Диагноз

Нервно психическая анорексия

13.08.2018

Нервно психическая анорексия

АНОРЕКСИЯ (anorexia; греческий отрицательная приставка an- и orexis — аппетит) — полное отсутствие аппетита при объективной потребности в питании.

Аноренксия обусловлена органическими или функциональными нарушениями деятельности центра аппетита на уровне гипоталамуса или высших анализаторов в коре полушарий большого мозга (см. Пищевой центр). Первичные органические поражения этих структур при инсультах, опухолях, травмах и воспалениях головного мозга сочетаются обычно с тяжелыми нервно-психическими нарушениями, на фоне которых субъективная оценка аппетита невозможна. Наиболее часто анорексия сопутствует органическим заболеваниям эндокринных желез и является важным симптомом гипофизарной кахексии (см.) и надпочечниковой недостаточности при аддисоновой болезни (см.). По-видимому, реакции гипофизарно-адреналовой системы участвуют и в формировании функциональных расстройств аппетита при разных патологических состояниях.

Длительная анорексия — обычно симптом тяжелых по прогнозу заболеваний, но многие патологические состояния сопровождаются преходящей анорексией, особенно в острых стадиях и в фазах обострения или кульминации болезни.

Кроме анорексии, связанной с органическими нейроэндокринопатиями, по патогенетическим вариантам можно выделить интоксикационную, диспептическую, нейродинамическую, невротическую и психогенную анероксии. Последняя форма патогенетически неоднородна, поэтому практически важно выделение в самостоятельную форму своеобразного патологического состояния, обозначаемого как нервно-психическая анорексия.

Интоксикационная анорексия связана с нарушением нормальной возбудимости пищевого центра вследствие острых отравлений или хронической интоксикаций, в том числе при длительных истощающих заболеваниях (туберкулез, злокачественные опухоли). В части случаев, например, при хронических отравлениях парами ртути, анорексия обусловлена преимущественно прямым повреждающим действием яда на таламус и гипоталамическую область и кору полушарий мозга (см. Ртуть). При токсическом повреждении многих систем, включая пищеварительную и эндокринные железы (интоксикация соединениями ртути, бактериальными токсинами, медикаментами), ведущее звено в развитии анорексии выделить трудно. У алкоголиков и курильщиков патогенез анорексии имеет смешанную природу (интоксикация нервной системы, алкогольные поражения пищеварительной системы, эндокринопатии при хроническом никотинизме).

При острых отравлениях и в острых стадиях инфекционных заболеваний преходящая анорексия, как и повышенная в этот период жажда, имеет защитный характер, так как дезинтоксикациоиные системы организма и прежде всего антитоксические функции печени в этот период перенапряжены.

При хрон.ических инфекционных и онкологических заболеваниях анорексия усугубляет имеющиеся нарушения обмена, витаминную и ферментную недостаточность, снижает адаптационные возможности организма, что ухудшает течение основной болезни.

Диспептическая анорексия сопутствует заболеваниям органов пищеварения и в большинстве случаев имеет условнорефлекторную природу (если прием пищи вызывает боли, метеоризм, тошноту и другие дпспептические явления).

Имеют значение также изменения рецепторов пищеварительной системы, при дисфункциях которой нарушается формирование аппетита в начальной фазе приема пищи и чувства удовлетворения пищей. Такое происхождение имеет анорексия, наблюдающаяся иногда у больных хроническим гастритом с ахилией (облигатная зависимость между желудочной секрецией и аппетитом не установлена). Не совсем ясен генез анорексии при раке желудка, когда анорексия и даже отвращение к пище могут появиться раньше других диспептическнх жалоб и признаков общей интоксикации, что имеет значение для ранней диагностики рака.

При уже имеющихся расстройствах пищеварения и дефиците питания у больных с хроническими заболеваниями пищеварительной системы угнетение аппетита существенно ухудшает прогноз болезни. В таких случаях анорексия требует энергичного лечения.

Нейродинамическая анорексия связана с особенностями нервной деятельности при стрессовых ситуациях и развивается вследствие чрезвычайных болевых раздражений при инфаркте миокарда, почечной и печеночной коликах или вследствие дезорганизации обмена веществ и нервной деятельности при шоке, перитоните. Анорексия не относится к ведущим симптомам указанных патологических состояний и опосредована, вероятно, реципрокным торможением центра аппетита при перевозбуждении отдельных структур лимбической системы. Такой же механизм (реципрокного торможения) следует предполагать и при анорексии, сопутствующей возбуждению рвотного центра. В частности, при токсикозе беременности анорексия тесно связана по времени с рвотным рефлексом (на прием пищи, ее запахи).

Невротическая анорексия объясняется тесной связью деятельности пищевого центра с функциональным состоянием коры полушарий мозга: чрезмерное возбуждение коры и сильные эмоции (особенно отрицательные) подавляют аппетит. Именно невротический компонент часто определяет устойчивость диспептической или интоксикационной анорексии, возникающих на фоне соматического заболевания. Собственно невротическая анорексия совсем не связана с соматическим заболеванием или же не соответствует его тяжести и развивается либо на фоне невроза, либо как самостоятельный специфический невроз. Развитию анорексии на фоне невроза способствуют нерегулярность и однообразие питания, отрицательные эмоции на обстановку, в которой человек ест, страх приема пищи из-за боязни «интоксикации» при запорах и т. д. Отдельно описываемая нервно-психическая анорексия (см. ниже) начинается с боязни полноты.

Наибольшее число жалоб при любых формах анорексии связано с отсутствием аппетита, однако возможность ложных жалоб при истерических неврозах требует для распознавания анорексии выявления сопутствующих и связанных с ней симптомов.

Признаки анорексии сочетаются с признаками основного заболевания. Одновременно с утратой аппетита отмечаются жалобы на слабость, похудание, утомляемость, апатию. При длительной анорексии постепенно развиваются объективные симптомы недостаточности питания: снижение веса тела, падение тургора тканей, исчезновение подкожного жирового слоя и, наконец, наступает истощение с уменьшением мышечной массы. Рано, особенно при диспептической анорексии, появляются признаки витаминной недостаточности (см.). Основной обмен и температура кожи у таких больных понижены. Снижаются половые функции, у женщин расстраивается менструальный цикл. Кожа и слизистые оболочки сухие, нередко с трофическими изменениями. Тонус мышц ослаблен. Язык обложен, живот втянут, отмечается неприятный запах изо рта, дефекация редкая и затрудненная. Артериальное давление понижено, в покое отмечается брадпкардия, а при физической нагрузке — неадекватное учащение пульса. В крови наблюдается снижение гемоглобина и общего белка плазмы. Отмечается быстрая психоэмоциональная истощаемость, тенденция к депрессии.

Лечение проводится на фоне терапии основного заболевания. Необходима реорганизация режима больного, разнообразие блюд, лечебная физкультура. При интоксикационной, невротической, и если нет противопоказаний, то и при диспептической анорексии назначают возбуждающие аппетит приправы, горькие настойки из полыни, золототысячника, смеси горьких трав по 15—20 капель пли крепленое вино по 20—40 г перед едой. При тяжелом течении анорексии с истощением больного показаны предварительный постельный режим, поливитаминотерапия, анаболические гормоны — метандростенолон (неробол) внутрь по 10—15 мг в сутки или 2,5% масляный раствор нандролон-фенилпропионата (нероболил) по 1 мл внутримышечно каждые 7 дней, массаж тела. В тяжелых случаях оправдано применение инсулина по 8—16 ЕД перед завтраком. При невротических формах анорексии основное значение имеет психотерапия, подкрепляемая назначением психофармакологических средств — ингибиторов монамнноксидазы, хлордиазепоксида, диазепама, мепробамата, фенобарбитала, подбираемых в индивидуальных дозировках в зависимости от сопутствующих проявлений невроза (фобий, апатии, тревоги и др.). В исключительных случаях возникает необходимость в искусственном питании (см.) и парентеральном введении солевых растворов.

Анорексия нервно-психическая — патологическое состояние, проявляющееся в сознательном ограничении пищи в целях похудания и в нарастающем истощении. Впервые описана в 1873 году Галлом (W. Gull), предложившим термин «anorexia nervosa», и в 1874 году Лассгом (Е. С. Lasegue). Встречается относительно редко (частота госпитализации составляет 0,5 на 100000 населения в год). В последние десятилетия отмечается рост числа больных. Соотношение среди больных лиц мужского и женского пола примерно 1:10. Заболевание чаще возникает в возрасте от 15 до 23 лет. Клиника: появляется сверхценное или реже навязчивое представление об избыточной полноте со стремлением к похуданию. Наблюдается возрастающее ограничение в пище, обычно скрываемое от окружающих, предпринимаются другие меры к похуданию: усиленные занятия спортом, физическим трудом, искусственное вызывание рвоты после еды, прием слабительных. Аппетит вначале не нарушен, а чувство голода может быть даже повышено, в связи с чем временами возникает переедание. В дальнейшем аппетит и чувство голода снижаются. Сравнительно быстро падает вес тела (на 10—50% исходного) и развиваются другие симптомы соматических нарушений, связанных с анорексией. Сопутствующие психические нарушения не одинаковы. Чаще отмечаются колебания настроения от приподнятого к пониженному, повышенная двигательная активность, ипохондричность. Реже наблюдаются тревожное состояние, навязчивые опасения, стремление разглядывать свое тело в зеркале. В более отдаленном периоде преобладает пониженное настроение. Течение заболевания обычно непрерывное — от 2 до 6 лет и более. Этиология заболевания не вполне ясна. Распространена точка зрения об этиологической роли эмоциональных конфликтов. Большое значение в происхождении заболевания придается особенностям личности (черты паранойяльности), а также неправильному воспитанию (чрезмерная опека со стороны матери). Важнейшее условие возникновения заболевания — дисгармонически протекающий пубертатный период. Синдромальная квалификация различна. Одни авторы признают самостоятельность синдрома нервной анорексии, другие относят ее к проявлениям дисморфофобпческого, ипохондрического, депрессивного, обсессивного синдромов, состояний деперсонализации. Нозологическое положение заболевания спорно: более распространено мнение о его принадлежности к психогениям, в частности к психосоматическим заболеваниям и неврозам; в СССР обычно рассматривается как особая форма реактивного состояния в пубертатном возрасте.

Нервно-психическую анорексию следует дифференцировать со сходными состояниями — нарушением аппетита при различных неврозах, а также с анорексией при органических нейроэндокринопатиях, при которых расстройство аппетита не сочетается со стремлением к похуданию. Затруднительна дифференциальная диагностика со сходным синдромом при шизофрении. Дифференциальной диагностике помогает наличие специфических изменений личности и более выраженных дисморфофобических симптомов при шизофрении. От нервно-психической анорексии необходимо также отличать отказ от еды по бредовым мотивам у больных психозами. Прогноз заболевания в основном благоприятный: от 1/2 до 2/3 больных полностью выздоравливает. Известны редкие случаи смерти вследствие кахексии. Многолетнее течение заболевания может вести к патологическому развитию личности. Более тяжелый прогноз у лиц мужского пола. Лечение должно вначале проводиться в стационаре с изоляцией от родных. Назначается усиленное питание высококалорийной пищей в сочетании с малыми дозами инсулина, рациональная психотерапия и психотропные средства (аминазин, галоперидол, тизерцин, седуксен).

Чаще наблюдается снижение, реже — полное отсутствие аппетита.

У новорожденных анорексия может быть следствием органических поражений головного мозга — врожденных пли связанных с внутричерепным кровоизлиянием при родовой травме,следствием врожденных дефектов обмена (аминоацидопатии), а также следствием интоксикации при общих заболеваниях (сепсис, отит, пневмония, пиелонефрит и т. д.).

Анорексия сопутствует многим эндокринным заболеваниям с нарушением обмена веществ. При этом изменения аппетита могут быть избирательными, представляя собой в ряде случаев отражение компенсации обменных нарушений. Эта избирательность позволяет иногда предположить конкретный вид нарушений обмена. Причиной анорексии могут быть нарушения вкусовой рецепции вследствие заболеваний носоглотки (аденоидные вегетации, аденоидиты и др.), прием лекарственных препаратов, горький и неприятный вкус лекарств, что нужно учитывать при выборе формы лекарственного препарата. Поскольку прием многих лекарств сочетается с едой, то развивается отрицательный рефлекс на пищу. Дисбактериоз и нарушения желудочной и кишечной секреции при энтеральном применении антибактериальных средств также могут быть причиной анорексии.

У детей дошкольного возраста анорексия часто развивается при однообразном питании и недостаточном содержании витаминов (C, группы B). Избыток отдельных пищевых ингредиентов (белков, жиров, реже углеводов) приводит к торможению аппетита.

Анорексия при гипервптаминозе D обусловлена нарушением баланса кальция и воды. Она чаще наблюдается у детей в возрасте до года и выражается полным отказом от еды и рвотой (см. Гипервитаминоз).

Видное место среди других вариантов анорексия у детей занимают невротические ее формы, и нередко невротический компонент поддерживает анорексию другой природы. Так, в постинфекционном периоде снижение аппетита, возникшее при начальном токсикозе, поддерживается приемом медикаментов, а попытки родителей насильственно кормить детей закрепляют отрицательный условный рефлекс. Анорексия часто возникает при насильственном кормлении ребенка, при перекармливании, при введении в рацион питания новых видов пищи (напр., при назначении прикорма). Попытка матери насильно кормить ребенка, чтобы восстановить его вес, вызывает вначале негативизм, который на втором году жизни нередко превращается в стойкий отрицательный условный рефлекс. Отвлечение от еды или угрозы могут усилить анорексию. Аппетит снижается у детей, когда они перед едой получают сладости пли чрезмерное количество молока, которое используется как питье. Неспокойная домашняя обстановка, торопливость при кормлении, излишняя настойчивость родителей, волнение ребенка при посещении детского сада, школы, а также неправильное воспитание, кормление ребенка, увлеченного игрой, становятся причиной функциональной анорексии. При этом нарушается пищевой стереотип и отмечается рефлекторное снижение желудочной секреции, появляются симптомы невроза. Только по мере роста ребенка, упрочения навыков приема пищи и устранения дефектов воспитания усиливается возбудимость пищевого центра и степень анорексии снижается.

Своеобразный синдром, обозначаемый как нервно-психическая анорексия (см. выше), развивается у детей в пред- и пубертатном периоде. При этой форме анорексии вслед за первичным отказом от еды развивается вторичный гипопитуитаризм со снижением деятельности аденогипофиза, ослаблением ряда его функций (гонадотропной, тиреотропной, адренокортикотропной). При нервно-психической форме анорексии следует исключить психическое заболевание и первичные поражения гипофиза и промежуточного мозга.

Лечение начинают с выяснения и устранения причины анорексии. Нужно проверить пищевой рацион ребенка. Необходимо соблюдение правильного режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе, создание спокойной обстановки во время кормления. Рекомендуется рациональное кормление смешанной пищей, ограничение молока, запрещение сладостей и приема какой-либо пищи в промежутках между кормлениями. Варьировать питание удается у детей старшего возраста. При анорексии у детей, имеющих пониженную желудочную секрецию, целесообразно применение блюд, стимулирующих сокоотделение (мясные бульоны, острые и соленые приправы), назначение соляной кислоты и пепсина, а также абомина (по 0,1 и 0,2 г во время еды), панкреатина (по 0,25—0,5 г во время еды), детям первых трех лет жизни — апилака, анаболических гормонов (особенно если анорексия сопровождается гипотрофией). В частности, назначают метандростенолон (неробол) по 0,1 мг на 1 кг веса ребенка в сутки. Иногда помогает назначение минеральных вод, а детям более старшего возраста — горькой настойки и др. В тяжелых случаях назначают трансфузии плазмы и другие препараты крови. Кормление через зонд — крайняя мера.

Библиография: Азеркович Н. Н. Anorexia nervosa (mentalis), Журн. невропат, и психиат., т. 62, № 7, с. 1105, 1962, библиогр.; Коркина М. В. Нервная анорексия непроцессуалыюй природы, в кн.: Клин, динамика неврозов и психопатии, под ред. В. В. Ковалева, с. 128, Л., 1967; Лебединская К. С. Нервная анорексия, Журн. невропат, и психиат., т. 67, № 5, с. 773, 1967; Bliss E. L. a. Hardin Branch C. H. Anorexia nervosa, its history, psychology and biology, N. Y., 1960, bibliogr.; Dally P. Anorexia nervosa, L., 1969, bibliogr.; Theander S. Anorexia nervosa, Copenhagen, 1970, bibliogr.

А. у детей — Коссюра М. Б. К вопросу о механизме развития упорной анорексии у детей, Педиатрия, № 5, с. 58, 1962; Красногорский Н. И. Труды по изучению высшей нервной деятельности человека и животных, т. 1, с. 275, М., 1954; Новлянская К. А. Об одной из форм затяжных патологических реакций в пубертатном возрасте (anorexia nervosa у подростков), Журн. невропат, и психиат., т. 58, № 7, с. 861, 1958; Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста, т. 2,с. 187, М., 1959; Уголев А. М. и Кассиль В. Г. Физиология аппетита, в кн.: Питание здорового и больного ребенка, под ред. М. И. Олевского и Ю. К. Полтевой, с. 45, М., 1965; Усольцев А. Н. Нервная анорексия, Вопр. охр. мат. и дет., т. 10, № 7, с. 54, 1965, библиогр.

В. П. Жмуркин; В. В. Ковалев (психиат.), А. В. Мазурин (пед.).

xn--90aw5c.xn--c1avg

a. Нервно-психическая анорексия — нарушение питания, обычно возникающее на протяжении всего подросткового периода, преимущественно (95%) у девушек. Анорексия характеризуется потерей как минимум 15% первоначального или должного веса, нарушением представлений о собственном теле, отсутствием, по крайней мере, двух последовательных менструаций после наступления менархе.

b. Этиология анорексии у подростков:

(1) Психологические причины имеют чрезвычайно важное значение. Обычно больные чувствуют себя беспомощными, теряют контроль над событиями.

(2) Вклад в развитие состояния могут внести конфликты в семье.

(3) Состоянию могут сопутствовать эндокринные нарушения, но скорее они носят вторичный характер и возникают вследствие недостаточного питания.

c. Диагностика анорексии у подростков:

(a) Основные жалобы обычно таковы: «Я слишком толстая» или «Мои родители думают, что я мало ем».

(b) Нужно попытаться документально отразить хронологию потери веса, выяснить полное меню подростка.

(c) Необходимо исключить наличие повторной рвоты, избыточных физических упражнений, злоупотреблений слабительными.

(d) Необходимо тщательно обследовать подростка для исключения симптомов системного заболевания (например, колита, опухоли гипофиза, рака, депрессии, шизофрении).

(2) Объективное обследование. Обычно отмечают значительное снижение веса по сравнению с возрастной нормой, пониженное АД, снижение температуры тела, дряблость кожи. Для исключения возможной внутричерепной патологии обследование должно включать осмотр глазного дна, поиск отёка или атрофии зрительного нерва.

(3) Лабораторные исследования:

(a) Стандартные лабораторные исследования: общий анализ крови с определением СОЭ, общий анализ мочи, биохимия крови с определением уровня электролитов, исследование функций щитовидной железы и печени. Также показана ЭКГ.

(b) У мальчиков с потерей веса необходимо произвести КТ головного мозга, так как частота опухолей мозга у них выше.

d. Лечение анорексии у подростков:

(1) Медицинское лечение больных с анорексией: обеспечение нормального питания с целью предупреждения заболеваний. Лечение может варьировать от назначения высококалорийной диеты до установки назогастрального зонда и искусственного кормления в особо тяжёлых случаях.

(2) Психологическая реабилитация:

(a) Изменение поведения. Нахождение положительных стимулов к еде, следует убедить подростка в отрицательных последствиях отказа от пищи.

(b) Необходимый этап — психотерапия (индивидуальная и семейная).

(3) Психофармакотерапия. Эффективны в подобной ситуации антидепрессанты.

e. Прогноз анорексии у подростков. Нервно-психическая анорексия имеет различное течение. Многие подростки, госпитализированные по поводу заболевания, нуждаются в повторной госпитализации. Уровень смертности составляет 5-10%.

medicalplanet.su

НЕРВНАЯ (ПСИХИЧЕСКАЯ) АНОРЕКСИЯ

НЕРВНАЯ (ПСИХИЧЕСКАЯ) АНОРЕКСИЯ — раздел Право, Справочник по психиатрии: Оглавление Нервная Анорексия — Патологическое Состояние, Возникающее В Под Ростковом Воз.

Нервная анорексия — патологическое состояние, возникающее в под ростковом возрасте и проявляющееся в сознательном, упорном ограничении приема пищи вплоть до отказа от еды с целью похудания.

Синдром нервной анорексии встречается при ряде нервно-психических заболеваний: неврозах, психопатиях, неврозоподобной шизофрении, органических нейроэндокринопатиях. Признают и возможность отдельного заболевания — anorexia nervosa, эндореактивной пубертатной анорексии, особого вида патологического развития личности.

Девушки заболевают чаще юношей; соотношение мужчин и женщин 1:10. Число больных увеличилось в последние десятилетия — «анорексический взрыв в популяции», относительно участились случаи заболевания среди мужчин. Нервная анорексия чаще отмечается в возрасте 14 — 18 лет, но возможно ее начало у лиц 20 — 28 лет. Распространенность синдрома неизвестна. Частота госпитализаций 0,5 на 100 000 на селения в год.

Этиология и патогенез изучены недостаточно. Нервная анорексия рассматривается как заболевание, в возникновении которого участвуют как биологические, так и психогенные моменты. Наследствен ная отягощенность аналогичным заболеванием бывает редко. Лишь в 2 — 5% мать в пубертатном возрасте перенесла то же заболевание. У сибсов нервная анорексия наблюдается в 1 % случаев. Однако частота других психических заболеваний среди кровных родственников дости гает 17%, кроме того, среди них часты различные аномалии характера, алкоголизм.

Большое значение придают эмоциональным конфликтам у премор-бидной личности особого склада, гйперопеке со стороны матери. У этих больных отмечают гипоталамо-гипофизарную недостаточность со слабостью пищевого центра, которая начинает проявляться с началом пубертатного периода. Условием возникновения заболевания служит дисгармонический пубертатный криз.

Клиническая картина и течение. Общие преморбид-ные черты больных (независимо от нозологической принадлежности синдрома): пунктуальность, педантизм, упорство в достижении цели, прилежность, аккуратность, болезненное самолюбие, косность, ригидность, бескомпромиссность, склонность к сверхценным и паранойяльным образованиям. В детстве они чрезмерно привязаны к матери, тяжело переживают разлуку с ней. В структуре преморбида возможны и истерические черты.

Заболевание часто провоцируют травмирующие замечания окружающих относительно полноты подростка или разговоры об уродливости тучной фигуры.

Основной симптом нервной анорексии — отказ от еды — связан со сверхценной, реже, навязчивой идеей об избыточной полноте с желанием исправить этот «дефект» или не допустить его. Клиника нервной анорексии тесно связана с другой разновидностью юношеской патологии — дисморфофобией. Мысль об излишней полноте и стремление похудеть больные тщательно скрывают. Вначале ограничения в еде бывают эпизодическими. Подростки исключают лишь те пищевые продукты, которые кажутся им наиболее питательными, и проявляют необычный интерес к калорийности пищи. В дальнейшем коррекция «излишней полноты» становится все более упорной. Аппетит не утрачен, воздержание от еды сопровождается мучительной борьбой с голодом. Принуждаемые родителями есть, подростки прячут, выбрасывают пищу или тайком вызывают у себя рвоту после еды, делают промывание желудка, принимают слабительные.

Кроме, этого, больные стремятся к безостановочной физической активности. Они занимаются гимнастикой, бегом, очень охотно выполняют домашнюю работу, требующую физической нагрузки, стараются меньше лежать и даже сидеть, могут делать уроки, прохаживаясь по комнате. Девушки иногда стягивают талию, носят тугой бандаж, предпочитают одежду, которая «не толстит» (не носят нижнего белья).

Испытывая неприязнь к тучным людям и родственникам с хорошим аппетитом, они любят участвовать в приготовлении пищи, кормить младших братьев и сестер.

В психическом статусе, кроме сверхценной или навязчивой идеи похудеть и поведения, направленного на достижение этой цели, выявляется депрессия различной глубины. Если на начальных этапах пре обладают раздражительность, иногда тревога, напряженность и пониженный фон настроения сочетаются с гиперактивностью, то в далеко зашедших случаях депрессия сопровождается вялостью, истощаемостыо, гиподинамией, сужением круга интересов.

По мере прогрессирования болезни вместе с физическим истощением нарастают вторичные соматоэндокринные сдвиги. В выраженных случаях истощение может достигать кахексии, масса тела снижается на 10 — 50% исходной. Кожа сухая, шелушащаяся, бледная, с землистым оттенком. Конечности холодные. Отмечаются признаки гиповитаминоза. Тоны сердца приглушены, брадикардия, гипотензия. Отмечаются запоры, после еды боли в животе. У девушек возможны аменорея, усилен ный рост волос на теле, у юношей — гипоплазия половых органов, феминизация. Неврологическое обследование может выявить рассеян ную микросимптоматику.

В течении болезни различают следующие этапы: начальный, преданорексический, или дисморфофобический; анорексический, или дисморфоманический; кахектический; этап распада анорексической симптоматики.

Болезнь чаще протекает волнообразно, рецидивируя на протяжении всего подросткового периода.

Прогноз обычно благоприятный, хотя описаны единичные случаи со смертельным исходом. У лиц мужского пола прогноз менее благоприятный.

Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать нервную анорексию в рамках пограничных состояний от шизофрении с анорексическим синдромом. Начальные этапы имеют много сходного. Дифференцировка проводится с учетом динамики синдрома. При шизофрении более выражены дисморфофобические симптомы, отказ от еды заменяется нелепым, вычурным «пищевым поведением». Искусственно вызываемая рвота приобретает вид вомитомании. Во время рвоты больные могут испытывать блаженство, экстаз. Еда также становится вычурной — слизывание с ножа, потребление холодной пищи в микроскопических дозах. Отказ от еды не сопровождается внутренней борьбой, характерной для больных с пограничными состояниями. Аппетит у больных шизофренией снижается быстрее. При шизофрении в структуру синдрома нервной анорексии включаются симптомы иных регистров — расстройство мышления, навязчивые явле ния, деперсонализация, сенестопатии, наблюдается диссоциация между стремлением к стройности, грациозности и неряшливостью, неопрят ностью. Решающее значение имеет появление изменений личности. Падение активности уже на начальных этапах болезни, быстрое нарас тание замкнутости, холодности и ожесточения к близким свидетельствуют в пользу шизофрении. О редукции возможностей личности сви детельствует и псевдоактивность, когда деятельность непродуктивна, бесцельна, без творческого роста. Иногда с самого начала шизофрении

с анорексическим синдромом нарастают грубые психопатоподобные расстройства — эксплозивность, своенравность, негибкость, крайняя раздражительность.

При дифференциальной диагностике следует учитывать также особенности преморбидного периода и наследственность. При шизофрении синдром нервной анорексии возникает у лиц с шизоидными особенностями, при пограничных психических заболеваниях — у подростков с истерическими и астеническими чертами.

Синдром нервной анорексии у мужчин всегда свидетельствует о шизофреническом процессе и практически делает ненужной дифференциальную диагностику.

При депрессиях возможен отказ от пищи в связи со снижением аппетита, но он никогда не достигает такой степени, как при нервной анорексии.

Следует также исключить отказ от пищи по бредовым мотивам, под влиянием императивных, обвиняющих или обонятельных галлюцинаций, а также как проявление кататонического негативизма.

На стадии кахексии необходимо дифференцировать синдром нервной анорексии с болезнью Симмондса, при которой кахексия наступает вследствие падения аппетита гипофизарного генеза, больной не боится располнеть, не сопротивляется лечению и с самого начала болезни жалуется на слабость, утомляемость. При болезни Симмондса редеют волосы на лобке и в подмышечных впадинах, что не характерно для нервной анорексии.

Лечение. Кахексия является абсолютным показанием к госпитализации в психиатрическую клинику. Во всех других случаях, когда нет выраженной кахексии, лечение в стационаре предпочтительнее амбулаторного.

Лечение проводится поэтапно. На первом, «неспецифическом», этапе, длящемся 2 — 4 нед, необходимо улучшить соматическое состояние больных. Для этого после тщательного обследования терапевтом или педиатром, определения уровня сахара в крови и сахар ной кривой назначают различные общеукрепляющие средства, витамины, кровезаменители, постельный режим. Для преодоления отказа от еды назначают инсулин в дозе 4 ЕД внутримышечно, ежедневно прибавляя по 4 ЕД. Через полчаса — час после инъекции аппетит усиливается, и больному предлагают калорийный завтрак. Можно назначать внутривенные вливания глюкозы с инсулином — 20 — 40 мл 40% раствора глюкозы с 4 — 20 ЕД инсулина в одном шприце. Ежедневно назначают подкожные вливания 5% раствора глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в 2 — 3 дня капельное переливание 30 — 50 мл крови. При упорном отказе от еды в качестве крайней меры используется кормление через зонд, объем питательной смеси 0,5 — 0,8 л. Для предотвращения рвоты за полчаса до искусственного кормления подкожно вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина, а к питательной смеси добавляют вещества, обладающие центральным противорвотным действием — терален (5 капель 4% раствора), галоперидол (5, капель 0,2% сиропа). Часто после однократного кормления через зонд больные начинают есть сами. Назначают высококалорийную диету, 6-разовое питание. Необходимо из бегать грубой пищи, непромолотого мяса. В первое время запрещают свидания с родственниками, поскольку больные обещают есть дома, настойчиво требуют выписки, а родственники тоже начинают настаивать на выписке. Преждевременная выписка обязательно приводит к рецидиву голодания.

Через 3 — 4 нед «неспецифического» лечения достигается повышение массы тела на 2 — 3 кг.

На втором, «специфическом», этапе лечения, продолжающемся 7 — 9 нед, больных переводят с постельного режима на полупостельный, а затем на общий режим. К продолжающейся общеукрепляющей терапии добавляют транквилизаторы — элениум, седуксен, тазепам в индивидуальных средних и высоких дозах, а также проводят психотерапию — чаще рациональную (объяснение вреда голодания, ценностная переориентация), в отдельных случаях в гипнозе. Следует учитывать преморбидные особенности больного — желание быть примерным, исполнительным. Для устранения неприятных вегетативных ощущений можно применять сеансы аутогенной тренировки.

При шизофрении с анорексическим синдромом в комплексном лечении важное место отводится нейролептикам. Назначают стелазин, трифтазин, френолон, галоперидол в средних дозах с учетом переносимости препарата. Психотерапия малоэффективна, но попытка рациональной психотерапии оправдана. После выписки проводятся поддерживающее медикаментозное лечение и психотерапия.

Амбулаторное лечение больных нервной анорексией включает те же этапы, что и стационарное, но всего объема мероприятий обычно не требуется, так как кахексия у этих больных не выражена. Для успеха терапии очень важна работа с родственниками, призванными создавать правильный режим для больных и осуществлять контроль за лечением.

Дисморфофобия (дисморфомания) — патологическое состояние, включающее в себя триаду расстройств: 1) идею физического недостатка, объективно отсутствующего, или необоснованно преувеличенного; 2) идеи отношения и 3) депрессивный фон настроения. Идея физического недостатка чаще бывает сверхценной или бредовой (паранойяльный бред), реже проявляется в рамках монотематических обсессий, поэтому синдром более правомерно называть дисморфоманией (М. В. Коркина).

Дисфморфомания чаще возникает у девочек-подростков, но в отдельных случаях может манифестировать и в зрелом возрасте.

Эпидемиология. Эпидемиологические данные отсутствуют, истинная распространенность неизвестна.

Этиология и патогенез. Природа заболевания, по-видимому, различна и зависит прежде всего от нозологической принадлеж ности синдрома. Различают дисморфоманию при шизофрении (вяло текущей или в рамках затяжного пубертатного приступа, а также как инициальный этап юношеской параноидной шизофрении) и при пограничных состояниях.

В генезе заболевания переплетаются психогенные и эндогенные факторы, что дает основание для выделения синдрома в отдельное заболевание — эндореактивную подростковую дисморфоманию (А. Е. Лич-ко).

Клиника и течение. Центральное расстройство — подозрение со страхом (дисморфофобия) или убежденность (дисморфомания) в наличии физического недостатка — может развиваться медленно, посте пенно или возникнуть внезапно, по типу «озарения». Иногда подобные мысли приходят под влиянием психогений — после замечаний окружающих относительно внешности подростка. В основе переживаний могут лежать действительные физические недостатки — крупный нос, полноватая фигура и т. д. Однако то доминирующее место, которое занимают переживания своего «уродства», «дефекта», не соответствует ни реально имеющимся особенностям внешности, ни интенсивности нанесенной психической травмы. Часто связь с психогенией вообще отсутствует.

Темой дисморфофобических переживаний чаще всего служат «недостатки» лица — уродливый нос, торчащие уши, слишком круглое лицо, то или иное строение рта, форма губ или фигуры — чрезмерная полнота или худоба и т. д.

У девочек синдром возникает преимущественно на фоне ускоренного развития, они болезненно переживают высокий рост, крупные молочные железы, а у мальчиков дисморфофобические переживания чаще наблюдаются на фоне задержанного развития и касаются малого роста, евнухоидных пропорций тела, строения гениталий.

Темой болезненных переживаний может быть не только строение тела, но и различные функции, в частности неприятный запах (кишеч ные газы, запах от гениталий, изо рта). Подобные опасения могут иметь реальную основу, но они сильно преувеличены; нередко такой основы нет.

Тема болезненных переживаний сохраняется в неизменном виде на протяжении всей болезни. Однако по мере развития болезни число мнимых уродств иногда возрастает или наблюдается смена содержания дисморфомании. Вначале подросток считает уродливым свой рот, затем это переживание становится неактуальным, и возникают мысли о безобразно широком носе.

Дисморфомании не поддаются психотерапевтической коррекции, они целиком овладевают больным и определяют его поведение. Больные обращаются за косметологической помощью, настаивают на операции, отказ воспринимают как трагедию, начинают сами корригировать мнимый физический недостаток и могут покалечить себя. Известны случаи, когда больные сами себе надрезали ушные раковины, долго носили на носу бельевую прищепку («широкий нос»), меняли разрез глаз путем подшивания кожи. Стеиичныс личности активно стремятся к исправлению мнимого, уродства, астеничные склонны скрывать его, избегают общества. У последних легче возникают идеи отношения, глубже депрессивный фон настроения, возможны суицидальные мысли.

Больные могут скрывать свои переживания, и тогда о дисморфомании свидетельствуют лишь особенности поведения. Подростки много времени проводят перед зеркалом, стараясь изучить свой «дефект» и научиться его маскировать (симптом зеркала), или избегают смотреть в зеркало. У многих выражен «симптом фотографии» (по М. В. Коркиной) — они упорно отказываются фотографироваться даже для документов.

Дифференциальная диагностика. Нестойкие, эпизо дические дисморфофобические переживания пубертатного возраста встречаются и в норме. Они возникают в связи с реальными, но незначительными недостатками (невысокий рост, некрасивые ноги, нос с горбинкой и т. д.) и никогда не достигают бредовой убежденности, не определяют все поведение подростка, поддаются психотерапевтической коррекции, а по миновании пубертатного периода бесследно проходят.

Необходимо различать дисморфоманию как симптом пограничных состояний (затяжные реактивные состояния, эндореактивная подростковая дисморфомания, особые развития личности) и как проявление шизофрении. В пользу пог раничных состояний свидетельствует монотематичность, сверхценность или навязчивость дисморфофобических идей без склонности к переходу на бредовой уровень. Они психологически понятны, без вычурности и нелепости, часто можно выявить психогенный момент в их возникнове нии, они не сопровождаются стойким бредом отношения. Дисморфофо бические расстройства хотя и влияют на поведение подростка, но не подменяют всех сторон жизни и не приводят к стойкой социальной декомпенсации. Больные стесняются своего «дефекта», но не бросают

учебу, при необходимости появляются в обществе и т. п. Они настаивают на косметической операции, но отказ встречают не слишком драматично, с годами начинают успешно скрывать свои болезненные переживания (компенсаторная диссимуляция), а затем забота о внешности теряет актуальность. При шизофрении (вялотекущая форма, юношеская приступообразная или параноидная шизофрения) дисморфомания бредовая, со стойкими идеями отношения, а иногда и вербальными иллюзиями. Тематика дисморфоманических идей имеет тенденцию к расширению или смене одних «дефектов» другими. Содержание болезненных переживаний и способы их коррекции вычурны, нелепы. О шизофренической природе дисморфомании сви детельствует присоединение других симптомов: явлений психического автоматизма, бредовой настроенности, характерных нарушений мышления, эмоциональных изменений.

Вариантом синдрома дисморфофобии (дисморфомании) является синдром нервной анорексии (см.).

Лечение симптоматическое. В периоды большого эмоционального напряжения или усиления депрессивного фона настроения назначают транквилизаторы, антидепрессанты (седуксен, тазепам, азафен, лудиомил). Психотерапия, направленная на разубеждение, неэффективна. Пси хотерапевт должен ставить перед собой иную цель — склонить подростка смириться с воображаемым или преувеличенным недостатком, научить его скрывать от окружающих болезненные переживания (добиться ком пенсаторной диссимуляции).

Косметические операции категорически не показаны. Они не устраняют дисморфофобических переживаний, более того, психическое состоя ние может ухудшиться. При дисморфомании шизофренической природы проводят лечение основного заболевания.

Госпитализация показана в редких случаях — при депрессии и суицидальном риске, при склонности больных к самоповреждениям.

allrefs.net

Нервно-психическая анорексия, булимия

Таблица 192-1 Нарушения приема пищи

Примечание. Эти признаки характерны для нервно-психической анорексии или булимии, встречающихся в изолированном виде. Но иногда развиваются смешанные синдромы и анорексия может эволюционировать в булимию (булимия трансформируется в анорексию редко).

Источник: Foster D.W.: HPJM-13, стр. 453.

Таблица 192-2 Критерии диагноза нервно-психической анорексии

1. Начало в возрасте до 25 лет

2. Анорексия с потерей массы тела не менее 25% от первоначальной

3. Извращенное отношение к процессу приема пищи, пищевым продуктам или к массе тела, заставляющее перебороть чувство голода и пренебрегать предупреждениями, увещеваниями и угрозами

4. Отсутствие органического заболевания, которое могло бы быть причиной потери массы тела

5. Отсутствие какого-либо иного психического заболевания

6. Наличие по меньшей мере двух из следующих проявлений:

б) лануго (пушковое оволосение)

в) брадикардия (ЧСС в покое 60 в 1 мин или менее)

г) периоды гиперактивности

д) эпизоды булимии

е) рвота (может быть самовызванной)

Источник: Foster D.W.: HPIM-13, стр. 453.

Нервно-психическая анорексия

Поскольку нарушение функции гипоталамуса (нарушение регуляции гонадотро-пинов, частичный несахарный диабет, нарушение терморегуляции) свойственно нервно-психической анорексии, большинство исследователей склоняются к мнению о наличии психогенной причины. Межличностные отношения среди членов семьи обычно неадекватны, имеется внутрисемейный патологический очаг, сконцентрированный на пищевых продуктах и поведении во время еды. Нервно-психическая анорексия обычно проявляется либо до, либо вскоре после наступления периода полового созревания. Несмотря на кахексию, больные отрицают чувство голода, похудание, усталость. Часто встречается аменорея, которая может предшествовать анорексии. Подкожная жировая клетчатка не определяется, хотя ткань молочных желез практически не изменена. Увеличение околоушных желез и отеки могут сопровождаться анемией, лейкопенией, гипокалиемией, гипоальбуминемией. Базальные уровни содержания ЛГ и ФСГ низкие, что ведет к аменорее. Менструальный цикл восстанавливается по мере нормализации массы тела.

При булимии эпизодическое поглощение больших количеств пищи сочетается с осознанием того, что это ненормально, со страхом, что невозможно добровольно прекратить поглощение пищи и ощущением депрессии после еды. За эпизодами принятия пищи следует вызывание рвоты нередко с последующим приемом слабительных средств. Характерно, что больные сохраняют в тайне тот факт, что после приема пищи они вызывают рвоту. Потеря массы тела не так выражена, как при анорексии, и у половины больных сохраняется менструальный цикл. При лабораторном исследовании выявляются гипокалиемия и метаболический алкалоз.

Прогноз: Прогноз при анорексии и булимии различен. Летальность составляет 5-6 % и в большинстве случаев вызвана голоданием или самоубийством. Признаки неблагоприятного прогноза: начало заболевания после 20 лет; относительно длительное течение болезни; выраженная рвота; чрезмерная потеря массы тела; глубокая депрессия.

Лечение: Специфического лечения нет. Поддерживающее лечение включает сочетание психотерапии, семейной поддержки и стационарного восстановительного лечения при выраженной недостаточности питания, гипокалиемии, гипотензии, лререналь-ной азотемии. Лишь в некоторых случаях эффективны антидепрессанты. Лечение — длительное, изобилующее неудачами и требующее настойчивости со стороны больного, семьи и врача.

naromed.ru

Психическая анорексия

Психическая анорексия это разновидность синдрома анорексии, характеризующаяся потерей чувства голода, постоянным отказом от предлагаемой пищи по причине подавления аппетита психическими заболеваниями. Психическая анорексия представляет собой один из видов параноидальных отклонений в психике

Психическая анорексия симптомы

— снижение веса, отказ от еды

— недоверчивость к окружающим и собственному отражению в зеркале

— излишняя озабоченность своей внешностью

— непереносимость пренебрежения и унижения к собственной персоне

— уход от самостоятельности в принятии решений и ответственности

— в своих неудачах и «лишнего» набранного веса страдающие анорексией винят судьбу и других людей

— ощущение своей неполноценности и ничтожества

— больные анорексией часто раздражительны, проявляют немотивированную агрессию с опережающим нападающим эффектом

— жертвы анорексии подозрительны, полны негатива, обидчивы

— агрессия, у страдающих анорексией сменяется инертностью мыслительной деятельности и уединением от людей

— страдающие анорексией подвержены депрессивному расстройству классического типа

— состояние тоски достигает самой крайней пиковой точки с пессимистической оценкой своей прошлой жизни, настоящей и будущей

— не покидающие бредовые идеи по поводу необходимости худеть

— затруднения при движениях, ощущение тяжести во всем теле, слабость

— застывшее скорбное выражение лица

— участившиеся судороги, затрудненное дыхание

— отрицание проблемы анорексии и резкого исхудания

— возникающие периодически суицидальные мысли с активным стремлением реализации задуманного (моноидеизм)

Психическая анорексия лечение

Лечение психической анорексии заключается в возвращении больному анорексией веса близкого к норме, налаживании самостоятельных пищевых трапез и восстановлении основного инстинкта — голода, а так же устранение прикрепившихся заболеваний. Жертвы анорексии должны получить квалифицированную медицинскую, психологическую помощь и в результате воспитать у себя положительный настрой к приему пищи, сформировать позитивное отношение к себе и необходимости прибавить вес к своему телу. Велико значение отводится поддержке родственников больного анорексией. Без участия родных вылечить больного психической анорексией не возможно. Начните с визита к психотерапевту, который назначит обследование и предложит больному постельный режим с активным употреблением поддерживающих иммунную систему витаминных комплексов. Если психическая анорексия привела к дистрофии, то больного госпитализируют. Диета, страдающему психической анорексией, должна быть предложена высококалорийная, частая и небольшими порциями. В месяц прибавка до двух килограмм считается нормой. И только после устойчивой прибавки веса каждый месяц, больного анорексией переводят на общий режим. Из медикаментов добавляют антидепрессанты и транквилизаторы, проводятся просветительные беседы о последствиях анорексии, предлагается гипноз. Приветствуется в лечении метод поощрения, похвала больного для поднятия личностной самооценки и веры в успех лечения. Сеансы аутогенной тренировки помогают вернуть душевное равновесие больному анорексией. Для успешного лечения анорексии важен момент сотрудничества родственников с медицинским персоналом. Для этого широко используется и дает свои положительные результаты групповая психотерапия.

vlanamed.com