Диагноз

Депрессия резистентная к лечению

12.04.2018

Причины и варианты резистентной депрессии

Депрессия считается одним из опаснейших недугов XXI века. Множество форм заболевания рекомендуется лечить соответствующими методами. Правильная диагностика и адекватное назначение препаратов – главное в лечении.

В случаи комбинации неблагоприятных факторов, существует риск появления резистентной депрессии.

Что такое резистентная депрессия ^

Резистентной называют депрессию, не поддающуюся лечению общепринятыми методами. Специалисты отмечают, что отсутствие эффективности лечения или его недостаточность в течение двух последовательных курсов являются главными признаками резистентности.

Нельзя отожествлять затяжную, хроническую формы и резистентную депрессию. 6-10 недель – это срок, в течение которого препараты должны проявить эффективность минимум на 50%.

  1. Тяжесть заболевания. Уровень резистентности повышает затяжной характер заболевания. В хронической форме депрессии может возникать «депрессивный стиль жизни» — понижение энергетического потенциала, слабость организма, изменения личности.
  2. Неправильная диагностика. В случае неправильной диагностики, не все симптомы принимают во внимание и трактуются правильно. Устойчивость гетерохромных признаков заболевания мешает установить истинный диагноз и начать лечение вовремя. Неадекватно назначенные терапевтические методы лечения не могут быть эффективными.
  3. Параллельное заболевание. Течение депрессии может сопровождаться другими заболеваниями, которые ослабляют организм и понижают эффективность лечения. При наличии сердечнососудистых, психических, эндокринных заболеваний резистентность является одной из форм защитной реакции организма. Усиливают невосприимчивость к лечению истерические, паранойяльные, шизоидные черты личности.
  4. Внешние факторы. Усиливать или формировать резистентность может наличие неблагоприятной социальной среды. Специалистами установлено, что развитие общества и цивилизации повлияло на патоморфоз заболевания. Исследования показали, что эффективность лекарственных препаратов, которыми успешно пользовались еще 50 лет назад, существенно снизилась. Это требует поиска новых методов лечения. Изменения протекания депрессии совпало с развитием массовой культуры – этот фактор нельзя не учитывать. Общепринятым является мнение, что депрессия – болезнь постмодерна. Культурные факторы считаются важными в формировании неизлечимости расстройства психики.
  5. Схема приема лекарственных препаратов.У 11-18% больных наблюдается устойчивость к воздействию тех или иных препаратов. Проще говоря, на человека лекарственный препарат не действует или не имеет необходимого уровня эффективности.
  6. Резистентность может формироваться на генетическом уровне – это проявляется в толерантности организма к воздействию медикаментов, традиционно применяемых для лечения депрессии.
  7. Снижать эффективность лечения может конкурирование медикаментов или взаимное снижение их действенности.На ход лечения негативно влияет несоблюдение больным режима приема лекарственных препаратов. У половины больных с проявлением резистентности лекарственный препарат был назначен неправильно, поэтому ход лечения не принес желаемых результатов.
  8. Каковы предпосылки суицидальной депрессии? Читай статью.

    Варианты резистентности ^

  9. Первичная или абсолютная – форма, возникающая по отношению ко всем препаратам. Это базовый механизм организма, работающий на генетическом уровне. Первичная форма обуславливается клинической картиной заболевания.
  10. Вторичная – является реакцией на определенные препараты, которые уже принимал больной. Проявляется, как привыкаемость к препарату – с этим связано понижение его эффективности.
  11. Псевдорезистентность – реакция на неадекватно назначенные медикаменты, может быть проявлением недостаточности лечения или неправильно поставленного диагноза.
  12. Отрицательная встречается редко. Является последствием непереносимости и чувствительности к препарату – в данном случае организм защищается от побочных эффектов лекарства.
  13. Существует несколько направлений психотерапии:

  14. разгрузочно-диетическая;
  15. рентгенотерапия;
  16. экстракорпоральная;
  17. биологическая;
  18. микроволновая;
  19. медикаментозная;
  20. электросудорожная;
  21. психотерапевтическая.
  22. В случае отсутствия эффективности каждого метода по отдельности, используются комбинации. Объединение нескольких способов борьбы с депрессией показывает высокие результаты, даже в сложных случаях.

    Наиболее популярным методом лечения является медикаментозное. После диагностики, лечащий врач должен определить эффективность препарата. Применение антидепрессантов должно иметь положительный результат.

    В случае низкой эффективности или ее отсутствия – необходимо назначить другой препарат. Важным условием лечения является соблюдение режима их приема.

    При отсутствии положительного результата, рекомендуется комбинированное лечение – это использование сочетания различных медикаментов. Вторым препаратом может быть антидепрессант или литиесодержащие препараты. Вариант комбинированной терапии является – антидепрессант и кетиапин.

    Что делать, если нет результатов. Альтернатива ^

    Популярным методом лечения является психотерапия. Существует две формы – поведенческая и рациональная. Специалисты рекомендуют начинать курс лечения именно этим методом.

    Чем опасна рекуррентная депрессия? Читай в статье.

    В чем заключается диагностика депрессивных состояний? Ответ здесь.

    Постепенно в курс лечения вводят медикаменты или комбинируют несколько методик между собой в случае отсутствия положительного эффекта.

  23. Электрошоковый метод – отличается высокой эффективностью, поэтому применяется уже много лет.
  24. Применение антипсихотических средств. Этот способ лечения современный и действенный. Эффективность отмечается исследованиями ученых в данной отрасли.
  25. Метод электрической стимуляции находится на стадии экспериментальных исследований. Специалисты отмечают его эффективность, но еще не изучены все возможные последствия.
  26. Назначая лечение, необходимо учитывать особенности личности больного, наличие противопоказаний и других болезней. Особенно, это касается сердечнососудистых заболеваний и патологий.

    Ключ к исцелению от депрессии – правильная диагностика и своевременная помощь пациенту.

    Видео: Самооценка и депрессивное расстройство

    Понравилась статья? Подписывайтесь на обновления сайта по по RSS, или следите за обновлениями ВКонтакте, Одноклассниках, Facebook, Google Plus или Twitter.

    Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью кнопок в панели слева. Спасибо!

    gopsy.ru

    Резистентная депрессия — что это и что делать?

    Резистентная депрессия — это та, которая не поддается лечению общепринятыми, традиционными методами. У кого она чаще развивается, что это собой представляет и что делать — поговорим в этой статье. И начнем вот с чего. Предел эффективности лечения только одними антидепрессантами не превышает 70 %, несмотря на наличие в арсенале врача десятков разных препаратов. Больше половины больных депрессией не достигают полной редукции симптоматики в ходе лечения. Более чем у 50 % паци ентов, однажды перенёсших депрессивный эпизод, возникает рецидив. Критерий восприимчивости к лечению такой: 6-10 недель – это срок, в течение которого препараты должны проявить эффективность минимум на 50%. Обычно это измеряется в баллах шкал для оценки депрессии (шкалы Гамильтона, Бека и другие).

    У кого чаще возникает резистентная депрессия и что с этим делать? Я попробую описать эту группу больных, исходя из личного опыта и изученных научных источников и уточнить факторы риска развития терапевтической резистентности.

    Только 40 % пациентов с резистентной депрессией работают, 30 % утратили тру доспособность вследствие заболевания. Утрата трудоспособности прямо связана с давностью и чис лом рецидивов депрессии. Показатель наличия семьи большой роли не играет. Примерно 60 % пациентов имеет высшее образование. Как правило, эти люди перенесли в жизни примерно 5 депрессивных эпизодов длительностью больше 2 месяцев. В 60 % случаев имелись типичные суточные колебания состояния с ухудшением в утренние часы. В трех четвертях случаев имеются стойкие упорные нарушения засыпания, ранние пробуждения «рывком» с последующей невозможностью уснуть. Чуть раже имеют место стойкие неприятные ощущения в теле (боль, жжение, распирание).

    У 40 % пациентов имелись идеи собственной неполно ценности и никчёмности, примерно 25 % больных за период болезни совершали суицидные попытки, наиболее часто – путем отравления с помощью психотропных средств (антидепрессантов или снотворных пре паратов). Еще 40 % больных имели суицидные мысли.

    В 80 % случаев был выявлен тревожно-депрессивный синдром (комбинация тоски и тревоги). У 30 % больных одновременно были и панические атаки, 30 % пациентов злоупотребляли алкоголем , чтобы «уменьшить симптомы заболевания». У 30 % пациентов отмечалось повышение уровня гормонов крови (гормон тревоги кортизол, пролактин, женский гормон эстрадиол).

    Большинство пациентов (60 %) придерживаются регулярного поддерживающего лечения. У половины при этом возникают побочные эффекты, которые ведут к обрыву лечения и рецидиву депрессии вплоть до госпитализации. Наиболее часто в лечении больных резистентной депрессией применяются антидепрес санты из группы СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и антипсихотики. Почти 60 % пациентов получали три препарата одномоментно, 25 % – четыре препарата, 20 % – пять и более препаратов. До 5 % пациентов перенесли курсы электросудорожной терапии для преодоления резистентности, после чего был отмечен положительный эффект.

    То есть, больные с резистентной депрессией характеризуются значительной часто той побочных эффектов и нарушения режима лечения, сопутствующей соматической патологии, частым злоупотребления алкоголем ( здесь подробно о сочетании депрессии и алкоголизма ), сочетанием депрессии и тревоги, суицидными намерениями . Наиболее типична резистентная депрессия для лиц женского пола, с более поздним началом заболевания, что со пряжено с наличием гормональных нарушений.

  27. Первичная или абсолютная – форма, возникающая по отношению ко всем назначаемым лекарствам. Это свойство организма работает на генетическом уровне и сейчас его можно предсказать (требуется анализ крови и соскоб слизистой щеки, исследование занимает 2 — 3 недели).
  28. Вторичная – это реакцией на конкретные препараты, которые уже принимал пациент. Проявляется, как снижение их эффективности.
  29. Псевдорезистентность – реакция на неадекватно назначенные медикаменты, может быть проявлением недостаточности лечения или неверно выставленного диагноза.
  30. Методы преодоления резистентности. Есть несколько направлений:

    1. Разгрузочно-диетическая терапия (лечение голоданием, здесь подробно о нем );
    2. Рентгено- и микроволновая (используется редко, требует специальной аппаратуры и обученного медперсонала);
    3. Экстракорпоральная терапия (плазмаферез, гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови) показывает неплохие результаты;
    4. Медикаментозные методы (лечение по типу «зигзаг — обрыв», одномоментная отмена препаратов, назначение антиоксидантов и мембраностабилизаторов (тот же витамин Е и другие, лечение инсулином);
    5. Депривация (лишение) сна просто в использовании и весьма эффективно;
    6. Электросудорожная терапия (ЭСТ) — наверное, самый мощный из методов ( здесь — подробно о ней );
    7. Психотерапия (прежде всего когнитивно-поведенческая).

    Наиболее популярным методом лечения на сегодня является медикаментозное. После диагностики врач должен оценить эффективность препарата. Применение антидепрессантов должно иметь положительный результат. В случае малой эффективности или ее отсутствия в течение нескольких недель нужно назначать другое лекарство. Важным условием лечения является соблюдение режима приема препаратов. При отсутствии позитивного эффекта от монотерапии производится комбинированное лечение – использование сочетания нескольких медикаментов. Вторым препаратом может быть антидепрессант, нейролептик (антипсихотик) или нормотимик (стабилизатор настроения).

    Что делать, если нет результатов? Популярным методом лечения является психотерапия. Постепенно комбинируют несколько методик преодоления резистентности между собой. К счастью, медицина не стоит на месте, появляются все более новые и доступные (как по стоимости, так и по переносимости) методы преодоления резистентности. Ну а сейчас рекомендую посмотреть тематическое видео (кстати, сразу подпишитесь на мой Ю-Туб канал ). Под ним — кнопка доступа к моей книге «Убить депрессию», где приведен весь мой четвертьвековой опыт борьбы с этим коварным расстройством. Только хорошего настроения вам и вашим близким!

    Если Вам понравился этот материал — поделитесь им с друзьями!

    С уважением, Сергей Зиновьев. Врач высшей категории, кандидат медицинских наук. Старший научный сотрудник отдела неотложной психиатрии, наркологии и психореабилитации СпбНИИСП им. И.И. Джанелидзе, врач психотерапевтического центра «Карповка-25».

    psymiracle.ru

    Депрессия резистентная к лечению

    Резистентность к лечению — это относительный термин. Часто используемое определение гласит, что это депрессия, которая не реагирует на адекватно проведенное лечение по крайней мере двумя стандартными антидепрессантами. Однако даже такое довольно прямолинейное определение создает несколько проблем. Единой точки зрения по вопросу, что понимать под адекватно проведенным лечением в части продолжительности и дозировок антидепрессантов нет. Более того, в части определения «не реагирует» также существуют вариации: есть лишь один устойчиво используемый критерий — более чем 50% снижения по шкале депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale) — рассматривается как достаточная реакция на лечение у пациентов с тяжелым депрессивным состоянием.

    Время, необходимое для адекватной реакции на лечение в интервале 6— 10 нед., в свете исследований, обнаруживших высокий уровень изменения реакции на лечение на 2-м месяце терапии. Понятие «адекватная доза» антидепрессанта не имеет значительного смысла, после введения в практику новых препаратов, уровень которых в плазме определить нельзя или его определение не интерпретируется. Например, при приеме одинаковой дозы трициклических антидепрессантов (ТЦА) разными пациентами, индивидуальные различия в уровне препарата в плазме крови могут достигать 10—40 раз, поэтому многие клиницисты вынуждены задуматься об определении уровня ТЦА в плазме, когда сталкиваются со случаями резистентное к лечению.

    Пациенты с резистентными депрессиями чаще имеют в анамнезе несколько эпизодов депрессивного состояния, либо же наблюдается хроническая депрессия. Депрессивное состояние чаще развивается в пожилом возрасте, на томограммах обнаруживаются снижение объема коры и расширение желудочков. Они часто показывают положительный результат по дексаметазоновой пробе (ДП). У них часто наблюдается сопутствующая психическая и соматическая патологии.

    Злоупотребление психоактивными веществами, панические расстройства, расстройства пищевого поведения и личностные расстройства связаны с резистентной депрессией. Лица, злоупотребляющие психоактивными веществами, хуже реагируют на лечение депрессии, у них выше вероятность рецидива депрессивного состояния и наблюдается более высокий уровень суицидов. У пациентов с паническим расстройством чаще развиваются более тяжелые депрессии, и они также плохо реагируют на стандартное лечение. Больные с булимией и особенно с анорексией недостаточно реагируют на лечение. Коморбидные личностные расстройства наблюдаются в 40—60% резистентных депрессий. У этих больных обычно характерны раннее начало депрессии (в молодом возрасте), большое количество депрессивных эпизодов в течение жизни, чаще наблюдаются суицидальная настроенность и сниженная реакция на лечение антидепрессантами.

    Соматические заболевания могут вызывать, ухудшать или потенциально осложнять течение депрессии. Некоторые заболевания, например недиагностированный гипотиреоидизм, могут быть причиной так называемой рефрактерной к лечению депрессии. Другие состояния, такие как хроническая боль, могут действовать друг на друга реципрокно: улучшение или ухудшение одного ведет к параллельному улучшению или ухудшению другого. Ряд других состояний, например заболевания сердца, могут ограничить выбор антидепрессантов. Следует искать и лечить соматические заболевания у пациентов, считающихся резистентными к лечению.

    Неадекватное лечение, возможно, — самая частая причина хронизации и рецидивов депрессивных состояний. Приблизительно 2/3 пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, получают терапию неадекватную по продолжительности и дозам (например, лишь в течение 4—6 нед.).

    Психотическая, атипичная, биполярная и гериатрическая депрессии — важные подтипы депрессивных нарушений, поскольку каждая из них может потребовать специфических терапевтических стратегий.

    Нераспознанная психотическая депрессия — частая причина резистентности к лечению. Часто психотические симптомы малозаметны и обнаруживаются только при тщательном расспросе. Пациенты с психотической депрессией плохо реагируют на антидепрессанты и антипсихотические препараты, если их использовать изолированно друг от друга. Однако комбинация этих групп препаратов может быть весьма эффективной, либо эти пациенты хорошо реагируют на электросудорожную терапию (ЭСТ).

    Атипичная депрессия характерна подвижностью настроения (настроение изменяется в за-висимости от взаимоотношений с окружающими), свинцовой усталостью (пациент ощущает свои руки и ноги как крайне тяжелые), чувствительность к отказам (больной чувствителен даже к легкой критике в свой адрес) и реверсивные вегетативные признаки — постоянная сонливость и усиленный аппетит. Эти больные плохо реагируют на ТЦА и значительно лучше на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы моно-аминооксидазы (ИМАО). Эти пациенты могут хорошо реагировать на более новые антидепрессанты, такие как бупропион, венлафаксин (эфевелон), миртазапин (ремерон, мирзатен) или нефазодон, но необходимы дальнейшие исследования.

    Лечение биполярной депрессии обсуждалось многократно. Неспособность распознать биполярную депрессию может привести к смене цикла, мании или смешанным состояниям. Неправильный выбор препаратов может оказаться неэффективным для лечения этого расстройства и плохо сказаться на течение заболевания в долговременной перспективе.

    Пациенты с гериатрической депрессией чаще подвержены ее маскированной форме и имеют симптомы тревожности, расстройства памяти и соматические жалобы. Поздняя депрессия, по определению возникающая после 65 лет, в большей степени связана с заболеваниями, ведущими к деменции, нарушениями восприятия и соматическими заболеваниями, осложняющими ее течение. Многие пожилые больные интолерантны к психотропной терапии и лучше реагируют на ЭСТ.

    В отношении «резистентного к лечению» пациента требуется осторожный и тщательный анализ его/ее сопутствующих психических и соматических расстройств. Во-первых, убедитесь в том, принадлежит ли депрессивное состояние больного к одному из депрессивных подтипов, при которых требуется специфическое лечение. Затем проанализируйте дозы и продолжительность предыдущего лечения пациента и в деталях обдумайте, было ли лечение адекватным. Если проводилось лечение ТЦА, посмотрите определялся ли уровень препаратов в плазме, и если это проводилось, то была ли достигнута терапевтическая концентрация.

    При анализе физического состояния больного может обнаружиться не выявленное ранее или не пролеченное соматическое заболевание, требующее внимания. Пытайтесь выявить не диагностированные сопутствующие психические нарушения, такие как злоупотребление психоактивными веществами, тревожность, расстройства пищевого поведения или обсес-сивно-компульсивное расстройство. Последнее: оцените личностные факторы, стиль копинга, социальную поддержку, психосоциальные стрессоры, реакцию на любую психотерапию, которая проводилась больному.

    Частые причины резистентности к лечению

    Неправильно определен подтип

    Соматические причины депрессивного состояния

    www.medidea.ru

    Что такое резистентная депрессия?

    Резистентность к лечению — определение обозначающее, что это депрессия, которая не реагирует на адекватно проведенное лечение, по крайней мере, двумя стандартными антидепрессантами.

    Однако даже такое довольно прямолинейное определение создает несколько проблем, так как нет единой точки зрения по вопросу, что понимать под адекватно проведенным лечением? В части продолжительности или дозировок антидепрессантов? Более того, в части определения «не реагирует», также существуют вариации.

    Есть лишь один устойчиво используемый критерий — более чем 50% снижения симптоматики депрессии по шкале депрессии Гамильтона — рассматривается как достаточная реакция на лечение у пациентов с тяжелым депрессивным состоянием.

    Время, необходимое для адекватной реакции на лечение находится в интервале от 6 до 10 недель, так как при многих исследованиях обнаружился высокий уровень изменения реакции на лечение только на 2-м месяце терапии.

    Понятие «адекватная доза» антидепрессанта не имеет значительного смысла, после введения в практику новых препаратов, уровень которых в плазме определить нельзя или его определение не интерпретируется. Например, при приеме одинаковой дозы трициклических антидепрессантов (ТЦА) разными пациентами, индивидуальные различия в уровне препарата в плазме крови могут достигать 10—40 раз, поэтому многие клиницисты вынуждены задуматься об определении уровня ТЦА в плазме, когда сталкиваются со случаями резистентности к лечению.

    Чем отличаются пациенты с депрессиями, резистентными к лечению, от других депрессивных больных?

    Пациенты с резистентными депрессиями чаще одного раза в жизни болеют депрессией, либо же у них наблюдается хроническая депрессия.

    Депрессивное состояние также чаще возникает в пожилом возрасте. У пожилых пациентов на томограммах обнаруживается снижение объема коры и расширение желудочков мозга. Они часто показывают положительный результат по дексаметазоновой пробе (ДП). У них часто наблюдается сопутствующая психическая и соматическая патология.

    Какие сопутствующие расстройства встречаются при резистентной депрессии?

    Злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, наркотики), панические расстройства, расстройства пищевого поведения (анорексия, булимия) и личностные расстройства (психопатии) однозначно связаны с резистентной депрессией.

    Лица, злоупотребляющие психоактивными веществами, хуже реагируют на лечение депрессии, у них выше вероятность рецидива депрессивного состояния и наблюдается более высокий уровень суицидов.

    У пациентов с паническим расстройством чаще наблюдаются более тяжелые депрессии, и они также плохо реагируют на стандартное лечение.

    Коморбидные (сопутствующие) личностные расстройства наблюдаются в 40-60% резистентных депрессий. У этих больных обычно характерны ранее начало депрессии (в молодом возрасте), большое количество депрессивных эпизодов в течение жизни, чаще наблюдается суицидальная настроенность и сниженная реакция на лечение антидепрессантами.

    Какие соматические заболевания влияют на резистентные депрессии?

    Соматические заболевания могут вызывать, ухудшать или потенциально осложнять течение депрессии. Некоторые заболевания, например недиагностированный гипотиреоидизм (сниженная функция щитовидной железы), могут быть причиной, так называемой рефрактерной (сопротивляющейся) к лечению депрессию.

    Другие состояния, такие как хроническая боль, могут действовать друг на друга реципрокно: улучшение или ухудшение одного ведет к параллельному улучшению или ухудшению другого. Ряд других болезней, например, заболевания сердца, могут ограничить выбор антидепрессантов. Поэтому психиатру следует искать и лечить соматические заболевания у пациентов, считающихся резистентными к лечению.

    Какая самая частая причина так называемой рефрактерной к лечению депрессии?

    Неадекватное лечение, возможно, — самая частая причина хронизации и рецидивов депрессий. Приблизительно 2\3 пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, получают терапию неадекватную по продолжительности и дозам (например, лишь в течение 4-6 недель).

    Насколько важны подтипы депрессивных расстройств?

    Психотическая, атипичная, биполярная и гериартрическая депрессии (депрессия у пожилых) – важные подтипы депрессивных состояний, поскольку каждая из них может потребовать специфических терапевтических стратегий.

    Нераспознанная психотическая депрессия – частая причина резистентности к лечению. Часто психотические симптомы малозаметны и обнаруживаются только при тщательном расспросе. Пациенты с психотической депрессией плохо реагируют на антидепрессанты и антипсихотические препараты, если их используют изолированно друг от друга. Однако комбинация этих препаратов может быть весьма эффективной, либо эти пациенты хорошо реагируют на электросудорожную терапию (ЭСТ).

    Атипичная депрессия характерна подвижностью настроения (настроение меняется в зависимости от взаимоотношений с окружающими), свинцовой усталостью (пациент ощущает свои руки и ноги как крайне тяжелые), чувствительность к отказам (больной чувствителен даже к легкой критике в свой адрес) и постоянная сонливость и усиленный аппетит.

    Эти больные плохо реагируют на трициклические антидепрессанты (ТЦА) и значительно лучше на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО). Этим пациентам могут помочь новые антидепрессанты, такие как венлафаксин, миртазамин и др. Нераспознавание психиатром биполярной депрессии может привести к смене цикла, мании или смешанным состояниям.

    Неправильный выбор препаратов может оказаться неэффективным для лечения этого расстройства и плохо сказаться на течение заболевания в долговременной перспективе.

    Пациенты с гериартрической депрессией чаще подвержены ее маскированной форме и имеют симптомы тревожности, расстройства памяти и соматические жалобы.

    Поздняя депрессия, по определению возникшая после 65 лет, в большей степени связана с заболеваниями, ведущими к деменции, нарушениями восприятия и соматическими заболеваниями, осложняющими ее течение.

    www.neopsy.ru

    Терапевтически резистентная депрессия

    Терапевтически резистентная депрессия (ТРД), или резистентная депрессия, рефрактерная депрессия, — термин, используемый в психиатрии для описания случаев большой депрессии, которые резистентны к лечению, то есть не реагируют как минимум на два адекватных курса лечения антидепрессантами [1] разных фармакологических групп (или недостаточно реагируют, то есть отмечается недостаточность клинического эффекта). Редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона при этом не превышает 50 % [2] :126 .

    Под адекватностью терапии следует понимать назначение антидепрессанта в соответствии с его клиническими показаниями и особенностями спектра его психотропной, нейротропной и соматотропной активности, применение необходимого диапазона доз с их наращиванием при неэффективности терапии до максимальных или с парентеральным введением и соблюдение сроков длительности курса лечения (не менее 3—4 недель) [2] :126 .

    Термин «терапевтически резистентная депрессия» был впервые использован в психиатрической литературе вместе с появлением соответствующей концепции в 1974 году. В литературе также употребляются термины «резистентная депрессия», «лекарственно резистентная депрессия», «лекарственно устойчивая депрессия», «устойчивая депрессия», «терапевтически устойчивая депрессия», «рефрактерная депрессия», «устойчивая к лечению депрессия» и др. Все эти термины не являются строго синонимичными и эквивалентными.

    Исследователями отмечаются новые тенденции в течении депрессивных расстройств: многие авторы указывают, что течение депрессии не такое благоприятное, как предполагалось ранее. Если в 1950-е годы 80% пациентов с депрессивными расстройствами выздоравливали, то к концу ХХ века около 40% депрессий стали приобретать хронический рецидивирующий характер и протекать с затяжными эпизодами обострений. Во многих случаях у пациентов с большой депрессией наблюдается неполный ответ на антидепрессивную терапию или отсутствие терапевтического эффекта вообще. В клинических исследованиях около трети пациентов достигает полной ремиссии, у трети наблюдается частичный эффект от терапии и одна треть оказывается терапевтически резистентной [3] .

    При частичной ремиссии, то есть недостаточности терапевтического эффекта, присутствуют плохо очерченные резидуальные (остаточные) симптомы, которые чаще всего включают сниженное настроение, психическую тревогу, нарушения сна, утомляемость, снижение интересов или удовольствия. Резидуальные симптомы сопряжены с суицидальными мыслями и попытками, с хронизацией, большим числом посещений врачей, в том числе врачей-психиатров, необходимостью социальной помощи и пособий по нетрудоспособности. У пациентов с резидуальными симптомами выше риск инсульта и инфаркта. Значительная часть пациентов с частичной ремиссией традиционно не учитываются при проведении клинических испытаний антидепрессантов [3] .

    Существует большое число различных классификаций ТРД. Так, например, И. О. Аксенова в 1975 году предложила выделять следующие подтипы ТРД:

  31. Депрессивные состояния, изначально имеющие затяжное течение.
  32. Депрессивные состояния, приобретающие более длительное и затяжное течение по невыясненным причинам.
  33. Депрессивные состояния с неполными ремиссиями, то есть с «частичным выходом» (после лечения которых у больных сохранялась остаточная, резидуальная депрессивная симптоматика).
  34. В зависимости от причин выделяются следующие виды резистентности:

    • Первичная (истинная) терапевтическая резистентность, которая связана с плохой курабельностью состояния пациента и неблагоприятным течением заболевания, а также зависит от других биологических факторов (этот вид резистентности на практике встречается крайне редко).
    • Вторичная терапевтическая (относительная) резистентность, связанная с развитием феномена адаптации к психофармакотерапии, то есть формирующаяся вследствие употребления препарата (терапевтический ответ развивается гораздо медленней ожидаемого, редукции подвергаются лишь отдельные элементы психопатологической симптоматики).
    • Псевдорезистентность, которая связана с неадекватной терапией (данный вид резистентности встречается очень часто).
    • Отрицательная терапевтическая резистентность (интолерантность) — повышенная чувствительность к развитию побочных эффектов, которые в данном случае превышают основное действие назначаемых препаратов [4] :13—15 .
    • Самыми распространёнными причинами псевдорезистентности являются неадекватность проводимой терапии (дозы и длительности приёма антидепрессанта); недооценка факторов, способствующих хронификации состояния; недостаточность контроля за соблюдением режима терапии [4] :18,33 ; возможны также другие причины: соматогенные, фармакокинетические и пр. [5] Существует большое количество экспериментальных данных, подтверждающих значительную роль психологических и социальных факторов в формировании устойчивости депрессии к лекарственным средствам [6] .

      Терапевтически резистентная депрессия часто развивается также у больных с гипотиреозом. Распространённость гипотиреоза у пациентов с резистентной депрессией особенно высока и достигает 50 %. В этих случаях необходимо лечение основного заболевания: как при гипо-, так и при гипертиреозе адекватно назначенная терапия, направленная на нормализацию гормонального баланса, в большинстве случаев приводит к радикальному улучшению психического состояния пациентов. [7]

      Меры первичной профилактики ТРД, то есть меры по недопущению развития терапевтической резистентности в процессе лечения депрессивных состояний, подразделяются на:

      Переоценка проводившейся ранее терапии

      Для преодоления терапевтической резистентности депрессий разработано множество методов, как фармакологических, так и нефармакологических. Однако первым значимым шагом в случае неэффективности антидепрессанта должна являться полная переоценка проводившейся ранее антидепрессивной терапии, заключающаяся в выяснении возможных причин резистентности [4] , к которым могут относиться, в частности:

    • неверный выбор антидепрессанта [8] ;
    • недостаточная доза или длительность приёма антидепрессантов [4] ;
    • нарушения метаболизма, влияющие на концентрацию в крови антидепрессанта [4] ;
    • неблагоприятные фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия психофармакологических препаратов между собой и с другими принимаемыми лекарствами, снижающие эффективность психофармакотерапии [9] ;
    • побочные явления, препятствовавшие достижению достаточно высокой дозы [10] ;
    • коморбидность с иными психическими расстройствами или с соматической либо неврологической патологией [4] ;
    • вторичность депрессии по отношению к иным психическим заболеваниям (например, ОКР или социофобии), либо наличие соматической или наркологической причины депрессии, либо же ятрогенная депрессия [9] ;
    • неверная диагностика — например, ошибочное диагностирование монополярного варианта депрессивного расстройства, в то время как в действительности у пациента присутствует биполярное аффективное расстройство[8] , или ошибочная диагностика депрессивного расстройства вместо невроза или расстройства личности[10] ;
    • изменение в ходе лечения структуры психопатологической симптоматики — например, лечение может вызвать переход больного из депрессивного в гипоманиакальное состояние, или могут быть устранены биологические симптомы депрессии, а тоска и тревога продолжают удерживаться [10] ;
    • неблагоприятные жизненные обстоятельства [4] (безработица, бедность [8] , неблагоприятная семейная обстановка [9] );
    • генетическая предрасположенность к той или иной реакции на антидепрессант [4] , индивидуальные особенности фармакокинетики[8] ;
    • недостаточность контроля за соблюдением режима терапии [4] , нарушения комплайенса[8] .

    В сомнительных случаях для определения адекватного уровня препарата в крови необходимо проводить терапевтический мониторинг препарата [11] :78 . Если пациент проходит психотерапию, следует оценить такие факторы, как частота сессий и соответствие выбранного психотерапевтического подхода потребностям пациента [12] .

    Почти в 50 % случаев резистентным депрессиям сопутствует скрытая соматическая патология, большую роль в их развитии играют психологические и личностные факторы. Поэтому одни лишь психофармакологические способы преодоления резистентности без комплексного воздействия на соматическую сферу, влияния на социально-психологическую ситуацию и интенсивной психотерапевтической коррекции вряд ли могут быть полностью эффективны и привести к устойчивой ремиссии [2] :134 . Кроме адекватной фармакотерапии, должны применяться эффективные психотерапевтические методы, такие как когнитивно-поведенческая терапия или межличностная психотерапия [11] :53 . Применение психотерапии особенно важно, если у пациента наблюдается не только клиническая депрессия, но и расстройство личности [12] .

    Так как для депрессии, сочетающейся с соматическими коморбидными заболеваниями, характерен более низкий ответ на терапию антидепрессантами, нежели для «неотягощённой» депрессии, то в случае неэффективности первого назначавшегося антидепрессанта необходим внимательный анализ анамнеза, лабораторные тесты и тесное сотрудничество с узкими специалистами для выявления и коррекции возможной соматической патологии. В частности, очень значимо выявление таких заболеваний и расстройств, как болезнь Паркинсона, постинсультные депрессии, рассеянный склероз, болезнь Хантингтона, эпилепсия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, гипотиреоз (включая субклинический), болезнь Кушинга (включая субклинические формы гиперкортицизма), болезнь Аддисона (включая субклинический гипокортицизм), субклинический гипогонадизм, синдром поликистозных яичников, онкологическая патология, ВИЧ и другие хронические инфекции, фибромиалгия, синдром раздражённого кишечника, синдром хронической усталости. Важно также определить уровень электролитов крови и при необходимости провести их коррекцию; проверить концентрацию некоторых витаминов, поскольку гиповитаминоз может являться причиной резистентности. Кроме того, считается, что около 50% пациентов с депрессией имеют болевые синдромы различной этиологии. Адекватное обезболивание у тех пациентов с ТРД, у которых имеется болевой синдром, может снизить их резистентность к психофармакотерапии [9] .

    Например, при лечении депрессии, вызванной гипотиреозом или гипертиреозом (тиреотоксикозом), в большинстве случаев достаточно назначения адекватной терапии для нормализации гормонального баланса, что приводит к исчезновению симптомов депрессии. Терапия антидепрессантами при гипотиреозе, как правило, оказывается неэффективной; кроме того, у пациентов с нарушениями функции щитовидной железы повышен риск развития нежелательных эффектов психотропных препаратов: так, трициклические антидепрессанты (и реже — ингибиторы МАО) могут приводить у пациентов с гипотиреозом к быстрой цикличности ; применение трициклических антидепрессантов при тиреотоксикозе повышает риск соматических побочных эффектов [7] .

    К недостаточно благоприятному исходу при депрессии могут приводить и коморбидные психические заболевания, такие как алкоголизм, наркомания, расстройства личности, тревожное и паническое расстройства [11] :79 , социальное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, расстройства пищевого поведения, деперсонализационное расстройство [9] . Значительную роль играют и такие факторы, позволяющие предсказать недостаточный ответ, как отягощённость семейного анамнеза аффективными расстройствами, тяжесть депрессии, наличие суицидальных попыток, количество предшествующих эпизодов заболевания, большая продолжительность депрессии до начала лечения, отрицательные события жизни, недостаточная поддержка социума. Знание этих факторов и адекватные действия — как, в частности, применение психотерапии в отношении отрицательных событий жизни — должны предшествовать внесению изменений в фармакотерапию [11] :79 .

    В некоторых случаях, если лечение антидепрессантом в средней терапевтической дозе оказалось неудачным, имеет смысл повысить дозу. Это касается прежде всего трициклических антидепрессантов, а не антидепрессантов группы СИОЗС. Пересмотр дозы особенно важен, если наблюдается частичный эффект от терапии. После повышения дозы лечение тем же антидепрессантом необходимо продолжить ещё в течение нескольких недель [11] :78—79 .

    Фармакологические методы преодоления резистентности

    Смена антидепрессанта

    Если указанные выше меры не привели к достаточной эффективности антидепрессанта, применяется второй шаг — смена препарата другим антидепрессантом [4] . В большинстве рекомендаций говорится о назначении антидепрессанта другого фармакологического класса — например, о замене ТЦА на СИОЗС [13] или СИОЗС на ТЦА [4] . Есть данные, что такая замена может приносить пользу почти 50% пациентов, не поддающихся лечению первым препаратом. Однако существуют также данные, что эффективной может быть и замена антидепрессантом того же класса — это подтверждено для антидепрессантов СИОЗС [13] .

    Наиболее доказана эффективность замены на антидепрессанты, оказывающие мощное воздействие на уровен как серотонина, так и норадреналина: амитриптилин, кломипрамин, венлафаксин [13] .

    Ингибиторы моноаминоксидазы, несмотря на большое количество побочных действий (из-за этого их лучше применять, только если все остальные препараты не дали терапевтического эффекта), продолжают оставаться самыми эффективными препаратами для лечения некоторых форм депрессий, считающихся весьма резистентными к традиционной антидепрессивной терапии, в частности атипичной депрессии [14] , а также депрессий, коморбидных с социофобией, паническим расстройством.

    Комбинированная терапия

    Третьим шагом при неэффективности второго может быть назначение комбинированной терапии антидепрессантами различных групп [4] . Например, в сочетании можно принимать бупропион, миртазапин и один из препаратов группы СИОЗС, таких как флуоксетин, эсциталопрам, пароксетин, сертралин; либо же бупропион, миртазапин и антидепрессант из группы СИОЗСН (венлафаксин, милнаципран или дулоксетин).

    Важно помнить, что при назначении двух антидепрессантов обычно увеличивается риск развития побочных эффектов, возможны нежелательные лекарственные взаимодействия — в частности, антидепрессанты СИОЗС флуоксетин, флувоксамин и пароксетин могут повышать концентрацию других психотропных препаратов благодаря подавлению системы печёночного цитохрома Р450, поэтому их применение в сочетании с трициклическими антидепрессантами требует особой осторожности. По этим причинам второй антидепрессант следует добавлять осторожно, в низкой дозе и постепенно повышать её в зависимости от толерантности [13] . Высказывается мнение, что сочетание ТЦА с СИОЗС или СИОЗСН следует применять лишь при условии измерения концентрации ТЦА в крови и тщательного отслеживания побочных эффектов, а при отсутствии возможности определения концентрации в крови можно сочетать СИОЗС или СИОЗСН только с низкой дозой трициклического антидепрессанта [9] .

    Может также применяться комбинация ТЦА и ингибиторов МАО; такое сочетание назначается очень редко из-за высокого риска побочных эффектов [13] , в частности гипертонического криза [15] .

    Сочетание СИОЗС/СИОЗСН и ингибиторов МАО не рекомендуется из-за риска развития серотонинового синдрома [9] .

    Могут использоваться также, в частности, следующие комбинации [9] :

  35. СИОЗС плюс СИОЗСН («серотонинергическая стратегия»).
  36. СИОЗС/СИОЗСН плюс атипичный антидепрессант (тразодон, нефазодон, миртазапин, миансерин или тианептин), в том числе «калифорнийское ракетное топливо» — комбинация венлафаксина с миртазапином.
  37. «Серотониновый коктейль» — комбинация различных антидепрессантов и потенцирующих средств, теоретической основой для которой является идея о том, что максимальное усиление серотонинергической нейротрансмиссии при помощи различных механизмов может дать эффект в случаях, резистентных к назначению более простых комбинаций. Существуют различные варианты «серотонинового коктейля».
  38. «Дофаминовый коктейль».
  39. Одномоментная отмена

    На этом этапе может применяться и такой метод лечения резистентной депрессии, как одномоментная отмена: в течение 10—14 дней проводится этап «насыщения», включающий в себя наращивание доз трициклических антидепрессантов с холинолитическим действием до максимально допустимых; затем всю терапию резко отменяют (при этом для усиления эффекта проводится инфузионная терапия, назначаются диуретики). Редукция депрессивной симптоматики происходит на 5—10-й день отмены [4] .

    При неэффективности предшествующих шагов применяется потенцирование (аугментация) — добавление другого вещества, которое само по себе не используется в качестве специфического препарата для лечения депрессии [4] (либо же обладает антидепрессивной активностью, но не относится к антидепрессантам [9] ), однако способно усилить ответ на принимаемый антидепрессант [4] . Существует множество препаратов, которые могут применяться для потенцирования, но большинство из них не имеют должного уровня доказательности для их использования. Наибольшей степенью доказательности отличаются соли лития, ламотриджин, кветиапин, некоторые антиэпилептические препараты, трийодтиронин, мелатонин, тестостерон, клоназепам, скополамин и буспирон; они являются потенцирующими препаратами первой линии. Тем не менее препараты, имеющие низкий уровень доказательности, тоже могут найти применение при резистентной депрессии в случае неэффективности потенцирующих агентов первой линии [9] . В частности, для потенцирования могут применяться бензодиазепины, такие как алпразолам, которые к тому же снижают побочные эффекты антидепрессантов [16] ; однако длительное их применение не рекомендуется из-за риска зависимости [11] :86 . Некоторые авторы рекомендуют добавление при терапевтически резистентных депрессиях низких доз гормона щитовидной железы тироксина или трийодтиронина. Могут применяться также дофаминостимуляторы [4] (L-дофа, бупропион, аминептин, бромокриптин [4] , перголид, прамипексол [11] :82 ), пиндолол [17] , L-триптофан [4] , 5-гидрокситриптофан, эстроген (только для женщин), дегидроэпиандростерон, кетоконазол, метирапон, омега-3-ненасыщенные жирные кислоты, фолиевая кислота [11] :82 (улучшение антидепрессивного действия флуоксетина у женщин [11] :86 ), S-аденозилметионин, цинк, мелатонин, инозитол [13] и многие другие препараты [9] .

    Согласно результатам мета-анализа, при ТРД добавление к лечению антидепрессантами препаратов лития либо атипичных антипсихотиков, таких как кветиапин, оланзапин, арипипразол, приводит к улучшению состояния пациентов приблизительно в равной степени, однако лечение литием обходится дешевле [18] . Именно назначение лития большинство авторов рассматривают в качестве первого шага аугментации [13] . Для наиболее точной оценки реакции пациента на терапию применение лития в сочетании с антидепрессантом должно осуществляться по меньшей мере 4 недели, с концентрацией лития в сыворотке крови в пределах 0,6—0,8 ммоль/л [11] :82 . Оланзапин особенно эффективен в сочетании с флуоксетином и производится в комбинации с ним под названием Симбиакс (англ.) русск. для лечения биполярных депрессивных эпизодов и резистентной депрессии [19] . Согласно исследованию, включавшему 122 человека, при дополнительном лечении пациентов с психотической депрессией кветиапин в сочетании с венлафаксином дал значимо лучший уровень терапевтического ответа (65,9 %), чем венлафаксин в качестве монотерапии, а уровень достижения ремиссии (42 %) был выше в сравнении с монотерапией имипрамином (21 %) и венлафаксином (28 %) [20] . По другим данным, хотя влияние на депрессию при добавлении к основному препарату антипсихотических препаратов и является клинически значимым, оно обычно не позволяет достичь ремиссии, а пациенты, принимавшие антипсихотики, с большей вероятностью покидали исследования заблаговременно по причине побочных действий [17] . В основном существуют данные об эффективности при резистентной депрессии атипичных нейролептиков, типичные упоминаются гораздо реже [17] [11] [8] . К тому же типичные нейролептики сами обладают депрессогенным эффектом, то есть способны приводить к развитию депрессии [21] .

    Психостимуляторы и опиоиды

    Психостимуляторы, такие как амфетамин, метамфетамин, метилфенидат, модафинил, мезокарб, тоже используются в лечении некоторых форм терапевтически резистентных депрессий, однако при этом следует учитывать их аддиктивный потенциал и возможность развития лекарственной зависимости. Тем не менее показано, что психостимуляторы могут быть эффективным и безопасным средством лечения терапевтически резистентных депрессий у тех больных, у которых отсутствует предрасположенность к аддиктивному поведению и у которых нет сопутствующей сердечной патологии, ограничивающей возможность применения психостимуляторов [22] [23] [24] .

    Фармакологическое лечение биполярной депрессии

    Некоторые из пациентов, страдающие, как предполагается, резистентной униполярной депрессией, могут в действительности страдать недиагностированной биполярной депрессией. Известно, что лечение биполярных депрессий антидепрессантами в качестве монотерапии неэффективно и приводит к утяжелению течения расстройства и ухудшению его исхода [25] : могут возникать в том числе инверсия аффекта (т. е. развитие мании или гипомании), убыстрение цикла или затяжная раздражительная дисфория [8] .

    Поэтому при наличии у пациента в анамнезе признаков биполярного течения аффективного расстройства официальные рекомендации, опубликованные Американской психиатрической ассоциацией, рекомендуют уже изначально не назначать антидепрессанты в качестве монотерапии, а применять с самого начала комбинированную терапию; в качестве средств «первой линии» на этапе активной терапии наряду с антидепрессантами рекомендуется использовать нормотимики: соли лития или противоэпилептические препараты, что основывается в том числе на исследованиях лечения биполярной резистентной депрессии. По некоторым данным, терапевтический эффект при таком сочетании наблюдается чаще, чем при сочетании антидепрессантов с атипичными нейролептиками (рисперидон), и рецидивы развиваются реже. К тому же применение атипичных нейролептиков, особенно оланзапина, может, несмотря на доказанную эффективность, оказаться нежелательным из-за свойственных им побочных эффектов, преимущественно проявляющихся при длительном приёме (увеличение массы тела, метаболические нарушения) [8] .

    При отсутствии ответа на комбинированную терапию (антидепрессант в сочетании с нормотимиком или нейролептиком) либо на терапию одним только нормотимиком или возникновении значительных побочных эффектов, препятствующих терапии, должна осуществляться смена основного препарата, в случае дальнейшей неэффективности — изменение комбинации препаратов [8] .

    Нефармакологические методы

    Пятым шагом, в случае неэффективности предыдущих шагов (оптимизации проводимой терапии, смены принимавшегося антидепрессанта антидепрессантом другой фармакологической группы, комбинированной терапии антидепрессантами и потенцирования), являются нефармакологические методы терапии [4] . Многие из этих методов могут быть применены (по социальным показаниям, по желанию самого пациента или по объективной тяжести состояния и при необходимости быстрого эффекта) и на более ранних этапах терапии, в сочетании с антидепрессантами и другими препаратами [9] .

    Описанные ниже методы имеют различную доказательную базу — от строгих РКИ (высокий уровень доказательности) до экспертных оценок и гипотез о возможной эффективности (самый низкий уровень доказательности) [9] .

    К нефармакологическим методам лечения ТРД относятся прежде всего электросудорожная терапия (ЭСТ), атропинокоматозная терапия, плазмаферез, экстракорпоральная фармакотерапия, внутривенное лазерное облучение крови, депривация сна, психотерапия [4] . Могут применяться также транскраниальная магнитная стимуляция, магнитно-конвульсивная терапия, светотерапия (последний метод — в основном при лечении сезонных аффективных расстройств) [4] , гемодиализ, парнополяризационная терапия (правосторонняя и левосторонняя), терапия переменным магнитным полем низкой частоты, биологическая обратная связь [26] , гипербарическая оксигенация, лечебный наркоз, краниоцеребральная гипотермия, дозированная гипоксия, ультрафиолетовое облучение [9] , разгрузочно-диетическая терапия, микроволновая резонансная терапия, латеральная терапия, парная микрополяризация [27] , иглорефлексотерапия [13] .

    Эффективность ЭСТ при резистентных депрессиях наблюдается в 50—65% случаев, плазмафереза — в 65% случаев [27] . Стоит отметить, что предшествующая резистентность к фармакотерапии может служить прогностическим признаком низкой терапевтической реакции на ЭСТ. К тому же, если терапевтический эффект при проведении ЭСТ всё же возникнет, актуальной будет проблема дальнейшей поддерживающей фармакотерапии, поскольку типичная клиническая практика продолжения той же лекарственной терапии, что проводилась пациенту до ЭСТ, как правило, оказывается неэффективной [13] .

    При лечении наиболее рефрактерных форм депрессии могут применяться инвазивные психохирургические техники, например электростимуляция блуждающего нерва, глубокая стимуляция мозга, цингулотомия, амигдалотомия, передняя капсулотомия. Психохирургия является методом последней надежды, терапией отчаяния, так как это необратимый и разрушающий метод, и должна применяться только тогда, когда все другие методы лечения (и фармакологические, и нефармакологические) уже испробованы и оказались неэффективными. Однако в России, в отличие от западных стран, психохирургия порой применяется и на более ранних этапах лечения ТРД, причиной чего является отсутствие или малая доступность в России современных немедикаментозных методик [9] .

    Существуют данные об эффективности физических упражнений — как в качестве основной терапии при депрессивных расстройствах (подтверждено мета-анализами), так и в качестве средства потенцирования при ТРД. В частности, в одном из исследований, показавших эффективность физической нагрузки как терапии потенцирования, назначение физических упражнений в течение 30—45 минут/день, прогулки пять раз в неделю в течение 12 недель повышали эффективность лечения ТРД [9] .

    Кроме того, есть данные об эффективности при депрессивных расстройствах йоги, цигун-терапии, медитации, однако их эффективность при ТРД не доказана [9] .

    Согласно данным исследований, комбинация антидепрессантов и психотерапии представляет собой наиболее многосторонний и эффективный подход для лечения острого депрессивного эпизода [28] и очень значима также при лечении резистентных депрессий с тенденцией к хроническому течению и частым рецидивам. Ряд исследований показал бо?льшую эффективность использования при депрессивных расстройствах фармакотерапии в сочетании с психотерапией, чем применения каждого из этих методов в отдельности [6] .

    Особенно значимыми показаниями к применению психотерапии при ТРД являются сопутствующая личностная патология, тревожные расстройства или социальная дезадаптация, недавние психотравмы. Нередко имеющие место при ТРД нарушения социального взаимодействия, отсутствие работы, денег, перспектив, отсутствие или разрушение семьи и круга друзей и лишение микросоциальной поддержки оказываются, в свою очередь, причинами резистентности депрессивных состояний, что также обусловливает желательность применения психотерапии [9] .

    Эффективность психотерапии при депрессии была продемонстрирована в ряде исследований — как в качестве потенцирующей методики (в дополнение к антидепрессантам), так и в качестве полной замены предшествующего курса психофармакотерапии [9] . В 2013 году в журнале The Lancet были опубликованы результаты исследования, показавшего, что у пациентов, которым не помогло лечение антидепрессантами, когнитивно-поведенческая терапия, используемая в дополнение к терапии данными препаратами, может уменьшить симптомы депрессии и способствовать улучшению качества жизни пациентов [29] . В другом исследовании (S. H. Kennedy и др., 2003) психотерапия в качестве средства потенцирования продемонстрировала бо?льшую эффективность, чем потенцирование литием в дозе 600 мг/сут. Кроме того, по мнению некоторых авторов, переход с психофармакотерапии на психотерапию равноценен переходу с одного антидепрессанта на другой [9] .

    Раннее психотерапевтическое вмешательство может служить профилактикой формирования резистентности при депрессии и профилактикой развития таких неблагоприятных осложнений длительной или тяжёлой депрессии, как социальная, семейная и профессиональная дезадаптация, личностные изменения [9] .

    Существенной проблемой при фармакотерапии депрессии является наличие у многих пациентов остаточной симптоматики даже в случае успешного применения антидепрессантов. Когнитивная психотерапия способствует снижению остаточной симптоматики после успешной фармакотерапии [30] :396 .

    Психотерапия также даёт возможность пациентам приспособиться к реальной жизни в случае, если нарушения аффективной сферы, нарушения мышления и установок, несмотря на лечение, сохраняются [6] .

    ru-wiki.org