Диагноз

Ночная спутанность сознания

30.04.2018

СПУТАННОСТЬ (делирий) — состояние острой когнитивной недостаточности, вызванное соматическими, в том числе токсическими факторами. Особенно часто наблюдается в старости. После 80 лет спутанность может возникать при самых различных и порой нетяжелых соматических заболеваниях. Общей патогенетической основой спутанности является обратимая (в отличие от деменции) диффузная дисфункция мозга с преимущественной заинтересованностью корковых нейронов. Особое значение придается недостаточности холинерги-ческой системы, хотя возможно вовлечение и других нейротрансмиттерных систем (GABA, глютоматной). Бесспорное значение имеют гипоксия, гипотермия, гипогликемия, токсикоз (экзогенный и эндогенный), нарушение кислотно-щелочного равновесия.

Клиническая картина спутанности характеризуется нарушением сознания различной степени (оглушенность, сомнолентность), внимания (трудности фиксации и переключения), восприятия (преимущественно зрительные иллюзии и галлюцинации), памяти (в основном на текущие события), речи (различная степень бессвязности), ориентировки (во времени, а нередко и в месте), суточного ритма сна и бодрствования (сонливость днем и бессонница ночью с усилением явлений спутанности), настроения (страх, тревога, эйфория, апатия), поведения (возбуждение, заторможенность). По тяжести и продолжительности спутанность варьирует от абортивных ночных эпизодов, длящихся несколько минут, до выраженных, с глубоким помрачением сознания и бессвязной речевой продукцией состояний (так называемого «мусситирующего» делирия), а также подострых, протрагированных или рецидивирующих случаев, длящихся до нескольких месяцев.

Различают два типа спутанности: гиперактивный — с преобладанием возбуждения с тревогой, страхом, галлюцинациями, бредом, и гипоактивный — с адинамией, резкой истощаемостью, тихой малопонятной угасающей речью (вплоть до мутизма), плохим контролем тазовых функций. Гиперактивная спутанность чаще встречается у относительно нестарых больных и прогностически более благоприятна. Гипоактивная спутанность более типична для старческого возраста, прогностически менее благоприятна и в своей крайней степени представляет так называемый «терминальный» (предсмертный) делирий.

Чаще спутанность вызывается комплексом патогенных факторов, одни из которых могут быть предрасполагающими к ее развитию (так называемые «фоновые факторы риска»), другие — непосредственно ее вызывающими (так называемые «триггерные факторы риска»). К первым из них относят органическое поражение головного мозга, деменцию, хронические соматические заболевания, а также дефекты зрения и слуха, ко вторым — острые соматоневрологические заболевания или обострения (декомпенсация) хронической соматоневрологической патологии, лекарственная интоксикация, хирургическая патология, онкологические заболевания. К спутанности чаще приводят заболевания, сопровождающиеся гипоксией мозга: сердечно-сосудистые (мерцание предсердий, рекуррентные проводниковые нарушения, инфаркт миокарда), острое нарушение мозгового кровообращения, легочная патология. Кроме того, она может возникать при инфекции мочевых путей (рекуррентный пиелонефрит), гормональных нарушениях (нестабильный сахарный диабет с гипер- или гипогликемическими состояниями, гипер- и гипотиреоз), дисбалансе электролитов (гипер- и гипокалиемия, метаболический ацидоз). У дементных больных непосредственной причиной спутанности могут быть банальные вирусные инфекции и даже запоры. К более редким и труднораспознаваемым ее причинам относятся медленно развивающиеся эмболические абсцессы мозга.

Из хирургической патологии спутанность особенно часто (в 50-60% случаев) развивается при переломе шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста.

Важнейшим фактором спутанности ятрогенного характера может быть применение ряда медикаментов.

Лекарственными средствами повышенного риска развития спутанности являются: антигистаминные (димедрол, циметидин, ранитидин, фамотидин); антиаритмические (хинидин); антипаркинсонические (циклодол, тропацин, леводопа/карбидопа, мидантан); антигипертензивные; антиспастические (атропин, скополамин); психотропные — антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин), препараты лития, нейролептики (аминазин, стелазин, сонапакс); противосудорожные — иминостильбены (карбамазепин), производные бензодиазепина (прежде всего с длинной полужизнью: хлоразепам, нитразепам); алкоголь; наркотики; сердечные гликозиды; стероиды.

Риск развития спутанности особенно повышается при комбинированном приеме перечисленных препаратов. Спутанность может возникнуть в связи с резким прекращением приема некоторых лекарственных средств (наркотиков, бензодиазепинов), т. е. по механизму так называемого синдрома отмены.

Спутанность нужно отличать как от других обратимых когнитивных (мнестико-интеллектуальных) расстройств, так и от необратимых или мало обратимых состояний когнитивной недостаточности (деменций). К обратимым («псевдоделирий») относятся напоминающие спутанность состояния, которые возникают в структуре различного рода функциональных психозов (аффективных, аффективно-бредовых, шизофренических). Наиболее частой из них является так называемая «депрессивная псевдодеменция». Помимо наличия признаков депрессии (которые возможны и при спутанности) в этих случаях важны указания на более постепенное (по мере нарастания депрессивного аффекта) развитие явлений мнестико-интеллектуальной слабости, как правило, не сопровождающихся резким нарушением поведения больных, глубокими флюктуациями состояния, грубой дезориентировкой в окружающей обстановке и лицах. При деменций отсутствуют нарушение сознания и глубокие колебания выраженности нарушений памяти и интеллекта, она, исключая «постинсультное слабоумие», характеризуется постепенным, неуклонно или ступенеобразно прогрессирующим развитием мнестических и интеллектуальных расстройств.

Лечение. Устранение или уменьшение действия ближайшей причины спутанности, избегание препаратов с выраженным антихолинергическим эффектом. Предупреждение или устранение дегидратации, электролитного и белкового дисбаланса. Купирование самого синдрома спутанности, если она протекает с бредом, галлюцинациями, выраженным страхом, тревогой и сопровождается нарушением поведения, которое представляет опасность для самого больного (получение тяжелых травм, суицид) или для окружающих (акты агрессии), либо, наконец, при упорном нарушении ночного сна. Наиболее эффективным и безопасным является галоперидол. При резком страхе возможно разовое использование хлорпромазина (аминазина) — 50 мг внутримышечно. При выраженном расстройстве сна и стабильном АД допустимо применение клозапина (лепонекса) в малых дозах (12,5 мг). Оптимизация микросреды, в которой находится больной (спокойная обстановка, мягкое освещение, включая ночные часы).

medikk.ru

Спутанность сознания

Альтернативные названия: дезориентация мышления; неясность мыслей; спутанность мыслей

Спутанность сознания — это неспособность думать в своей обычной скорости и четкости мыслительного процесса мозга, в том числе чувство дезориентированности, ослабленное внимание, запоминание и принятие решений.

Спутанность мыслей может проявиться быстро или медленно, в течение времени, в зависимости от ее причины. Часто путаница носит временный характер. В других случаях она является постоянной и неизлечимой — это может быть связано с бредом или слабоумием.

Путаница чаще встречается у пожилых людей, и нередко возникает во время пребывания в стационаре. Некоторые люди со спутанным сознанием могут иметь странное или необычное поведение или могут действовать агрессивно.

Причины спутанности сознания

— опухоли головного мозга;

— избыток жидкости и электролитный дисбаланс;

— травмы головы или черепно-мозговые травмы;

— болезнь пожилого человека;

— болезни у человека с существующими неврологическими заболеваниями – особенно такими, как инсульт;

— недостаток сна (лишение сна);

— низкий уровень сахара в крови;

— низкий уровень кислорода (например, от хронических заболеваний легких);

— дефицит питательных веществ, особенно Ниацина, Тиамина, витамина С или витамина B12;

— внезапное падение температуры тела (гипотермия) и т.д.

Диагностика и лечение спутанности сознания

Хороший способ узнать, не находится ли кто-то в замешательстве, нет ли у человека спутанности мыслей — это спросить его или ее имя, возраст и дату. Если человек не уверен или ответит неправильно, то, значит, имеет место такая болезнь.

Внезапная путаница мыслей может возникнуть из-за низкого содержания сахара в крови (например, после лекарств от диабета) — человек должен выпить сладкий напиток или немедленно съесть сладкую закуску. Если спутанность сознания длится дольше 10 минут, то необходимо вызвать врача.

Человек, имеющий этот симптом (болезнь), не должен быть оставленным своими близкими людьми и обделенным вниманием. В целях его безопасности ему, возможно, потребуются ограничения его физических действий.

Как помочь такому больному:

— всегда представлять себе прошлое, то, насколько хорошо человек когда-то вас знал;

— часто напоминать человеку о его местоположении;

— поставить календари и часы рядом с таким человеком;

— говорить ему о текущих событиях и планах на день;

— стараться, чтобы атмосфера вокруг больного была спокойная, тихая и мирная.

Необходимо вызвать врача, если путаница мыслей возникает внезапно или есть другие симптомы – такие, как:

— холодная или липкая кожа;

— головокружение или ощущение слабости;

— лихорадка (высокая температура тела);

— замедленное или учащенное дыхание;

— путаница мыслей возникает внезапно у больного диабетом;

— путаница мыслей происходит после травмы головы;

— человек может терять сознание в любое время.

Врач проведет осмотр и задаст вопросы:

— не перепутал ли человек дни и ночи; в сознании ли он во время обычного сна;

— имеет ли он проблемы с распознаванием людей;

— нужно ли человеку знать, где он;

— знает ли он дату и время;

— может ли человек ответить на вопросы правильно;

— много ли эпизодов путаницы мыслей;

— насколько быстро ухудшается путаница мыслей;

— насколько быстро этот симптом приходит и уходит;

— лечили ли больного недавно от каких-либо болезней;

— была ли у него недавняя травма головы;

— есть ли у больного человека диабет;

— имеет ли больной хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), хронический бронхит или аналогичное расстройство легких;

— какие лекарства больной принимает;

— было ли на организм больного какое-либо воздействие наркотиков или алкоголя.

Диагностические тТесты могут включать:

— тесты психического статуса;

Профилактика спутанности сознания

— не пейте много алкоголя;

— придерживайтесь сбалансированной диеты с большим количеством витаминов, минералов и клетчатки, избегайте вредного холестерина;

— вам необходим здоровый и правильный сон;

— соблюдайте тщательный контроль за уровнем сахара в крови, если у вас диабет;

— бросьте курить, ибо это ставит вас на более высокий риск заболеваний легких;

— принимайте предписанные лекарства;

— занимайтесь ежедневной физкультурой, совершайте пешие прогулки на свежем воздухе;

— постоянно развивайте и тренируйте мозг и память.

чки в зависимости от ее локализации может более или менее влиять на остроту и поле зрения. Лечение возможно только по отношению к колобоме радужной оболочки. Можно выполнить пластическую операцию.

www.f-med.ru

Спутанность сознания

Спутанность сознания (делирий) частое психическое расстройство, возникающее при самых разных формах телесного неблагополучия: инфекционных заболеваниях, интоксикациях, ожогах, травмах, передозировках лекарственных препаратов, высокой температуре, переохлаждении, гипертонических кризах, нарушении функций печени и почек, обменных нарушениях и т.д.

Спутанность сознания может возникать в любом возрасте, однако значительно чаще — у детей и стариков, при этом для его возникновения достаточно бывает значительно менее тяжелых причин. Так, у пожилого человека делирий может возникнуть при передозировке обычно принимаемого им препарата, нетяжелой пневмонии или простуде, повышении артериального давления, преходящем нарушении мозгового кровообращения, пищевом отравлении, обезвоживании, после нетяжелой хирургической операции и т.п. Для возникновения делирия у пожилого человека бывает достаточно даже так называемой сенсорной депривации, то есть значительного уменьшения количества внешних раздражителей, действующих на органы чувств, когда человек живет в одиночестве, при плохом освещении, в тишине и ни с кем не общается.

У пожилых людей делирий также нередко возникает на фоне возникшей ранее возрастной деменции — альцгеймеровской, сосудистой или иной; у пациентов с сосудистой деменцией делирий нередко возникает после эпизодов нарушения мозгового кровобращения. Продолжительность делирия может быть разной — от получаса до нескольких недель и даже месяцев, при этом степень его тяжести обычно колеблется даже в течение суток — периодически расстройства проходят, сознание проясняется, появляется правильная ориентировка в окружающем, однако затем симптомы возвращаются, большей частью в вечернее и ночное время. Ухудшение состояния в вечерние и ночные часы особенно характерно для пациентов пожилого возраста, находящихся в стационарах самым различным поводам — приступа стенокардии либо инфаркта миокарда, гипертонического криза, оперативного вмешательства и др.

Спутанность сознания к вечеру может развиваться у них даже при удовлетворительном соматическом состоянии. Такие люди в дневное время вполне упорядочены, правильно ориентированы в окружающем, однако ближе к вечеру, с наступлением темноты становятся растерянными, суетливыми, тревожными, начинают испытывать иллюзии и галлюцинации, пытаются куда-то идти или ехать, перестают узнавать окружающих, что очень пугает пришедших на свидание родственников.

Независимо от того, какие при-IlMhi его вызвали, делирий — это состояние, требующее неотлож-рИ медицинской помощи, а нередко и госпитализации. Нельзя ИЙНЛИТЬ такого пациента без наблюдения, поскольку под влияни-I |аллюцинаторных переживаний он может совершить поступки, ШК’мые для него самого и окружающих.

1ечение делирия предполагает поиск вызвавшей его причины, IOOCHHO там, где она неясна, поэтому необходимо лабораторное и цсфументальное обследование. Для снятия возбуждения, как пра-ую, используют бензодиазепины — например, диазепам 2-4 мл 1,!И|.-ного раствора внутримышечно или внутривенно каждые 4-6 ifji’oii, феназепам внутрь и др. Однако у пациентов пожилого возрас-||ц продолжительное использование бензодиазепинов нежелательно, full и ому лучше применить нейролептики: сонапакс, хлорпротиксен, \ #и<ю галоперидол в малых дозах (1,5-3 мг), либо карбамазепин. Сим-\ Яшмы тревоги у них могут быть значительно уменьшены приемом |-Г)/1окаторов — атенолола, анаприлина, индералаидр. Необходимы tih*e витамины, сердечные препараты, обильное питье. Иногда при Пораженном возбуждении на короткое время могут потребоваться »|и’цс I ва физического стеснения — фиксация пациента к кровати за И|н’Д1 шечья и голень с помощью полотенца.

Делирий завершится гораздо быстрее, если пациент не будет им годиться в изоляции — рядом с ним постоянно должен быть кто-1о и! близких или персонала, с ним необходимо разговаривать, \\ шжаивать, поить, держать за руку, пояснять, где он находится, тнорый теперь час, кто его окружает и т.д.; в комнате должен быть |ин тянно включен неяркий свет, весьма желательно наличие ра-(iiu«приемника, телевизора и других средств, предупреждающих кчкорную депривацию. Нужно помнить: отсутствие раздражи¬вши в ночное время (темнота, тишина, одиночество, отсутствие возможности побеседовать с кем-либо) способно значительно лить тревогу и двигательное возбуждение.

Если делирий завершился, а причина его так и осталась нев ненной, то пациент нуждается в дальнейшем обследовании, и могут быть пропущены те или иные телесные расстройства, к рые позднее снова проявят себя делирием.

med36.com

Спутанность сознания: симптомы, причины, лечение

Примерно у 10% пациентов, поступающих в лечебное учреждение с острыми заболеваниями, состояние осложняется появлением спутанности сознания и делирием.

Отличительными чертами остро возникшей спутанности сознания является дезориентация в месте и времени, нарушение краткосрочной памяти и угнетение сознания. В типичных случаях пациент сонлив, не обращает внимания на окружающих, процессы мышления замедленны. При делирии дополнительно возникает нарушение восприятия в виде галлюцинаций (пациент слышит и видит то, чего не существует) или иллюзий (неверное истолкование слышимого и видимого), что приводит к возникновению беспокойства, возбуждения и гиперактивности.

Причины спутанности сознания

  • Приоритетным является установление причины поддающегося лечению или жизнеугрожающего состояния, сопровождаемого вышеописанными нарушениями. При этом только у небольшой части пациентов (<10%) присутствуют первичные неврологические изменения, у большей же части состояние спутанности сознания и делирий возникают при воздействии разнообразных факторов, и у этих пациентов прогноз благоприятный. Оценка
  • Оценивают психический статус пациента: проверяют наличие дезориентации и нарушение памяти с помощью кратких опросников для определения психического состояния. Тревожность пациента обычно выявляют при разговоре с ним. Яркие галлюцинации у пациента с отсутствием психических расстройств в анамнезе указывают на синдром отмены алкоголя.
  • Изучают историю болезни пациента и выясняют у его родственников или друзей состояние психики и наличие эпизодов спутанности сознания в прошлом. У пациентов с деменцией спутанность сознания возникает при присоединении интеркуррентных заболеваний.
  • Изучают лист назначений: бензодиазепины и наркотические анальгетики могут вызвать спутанность сознания у пожилых людей. Подобную реакцию также можно наблюдать при приеме глюкокортикоидов, НПВС, ?-адреноблокаторов и психотропных препаратов.
  • Обследуют пациента для исключения острого заболевания: копростаз или задержка мочи.
  • Осматривают пациента на наличие неврологических симптомов (зрачки, мышечная сила, рефлексы, подошвенные рефлексы).
  • У пациентов с первичной передозировкой алкоголя определяют наличие признаков печеночной недостаточности, хлопающего тремора и энцефалопатии Вернике (нистагм, атаксия, парез VI пары черепно-мозговых нервов).
  • Краткий опросник для определения психического состояния:

    1. Возраст.
    2. Время (ближайший час).
    3. Адрес клиники, в которой пациент находится в данный момент.
    4. Год.
    5. Место (название лечебного учреждения).
    6. Различение двух людей (доктор, медицинская сестра и др.).
    7. Дата рождения (день и месяц).
    8. Годы, пришедшиеся на первую или вторую мировые войны.
    9. «Кто является президентом страны?».
    10. Возможность посчитать в обратном направлении от 20 до 1. Правильный ответ на каждый вопрос дает 1 балл. У здоровых пожилых людей должно быть 8 баллов.

    Практические положения

    У пациентов, которые часто высовывают язык, имеется поздняя дискинезия.

    Дифференциальная диагностика спутанности сознания

  • Сепсис.
  • Синдром отмены алкоголя.
  • Метаболические нарушения.
  • Снижение или увеличение концентрации глюкозы, натрия, кальция.
  • Недостаточность витаминов.
  • Эндокринные заболевания (щитовидная железа, кора надпочечников).
  • Ишемия миокарда.
  • Органная недостаточность (почечная, дыхательная, печеночная, сердечная).
  • Лекарственное отравление.
  • Поражение ЦНС.
  • Деменция.
  • Цереброваскулярная катастрофа (особенно в области недоминантной височной доли).
  • Внутричерепное кровоизлияние (субарахноидальное, субдуральное).
  • Инфекции (энцефалит, менингит).
  • Травма.
  • Опухоль (первичная или метастазы).
  • Состояние после эпилептического припадка; бессудорожный статус.
  • Васкулит с поражением церебральных сосудов (СКВ, узелковый полиартериит).
  • Злокачественные новообразования.
  • Лабораторно-инструментальные исследования

    ОАМ, OAK, СРВ, концентрация мочевины и электролитов, глюкозы, функциональные пробы печени, концентрация ионов кальция, газы артериальной крови, рН, сердечные ферменты, посев крови.

    Может потребоваться определение концентрации магния, порфиринов, тиамина, витамина В12, фолатов, тиреотропного гормона, свободного тироксина (Т4), активности амилазы.

    Проверяют, какие лекарственные препараты получает пациент, определяют содержание алкоголя или лекарственных препаратов в крови.

    Может потребоваться проведение КТ с контрастированием, поясничной пункции, электроэнцефалографии, посева крови, определение СРВ, серологического исследования на сифилис и лаймскую болезнь.

    Проводят рентгенографию, определение кальция в крови, КТ головного мозга.

    Лечение спутанности сознания

    Проводят лечение причины заболевания. Пациент должен находиться в умеренно освещенной палате с соблюдением мер безопасности. Желательно, чтобы с пациентом остался кто-нибудь из членов семьи.

    Если пациент возбужден и агрессивен, может потребоваться назначение седативных препаратов. Бензодиазепины могут усугубить спутанность сознания: используют большие транквилизаторы (например, гапоперидол 2-10 мг внутримышечно или внутрь или хлорпромазин 25-50 мг внутримышечно или внутрь). Оценивают эффективность терапии через 15-20 мин и при необходимости повторяют введение препаратов. У пациентов с дыхательной и сердечной недостаточностью коррекция гипоксии сама по себе способствует успокоению пациента. Хлорметиазол13 назначают при спутанности сознания на фоне синдрома отмены алкоголя.

    www.sweli.ru

    Мозговые синдромы. Причины спутанности сознания. Клиническая картина (симптомы). Острое состояние спутанности сознания- клинический подход. Осмотр. Обследование.

    Существует множество органических мозговых синдромов, при которых наиболее выражена психиатрическая симптоматика, становящаяся первым проявлением заболевания. Обычно данные синдромы делят на острые и хронические, однако это не означает, что между ними есть абсолютно чёткая грань.

    Острые мозговые синдромы развиваются быстро и, как правило, выражаются в спутанности сознания и нарушении ориентации. Страдает память, часто пациенты легко отвлекаются, что ухудшает концентрацию. Тяжесть симптоматики колеблется в широких пределах от делирия до комы. Нередко изменения полностью обратимы. Примером служит белая горячка при алкоголизме.

    Термин «хронический мозговой синдром» очень схож по значению с ранее существовавшим диагнозом деменции. Заболевание развивается постепенно и носит прогрессирующий характер. Помутнение и спутанность сознания выражены меньше, сохраняется относительно хорошая ориентация. Степень поражения памяти вариабельна, но обычно она присутствует и особенно сильно страдает память на ближайшие события. При хроническом мозговом синдроме, или деменции, доминирует интеллектуальная недостаточность. В прошлом данный диагноз нередко предполагал необратимое ухудшение ментальной функции, однако в настоящее время это не обязательная составляющая диагноза, хотя и справедливая для большинства подобных случаев. В результате прогресса в терапии при некоторых вариантах деменции можно добиться значительного улучшения состояния, например при деменции на фоне нейросифилиса, недостаточности витамина В12 или гидроцефалии с низким давлением.

    Важно провести дифференциальную диагностику деменции с депрессией. Эти два состояния очень распространены, и их частота всё более значимую проблему для диагностики и лечения. Ранние стадии обоих заболеваний легко не заметить. Хотя обе патологии часто относят к области психиатрии, их очень высокая распространённость и разнообразие клинических масок обязывают всех врачей знать вопросы ранней диагностики, даже если дальнейшее лечение проводят узкие специалисты.

    В клинической практике совершается много ошибок, так как на ранних стадиях заболевания обычный сбор данных анамнеза и объективное обследование не позволяют обнаружить отклонения. Только при прицельной оценке ментального статуса больного, по информации, полученной от него или друзей, родственников или работодателей, удаётся поставить диагноз. Подобный анализ ментальной функции необходимо проводить по определённому плану также, как и обследование различных внутренних органов, иначе такая работа бессмысленна.

    Необходимо ещё раз подчеркнуть, что нельзя опираться на простой разговор с больным и самостоятельно предъявленные им жалобы. Следует использовать тесты для оценки краткосрочной и долгосрочной памяти, абстрактного мышления и счёта, эмоциональных реакций, самооценки и ориентации. Возможно обнаружение физикальных признаков поражения лобно-теменной области, например хватательного рефлекса.

    При деменции сама природа заболевания с её прогрессирующей утратой интеллектуальных способностей часто приводит к потере адекватной самооценки, поэтому пациенты обычно не подозревают о собственной дезориентации и полностью удовлетворены своим поведением. Это стало основой известного афоризма невропатологов: «Всегда следует подозревать деменцию, если у пациента нет никаких жалоб».

    Вероятно, в будущем компьютерное психометрическое тестирование будет частью протоколов скрининга у пожилых людей, обеспечивая полуавтоматизированную диагностику ранних когнитивных нарушений.

    Причины острого состояния спутанности сознания (острого мозгового синдрома)

    • Лекарственные препараты
      • Например, антидепрессанты, нейролептики, агонисты допамина, противосудорожные, антихолинергические средства, бензодиазепины
      • Алкоголь
        • Острое отравление, острый синдром отмены (алкогольный делирий), энцефалопатия Вернике
        • Инфекции
          • Системные: бактериальные, вирусные, грибковые Внутричерепные: менингит, энцефалит, абсцесс головного мозга
          • Травма
            • Травма головы
          • Внутричерепная опухоль
            • Первичная или метастазы
            • Эпилепсия
              • Постиктальное состояние или эпилептический статус без судорог
              • Сосудистые
                • Субдуральное, экстрадуральное, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, тромбоз венозного синуса
                • Метаболические
                  • Электролитные нарушения (например, резко выраженная гипонатриемия, острая гиперкальииемия). Печёночная, почечная, сердечная или дыхательная недостаточность, гипоксия, гиперкапния, анемия
                  • Эндокринные
                    • Гипертиреоз, гипотиреоз, болезнь Аддисона, диабетическая прекома, гипогликемия
                    • Клиническая картина (симптомы)

                      При состояниях спутанности сознания любой анамнез в лучшем случае носит фрагментированный и неточный характер. Обычно это сразу становится понятно, и необходимо приложить все усилия для получения информации о заболевании пациента из надёжного источника. Без такой информации в некоторых случаях практически невозможно определить причину эпизода спутанности.

                      Обстоятельства, в которых был обнаружен пациент, могут дать ключ к этиологии, иногда помощь оказывает милиция и социальные службы. Следует старательно изучать привычки пациента, особенно на предмет употребления наркотиков. Больной может носить карточку или браслет, если он страдает каким-то распространённым заболеванием, например сахарным диабетом.

                      Острое состояние спутанности сознания- клинический подход

                      Первый этап — установление факта нахождения пациента в остром состоянии спутанности сознания. Как правило, это не вызывает сложности. Существует ряд типичных признаков этого состояния вне зависимости от его этиологии.

                      Обычно у больного наблюдают помрачение сознания. Это важный дифференциальный признак по сравнению с хроническими мозговыми синдромами (деменцией), при которых уровень сознания остаётся в пределах нормы. Для острого состояния спутанности характерны колебания уровня сознания, может быть инверсия сна с более возбуждённым состоянием ночью и дневной сонливостью. В тяжёлых случаях контакт с пациентом вообще невозможен. Пациенты иногда находятся во власти галлюцинаций, что особенно характерно для синдрома отмены алкоголя.

                      Как правило, пациент дезориентирован во времени. В более тяжёлых случаях отмечают дезориентацию в пространстве и даже в собственной личности. Очевидно нарушение процесса мышления, и нередко какой-либо разговор с больным невозможен. При тестировании можно обнаружить нарушение запоминания и воспроизведения информации.

                      После установления факта нахождения пациента в состоянии острой спутанности сознания, необходимо получить максимальный объём информации об обстоятельствах, приведших к данному заболеванию. Обычно информацию дают родственники. Также нередко имеют значение условия, в которых был обнаружен пациент. Например, если состояние спутанности возникло при падении или внешнем повреждении, высока вероятность внутричерепного кровоизлияния.

                      Следует исключить алкоголизм. Симптомы абстиненции могут развиться после поступления в стационар по поводу другого заболевания, например, для хирургического вмешательства. Необходимо выяснить все перенесенные заболевания, например нарушение почечной функции или эндокринные патологии.

                      Некоторые пациенты с хроническими заболеваниями, такими, как сахарный диабет, нередко носят специальные браслеты. Следует уточнить, какие лекарственные препараты принимает пациент постоянно, так как не исключена случайная или преднамеренная передозировка лекарственных средств.

                      Анамнез эпилепсии увеличивает вероятность развития несудорожного эпилептического статуса и токсических реакций на фоне приёма противосудорожных препаратов. При эпилептическом статусе без судорог, как правило, в анамнезе есть указания на генерализованные или очаговые припадки.

                      Одинаково важны общее и неврологическое обследования, и, в случаях, когда пациента никто не сопровождает, данные обследования иногда — единственный источник информации.

                      В состоянии острой спутанности сознания нередко наблюдают двигательное беспокойство и патологически повышенную отвлекаемость. Гиперактивность может быть столь ярко выражена, что создаёт проблемы для проведения лечения. Иногда на первый план выступают галлюцинации, часто зрительные. Классический пример — мелкие животные, которых пациенты видят при алкогольном делирии. Галлюцинации сливаются с иллюзиями, и ошибки восприятия особенно вероятны при плохом освещении, то есть ночью.

                      Сочетание спутанности с ажитацией крайне затрудняет систематизированное обследование, и выяснение некоторых моментов, например, неврологическая оценка чувствительности, абсолютно невозможна.

                      Многие общие заболевания способны вызывать хроническое состояние спутанности, например, терминальные стадии печёночной или почечной недостаточности, тяжёлая сердечная или дыхательная недостаточность. Однако, как правило, нарушается сознание, что не вызывает трудностей в диагнозе.

                      Следует исключить сепсис. Важны признаки внешнего повреждения, например, кровоподтёки на голове могут свидетельствовать о внутричерепной патологии, такой как субдуральная гематома. Общее обследование позволяет исключить дыхательную, сердечную, почечную и печёночную недостаточность. У пациента при печёночной недостаточности может быть «порхающий» тремор (asterixis) и гиперкапния.

                      Необходимо тщательное неврологическое обследование. Очаговые неврологические симптомы со стороны конечностей (например, гемипарез) говорят о внутричерепной патологии, такой, как абсцесс или опухоль, вызвавшие повышение внутричерепного давления.

                      При опухолях головного мозга обнаруживают отёк сосочка зрительного нерва. Внутричерепная инфекция сопровождается ригидностью шейных мышц. Важно помнить, что у большинства пациентов с ишемическим или геморрагическим инсультом острое состояние спутанности развивается только при обширной зоне повреждения головного мозга, отёке мозга и повышении внутричерепного давления.

                      Дисфазия или дизартрия, часто наблюдаемые при инсультах, не должны расцениваться как острое состояние спутанности. Если острое состояние спутанности возникает у пациента с инсультом, следует искать дополнительные причины его развития. Например, у пациента развился сепсис на фоне инфекционного процесса в лёгких или мочевых путях.

                      При энцефалопатии Вернике на фоне острой алкогольной интоксикации ведущими симптомами становятся атаксия и нистагм.

                      При остром состоянии спутанности сознания подход к обследованию определяется данными анамнеза и осмотра.

                      Если ситуация неясна, начинают с простых анализов, к которым относятся определение концентрации глюкозы, электролитов в крови, общий анализ крови, анализ газового состава артериальной крови, микроскопия мочи, рентгенография органов грудной клетки и ЭКГ.

                      В зависимости от клинической картины обследование дополняют методами визуализации головного мозга, ЭЭГ, прицельным поиском источника сепсиса (например, эхокардиография при подозрении на эндокардит), эндокринологическими анализами и определением концентрации лекарственных препаратов в крови (например, антидепрессантов, противосудорожных средств).

                      Лечение назначают по результатам обследования. При подозрении на энцефалопатию Вернике пациенту немедленно вводят глюкозу и тиамин для предотвращения развития тяжёлого стойкого амнезического синдрома (корсаковского психоза), даже если существуют сомнения в правильности диагноза.

                      dyagnoz.ru