за помощью к органам государственной власти, иногда совершают нападения на воображаемых врагов. В ряде случаев бред сопровождается необильными словесными иллюзиями и галлюцинациями, отдельными делириозными симптомами, возникающими в вечернее и ночное время. Течение этой формы параноида обычно кратковременное – от нескольких дней до нескольких недель. Изредка психоз продолжается месяцы.

Характерно, что алкогольный параноид возникает скорее как первичный бред, не зависящий от галлюцинаций, и структура его возникновения и развития протекает чаще по паранояльному типу, с известной зависимостью от внешних, психогенных мотивов. Однако встречаются картины и определенно параноидной структуры, когда многое зависит от галлюцинаторных переживаний, в дальнейшем способствующих формированию бредовых идей и придающих им ту или иную конкретную форму и наполняющих их определенным содержанием.

В тех случаях, когда переживания хронического алкоголика ограничены одними идеями ревности, налицо лишь определенные характерологические особенности, заостренные специфическим в этом отношении влиянием длительной алкогольной интоксикации. Естественно, что и судебно-психиатрическая оценка такого состояния не выходит за рамки тех общих положений, которые существуют при проведении экспертизы по поводу правонарушений, совершенных хроническим алкоголиком, т.е. лица признаются вменяемыми и ответственными за совершенные ими правонарушения. У алкоголиков с психопатическими состояниями чертами характера при определенной реальной ситуации возможно появление сверхценных идей ревности и паранояльного развития с преобладанием переживаний, связанных с идеями ревности.

Коренным образом дело меняется, когда идеи ревности начинают приобретать бредовый характер, т.е. начинается формирование алкогольного параноида как заболевания. Речь идет о формировании алкогольного параноида, а не об алкогольном бреде ревности потому, что в этом случае переход идей ревности в бредовую форму происходит не в виде количественного усиления и нарастания интенсивности болезненных переживаний, а как их качественное изменение. Теперь уже круг болезненных переживаний не замкнут одной идеей ревности. Если она и играет ведущую роль, то все равно сопровождается еще рядом бредовых переживаний: идей преследования, отношения, отравления и т.д., т.е. дает оформленную картину параноидного синдрома в целом.

studfiles.net

АЛКОГОЛИЗМ И АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

Алкоголизм — прогредиентное заболевание, определяющееся патологическим влечением к спиртным напиткам (психическая и физическая зависимость), развитием абстинентного синдрома при прекращении употребления алкоголя, а в далеко зашедших случаях – стойкими соматоневрологическими расстройствами и психической деградацией. Алкоголизм всегда сопровождается многообразными социальными последствиями, неблагоприятными как для самого больного, так и для общества. Алкоголизм является не только медицинской, но прежде всего социальной проблемой. В нашей стране принята классификация, выделяющая 3 стадии заболевания.

Первая стадия. В I стадии заболевания наблюдаются следующие важнейшие симптомы алкоголизма: утрата рвотного рефлекса, неврастенические симптомы: слабость, раздражительность, нарушение сна, первичное патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, рост толерантности к алкоголю и алкогольные амнезии. С диагностической точки зрения более значимым критерием является первичное влечение и менее значимыми – утрата количественного контроля, повышение толерантности к алкоголю, алкогольные амнезии.

Вторая стадия. Наблюдавшиеся в I стадии алкоголизма симптомы: первичное патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, нарастающая толерантность к алкоголю, амнезии опьянения — утяжеляются во 2 стадии и проявляются в виде иных клинических вариантов, отражающих более отдаленный этап заболевания. Проявляются и новые виды расстройств. Из них в первую очередь необходимо отметить абстинентный синдром, признанный большинством отечественных авторов главным критерием формирования 2 стадии. Кроме того, развиваются изменение картины опьянения, запои или постоянная форма злоупотребления алкоголем, заостряются преморбидные личностные особенности. Первичное патологическое влечение к алкоголю во II стадии алкоголизма проявляется более интенсивно, чем в I-ой, возникает не только в связи с событиями, которые по традиции отмечаются выпивкой, но и спонтанно. Больные скорее сами находят мотивировки для алкогольных эксцессов, чем подстраиваются под соответствующие ситуации. Можно выделить два варианта первичного алкогольного влечения к алкоголю во II стадии: при первом варианте влечение возникает с борьбой мотивов (пить или не пить), при втором такой борьбы нет. Алкогольные амнезии становятся систематическими и принимают вид так называемых палимпсестов: запамятование касается отдельных эпизодов значительной части опьянения. Абстинентный синдром во II стадии становится новым видом клинических проявлений алкоголизма. По мере прогрессирования заболевания во II стадии абстинентный синдром может утяжеляться. Если сначала он исчерпывается вегетативными расстройствами, то далее в его структуре возникают соматические и психопатологические симптомы. Преобладание тех или иных из них создает “параллельные” клинические варианты.

Форма злоупотребления алкоголем может быть разной: у части больных отмечается определенная тенденция либо к периодическому, либо к постоянному пьянству.

Изменения личности начинают проявляться именно во II стадии алкоголизма в виде заострения преморбидных личностных особенностей. Однако среди личностных особенностей возможно появление отдельных черт, связанных уже непосредственно с алкоголизмом. К ним могут относиться усиление эмоциональных проявлений, их лабильность, огрубение и появление возбудимости, недостаточно критическое отношение к своему пьянству при сохранности общей критики; отдельные морально- этические дефекты. Эти особенности, однако, не достигают степени алкогольной деградации и обратимы при наступлении ремиссий.

Третья стадия. В III стадии клинические проявления алкоголизма утяжеляются. Первичное патологическое влечение к алкоголю может сохраняться у части больных в виде описанного при II стадии более тяжелого (второго) варианта, не сопровождающегося борьбой мотивов. У некоторых больных этот симптом претерпевает дальнейшую динамику, и влечение к алкоголю становится неодолимым, возникает спонтанно и сразу же приводит к немедленному употреблению алкоголя, что позволяет сравнивать его с такими физиологическими потребностями, как голод или жажда. При возникновении влечения к алкоголю больные могут пренебрегать любыми профессионально- этическими условиями.

Утрата количественного контроля сопровождается утратой ситуационного контроля. Любое, даже незначительное количество, которое может и не вызвать отчетливых признаков опьянения, влечет за собой неодолимое влечение к алкоголю со стремлением добыть его любыми средствами, в том числе и нарушающими нормы общественного поведения (долги, продажа вещей, жестокость к близким, явные противоправные действия). Больной пьет или в одиночку, или в компании случайных лиц, зачастую в самых неподходящих местах.

Третья стадия алкоголизма характеризуется снижением толерантности к алкоголю, изменением картины опьянения с преобладанием эпилептоидных форм поведения или оглушения, а также тотальными амнезиями.

Абстинентный синдром в III стадии развернутый, описанные выше физические и психические расстройства сосуществуют. Первые доминируют и определяются сложным комплексом вегетативных, соматических и неврологических симптомов. Из психических нарушений наиболее постоянна тревожно-параноидная установка. Развернутый абстинентный синдром длится более 5 дней. Возможно развитие абстинентного синдрома с судорожным компонентом, когда развернутые и, реже, абортивные судорожные припадки возникают преимущественно при прекращении пьянства и в первые дни абстиненции.

Изменения личности в III стадии алкоголизма определяются алкогольной деградацией. Ее главные признаки: эмоциональное огрубение, исчезновение семейных и общественных привязанностей, этическое снижение, утрата критики, общий упадок инициативы и работоспособности с невозможностью систематически трудиться, ухудшение памяти, а иногда и снижение интеллекта. Различные привходящие моменты накладывают отпечаток на основные симптомы деградации, что позволяет выделить несколько ее типов:

1. Психопатоподобный вариант деградации наблюдается чаще других. Обычно наблюдаются возбудимость с агрессивными поступками, бестактные замечания, грубый цинизм, назойливая откровенность, стремление очернить окружающих.

2. Алкогольная деградация с эйфорической установкой, развивающейся обычно позже, характеризуется преобладанием беспечного, благодушного настроения с резким снижением критики к собственному положению. У этих больных, по словам Е. Bleuler, ”нельзя возбудить ни гордость, ни самолюбие, ни чувство достоинства“.

3. Алкогольная деградация с аспонтанностью является наиболее тяжелым вариантом. В этих случаях преобладает вялость, пассивность, снижение побуждений, утрата интересов и инициативы. Даже в кругу собутыльников они остаются пассивными свидетелями происходящего.

Клиника алкогольных психозов

Алкогольные психозы — различные по клиническим проявлениям и течению нарушения психической деятельности, возникают во 2-3 стадиях алкоголизма. Алкогольные психозы возникают лишь тогда, когда в результате хронической интоксикации развивается поражение внутренних органов с нарушением обмена веществ.

Алкогольный делирий (белая горячка). Самый частый психоз, значительно превосходящий по частоте все остальные алкогольные психозы. В продроме, продолжающейся дни, реже — недели, преобладают расстройства ночного сна с кошмарными сновидениями, страхами, частыми пробуждениями и вегетативными симптомами, а днем — астенические расстройства и изменчивый аффект (легко возникающая пугливость и тревога). Продромальный период может отсутствовать. Начальные симптомы, появляющиеся к вечеру и усиливающиеся ночью, — наплывы образных представлений и воспоминаний, зрительные иллюзии, общая оживленность мимики и моторики, неустойчивое, легко отвлекаемое внимание, изменчивое настроение с быстрой сменой диаметрально противоположных аффектов, переходящая дезориентировка или неполная ориентировка в месте и времени. В 10-19% случаев делириозному синдрому предшествуют единичные или множественные судорожные припадки; возникают эпизоды истинных зрительных и вербальных галлюцинаций или образного бреда. В развернутой стадии появляется полная бессоница, доминируют иллюзии фантастического содержания (парейдолии) и истинные зрительные галлюцинации.

Острый алкогольный галлюциноз (алкогольный галлюцинаторный бред). В большинстве случае галлюциноз развивается на фоне абстинентных расстройств, сопровождаемых тревогой, параноидной настроенностью и вегетативно-соматическими симптомами. В противоположность делирию судорожные припадки в дебюте галлюциноза являются исключением. Галлюцинации возникают, как правило, к вечеру или ночью, в том числе и при засыпании.

Острый алкогольный параноид (алкогольный бред преследования). Впервые данный психоз выделен в качестве самостоятельной формы И.В. Стрельчуком в 1949 г. Он возникает преимущественно в период абстиненции, в ряде случаев во время запоя. Его развитию предшествует короткий продром, который определяется бредовой настроенностью, вербальными иллюзиями, тревогой. Обычно психоз развивается внезапно. Сразу же, без каких-либо размышлений и сомнений, больными овладевает непоколебимые убеждение в том, что они станут жертвой немедленного физического уничтожения.

Затяжной алкогольный параноид. Начальные симптомы во многом совпадают с признаками острого алкогольного параноида. В последующем изменяется аффект, в котором начинают преобладать подавленность и тревога, а страх или отсутствует, или менее выражен и возникает эпизодически. В бредовых высказываниях появляются отдельные элементы системы. Преследователями становятся лица, с которыми прежде складывались неблагоприятные отношения.

Вопросы патогенеза алкоголизма

Многочисленные исследования показали значительную сложность и многофакторность механизмов формирования алкоголизма. Наряду со специфическим действием алкоголя важную роль в развитии алкоголизма играют 3 основные группы факторов:

3) индивидуальные биологические (физиологические, биохимические).

Судебно-психиатрическая оценка состояния больного алкоголизмом обычно не вызывает значительных трудностей. У лиц, страдающих алкоголизмом, имеются некоторые психические изменения, но они не лишают больных возможности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими. Такие лица не подпадают под действие ст.21 УК РФ и в соответствии со ст. 23 УК РФ как совершившие преступление в состоянии опьянения не освобождаются от уголовной ответственности. Исключение составляют случаи, при которых алкоголизм сочетается с другими органическими заболеваниями головного мозга (травма головного мозга, сосудистые и другие поражения). В случае осуждения больных алкоголизмом противоалкогольное лечение осуществляется в местах лишения свободы.

Возникает в отдельных случаях у лиц, не пьющих алкоголь, психически здоровых, в условиях эмоционального напряжения, переутомления спустя несколько минут после приема алкоголя, и протекает вне зависимости от принятой дозы. Опьяневшие неожиданно становятся тревожными, отрешенными, совершают защитные движения. У них наступает кратковременное психическое расстройство с глубоким сумеречным помрачением сознания, бредовыми и галлюцинаторными переживаниями и неадекватным поведением. Двигательное возбуждение внезапно заканчивается, переходит в состояние физической слабости и сон с последующей амнезией. Обычно такие состояния расцениваются как быстро протекающие психозы, а подэкспертные признаются невменяемыми.

poznayka.org

Алкоголизм и алкогольные психозы, часть2

Патогенез хронического алкоголизма

В патогенезе хронического алкоголизма большое значение имеют воздействие на мозг уксусного ацетальдегида, образующегося при окислении этанола в организме, преимущественно в печени, и взаимодействие его с биогенными аминами (Г. И. Езриелов, 1975). Г. В. Морозов и И. П. Анохина (1981) одним из важнейших патогенетических механизмов алкоголизма считают нарушение обмена катехоламинов в головном мозге: усиление их синтеза, снижение активности дофамип-В-гидроксилазы, увеличение содержания дофамина в мозге и крови. В процессе систематического приема алкоголя, как показали эксперименты на животных (Т. М. Воробьева и соавт., 1981), изменяется биоэлектрическая активность головного мозга. Это подтверждается данными электроэнцефалографических исследований, проведенных у больных алкоголизмом, появлением у них судорожных припадков.

Важное место в патогенезе алкоголизма занимают нарушения функций внутренних органов на биохимическом, нейрогуморальном, нейроэндокринном и нейрорефлекторном уровнях, постепенное развитие в них дегенеративно-дистрофических изменений: цирроз печени, дистрофии миокарда, нефропатии. Биологический компонент влечения к алкоголю, по-видимому, обусловлен нарушениями метаболизма, преимущественно в головном мозге, поражением его эмоциогенных структур. Психологический компонент, имея в основе физиологический, по своей структуре сложен и очень зависит от влияния микросоциальных факторов, характерологических черт личности больного, ее болезненных изменений. Это отчетливо выступает в период абстиненции и при актуализации патологического влечения к алкоголю во время ремиссии, когда степень его выраженности оказывается зависимой от внешних обстоятельств. Особенно значимыми для актуализации патологического влечения и возобновления употребления спиртных напитков являются усиление раздражительности (у возбудимых личностей), встреча с давними приятелями и другие ситуационные моменты (у неустойчивых лиц), ссоры в семье и производственные неурядицы (у астенических личностей; Л. Л. Игонин, 1980).

На основании патопсихологического анализа Б. С. Братусь (1974), подтверждая органический характер интеллектуально-мнестичеекого снижения у больных алкоголизмом, пришел к выводу, что в его основе лежит сложная патологическая перестройка (переформирование) личности, в результате которой происходит искажение, неадекватное завышение самооценки и уровня притязаний, иерархии мотивов поведения (потребность в алкоголе становится основной) с сужением круга интересов, обеднением и примитивизацией структуры поступков и всей деятельности в целом. Потребность в алкоголе становится «верхушечной» в иерархии мотивов, наиболее действенной побуждающей силой поведения больного. Моральные ценности и социальные требования перестают быть контролирующим механизмом. Требования окружающих воспринимаются больным как малоценные, неадекватные, ущемляющие его свободу. При своеобразном «алкогольном негативизме» социальные требования нередко вызывают у больного чувство протеста. Вследствие этого больные продолжают пить.

Лечение больных хроническим алкоголизмом

В терапии алкоголизма выделяют несколько этапов: дезинтоксикации, купирования абстиненции, собственно противоалкогольного и противорецидивного лечения. На каждом из этапов используют меры комплексного воздействия на биологические и психологические механизмы заболевания. Нередко возникает необходимость в выведении больного из острой алкогольной интоксикации, в активном прерывании запоя.

Задача начального этапа лечения — подготовка больного к активной противоалкогольной терапии. Из перечисленных в схеме групп лекарственных препаратов и смесей выбирают сочетания тех, которые наиболее адекватны соматическому и психическому состоянию больного.

В последние годы отмечен положительный терапевтический эффект в лечении алкогольной абстиненции от применения гемипеврина (хлорметиазола), грандаксипа, феназепама, карбидина и пирацетама (Г. В. Морозов, Н. Н. Иванец, 1980), а также этаперазина, перициазина (неулептила) и клозапина (лепонекса). Более эффективен, чем этаперазин и неулептил, лепонекс (до 100-150 мг в сутки), который, наряду со снотворным и седативным, обладает и эйфоризирующим действием (В. Б. Альтшулер, 1980). Пирацетам рекомендуют принимать по 2000-2400 мг в сутки на протяжении 6-7 дней пли 1200-2000 мг более длительное время, особенно при астенодепрессивном и астеническом вариантах абстиненции в тяжелых стадиях алкоголизма (Л. М. Савченко, 1980).

Некоторые авторы отмечают, что для купирования алкогольной абстиненции с успехом принимают внутрь сорбенты (В. Г. Николаев, В. М. Пострелко, 1982), проводят иглорефлексотерапию (Р. А. Дуринян и соавт., 1980; И. К. Сосин, Г. Н. Мысько, 1982), электроакупунктуру, гипербарическую оксигенацию. Р. А. Дуринян и соавторы (1980) указывали, что для купирования алкогольного абстинентного синдрома достаточно одной процедуры, реже — 2-3 процедур иглорефлексотерапии (состояние улучшается через 10-15 мин после введения игл), а для купирования алкогольного делирия — 3-4 процедур. Однако патогенез алкогольной абстиненции требует комплексного лечения, включая медикаментозные и немедикаментозные методы.

Цель собственно противоалкогольного лечения — выработать у больных отвращение к алкоголю, чтобы они прекратили его употреблять. В I, реже — но II стадии алкоголизма положительный эффект дают психотерапия и выработка рвотного рефлекса на спиртные напитки с помощью рвотных средств, во II-III стадии-выработка рвотного рефлекса и сенсибилизация организма тетурамом в сочетании с психотерапией, в III стадии — сенсибилизация тетурамом, имплантация дисульфирама (эепераля, радотера). Длительность ремиссий зависит от окружающей среды, многих факторов индивидуально-личностного и профессионального характера. Длительность ремиссий больше при лечении начальных стадий алкоголизма и стремлении самих больных к излечению. Обнадеживающие результаты дает антиалкогольное лечение в наркологических учреждениях на промышленных предприятиях, где имеются условия для одновременного применения медикаментозного лечения, психотерапии, трудовых процессов и использования психологической атмосферы здорового производственного коллектива. До тех пор, пока не будет сформирован лнчностно-важный мотив для полного отказа» от алкоголя (например, психотерапевтическое «кодирование», по А. Р. Довженко, 1986), терапевтические мероприятия оказываются тщетными. Привлечение психологов к изучению состояния больных и их лечению (в индивидуальной и групповой психотерапии) может оказаться одним из наиболее перспективных путей повышения устойчивости алкогольных ремиссий.

Классификация алкогольных психозов и энцефалопаткй

I. Патологическое опьянение (шифр 291.4).

II. Острые алкогольные психозы:

1. Белая горячка, или алкогольный делирий (291.0).

2. Алкогольный галлюциноз (291.31-32).

3. Алкогольный параноид (291.51).

III. Хронические алкогольные психозы:

1. Хронический алкогольный галлюциноз (291.33).

2. Хронический алкогольный параноид (291.52).

IV. Алкогольные энцефалопатии (291.1):

1. Корсаковский алкогольный психоз (291.11).

2. Алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике (291.12).

3. Алкогольное слабоумие (291.2).

По данным литературы и собственных экспертиз (за 35 лет клинической и экспертной работы мы диагностировали патологическое опьянение лишь 3 раза), для патологического опьянения характерно внезапное, возникающее через 10-30 мин после приема 100-150 мл водки или коньяка психотическое изменение сознания с иллюзорными, галлюцинаторными и бредовыми переживаниями, бегством, автоматизированными разрушительными и агрессивными действиями. Состояние сознания можно квалифицировать как сумеречное, сопровождающееся выраженными аффектами тревоги, страха. Речевая продукция или отсутствует, или отрывочная, свидетельствующая о галлюцинаторном восприятии, бредовом понимании окружающего.

Выделяют эпилептиформный и галлюцинаторно-параноидный варианты патологического опьянения. Продолжительность — не более нескольких часов. Выход из психоза критический (или после сна), на пережитое в психозе может быть полная или частичная амнезия. Медицинскую помощь, как правило, не оказывают в связи с кратковременностью психоза. Во время психотического состояния можно назначать внутримышечные инъекции нейролептических средств: аминазина, галоперидола, тизерцина.

Белая горячка (алкогольный делирий)

В продромальный период обычно наблюдаются головная боль, нарушения сна и аппетита, чувство озноба, боль в области сердца и постепенное усиление психопатологических признаков абстиненции — беспокойства, тревоги, отвлекаемости внимания, несобранности мышления, эмоциональной лабильности. Появляются иллюзорные и фрагментарные галлюцинаторные нарушения восприятия, снижается критическая оценка своего состояния. Этот период некоторые авторы называют пределириозным. Делирию иногда предшествуют единичные судорожные припадки.

Основными клиническими признаками алкогольного делирия являются помрачение сознания различной степени без нарушения аутопсихической ориентировки, фрагментарность восприятия окружающего, истинные зрительные и тактильные, слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации, бредовая трактовка окружающего (бред отношения, преследования, физического воздействия), аффект страха, психомоторное возбуждение. Интенсивность психопатологической симптоматики обычно нарастает в вечернее и ночное время. Продолжительность психоза при лечении в стационаре — 1-4 сут, повторные делирии более длительны.

Л. В. Штерева (1980) подразделяет алкогольный делирий по течению на четыре стадии:

1) предвестники психоза (психотический вариант абстинентного синдрома);

2) делириозное помрачение сознания с наилывом зрительных и слуховых галлюцинаций, аффектом страха и психомоторным возбуждением, нарастанием соматоневрологических нарушений;

3) помрачение сознания по аментивному или сопорозному типу, повышение температуры тела до 40-41 °С, снижение артериального давления, адинамия, выраженные соматоневрологические расстройства, отек головного мозга, обезвоживание организма (мусситирующий делирий);

4) акинетическая кома (терминальная стадия).

В последнее время наблюдается патоморфоз алкогольного делирия: увеличилось число случаев с измененной структурой психопатологического синдрома, трансформацией делирия в делириозно-аментивные, галлюцинаторно-параноидные картины, с эпизодами сумеречного состояния сознания, тяжелыми соматическими осложнениями.

Н. Г. Шумский (1983) приводит описание следующих вариантов алкогольного делирия:

1) делирий без делирия (суетливое возбуждение с выраженным тремором и потливостью, преходящая дезориентировка в окружающем);

2) абортивный делирий (единичные зрительные иллюзии и микропсические галлюцинации, акоазмы и фонемы, аффект тревоги или страха, недоверие, подозрительность с бредовым поведением и приступами двигательного возбуждения);

3) систематизированный делирий (множественные сценоподобные зрительные галлюцинации и иллюзии, нарушение ориентировки в окружающем, переживание сцен преследования, погони и бегства, ложные узнавания, страх, бредовые идеи, отражающие галлюцинаторные переживания);

4) гипнагогический делирий (яркие сценоподобные сновидения или зрительные галлюцинации при засыпании и закрывании глаз с критическим или полукритическим отношением к ним);

5) гипнагогический делирий фантастического содержания, или гипнагогический ониризм (обильные чувственно-яркие зрительные сценоподобные галлюцинации фантастического содержания, исчезающие при открывании глаз, дезориентировка и окружающем, аффект удивления);

6) делирий с фантастическим содержанием, или алкогольный оиейроид (вначале множественные фотопсии или элементарные зрительные галлюцинации, днем эпизоды образного бреда, приступы психомоторного возбуждения; через 2-3 дня — сценоподобные зрительные и вербальные галлюцинации, симптом положительного двойника, двигательное возбуждение; через 1-2 дня — эпизоды обездвиженности с меняющейся мимикой, галлюцинаторные переживания картин сражений, мировых катаклизмов, космических полетов, торжеств, гуляний с ощущением полета, движения, воздействия лучами; больной не участвует в этих событиях, а только пассивно наблюдает за ними);

7) делирий с онирическими расстройствами (вначале гипнагогический ониризм, затем идеомоторная заторможенность с ориентированным ониризмом — с переживанием сцен фантастического содержания, переплетающихся с окружающими событиями, затем полностью заполняющих сознание, с ощущением перемещения, полета, падения);

8) делирий с профессиональным бредом (трансформация типичного делирия в состояние со стереотипными бытовыми и профессиональными двигательными актами, отражающими переживания соответствующих сцен);

9) делирий с выраженными вербальными галлюцинациями (наряду со зрительными, возникают вербальные галлюцинации, которые выступают на первый план; образный бред инсценировки, симптом положительного двойника, аффект страха);

10) делирий с психическими автоматизмами (отмечаются транзиторные симптомы идеаторного, сенсорного или моторного автоматизма, зрительные псевдогаллюцинации, бредовые идеи физического и психического воздействия);

11) пролонгированный, или хронический, делирий (затяжное течение делирия с психическими автоматизмами и онейроидными расстройствами, в структуре которого имеются зрительные, тактильные и слуховые галлюцинации, тревога, параноидность при сохранении ориентировки, астения, критическое отношение днем);

12) делирий мусситирующий, или «бормочущий» (глубокое помрачение сознания, отсутствие речевого контакта, непроизвольное бормотание отдельных слов и междометий, рудиментарное двигательное беспокойство в пределах постели, хореиформные гиперкинезы и миоклонические подергивания, гипертермия, гипотония);

13) делирий со смертельным исходом (тяжелое течение делирия с гипертермией, эпилептическими припадками, выраженными соматоневрологическими расстройствами, приводящими к смерти, наблюдается почти в 2 % случаев).

Для всех вариантов алкогольного делирия характерно изменение сознания с преимущественно зрительными галлюцинациями. В ряде случаев нарушение сознания можно квалифицировать как оглушенность, аментивное или сумеречное состояние, то есть как изменение по экзогенному типу с соответствующей сменой синдромов (сумеречное состояние, делирнозный, онейроидный, аментивный синдромы). При некоторых атипичных делириях в клинической картине наблюдаются сочетание зрительных галлюцинаций со слуховыми (смешанные или переходные формы от делирия к галлюцинозу, от делирия к парансиду), псевдогаллюцинации, симптомы психического автоматизма, несистематизированный и систематизированный бред при неглубоком нарушении сознания (Л. К. Хохлов, 1972; К. Г. Даниелян, 1980).

Острый алкогольный галлюциноз

Н. Г. Шумский выделяет следующие варианты острого алкогольного галлюциноза:

1) острый гипнагогический вербальный галлюциноз (слуховые галлюцинации появляются только при засыпании);

2) острый абортивный галлюциноз (слуховые элементарные и отдельные вербальные галлюцинации, тревога, страх, продолжительность — до 1 сут);

3) острый галлюциноз с выраженным бредом (вербальные галлюцинации угрожающего содержания, бред преследования, страх);

4) острый галлюциноз, сочетающийся с делирием (к вербальным галлюцинациям на высоте психоза присоединяются зрительные);

5) острый галлюциноз с онейроидным помрачением сознания (сноподобное изменение сознания, двойная ориентировка или дезориентировка в окружающем, вербальные галлюцинации, переживание фрагментарных фантастических сцен, образный бред с иллюзорным восприятием окружающего) ;

6) острый галлюциноз с психическими автоматизмами (чувство открытости, насильственного возникновения мыслей, воздействия с помощью аппаратов, слуховые псевдогаллюцинации);

7) острый галлюциноз, сопровождающийся депрессией;

8) протрагированный галлюциноз продолжительностью от 1 до 6 мес (сопровождается депрессией, бредом самообвинения, преследования).

К острому алкогольному галлюцинозу могут присоединяться делириозные и онейроидные эпизоды, симптомы психического автоматизма, псевдогаллюцинации, бредовые идеи воздействия, депрессивный или вйфорический фон настроения. Эти психопатологические проявления обычно имеют фрагментарный и преходящий характер. «Сквозным» остается синдром вербального галлюциноза.

Острый алкогольный параноид. Возникает обычно на фоне абстинентного синдрома, однако наблюдаются случаи его появления при продолжающемся употреблении спиртных напитков. Характерно, особенно вначале, изменение сознания с иллюзорным восприятием и бредовым пониманием окружающего. Острый алкогольный параноид часто отмечается у лиц, находящихся длительное время в пути, в незнакомом окружении. Больного охватывает страх, возникает острый образный бред отношения и преследования, в результате чего он совершает агрессивные поступки, стремится к бегству. После выхода из психоза нередко наблюдается резидуальный бред.

При атипичных вариантах острого алкогольного параноида отмечаются делириозные и онейроидные эпизоды, зрительные и другие истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации, симптомы психического автоматизма, бред физического и психического воздействия, которые имеют, как правило, значительную образность, яркость, конкретность. Они обычно фрагментарны, преходящи и не склонны к систематизации.

Следовательно, для острых алкогольных психозов характерна различная степень психотического изменения сознания с наличием и преобладанием ярких истинных зрительных или вербальных галлюцинаций, образного бреда. Чем более остро протекает болезнь, тем выраженнее нарушение сознания. В связи с патоморфозом клинической картины психозов они все больше приобретают характер острого галлюцинаторно-параноидного психоза.

Хронические алкогольные галлюцинозы

По мнению И. В. Стрельчука (1970), чаще всего возникает хронический вербальный галлюциноз без бреда. При этом галлюцинозе отмечаются постоянные истинные вербальные галлюцинации — «голоса» обсуждают все поступки и желания больного, осуждают его или защищают, угрожают ему. В период интенсивного галлюцинирования критика отсутствует, больные вступают в активные «дискуссии» с «голосами», переживают негодование, страх, угнетение настроения. Прекращение употребления спиртных напитков и активное лечение ведут к редукции галлюцинаций, критическому отношению к ним. В случаях «инкапсуляции» вербальных галлюцинаций больные не только оценивают их как болезненное явление, но нередко ведут упорядоченный образ жизни, включаются в производственную деятельность.Хронический вербальный галлюциноз с бредом характеризуется бредовой трактовкой галлюцинаторных переживаний — наличием галлюцинаторного бреда преследования, воздействия. При хроническом вербальном галлюцинозе с психическими автоматизмами и парафренным изменением бреда усложняется картина истинного вербального галлюциноза симптомами психического автоматизма, слуховыми псевдогаллюцинациями, фантастическими мегаломаническими бредовыми идеями, не имеющими устойчивой систематизации. Отмечается нарастающее органическое снижение уровня личности.

Затяжной алкогольный параноид проявляется бредом отношения и преследования, напряженным аффектом, ограничением общения с окружающими. Бред имеет тенденцию к систематизации, усиливается после употребления спиртных напитков. Затяжной алкогольный параноид обычно протекает с периодами обострения, когда отмечаются вербальные галлюцинации, бредовые идеи ревности, отравления и воздействия, сопровождающиеся тревогой, страхом, злобным аффектом. Объектом бредовых переживаний чаще бывают лица, с которыми больной ранее имел конфликтные отношения. Иногда психоз напоминает картину депрессивно-параноидного синдрома.

Некоторые авторы считают, что алкогольный бред ревности — это особая разновидность затяжного алкогольного параноида. Основным его содержанием являются систематизированные идеи супружеской неверности, измены — алкогольная паранойя ревности (Е. И. Терентьев, 1982).

Е. И. Терентьев (1982) выделяет наиболее выраженные признаки алкогольного бреда ревности, а именно: возникновение идей ревности на фоне снижения половой потенции, отсутствие их коррекции, борьбу за убежденность в развратности жены (мужа), обвинения в изменах со многими мужчинами, с братом, собственным сыном, публичное «разоблачение», жалобы в различные инстанции, «детективное» поведение (осмотры белья, половых органов жены, слежка за ней), отсутствие «эмоции стыда», бредовое садистско-мазохистское поведение с выпытыванием «признаний» в измене и агрессивное поведение, обостряющееся в состоянии опьянения, наличие фабулы «непосредственного полового соперничества», мотивов материального и морального ущерба. Бред ревности дополняется вторичными идеями преследования, порчи, колдовства. Постепенно бредовые доказательства становятся все более стереотипными, нелепыми, что служит показателем нарастания органических изменений головного мозга. Психоз может продолжаться годами, если не проводить лечение, или рецидивировать, обычно при возобновлении употребления спиртных напитков.

При постановке диагноза приходится дифференцировать алкогольный бред ревности и обычную ревность, сверхценные идеи ревности у алкоголиков. Правильное решение этого вопроса имеет важное значение для судебно-психиатрической экспертизы.

Обычная ревность свойственна многим здоровым людям. Она обусловлена инстинктами продолжения рода (сексуальным) и самосохранения, общественной моралью, групповыми и семейными традициями, определенным уровнем притязаний и самооценки, внутренней потребпостью в сохранении своей социальной позиции, продолжении своего биологического и социального Я в потомстве. Внутренние и внешние проявления ревности зависят от особенностей темперамента, интеллекта, аффективной устойчивости, психологической установки, актуальной жизненной ситуации, и, кроме того, от особенностей воспитания, личного сексуального опыта, поэтому они индивидуальны, разнообразны и изменчивы. Ревность может быть более выраженной у некоторых людей, но проявляется при наличии реального повода: явных доказательств измены, достоверных или клеветнических сообщений, открытого кокетничания. Она не афишируется, объяснения по этому поводу, как правило, бывают наедине. Ведущей в переживаниях является тема морального ущерба, уязвленного самолюбия, оскорбления чести и достоинства. В состоянии эффекта возможна агрессия по отношению к жене (мужу) и сексуальному сопернику (сопернице) с последующим чувством раскаяния и стыда, критической оценкой своего поведения.

У больных алкоголизмом труднее дифференцировать сверхценные идеи ревности и бред ревности, так как реальный повод бывает или незначительным, или потерявшим актуальность из-за большой давности. Снижение половой потенции при высоких притязаниях, холодное отношение жены к пьяному мужу, отказ в сексуальных притязаниях вызывают чувство злобы с интенсификацией сверхценных ревнивых переживаний. Собутыльники и недоброжелатели поддерживают их шутками и непристойными намеками, но в спокойном состоянии больные оценивают свои переживания и поведение критически, ревность не афишируют, говорят на эту тему только среди друзей и в кругу семьи. При объяснениях с женой по мере успокоения сверхценные идеи на время затухают, затем вновь появляются. Обычно больные не прибегают к слежке за женой, осмотру белья, публичным доказательствам и письменным жалобам с обвинениями в разврате, не обвиняют в сожительстве с ближайшими родственниками, лицами несоответствующего возраста, со многими мужчинами. Повседневное поведение больного не выходит за рамки обычного, но на высоте аффекта сверхценные идеи ревности могут послужить причиной насильственных действий, вплоть до убийства, нередко спровоцированных дерзким (от отчаяния) ответом или заявлением об измене обвиняемой в этом жены. После снижения аффективного напряжения отмечается чувство раскаяния за содеянное, критическое отношение к нему.

В клинической и экспертной практике нередко приходится отграничивать психозы алкогольного генеза от других заболеваний, поскольку злоупотреблять спиртными напитками могут больные, страдающие органическими заболеваниями головного мозга, эпилепсией, шизофренией, маниакально-депрессивным психозом. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать алкогольный анамнез, особенности клинической картины и течения болезни, на что указывают И. В. Стрельчук (1956), С. Г. Жислин (1965), В. М. Банщиков и Ц. П. Короленко (1968), А, А. Портнов и И. Н. Пятницкая (1973),А. Г. Гофман и А. К. Качаев (1974), Н. Г. Шумский (1983). Длительное злоупотребление спиртными напитками, противоалкогольное лечение и алкогольные психозы в анамнезе дают основания для предположения алкогольного генеза наблюдаемого психического заболевания. Сомнения в алкогольной природе психотического состояния обычно возникают при наличии в его структуре симптомов психического автоматизма (чувства открытости, несвободы мышления, эмоций, двигательных актов), зрительных и слуховых псевдогаллюцинаций, кататоноонейроидной симптоматики, бреда гипнотического воздействия, депрессивных и маниакальных эпизодов. Эпизодичность, фрагментарность, образность этих проявлений, эмоциональная насыщенность переживаний и их связь с алкогольным прошлым говорят в пользу диагностики алкогольного психоза.

При эндогенных заболеваниях в большинстве случаев алкоголизация и связанные с ней расстройства имеют вторичный характер, в преморбидный период и в клинической картине на первый план выступают изменения, свойственные эндогенному психозу.

Если течение алкогольного психоза атипичное и генез его сложный (с участием других факторов), возможны две основные диагностические ошибки:

1) определение алкогольного психоза там, где алкоголизация возникла как способ психологической или психопатологической компенсации на фоне развивающегося психического заболевания иного происхождения;

2) диагностика шизофрении (главным образом), эпилепсии или другого заболевания при усложнении или атипизации клинической картины алкогольного психоза, особенно при неоднократных его рецидивах.

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике по клинической симптоматике имеет много общих признаков с мусситирующим и лихорадочным (смертельным) вариантами алкогольного делирия. Для нее характерны выраженное нарушение сознания по делириозно-аментивному типу, оглушенность или сомнолентность с переходом в сопор и кому, бессвязность речи с отсутствием речевого контакта, возбуждение в пределах постели, нарушения мышечного тонуса, сложные гиперкинезы, ригидность мышц затылка, нистагм, повышение температуры тела до 40-41°С. Данный психоз нередко осложняется пневмонией и нарушениями сердечно-сосудистой деятельности, что утяжеляет прогноз. В таких случаях больные часто умирают. Течение острой энцефалопатии может быть «молниеносным»: возникая на фоне выраженных вегетативно-неврологических расстройств, процесс быстро приобретает тяжелое течение с развитием оглушенности, сопора и комы.

При благоприятном исходе острые алкогольные энцефалопатии заканчиваются психоорганическим, корсаковским или псевдопаралитическим синдромом. С. С. Корсаков (цит. по Н. Г. Шумскому, 1983) описал митигирующую острую энцефалопатию в виде астении с нарушениями памяти, делнриозными расстройствами, тревожно-дисфорической депрессией.

Корсаковский алкогольный психоз относится к хроническим алкогольным энцефалопатням, при нем отмечаются алкогольные токсикоэнцефалопатическне и токсические неврические симптомы, грубые органические нарушения памяти (фиксационная и репродукционная амнезии) с псевдореминисценциями, конфабуляциями и амнестической дезориентировкой. Течение длительное, с тенденцией к регредиентности, по у лиц пожилого возраста по выходе из психоза, как правило, наблюдается стойкий дефект памяти и мыслительных процессов.

Алкогольная деменция характеризуется симптомами снижения интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых свойств личности. Исчезают прежние интересы, творческие и профессиональные возможности, дифференцированность эмоциональных реакций и чувство сопереживания, появляются ограниченность и примитивность желаний, оценки своего положения и окружающего. Характерны грубый, циничный алкогольный юмор, потеря чувства стыда и собственного достоинства, ответственности за свои поступки. Основным мотивом поведения становится приобретение и употребление алкоголя, его суррогатов.

Выделяют псевдопаралитическую форму алкогольной демепции, когда психопатологическая симптоматика напоминает дементную или экспансивную форму прогрессивного паралича. Отмечаются потеря ранее приобретенных знаний, тупость и апатичность или эйфория с переоценкой своих возможностей, вплоть до идей величия, а также бесцеремонность, циничность, отсутствие критики. Появляются неврологические органические симптомы. Н. Г. Шумский (1983) указывает, что эта форма характерна преимущественно для мужчин зрелого и пожилого возраста, однако мы наблюдали такую форму алкогольной деменции и у женщин.

По данным В. В. Сырейщикова (1981), значительно реже стали встречаться хронические психопатологические состояния (паранойяльный синдром со сверхценными и бредовыми идеями ревности, хронический вербальный галлюциноз), но возросло число острых экзогенных реакций, преимущественно за счет острого вербального галлюциноза и статистически недостоверного увеличения частоты острого параноида.

Этиология и патогенез алкогольных психозов и энцефалопатий

В патогенезе острых алкогольных психозов и энцефалопатий важную роль играют нарушения антитоксической функции печени и токсическое поражение головного мозга, особенно диэнцефальных структур, недоокисленными метаболитами белково-липидного обмена, а также нарушения витаминного баланса с недостаточностью витаминов группы В, аскорбиновой кислоты. Важное место занимают также расстройства сердечно-сосудистой системы и сосудов головного мозга. В. С. Пауков и соавторы (1983) на вскрытии лиц, умерших от алкогольного делирия, отметили патологоанатомические признаки обострения хронической алкогольной миокардиодистрофии.

При острых алкогольных психозах, как правило, обнаруживают патоморфологические изменения сосудов:

1) острые сосудистые нарушения: полнокровие мозга, мозговых оболочек и внутренних органов, выраженные расстройства проницаемости стенок сосудов с периваскулярными отеками, кровоизлияния (крупные — внутримозговые, субарахноидальные и субдуральные; мелкие — диапедезные внутримозговые и субарахноидальные; крупные и мелкие диапедезные кровоизлияния во внутренние органы — висцеральную плевру, легкие, эндокард и перикард, слизистую оболочку желудка, поджелудочную железу, околопочечную клетчатку и почечные лоханки);

2) хронические сосудистые нарушения: фиброз сосудов мозга, особенно стенок мелких сосудов, остаточные явления перенесенных в прошлом мелких и более крупных кровоизлияний (Ю. М. Савельев, Л. В. Динерштейн, 1981).

По мнению Н. Т. Хохриной (1983), при алкогольном делирии изменения головного мозга можно оценить как хроническую алкогольную токсикодисциркуляторную энцефалопатию с наслоением острых токсических и дисгемнческих изменений (сочетание хронических и острых изменений клеточных элементов, стенок крупных и мелких сосудов, микроциркуляторного русла).

Таким образом, в основе нарушения психических функций при алкогольных психозах и дефектных состояниях лежит постепенно нарастающее органическое изменение корковых и подкорковых структур головного мозга за счет алкогольной и метаболической интоксикации. 11снхопатологическая наследственность, преморбидные личностные особенности, по-видимому, имеют менее существенное значение, хотя и определяют возникновение клинической формы, например острого параноида, а не делирия, и ее атипичность. При затяжных алкогольных психозах последние факторы более значимы для патогенеза заболеваний. Отмечается закономерность, свойственная экзогенным психотическим состояниям с хроническим и вялым течением патологического процесса.

Лечение больных алкогольными психозами

Тактика лечения алкогольного делирия зависит от тяжести его течения. При легком и средней тяжести течении больным, впервые поступившим на лечение без выраженной соматической патологии, назначают снотворные, нейролептические средства и транквилизаторы в средних дозах, глюкозу, магния сульфат, витаминные и симптоматические препараты в течение 7-10 дней (Г. М. Энтин, 1979).Следует отметить, что алкогольный делирий нередко приобретает тяжелое затяжное течение и указанные методы лечения в таких случаях малоэффективны. Установлено, что нейролептические средства токсичны при острых алкогольных психозах, особенно при алкогольном делирии, сопровождающемся выраженным нарушением функции печени.

Патогенетический принцип терапии острых алкогольных психозов и энцефалопатий направлен на интенсивную дезинтоксикацию организма, восстановление кислотно-основного состояния, нарушенного метаболизма, на предупреждение гипоксии, отека мозга (Л. В. Штерева, 1980; Н. Г. Шумский, 1983). В приведенной ниже схеме рассмотрены терапевтические методики в зависимости от тяжести (стадии) и клинической формы алкогольных психозов.

Лечение алкогольного делирия и острой энцефалопатии, как наиболее опасных для жизни состояний, предусматривает систематическое (на протяжении 1,5-2 сут и дольше) внутривенное капельное введение дезинтоксикационного раствора (Л. В. Штерева, 1980), натрия гидрокарбоната, реополиглюкина, гемодеза, глюкозы и дегидратационных растворов — маннита (маннитола), мочевины со сменой их по схеме: дезинтоксикационный раствор-у натрия гидрокарбонат-реополиглюкин или гемодез-маннит (маннитол), с общим суточным количеством вводимой жидкости не более 2500-3000 мл (Н. Г. Шумский, 1983). В этот период постоянно проводят катетеризацию мочевого пузыря. При олигурии назначают инъекции фуросемида, или лазикса, однако Л. В. Штерева считает это нецелесообразным, так как возможно нарушение функции почек.

По данным Л. Н. Зинченко и А. Н. Пашкова (1981), применение гемодеза в комплексе с другими медикаментозными препаратами улучшает эффективность лечения больных с белой горячкой. Внутривенно капельно вначале вливают 200-300 мл изотонического раствора натрия хлорида с тиамином, цианокобаламином, аскорбиновой кислотой, коргликоном и димедролом, затем 200-300 мл гемодеза, подогретого до температуры тела. После этого для купирования возбуждения н острой психопатологической симптоматики внутримышечно вводят 5-10 мг галоперидола, через 4-5 ч — 50-75 мг тизерцина; при аментивно-делириозном возбуждении вместо галоперидола и тизерцина внутримышечно применяют по 10-15 мг седуксена или 100 мг элениума 2-3 раза в сутки до купирования возбуждения. Во второй половине дня вводят натрия тиосульфат и унитиол, магния сульфат, сердечные средства, тиамин по 6 мг в сутки, при: необходимости — антибиотики и жаропонижающие препараты. Гемодез и изотонический раствор натрия хлорида прекращают вливать через сутки после выхода больного из психоза, галоперидол отменяют после снятия возбуждения, тизерцин назначают на ночь по 25 мг в течение нескольких суток. При этом, и отличие от больных, которые получают седуксен или нейролептические средства без гемодеза, отмечается выход из психоза на протяжении суток, что Л, Н. Зинченко и А. Н. Пашкова объясняют нормализующим влиянием гемодеза на липиды и фосфолипиды в плазме крови, особенно на уровне клеточных мебран (до его введения значительно снижался уровень холестерина, сфингомиелина, лецитина, кефалина).

По клиническим показаниям применяют сердечные средства. Принципы лечения при острой алкогольной энцефалопатии Гайе-Вернике те же, что и при тяжело протекающем алкогольном делирии, но с использованием длительное время массивных доз витаминов (А. Г. Гофман, А. К. Качаев, 1974; Г. М. Энтин, 1979; Л. В. Штерева, 1980; Н. Г. Шуйский, 1983).

По мере улучшения соматического и психического состояния больного интенсивность дезинтоксикационной и дегидратационной терапии снижается, то есть через 2-3 сут ему назначают разовые инъекции соответствующих растворов.

Для купирования психомоторного возбуждения используют преимущественно диазепам (седуксен) и оксибутират натрия (ГОМК). При тяжелом алкогольном делирии галоперидол малоэффективен, а аминазин и тизерцин в большинстве случаев ухудшают состояние больных (Т. Н. Дудко, 1981). Их можно применять в небольших дозах после выведения больного из тяжелого состояния.

Более эффективным и безопасным методом лечения алкогольного делирия, по нашим данным (А. Н. Бачериков, 1981, 1983), является краниоцеребральная гипотермия — охлаждение головного мозга до 28-30 °С в течение 4-6 ч, проводимая после медикаментозной блокады терморегуляции и наступления медикаментозного сна. Из психотического состояния больные выходят после однократной такой процедуры с менее выраженной астенией и более ранним и высоким уровнем восстановления мпестических и мыслительных процессов.

Лечение больных острыми алкогольными галлюцинозами и параноидами построено на тех же принципах, однако более благополучное соматоневрологическое их состояние позволяет ограничить объем и длительность введения дезинтоксикационных и дегидратационных растворов, включить в терапевтический комплекс инъекции сульфозина, инсулин в гипогликемических дозах и нейролептические средства (желательно внутривенно капельно).

В терапии хронических алкогольных галлюцинозов и параноидов основное место отводят психотропным препаратам. Однако возникновение этих состояний в результате хронической алкогольной интоксикации и их развитие вследствие токсических соматоцеребральных нарушений, метаболических, нейродинамических и личностных изменений позволяет (в целях оптимизации терапии) рассматривать хронические алкогольные психозы в первую очередь как интоксикационные. Поэтому на первом этапе их появления целесообразно применять дезинтоксикационные растворы, в том числе гемодез, реополиглюкин (по 400-500 мл внутривенно капельно на протяжении 7-10 дней), сульфозино- и инсулинотерапию (последовательно — в случае необходимости) и витаминные препараты. Психотропные препараты (транквилизаторы, нейролептические средства и антидепрессанты) вначале нужно вводить внутривенно капельно, часть суточной дозы — внутримышечно, а в дальнейшем — принимать внутрь.

При корсаковском амнестическом психозе и алкогольной деменции показаны дезинтоксикационный раствор с удвоенной дозой витаминов, а также средства, улучшающие церебральную микроциркуляцию (гемодез, реополиглюкин, кавинтон) и обменные процессы (аминалон, пирацетам и др.). Целесообразно назначать бийохинол, тонизирующие и психостимулирующие преператы, транквилизаторы.Наряду с медикаментозными методами, для лечения алкогольных психозов и энцефалопатий следует использовать, по мере улучшения общего состояния больных, психотерапию и вовлекать их в трудовые процессы. Активную противоалкогольную терапию можно проводить только после выхода больного из психоза и общеукрепляющего лечения в течение 1-3 нед.

Социально-трудовая реабилитация больных, экспертиза и профилактика алкогольной патологии

Цена: 4000 руб. 2600 руб.

Специализации: Наркология, Психотерапевтия, Психиатрия.

vse-zabolevaniya.ru