Диагноз

Психические расстройства факторы

26.07.2018

Острые психические расстройства: каковы факторы риска?

Причины развития большинства психотических расстройств точно не известны. В их развитии, скорее всего, играет роль множество генетических и психологических факторов, имеют значение воспитание и окружающая среда. Вот некоторые обстоятельства, которые могут увеличить вероятность психических заболеваний, таких как шизофрения и биполярное расстройство.

Хотя мы пока не понимаем всех причин и факторов, ведущих к психозам, наука все ближе подходит к тому, чтобы понять и описать многие возможные механизмы.

В биологических моделях психотических расстройств рассматриваются такие факторы, как генетическая предрасположенность, воздействие инфекций и токсинов, аллергии и нарушения обмена веществ. Известно, что психотические расстройства часто встречаются у родственников и членов одной семьи. К примеру, риск развития шизофрении у идентичного близнеца больного человека составляет 40–60%, а у «обычного» брата или сестры – 5–15%. У детей больных шизофренией болезнь развивается в 10% случаев (заболеваемость в среднем по населению составляет около 1%). Такие вещества, как кетамин или марихуана, могут спровоцировать острый психоз.

По современным представлениям существует множество генов, связанных с развитием шизофрении. Воздействие различных вредных факторов во время внутриутробного развития или вскоре после рождения также повышает риск. Исследуется и роль нейротрансмиттеров (химических веществ, передающих сигналы между нервными клетками), особенно серотонина, дофамина и глутамата.

Недавние исследования показали наличие определенных скрытых изменений в структуре и функционировании мозга при шизофрении, это показывает, что это расстройство как минимум отчасти может быть связано с проблемами в развитии мозга. В пользу этой теории говорит тот факт, что аутизм является фактором риска развития психозов у детей. Психоз вообще чаще возникает у людей с нездоровой психикой в широком смысле слова или же страдающих каким-то конкретным психическим расстройством.

Медицинские факторы и зависимости

Существуют и медицинские факторы риска. К примеру, психоз может быть спровоцирован применением стероидных препаратов. У недавно рожавших женщин изредка развивается послеродовой психоз. Послеродовой психоз развивается у более чем 25% матерей, страдающих биполярным расстройством I типа (это означает, что у них случался хотя бы один эпизод мании, которая выражается в аномально повышенном настроении и самоуверенности, ускорении мышления и речи, двигательном возбуждении, сниженной потребности во сне), и у более 50% матерей, которые страдают биполярным расстройством и имеют родственниц, переживавших послеродовой психоз. Риск развития психотических расстройств у детей матерей, страдающих такими расстройствами, дополнительно повышается, если во время беременности мать недоедала, переживала инфекции, страдала гипертонией или у нее наблюдались проблемы с плацентой. Воздействие таких вредных факторов, как излишнее потребление алкоголя, курение табака или марихуаны или употребление других наркотиков, также связано с повышенным риском развития психотических расстройств.

Психологические факторы

Они включают в себя расстройства настроения в настоящем или прошлом – тревожные расстройства, большое депрессивное расстройство, биполярное расстройство, проблемы социальной или общей адаптации. Психозы чаще случаются у людей, которые часто видят кошмарные сны, склонны подозрительно относиться к другим, у которых появляются необычные мысли (паранойя, ощущение, что обычное событие имеет какое-то особое значение, связанное лично с ними), страдают психосоматическими расстройствами. Исследования также показывают, что женщины, у которых развивается послеродовой психоз, часто в прошлом были жертвами домашнего насилия или жестокого обращения в детстве, зачастую их бросали родители или опекуны, нередко они злоупотребляют алкоголем или наркотиками. Риск психоза также повышен у людей любого возраста, которым довелось пережить много трудностей в жизни, имеющих плохие жилищные условия или являющихся представителем этнического меньшинства в месте проживания.

Подробнее на медицинском сайте MedicineNet.

Кто ненормальный? Я ненормальный?

Где проходит та граница, за которой заканчиваются особенности характера и начинается расстройство личности? Объясняет психиатр и философ Нил Бертон.

Шизофрения: когда начать беспокоиться?

Этой болезнью страдают 1,5 миллиона россиян. Часто она проявляется в возрасте от 15 до 25 лет, ее первые симптомы напоминают признаки подросткового кризиса… Эксперты отвечают на вопросы, которые волнуют родителей.

www.psychologies.ru

Классификация психических расстройств

Психические расстройства – это такое состояние, при котором наблюдаются изменения психики человека и его поведения. При этом поведение не может характеризоваться как нормальное.

Сам термин «психические расстройства» имеет разные трактовки в медицине, психологии, психиатрии и юриспруденции. Дело в том, что психическое расстройство и психическое заболевание – это нетождественные понятия. Расстройство характеризует разлад психики человека. Не всегда нарушения психики можно определить как болезнь. Для этих случаев и используется термин «расстройство психики».

Факторы и причины психических расстройств

Психические расстройства обусловлены изменениями в структуре или функциях головного мозга, которые могут происходить по нескольким причинам:

  1. Экзогенные факторы и причины. К ним относятся внешние факторы, способные оказывать влияние на организм человека: производственные яды, наркотики, алкоголь, радиация, вирусы, черепно-мозговые и психологические травмы, сосудистые заболевания.
  2. Эндогенные факторы и причины. Это внутренние факторы, оказывающие влияние на хромосомном наследственном уровне. К ним относятся: генные мутации, наследственные заболевания, хромосомные нарушения.

Несмотря на четкое разделение этиологии психических расстройств, причины большинства из них до сих пор не выявлены. Совершенно непонятно, какой именно фактор из выделенных групп вызывает те или иные расстройства. Но точно ясно, что почти каждый человек имеет склонности к психическим расстройствам.

К ведущим факторам расстройств психики относят биологические, психологические и средовые.

Психические расстройства могут сопровождать ряд соматических заболеваний, таких как сахарный диабет, сосудистые заболевания головного мозга, инфекционные заболевания, инсульт. Расстройства может вызвать алкоголизм и наркомания.

Всем известны такие явления, как осенняя депрессия, способная «выбить из колеи» человека. Стоит ли говорить, что стрессы, неприятности, глубокие душевные переживания также способны вызвать целый ряд расстройств психики.

Классификация психических расстройств

Для удобства анализа расстройств психики их группируют по этиологическому признаку и клинической картине.

  • Группа расстройств, вызванных органическими нарушениями головного мозга: последствия черепно-мозговой травмы, инсультов. Эта группа характеризуется поражением когнитивных функций: памяти, мышления, обучаемости с появлением бредовых идей, галлюцинаций, смены настроений.
  • Стойкие психические изменения, вызванные употреблением психоактивных веществ: алкоголя, наркотиков.
  • Шизотипические расстройства и различные виды шизофрений, характеризующиеся изменениями личности. Эта группа расстройств проявляется в резкой смене характера личности, нелогичных поступках человека, смене увлечений и интересов, резком снижении работоспособности. Иногда у человека исчезает вменяемость и полное понимание происходящего вокруг.
  • Группа аффективных расстройств, которую характеризует резкая смена настроения. Самым известным примером этой группы является биополярное расстройство. К этой группе можно отнести мании, депрессии.
  • Группа неврозов и фобий объединяет в себе панические атаки, паранойи, стрессы, фобии, соматизированные отклонения. Фобии могут вызывать самые разнообразные предметы. С некоторыми из них люди успешно справляются или учатся избегать, другие – вызывают панические атаки и не поддаются самостоятельной коррекции.
  • Поведенческие синдромы, вызванные физиологическими нарушениями: приема пищи (переедание, анорексия), нарушения сна (гиперсомния, бессонница и др.), сексуальные дисфункции (фригидность, нарушения либидо и др.).
  • Поведенческие и личностные расстройства в зрелом возрасте. К этой группе расстройств относится целый ряд нарушений половой идентификации и сексуальных предпочтений, таких как транссексуализм, фетишизм, садомазохизм и др. Сюда же относят специфические расстройства, как ответную реакцию на определенные ситуации. В зависимости от симптомов их разделяют на шизоидные, параноидные, диссоциальные расстройства.
  • Умственная отсталость. Эта большая группа врожденных состояний, характеризующаяся нарушением интеллекта и (или) задержкой психического развития. Такие расстройства характеризуются интеллектуальными нарушениями: речь, память, мышление, адаптация. Умственная отсталость может быть тяжелой, средней и легкой. Вызвана она может быть генетическими факторами, патологиями внутриутробного развития, родовыми травмами, психогенными факторами. Эти состояния проявляются в раннем возрасте.
  • Расстройства психического развития. К этой группе относят нарушения речи, задержку в формировании учебных навыков, нарушения моторных функций, включая мелкую моторику, нарушения внимания.
  • Гиперкинетические расстройства. Эта группа поведенческих расстройств, проявляющаяся в детском возрасте. Дети непослушные, гиперактивные, расторможенные, агрессивные и др.
  • Данная классификация характеризует основные психические расстройства, группируя их по причинному признаку.

    Психические расстройства: мифы и реальность

    Психические расстройства обросли целым рядом мифов. Главный миф касается неизлечимости психических расстройств. Большинство людей склонно думать, что психика, которая однажды подверглась изменению (расстройству) неспособна к восстановлению.

    На самом деле это далеко не так. Правильно подобранное медикаментозное лечение способно не только устранить симптомы расстройства, но и восстановить психику человека. При этом психотерапевтическое вмешательство и поведенческая терапия способны с высокой долей эффективности излечить расстройство.

    Современная информационная система склонна относить к психическим расстройствам любые отклонения от адекватного нормального поведения. Перемены настроения и неадекватные реакции при стрессах или нарушения адаптации являются только таковыми, и их не следует относить к расстройствам.

    Однако эти проявления могут быть симптомами психических расстройств, суть которых не во внешних проявлениях, а в более глубоких механизмах. Симптомы психических расстройств очень разнообразны.

    Наиболее часто встречаются:

  • сенсопатия: нарушение восприимчивости нервной и тактильной;
  • гиперестезия: обострение раздражителей;
  • гепестезия: снижение чувствительности;
  • сенестопатия: ощущения сдавливания, жжения и пр.;
  • галлюцинации: зрительные, слуховые, тактильные;
  • псевдогаллюцинации (когда объект ощущается внутри);
  • искажения восприятия реальности мира;
  • нарушения мыслительных процессов: бессвязность, заторможенность и др.;
  • бред;
  • навязчивые идеи и явления;
  • страхи (фобии);
  • расстройства сознания: растерянность, дереализация;
  • расстройства памяти: амнезия, димнезия и др.;
  • обсессии: навязчивые слова мелодия, счет и др.;
  • навязчивые действия: протирание вещей, мытье рук, проверка двери и т.д.

Психические расстройства до сих пор являются объектом исследования ученых в области психиатрии и психологии. Причины расстройств определены, но не являются абсолютными. Большинство расстройств появляется при взаимодействии целого ряда факторов: внешних и внутренних.

Одни и те же факторы могут вызвать тяжелое психическое расстройство у одного человека и просто переживания у другого. Причина этого в устойчивости психики, и восприимчивости человека.

Очень важно отличать психическое расстройство от переутомления или нервного расстройства. При первых признаках расстройств нужно обратиться за помощью к специалисту, не подменяя лечения успокоительными препаратами, которые не принесут никакой эффективности.

Лечение психических расстройств происходит в комплексном использовании лекарств, поведенческой терапии и педагогической коррекции в отдельных видах. От родных и близких требуется четкое соблюдение всех указаний врача и терпение по отношению к нездоровому человеку.

Эффективность лечения зависит не только от выбранных методов, но и от создания благоприятного психологического климата для больного.

Специфика возникновения. Лекарственная зависимость

Лекарственной зависимостью называют психическое расстройство, которое возникает на фоне длительного употребления определенного медицинского препарата. Причем отмена приема лекарства может.

В период межсезонья (осень, весна) часто можно слышать жалобы людей на депрессивное состояние. Под депрессией многие ошибочно понимают пессимистическое.

Синдром нарциссизма. Основные вопросы

Существует древнегреческий миф о юном и очень красивом парне, который влюбился в себя самого, когда разглядел собственное отражение в.

Дебильность, как диагноз

Дебильность — одна из разновидностей олигофрении, в результате которой человек с трудом анализирует и конкретизирует полученные данные. Двигательная активность.

Идиотия является крайней степенью олигофрении (умственной отсталости), которая может возникнуть в силу факторов риска, повлиявших на пациента и в.

Синдром Ганзера представляет собой серьезное психическое расстройство, которое сопровождается помрачением сознания. Человек, страдающий эти заболеванием, начинает говорить и действовать.

Деменция – это заболевание, характеризующееся стойким и необратимым нарушением интеллектуальной деятельности человека, сопровождаемое различными отклонениями в поведении, физическом состоянии.

Основные причины и симптомы дромомании

Дромоманией называется психическое расстройство, при котором человек постоянно испытывает желание убежать из дома. Больные дромоманией убегают, что называется, «куда.

Как проявляется деменция у мужчин, женщин и детей

Сегодня человек сталкивается со множеством неприятностей, в том числе и с тяжелыми заболеваниями, которые делают людей бессильными. Большинство людей.

Методы борьбы с нервным тиком

С нервным типом сталкивался практически каждый человек на Земле. Далеко не каждый уделял этой проблеме должное внимание. Если тик.

www.psyportal.net

/ Тиганов А.С. — Экзогенные психические расстройства

Достоверных сведений о распространенности симптоматических психозов нет. Это связано с отсутствием единства взглядов на их клинические границы, а также с тем, что большая часть больных с соматогенными психическими нарушениями (включая психозы) наблюдается в стационарах общемедицинского профиля. Поэтому можно полностью согласиться с W. Scheid, который еще в 1966 г. справедливо отметил, что статистические данные скорее отражают «местные условия» и диагностические позиции авторов, нежели истинную распространенность таких расстройств.

Это полностью было подтверждено и анализом соответствующих данных за последние два десятилетия F. J/ Huyse и соавт. (1997), согласно которым показатели болезненности при их оценке с помощью «психиатрического фильтра» снижаются с 10 до 1—2 % (есть и более низкие показатели — 0,05—0,2 %). Эти данные совпадают с частотой симптоматических психозов, указываемой А. Б. Смулевичем, — 1,2 %; ряд авторов считают более точными показатели 5—8 % [Snyder S., Strain J., 1989; Levenson et al., 1990].

Симптоматические психозы традиционно разделяются на острые и затяжные, хотя такое деление следует считать в значительной степени дискуссионным. Острые психозы могут принимать затяжной характер, а затяжные психозы могут сопровождаться признаками остроты состояния. Тем не менее нельзя не признать, что для каждой из этих групп характерны определенные синдромы и закономерности их смены в процессе основного заболевания.

Как известно, к острым симптоматическим психозам со времен K. Bonhoeffer традиционно относятся состояния с помрачением сознания (оглушение, делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания, онейроид), а также картины острого вербального галлюциноза.

К затяжным или протрагированным симптоматическим психозам относятся психозы, требующие дифференциации с эндогенными заболеваниями (депрессии, депрессивно-бредовые состояния, галлюцинаторно-бредовые синдромы, апатический ступор, маниакальные состояния), и состояния, которые следует отграничивать от органических заболеваний головного мозга (псевдопаралитические состояния, транзиторный корсаковский синдром и конфабулез).

Затяжные симптоматические психозы иногда именуются промежуточными, эндоформными, шизофреноподобными. Термин «шизофреноподобные» вряд ли можно считать адекватным, так как под ним подразумевается идентичность психопатологических состояний с аффективными и бредовыми расстройствами, свойственными шизофрении. Понятие промежуточных, или переходных, синдромов как нозологически неспецифических, занимающих среднее положение между группой острых симптоматических психозов и органическим психосиндромом, используется далеко не всеми психиатрами. В понятие переходных синдромов иногда вкладывается и другой смысл: полагают, что эти психозы занимают промежуточное место между истинными острыми симптоматическими психозами и эндогенными психозами. В этом смысле используется термин «эндоформные» (маниакальные, депрессивные, депрессивно-бредовые, галлюцинаторно-параноидные). Эндоформные психозы расцениваются некоторыми психиатрами как экзогенно-провоцированные эндогенные психозы, видоизмененные экзогенией Это находит отражение, в частности, в точке зрения, согласно которой некоторые эндогенные психопатологические состояния, развивающиеся в картине соматических и инфекционных заболеваний, а также интоксикаций, приобретают особенности под влиянием «почвы» (по С. Г. Жислину).

Острые симптоматические психозы

Острые симптоматические психозы чаще протекают с транзиторным помрачением сознания. Расстройства сознания различны по глубине, структуре и продолжительности. В основном встречаются следующие синдромы: оглушение, делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания, онейроид. Эти нарушения возможны при психозах, развивающихся как при соматических заболеваниях и инфекциях, так и при отравлениях.

Симптоматическому психозу обычно предшествует кратковременный продромальный период с головной болью, вялостью или двигательным беспокойством, эмоциональными расстройствами (тревога, страх, подавленность), нарушениями сна, гиперестезией, т. е. признаками астенического синдрома. По мнению некоторых исследователей, особая выраженность астенических явлений свидетельствует о тяжелом течении заболевания. В некоторых случаях психические нарушения ограничиваются астеническими расстройствами, и психоз не развивается.

Если возникают острые психотические расстройства, то они длятся от нескольких часов до 2—3 сут. Чаще всего это помрачение сознания с картиной делирия или эпилептиформного возбуждения.

В начале многих инфекционных болезней делирий возникает только ночью и часто однократно. Для детей (особенно раннего возраста) наиболее типичны состояния помраченного сознания в виде сочетания оглушения с кратковременными эпизодами делириозных и предделириозных расстройств. При очень тяжелом основном заболевании делирий продолжается несколько дней и в особенно неблагоприятных случаях может смениться аменцией.

При тяжелых интоксикациях в клинической картине преобладает оглушение, которое при нарастании тяжести общего состояния может перейти в сопор и далее в кому.

Сумеречное состояние сознания с эпилептиформным возбуждением возникает внезапно и сопровождается резким возбуждением и страхом. Больной мечется, убегает от мнимых преследователей, кричит; на лице выражение ужаса. Такой психоз обычно заканчивается так же внезапно. Его сменяет глубокий сон, нередко сопор. Иногда психоз может перейти в картину аменции, что прогностически неблагоприятно. Продолжительность описанного психотического состояния чаще колеблется от 30 мин до 2 ч. Эпилептиформное возбуждение может возникать в инициальном периоде болезни, предшествуя развернутой картине инфекционного заболевания.

При соматических (инфекционных и неинфекционных) заболеваниях без выраженного токсикоза (малярия, ревматизм и др.) чаще наблюдаются онейроидные состояния, которые обычно бывают кратковременными, и при выходе из онейроида на первый план выступает астения.

В ряде случаев возможно развитие состояний, только внешне напоминающих онейроид, — онейроидоподобных состояний с непроизвольным фантазированием, заторможенностью и отрешенностью от окружающего. Больные при этом правильно ориентируются в месте, времени и собственной личности. Это состояние можно прервать внешним воздействием (оклик, прикосновение).

Многие авторы при острых симптоматических психозах отмечают частоту онирических (сновидных) состояний с преобладанием в клинической картине сновидных переживаний с обыденной, реже с фантастической тематикой, когда больные становятся пассивными участниками событий. В структуру сновидных состояний входят также зрительные галлюцинации. При этом больные ощущают себя зрителями или жертвами насилия, испытывая тревогу, страх или ужас. Возбуждение сопровождается растерянностью и суетливостью.

Аментивный синдром в структуре симптоматических психозов возникает обычно тогда, когда острое соматическое заболевание или интоксикация развиваются на фоне предварительного ослабления организма (голодание, крайнее физическое и психическое истощение, предшествующее хроническое заболевание). В связи с этим некоторые авторы рассматривают аменцию как вариант делирия (делирий на «измененной почве»). В последнее время синдром аменции в его классическом виде практически не встречается. Чаще наблюдаются аментивноподобные состояния. Наиболее удачным представляется обозначение таких состояний какастенической спутанности [Мнухин С. С., 1963; Исаев Д. Н., 1964]. Их определяет сочетание растерянности с выраженной истощаемостью и непоследовательностью мышления. Глубина помрачения сознания постоянно и быстро изменяется, становясь то большей, то меньшей под влиянием утомления или отдыха соответственно, а иногда и спонтанно. Во время беседы обычно удается получить правильные ответы только на первые вопросы, затем ответы становятся сбивчивыми и путаными; после отдыха способность отвечать собеседнику на короткое время восстанавливается. При аментивноподобных состояниях ориентировка в окружающем неполная. Отмечаются отрывочные идеи отношения, преследования, ипохондрические высказывания, отдельные галлюцинации. Эмоции отличаются крайней лабильностью: аффект страха, тревоги, тоскливость, растерянность быстро сменяют друг друга. Для этих состояний наиболее характерны выраженная астения и истощаемость психических процессов при малейшем напряжении. Астеническая спутанность отличается от аменции не только меньшей глубиной помрачения сознания, но и крайней изменчивостью состояния — быстрыми колебаниями от глубокого помрачения сознания до почти полного его прояснения.

Многие зарубежные авторы [Conrad К., 1960; Scheid W., 1960, и др.] отмечают, что синдромы экзогенного типа реакций, описанные K. Bonhoeffer, сейчас в «чистом» виде почти не встречаются и преобладают своеобразные «сплавы» (W. Scheid), переходы от одного синдрома к другому. Довольно часто, особенно у больных пожилого возраста, бывают состояния спутанности с симптомами, свойственными экзогенным типам реакций. Такие состояния английские психиатры обозначают как «состояния спутанности» (confusional states), американские — как «острый мозговой синдром» (acute brain syndrom), немецкие — как «острые состояния спутанности» (acute Verwirrtheitszustande).

Острые симптоматические психозы могут протекать и без помрачения сознания, в виде острого вербального галлюциноза. Такой психоз развивается внезапно, с появления вербальных галлюцинаций комментирующего характера (обычно в виде диалога), сопровождающихся растерянностью, тревогой и страхом. В дальнейшем галлюцинации могут приобрести императивное содержание. В таком состоянии больные под влиянием галлюцинаторных переживаний совершают опасные действия в отношении окружающих и себя самих. Вербальный галлюциноз усиливается ночью. Бурный наплыв вербальных галлюцинаций может привести к развитию так называемой галлюцинаторной спутанности.

Картина симптоматических психозов при острых отравлениях (острые интоксикационные психозы) обычно исчерпывается глубоким изменением сознания и судорожными припадками. Если не наступает летальный исход, то эти расстройства полностью исчезают или в значительной мере сглаживаются.

По выходе из острого симптоматического психоза наблюдаются явления астении или состояния эмоционально-гиперестетической слабости (по K. Bonhoeffer) разной выраженности. Больные утомляемы, не способны к длительному напряжению, быстро истощаются при работе, особенно при умственной. Вместе с тем они раздражительны, капризны, обидчивы, эгоцентричны, требуют к себе особого внимания. Настроение крайне неустойчиво, со склонностью к подавленности; выражены явления гиперестезии. У детей и подростков наряду с астенией возникают психопатоподобные нарушения поведения, склонность к страхам, ипохондрическим и другим невротическим расстройствам [Сухарева Г. Е., 1974].

Затяжные симптоматические психозы

При затяжном неблагоприятном течении общего соматического заболевания синдромы помрачения сознания сменяются так называемыми переходными (по H. Wieck) синдромами. В этих случаях говорят о затяжных (протрагированных) или поздних, по А. В. Снежневскому (1940), симптоматических психозах. Иногда психические нарушения у пациентов с хроническими соматическими (в том числе инфекционными) заболеваниями с самого начала не сопровождаются расстройством сознания. Затяжные (протрагированные) симптоматические психозы обычно продолжаются от 2 нед до 2—3 мес и заканчиваются столь же длительным состоянием астении или (реже) сменяются более тяжелым (малообратимым) расстройством — психоорганическим синдромом.

Чаще всего затяжные симптоматические психозы протекают с картиной депрессии, депрессивно-бредового, галлюцинаторно-параноидного состояний, апатического ступора, маниакальных расстройств, конфабулеза, псевдопаралитического и транзиторного корсаковского синдромов.

Депрессивные состояния в одних случаях сопровождаются идеаторной и моторной заторможенностью и напоминают фазу маниакально-депрессивного психоза, отличаясь от нее постоянной астенией, усиливающейся к вечеру. В других случаях картина депрессии сходна с картиной инволюционной меланхолии: больные возбуждены, ажитированы, тревожны, твердят одни и те же слова или фразы. Отличие от инволюционной меланхолии заключается в постепенном ослаблении (истощении) возбуждения, слезливости и признаках астении. Вечером и ночью нередки эпизоды делирия. Депрессия может смениться депрессивно-бредовым состоянием, что служит признаком нарастающей тяжести основного заболевания.

Депрессивно-бредовые состояния характеризуются бредом осуждения, обвинения, нигилистическими бредовыми идеями (обычно конкретного содержания), иллюзорными расстройствами и нередко отдельными вербальными галлюцинациями. Больные крайне подавлены, тревожны, испытывают страх, ужас. При этом всегда наблюдаются выраженные астенические расстройства, слезливость, вечером часты делириозные эпизоды. Смена депрессивно-бредового синдрома галлюцинаторно-бредовым указывает на ухудшение общего соматического состояния больных.

Галлюцинаторно-бредовые состояния при затяжных симптоматических психозах различны по структуре. Одни близки к острому параноиду с бредом преследования, вербальными галлюцинациями и иллюзиями, ложными узнаваниями, другие сопровождаются бредовыми идеями отношения, отравления и преследования обыденного содержания с известной склонностью к систематизации. Возможно развитие отдельных явлений психического автоматизма. Галлюцинаторно-бредовые расстройства при симптоматических психозах исчезают при перемене обстановки, однако спустя непродолжительное время могут возникать вновь. В тяжелых случаях галлюцинаторно-бредовые состояния сменяются апатическим ступором.

Апатический ступор —состояние обездвиженности, аспонтанности, сопровождающееся безразличием и безучастностью к происходящему вокруг и своему состоянию. Его необходимо отличать от депрессии с заторможенностью. Синдром развивается при крайне тяжелом (нередко со смертельным исходом) течении основного заболевания.

Маниакальные состояния чаще всего проявляются непродуктивными маниями с веселостью, бездеятельностью, эйфорией в сочетании с выраженными астеническими расстройствами. Эти состояния иногда напоминают легкое алкогольное опьянение. Нередко на высоте психоза развивается маниакальная спутанность или псевдопаралитическое состояние.

Псевдопаралитические состояния характеризуются развитием на высоте приподнято-эйфорического фона настроения, идей переоценки своей личности и своих материальных возможностей. Больной утверждает, что занимает более высокую должность или располагает значительно большими материальными возможностями, чем в действительности. Нередко окружающие, недостаточно информированные об истинном положении вещей, принимают информацию, полученную от пациента, за истину. Вместе с этим возможна коррекция полученной от больного информации. Последний охотно соглашается с тем, что дал неправильные сведения, говоря, что «ошибся» или «пошутил». Глубина аффекта в этих случаях отличается изменчивостью, а характер высказываний — непостоянством. Возможно развитие астенических расстройств.

Транзиторный корсаковский синдром проявляется расстройствами памяти на события настоящего (фиксационная амнезия), сопровождается дезориентировкой в окружающем и во времени (амнестическая дезориентировка) при относительной сохранности памяти на события прошлого. Возможно появление конфабуляций, как правило, обыденного содержания, свидетельствующее об утяжелении состояния больного. Больные малоподвижны, вялы, у них отмечаются явления астении. Нарушения памяти преходящие, с последующим ее восстановлением.

Конфабулез —психоз, выражающийся рассказами больных об их вымышленных подвигах, приключениях, невероятных событиях. Однако при конфабулезе нет собственно расстройств памяти или помрачения сознания. Типично повышенное настроение, но рассказ о своих подвигах больные ведут спокойно, «тоном хроникера». Это состояние внезапно возникает и столь же внезапно заканчивается. После исчезновения конфабуляторных расстройств больные относятся к ним с полной критикой.

Являются ли описанные психопатологические расстройства («переходные» синдромы) частью собственно симптоматических психозов или свидетельствуют об органическом поражении мозга и, следовательно, о принадлежности таких психозов к экзогенно-органическим, до сих пор неясно. Наряду с характерным для симптоматических психозов исходом в состоянии астении в некоторых случаях после симптоматических психозов формируется психоорганический синдром с интеллектуальным дефектом или преобладающими неврозоподобными или психопатоподобными нарушениями. Поскольку такой тип психоза наблюдается преимущественно при тяжелых и затяжных инфекциях, интоксикациях, а также при соматических заболеваниях с выраженными обменными нарушениями и токсикозом, можно предположить, что в этих случаях симптоматический психоз сочетается с вторичным структурно-органическим повреждением мозга. Такие случаи занимают как бы промежуточное положение между симптоматическими психозами, с одной стороны, и экзогенно-органическими — с другой, и подтверждают условность, а подчас и невозможность их разграничения.

Психоорганический синдром, формирующийся после симптоматических психозов, является резидуальным состоянием. Его проявления не только не склонны к прогрессированию, но, напротив, могут в дальнейшем до известной степени сглаживаться. Многие авторы предпочитают в связи с этим называть его не психоорганическим, а энцефалопатическим синдромом. Выделяют 4 основных варианта психоорганического синдрома: астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический.

При астеническом варианте в картине психоорганического синдрома преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, явлений раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллектуальных функций выражены незначительно. Как правило, отмечается лишь некоторое снижение интеллектуальной продуктивности. В части случаев выявляются также легкие дисмнестические расстройства.

Для эксплозивного варианта психоорганического синдрома типично сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации. Характерна склонность к сверхценным паранойяльным образованиям. Нередко бывают ослабление волевых задержек, утрата самоконтроля, повышение влечений.

Как при астеническом, так и при эксплозивном варианте психоорганического синдрома происходит выраженная декомпенсация состояния в связи с интеркуррентными заболеваниями, интоксикациями, изменением метеорологических условий и психическими травмами. В последнем случае у больных могут развиваться разнообразные истерические расстройства.

Картина эйфорического варианта психоорганического синдрома определяется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением критики своего состояния, дисмнестическими расстройствами, повышением влечений. У части больных наблюдаются взрывы гневливости с агрессивностью, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно снижена работоспособность.

Апатический вариант психоорганического синдрома характеризуется аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких, и значительными дисмнестическими расстройствами.

В клинической картине симптоматических психозов, помимо общих проявлений, свойственных всем соматическим (инфекционным и неинфекционным) заболеваниям и интоксикациям, обнаруживаются некоторые особенности, типичные для отдельных соматических болезней или отравлений. Здесь приводится краткое описание особенностей симптоматических психозов при ряде отдельных болезней.

Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях

Сердечная недостаточность. При остро развивающейся сердечной недостаточности наблюдаются легкое оглушение, обнубиляция сознания, астенические расстройства с выраженной физической и психической утомляемостью, раздражительной слабостью, гиперестезией. У больных с хронической сердечной недостаточностью обнаруживаются вялость, апатия, безынициативность, дисмнестические расстройства или состояние эйфории. Эти явления то усиливаются, то ослабевают или исчезают в зависимости от соматического состояния больного.

Инфаркт миокарда. В острой стадии у больных наблюдаются страх, тревога, беспокойство, двигательное возбуждение. В подострой стадии инфаркта отмечается легкое оглушение или психотические состояния с обилием сенестопатий или двойной ориентировкой (больные утверждают, что они одновременно находятся в двух различных местах — в больнице и дома и т. п.). Нередки эйфорические состояния: больные не осознают тяжести своего заболевания, стремятся заняться каким-либо делом, многоречивы. В стадии улучшения возникают ипохондричность, мнительность, фиксация на разнообразных болезненных ощущениях, чрезмерная забота о своем здоровье или состояния с несколько повышенным настроением и стремлением немедленно приступить к работе, игнорированием замечаний медицинского персонала, отсутствием адекватного критического отношения к болезни.

Психические нарушения после операций на сердце (по поводу врожденных пороков сердца). Непосредственно вслед за операцией у больных отмечаются адинамия, истощаемость, явления оглушения и обнубиляции сознания. В дальнейшем развивается астения с раздражительной слабостью, сенестопатиями, ипохондричностью, значительно реже — повышенное настроение с беспечностью и отсутствием критики. После операции долго (5—7 мес) остаются повышенная утомляемость, раздражительность, лабильность аффекта. Психозы, как правило, развиваются между 2—3-м днем после операции и характеризуются делириозным или делириозно-аментивным помрачением сознания или депрессивно-бредовыми, галлюцинаторно-параноидными и кататоническими состояниями различной продолжительности.

Через несколько лет после операции астенические и неврозоподобные расстройства подвергаются обратному развитию (полному или частичному). У больных с бывшей до операции интеллектуальной недостаточностью или у детей с психическим недоразвитием психическое состояние улучшается в результате повышения активности, сглаживания нарушений моторики и речи. Чем моложе больной, тем более выражена положительная динамика в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

Ревматизм. Активная фаза ревматизма сопровождается астеническими состояниями различной глубины и выраженности — от повышенной физической утомляемости и истощаемости до состояний с глубоким и быстрым истощением психических процессов, гиперестезией, явлениями раздражительной слабости, массивными вегетативными нарушениями; в отдельных случаях эти состояния сопровождаются фобиями и ипохондричностью. Эмоциональные нарушения выражаются в подавленности и немотивированных колебаниях настроения. Реже развиваются истероформные расстройства в виде вегетомоторных приступов с адинамией, затруднением выдоха или с явлениями астазии-абазии. Возможно возникновение делириозных состояний, оглушения, психосенсорных расстройств, приступов тоски с тревогой и страхом.

При развитии сердечной декомпенсации нередко возникают депрессивно-бредовые состояния с тревогой и большой изменчивостью психопатологической картины.

При ревматической хорее наряду с астеническими проявлениями и выраженной эмоциональной лабильностью может наблюдаться расторможенность поведения с повышением влечений, эйфорией. Нередки протрагированные психозы в виде маниакальных состояний и депрессий.

При ревматическом поражении мозговых сосудов наблюдаются депрессивно-бредовые синдромы с ажитацией и тревогой, апатический ступор, эпилептиформные припадки и различные психические эквиваленты, а также псевдопаралитические расстройства.

При длительном течении ревматизма возможно развитие психоорганического синдрома различной выраженности.

Подострый септический эндокардит. Астенические расстройства при подостром септическом эндокардите обычно сопровождаются пониженным настроением и адинамией. Реже наблюдаются маниакальные состояния с суетливостью и значительным снижением критики. Возникновение астенических расстройств и эйфорических состояний свидетельствует об обострении заболевания.

Психозы при подостром септическом эндокардите могут протекать с расстройствами сознания в виде делирия, аменции, эпилептиформного возбуждения, а также в виде депрессивно-ажитированных состояний, напоминающих картину инволюционной меланхолии и галлюцинаторно-бредовых психозов.

Злокачественные опухоли. Для психических нарушений при злокачественных опухолях характерны астенические расстройства с выраженной аффективной лабильностью. Нередки реактивные состояния с тяжелой депрессией тогда, когда диагноз становится известен больному.

Психозы при злокачественных опухолях развиваются в случаях нарастания кахексии, а также иногда вскоре после оперативного вмешательства.

Острые симптоматические психозы проявляются, как правило, делирием с нерезко выраженным возбуждением, немногочисленными галлюцинациями, иллюзиями, онирическими состояниями на высоте психоза. В тяжелых случаях, нередко в претерминальной ситуации, бывают картины мусситирующего делирия или аменции. Реже возникают протрагированные симптоматические психозы в виде депрессивных или бредовых состояний. Депрессии сопровождаются развитием тревоги, иногда тоски. Глубина и выраженность депрессии колеблются, возможны эпизоды делирия.

Бредовые состояния проявляются подозрительностью, малой доступностью, отдельными бредовыми идеями конкретного содержания, тревогой, астеническими расстройствами.

Развитие апатического ступора свидетельствует о крайнем утяжелении соматического состояния.

Системная красная волчанка. Психические нарушения при системной красной волчанке возникают довольно часто, их диапазон широк: от астенических и сенестопатически-ипохондрических расстройств до аффективных, аффективно-бредовых и онейроидно-кататонических состояний. Расстройства в виде аффективных, аффективно-бредовых, онейроидно-кататонических состояний наблюдаются при полисиндромном проявлении болезни. Лихорадочный синдром сопровождают состояния делирия. В претерминальных ситуациях у больных возникает оглушение, переходящее в сопор и кому.

Между обострениями остаются астенические и сенестопатически-ипохондрические расстройства.

Пернициозная анемия. В одних случаях бывает астения с раздражительной слабостью и ипохондрией, в других, более тяжелых, — депрессия с тревогой и ажитацией; в дальнейшем на фоне депрессии возникают бред и галлюцинации. Следует отметить четкую корреляцию между соматическим состоянием и психическими нарушениями: как правило, развитие психоза совпадает с обострением основного заболевания.

Пеллагра. Психические нарушения при пеллагре крайне разнообразны. При нетяжелой пеллагре наблюдаются пониженный фон настроения, повышенная физическая утомляемость и психическая истощаемость, раздражительная слабость, гиперестезия. В период, предшествующий развитию кахексии, наблюдаются делирий, аменция, делириозно-онейроидные (онирические) и сумеречные состояния. При развитии кахексии могут возникать депрессивно-бредовые состояния с тревогой, ажитацией, бредом Котара, галлюцинаторно-бредовые синдромы и картина апатического ступора.

Почечная недостаточность. Психические нарушения при почечной недостаточности различны.

Значительное место занимают астенические расстройства, наблюдаемые при компенсации или субкомпенсации хронической почечной недостаточности. Адинамические варианты астенического синдрома наиболее характерны для декомпенсации соматического состояния. Острые симптоматические психозы в виде оглушения, делирия, аменции служат признаками резкого ухудшения соматического состояния больных. Оглушение свойственно тяжелым формам уремического токсикоза. Делирий с однообразными бледными зрительными галлюцинациями, монотонным и нерезким двигательным возбуждением развивается в начале уремии. Аменция сопровождает декомпенсацию почечной недостаточности с гипертензионным синдромом.

Эндоформные психозы с картинами нестойкого интерпретативного бреда или «немым» кататоническим возбуждением обычно развиваются при нарастании уремии.

Эндокринные заболевания. Психические изменения при эндокринных заболеваниях полиморфны. Однако их развитие подчиняется определенным закономерностям. Эти закономерности сводятся к развитию на ранних стадиях и при относительно доброкачественном течении болезни так называемого психоэндокринного, или психопатоподобного («эндокринного психосиндрома» — по M. Bleuler); по мере прогрессирования заболевания этот синдром постепенно переходит в психоорганический (амнестико-органический). На фоне указанных синдромов, обычно в связи с нарастанием тяжести эндокринного страдания (но не всегда), могут развиваться острые или затяжные психозы. Своеобразие психических нарушений при отдельных заболеваниях определяется главным образом преобладанием тех или иных расстройств в структуре синдрома.

Психопатоподобный синдром (эндокринный психосиндром). Для психопатоподобного синдрома характерны снижение психической активности, изменение влечений, инстинктов и настроения. Снижение психической активности может быть выражено в различной степени — от повышенной истощаемости и пассивности в рамках астенических состояний до полной аспонтанности со значительным сужением круга интересов и примитивизацией контактов с окружением, когда состояние приближается к апатико-абулическому.

Изменения влечений и инстинктов выражаются в понижении или усилении полового влечения, аппетита, жажды; одни больные стремятся к уходам из дому (бродяжничеству), другие, напротив, оставаться в пределах привычной обстановки, у них изменяется потребность в сне, тепле и т. п. Эндокринопатиям более свойственно количественное, чем качественное изменение влечений. У таких больных редко бывают извращения (например, гомосексуализм и др.). Возможна диссоциация с повышением одних и понижением других влечений.

Нарушения настроения разнообразны и имеют разную выраженность в сторону как повышения, так и понижения. В аффективных нарушениях при эндокринных заболеваниях преобладают смешанные состояния — депрессии с дисфорией, маниакальные и депрессивные состояния со злобностью и чувством ненависти, депрессивно-апатические состояния, астенические депрессии и др. Бывают состояния тревоги и страха. Аффективные нарушения при психоэндокринном синдроме отличается также лабильность настроения. Свойственные классическим аффективным синдромам изменения мышления и двигательной сферы (заторможенность при депрессии и гиперактивность при маниакальных состояниях) для эндокринных нарушений не характерны. Напротив, нередко наблюдаются диссоциированные расстройства, например приподнятое настроение с полной бездеятельностью и двигательной заторможенностью. Аффективные расстройства при психопатоподобном синдроме эндокринного типа бывают то длительными, то эпизодическими, пароксизмальноподобными.

При эндокринных заболеваниях могут развиваться и реактивные депрессии (как реакция на изменение внешности, например, при адреногенитальном синдроме или болезни Иценко — Кушинга).

Амнестико-органический синдром развивается при длительном и особенно тяжелом течении эндокринных заболеваний. Он характеризуется глобальным нарушением психических функций, которое касается всех сторон личности и значительно нивелирует ее индивидуальные особенности. В наиболее тяжелых случаях развивается деменция.

Острые психозы развиваются на фоне выше описанных синдромов и могут возникать на любой стадии заболевания. Часто они обусловливаются утяжелением основного заболевания с нарастанием обменных, сосудистых и иных нарушений (при аддисоновых кризах, гипертонических кризах у больных с заболеванием Иценко — Кушинга, при гипертоксических кризах и т. п.). Но иногда такие психозы возникают вне связи с соматическим состоянием больного или какими-либо внешними причинами.

Акромегалия. При акромегалии достаточно ярко выражены все три компонента эндокринного психосиндрома: снижение психической активности, нарушения настроения и влечений. Такие больные апатичны, вялы, аспонтанны, они с трудом заставляют себя встать с постели, включиться в трудовую деятельность, свои обязанности они выполняют с «невероятной мобилизацией сил». Тем не менее истинной психической заторможенности у них нет.

Описанные изменения, сочетаясь с благодушно-эйфорическим настроением и чувством пассивной самоудовлетворенности, создают своеобразие синдрома. Легкая эйфория и благодушие возможны даже при сильных головных болях и сонливости. В отличие от маниакальных состояний при акромегалии эйфория не сопровождается двигательной гиперактивностью. У больных акромегалией нередко бывают и атипичные депрессивные состояния с тревогой, злобностью, напряженностью и плаксивостью, быстрые и беспричинные колебания настроения. А. К. Добжанская (1973) наблюдала даже приступообразные депрессии с ажитацией, которые больные называли «внезапным ураганом», «стихийным бедствием». Для больных акромегалией характерны также дисфории. По мере развития болезни пациенты могут становиться все более угрюмыми, злобными, считают свое состояние безысходным, недовольны окружающим.

Из расстройств влечений встречаются выраженные колебания аппетита и жажды (с периодическим резким их усилением), повышение потребности во сне и иногда приступы сонливости. Сонливость в начале болезни может сменяться бессонницей или расстройством ритма сна. Характерно снижение половой потенции и сексуальных потребностей. В некоторых случаях при выраженных гормональных сдвигах (повышении продукции лактотропного гормона и др.) бывают своеобразные изменения поведения, которое напоминает поведение матерей (повышенное внимание к детям, стремление к выполнению материнских обязанностей и т п.). Эти изменения поведения наблюдаются и у мужчин. Отмечаются также периоды повышенной двигательной активности — импульсивности, пориомании и т. п.

На стадии психоэндокринного синдрома значительного интеллектуального снижения не бывает; несмотря на некоторое понижение психической активности и сужение круга интересов, такие больные, как правило, продолжают работать. Отсутствие мнестико-интеллектуального снижения и достаточная сохранность критики очень характерны для больных акромегалией.

В межличностных отношениях больные, однако, могут проявлять повышенную ранимость, нетерпеливость, раздражительность, эгоцентризм, а по мере течения болезни нарастают стремление к уединению и безразличие к окружающему.

Если развивается психоорганический синдром, то он проявляется расстройствами памяти, снижением критики и интересов, огрубением личности, бестактностью. В далеко зашедших случаях описаны состояния своеобразного аутизма с угрюмой ворчливостью.

Некоторые психопатологические явления при акромегалии обусловливаются локализацией опухоли. Так, при росте аденомы гипофиза в сторону височной доли отмечаются вкусовые и обонятельные галлюцинации, эпилептиформные припадки.

На фоне психических сдвигов, входящих в рамки описанных синдромов (психопатоподобного и амнестико-органического), могут развиваться симптоматические психозы, обусловленные тяжелыми соматическими осложнениями (повышением внутричерепного давления, обменными нарушениями т. п.). Психозы могут быть галлюцинаторно-параноидными, депрессивно-ипохондрическими, типа острой экзогенной реакции. Существовавшее ранее мнение о связи акромегалоидности с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом при специальных исследованиях не подтвердилось [Bleuler M., 1951, 1954].

Гигантизм. Состояние психики у больных с истинным гигантизмом изучено мало. В литературе есть указания на то, что лица с гигантизмом в психическом отношении могут быть недоразвиты, но выраженная умственная отсталость им несвойственна. Более свойственны черты психической незрелости и инфантильности.

Возможны астенические явления — истощаемость, раздражительность, утомляемость, нарушения сна.

В связи с излишним вниманием окружающих к внешности больных, от чего они очень страдают, у них могут формироваться депрессивные, астенодепрессивные реактивные состояния и ипохондрические синдромы. Реакция на заболевание нередко лежит в основе жалоб больных на неспособность к той или иной работе. Больные в таких случаях стремятся к уединению, избегают коллектива

При гигантизме, обусловленном опухолью гипофиза, бывают синдромы измененного сознания.

Карликовость. Психозы у карликов не описаны. Психика при карликовости церебрально-гипофизарного генеза в целом сохранна. Карлики этой группы, как правило, обладают хорошим интеллектом, они отличаются деловитостью, старательностью, рассудительностью, а подчас и известной целеустремленностью, справляются с обычной нагрузкой — учатся или работают по специальности. Нередко это способные, остроумные, с достаточно широким кругозором люди. Лишь в некоторых случаях могут отмечаться черты психического инфантилизма.

Карлики могут выражать даже некоторое удовлетворение своими физическими данными, считая, что маленький рост делает их в какой-то мере «особенными людьми». Однако в большинстве случаев общение с людьми для них все же сопряжено с трудностями. Эта сторона жизни для них значительно более актуальна, чем несоразмерность окружающих предметов. Поэтому возможны реактивные психические наслоения, особенно в ответ на замечания по поводу роста и внешности. Роль психотравмирующих факторов возрастает тогда, когда ребенок начинает осознавать свое физическое отличие от сверстников. Глубокие реактивные депрессии, а тем более суицидальные тенденции для карликов нехарактерны. Карлики достаточно эмоционально относятся к детям (некоторые хотят, чтобы их дети также были карликами, так как обычные дети будут стесняться своих родителей и возникнут трудности с их воспитанием). Описаны сенильноподобные черты психики у карликов, однако эти наблюдения нуждаются в проверке.

При карликовости, обусловленной опухолью гипофиза (которая и определяет заболевание в целом), у больных бывают неврологические и психические расстройства, характерные для новообразований в этой области мозга.

Синдромы гипофизарной недостаточности (болезнь Симмондса, синдром Шихена) характеризуются особенно выраженным астеноадинамическим синдромом с глубоким подавлением влечений и жизненных потребностей (аппетита и т. д.).

При стертых формах заболевания психоэндокринный синдром выступает в виде астенодепрессивных состояний, которые по мере течения болезни сменяются вялостью и апатией [Bleuler M., 1954], а в дальнейшем в соответствии с закономерностями развития психических нарушений эндокринного генеза могут появляться и признаки органических расстройств (памяти, интеллектуальных функций).

Тяжесть и многообразие соматических и обменных сдвигов обусловливают частоту нарушений сознания (спутанность, делириозные состояния, онейроид и кома), нередко уже в самом начале развития болезни Симмондса. С расстройствами сознания могут быть связаны преходящие галлюцинаторные и параноидные эпизоды, а также психомоторное возбуждение и ступор [Delay J., Brion S., Escouroll К., 1962]. В качестве казуистических наблюдений описаны затяжные депрессивно-параноидные, галлюцинаторно-параноидные и параноидные психозы [Малкина М. Г., Архангельский А. В., 1956; Dissanayake J., Lieberman D., 1969].

При синдроме Шихена (Sheehan syndrom), обусловленном ишемией передней Доли гипофиза при больших кровопотерях (чаще при родах), психические нарушения также являются неотъемлемой составной частью картины болезни. В этих случаях бывают то более, то менее выраженные астеноадинамические нарушения, которые в сочетании с изменениями настроения (апатии или депрессии) и снижением влечений создают типичную картину психических сдвигов при этом заболевании. Адинамия и вялость в этих случаях могут создавать впечатление некоторого интеллектуального снижения, которого в начале болезни обычно не бывает. Снижение интеллекта и расстройства мышления развиваются лишь при относительно длительном заболевании [Slawinski К. et al., 1964]. На фоне описанных сдвигов возможны более очерченные психические расстройства — синдромы нарушенного сознания, Депрессии, психотические состояния с галлюцинаторно-параноидными и шизофреноподобными картинами [Добржанская А. К., 1973; Волосова Е. М., 1975; Harms S., 1966].

Синдром Килина — позднее пубертатное истощение, рассматривается как промежуточная форма между болезнью Симмондса и психической анорексией. Этот синдром развивается у девушек 16—25 лет. Ему обычно предшествуют психические травмы (чаще всего конфликты интимного порядка) В клинической картине тесно переплетаются психические расстройства невротического уровня и обменно-гормональные сдвиги (нарушения менструального цикла, признаки гипотиреоза, надпочечниковая недостаточность и т. п.). Синдром позднего пубертатного истощения связан не столько с поражением гипофиза, сколько с расстройством гипоталамической регуляции его функции. В таких случаях нет выраженной астении и адинамии. Беременность и роды благоприятно влияют на течение болезни.

Болезнь Иценко — Кушинга. Психические расстройства при этом заболевании были отмечены еще самим Н. М. Иценко, впервые описавшим это заболевание в 1924 г. Он обратил внимание на повышенную утомляемость и вялость, нарастающее безразличие, расстройства сна — бессонницу и гиперсомнию. Одна из больных, наблюдавшихся Н. М. Иценко, во время бессонницы имела «несуразные» назойливые мысли, другая видела движущиеся фигуры.

M. Bleuler (1954, 1964) систематизировал многие наблюдения, показав на примере болезни Иценко — Кушинга общие закономерности развития психоэндокринного синдрома.

Снижение психической активности в виде астении, повышенной утомляемости и истощаемости выявляется наиболее рано, подчас даже до появления соматических признаков болезни. Многие больные начинают отмечать у себя снижение памяти, сообразительности. Обычно это астеноадинамический или астеноапатический синдром. Физическая слабость носит витальный характер, больные с трудом могут перейти от состояния покоя к какой-либо деятельности. Постепенно нарастают безразличие и безынициативность. Такие больные медлительны и внешне невозмутимы. Но вместе с тем эмоциональные реакции у них весьма выражены. Нарушения настроения проявляются как стойкими монотонными изменениями, так и эпизодическими расстройствами типа импульсивных вспышек раздражительности, ярости и гнева, аффективными колебаниями со сменой депрессии и эйфории, выраженными депрессивными состояниями. Как при всех депрессиях эндокринного генеза, типичные депрессивные состояния встречаются в этих случаях редко, чаще наблюдаются депрессии со страхом, пуэрильностью, злобностью.

Нарушение влечений проявляется ослаблением сексуальности, изменением жажды и аппетита (чаще усиление), расстройствами сна (трудность засыпания, уменьшение глубины сна, стирание границы между сном и бодрствованием и т. п.).

Развитие заболевания сопровождается нарастанием изменений личности: больные постепенно становятся эгоцентричными и аутичными. Сужается круг их интересов, развиваются апатические или апатико-абулические состояния со снижением критики, интеллектуальным снижением и иногда благодушной беспечностью. На фоне указанных изменений могут развиваться более выраженные психические нарушения и острые психозы — депрессии, галлюцинаторно-параноидные, шизофреноподобные, сенестопатически-ипохондрические, эпилептиформные синдромы и психозы корсаковского типа. При гипертонических кризах возможны состояния измененного сознания.

Особенности депрессивного синдрома при болезни Иценко — Кушинга состоят в сочетании депрессивных симптомов с нестойкими параноидными расстройствами. При этом в структуре депрессивного синдрома могут находить отражение некоторые реактивные моменты, связанные с переживанием соматического заболевания и обстоятельствами его лечения.

Реакция на заболевание, особенно на изменение внешности, нередко приводит к упорным суицидальным мыслям. Наиболее опасны в смысле суицида начальные этапы болезни. Тем не менее суициды у пациентов с болезнью Иценко — Кушинга исключительно редки, что в большой мере связано со свойственной им адинамичностью и нерешительностью. Астеноадинамический компонент депрессии у таких больных обычно выражен больше, чем заторможенность. Идеи самообвинения, как правило, отсутствуют.

Чрезвычайно яркими могут быть сенестопатически-ипохондрические синдромы [Добржанская А. К., 1973]. На фоне астении и депрессии развивается своеобразная фиксация больных на особых ощущениях. Больные говорят о «необычайной сухости и стягивании кожи», «высыхании слизистых оболочек глаз, внутренностей»; они ощущают «мозг, как полено, дерево», «что-то переливается в голове», «каждая половина тела работает сама по себе» и т. п. Эти переживания могут иногда сопровождаться бредовыми идеями отношения, но в целом доступность, синтонность больных, осознавание болезненности своего состояния, отсутствие синдрома психического автоматизма (сделанности, насильственности, сенестопатии) отличают сенестопатически-ипохондрический синдром при болезни Иценко — Кушинга от соответствующего синдрома при шизофрении.

Адипозо-генитальная дистрофия. При этом заболевании уже на начальных этапах болезни наряду с повышенной утомляемостью, вялостью, снижением работоспособности возможны ухудшения памяти, элементы флегматичности и «тупости» с благодушно-эйфорическим настроением. У некоторых больных формируются эпилептоидные черты характера — педантичность, обстоятельность, слащавость и т. п. [Доброхотова Т. А., 1968]. В дальнейшем развивается апатико-абулическое состояние, переходящее в органическую деменцию. На первое место выступают мнестико-интеллектуальные расстройства, безразличие, благодушная невозмутимость, отсутствие критики; нарастает аспонтанность поведения. В некоторых случаях деменция сопровождается астеническими явлениями.

При адипозо-генитальной дистрофии описаны также эпилептиформные синдромы, психозы с картиной делирия, корсаковского синдрома, депрессивные и маниакальные состояния, шизофреноподобные психозы [Sulestrowska H., 1960].

При росте опухоли мозга или гипофиза могут возникать псевдопаралитический синдром, расстройства сознания и другие типичные для опухолей психопатологические синдромы.

Диффузный токсический зоб. Психические нарушения занимают значительное место в клинической картине этого заболевания и иногда появляются на самых первых этапах его развития. Это дало основание выделить нервную (нервно-психическую, нервно-вегетативную) форму тиреотоксикоза.

Расстройства эмоциональной сферы при тиреотоксикозе выступают на первый план. Они выявляются практически у всех больных. Наблюдается повышенная аффективная лабильность. Ей соответствует «недержание аффекта» — от слабодушия и слезливости до выраженной склонности к бурным аффективным вспышкам и гневливости. Лабильность настроения сопровождается постоянной внутренней напряженностью, беспокойством, тревогой. Внешне это проявляется чрезмерной оживленностью, повышенной возбудимостью, немотивированной вспыльчивостью, раздражительностью, торопливостью, иногда малопродуктивной двигательной гиперактивностью. Больные могут совершать непоследовательные и немотивированные поступки. Следует подчеркнуть, что сами больные нередко не замечают изменений собственной личности и фиксируют внимание на изменениях во внешнем мире: все окружающее кажется им непостоянным, суетливым и необычайно изменчивым.

Если у больных развиваются выраженные депрессивные состояния, то они редко представляют собой так называемые чистые депрессии; чаще наблюдаются смешанные тревожно-депрессивные состояния или состояния типа «слезливой депрессии», «гневливой депрессии» и т. п. Нередки также депрессивно-ипохондрические состояния, в основе которых могут лежать сенестопатии.

Большое место в клинической картине занимают также расстройства сна — бессонница, поверхностный, укороченный, тревожный сон с неприятными сновидениями.

Интеллектуальные нарушения, как правило, на этапе психоэндокринного синдрома отсутствуют. Отмечаются лишь ускорение мыслительных процессов, затруднения длительной концентрации внимания и связанная с ними сниженная продуктивность психической деятельности. По мере развития болезни ухудшается память, нарастает физическая и умственная утомляемость, вследствие чего чрезмерная активность больных становится все более и более непродуктивной. Больные в постоянной спешке, они неспособны к ожиданию, говорят сбивчиво и бестолково. При тяжелом течении заболевания, когда развиваются симптомы амнестико-органического синдрома, возможно интеллектуальное снижение с потерей критики к своему состоянию и благодушием. Описанные в литературе случаи эйфории в этой стадии заболевания справедливо подвергаются сомнению и некоторыми исследователями расцениваются как отсутствие критичности.

Психозы, в патогенезе которых наибольшее значение придают интоксикационным моментам, могут быть как острыми, так и затяжными, с различной клинической картиной (депрессивные, депрессивно-бредовые, делириозные, делириозно-аментивные, бредовые шизофреноподобные или подобные маниакально-депрессивному психозу). Среди этого разнообразия выделяются психозы с расстройствами сознания — делирий, аменция, сопор. У больных тиреотоксикозом наблюдали также эпизодические сумеречные расстройства сознания [Добржанская А. К., 1973].

В старой психиатрической литературе о психических нарушениях при заболеваниях щитовидной железы широко обсуждалась связь патологии этой железы с развитием шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Случаи шизофрении и маниакально-депрессивного психоза были описаны при гипертиреозе и после струмэктомии. Тем не менее большинство исследователей склоняются к тому, что речь идет в этих случаях о выявлении истинных эндогенных психозов.

Гипотиреоз. Микседема. Кретинизм. Психические нарушения пригипотиреозе занимают большое место в клинической картине заболевания, в значительной мере определяя ее своеобразие. В самом начале заболевания и в относительно легких случаях может быть только психическая вялость. При наиболее тяжелом течении болезни наступает глубокое слабоумие.

В клинической картине психических нарушений при микседеме тесно переплетаются проявления обоих эндокринных синдромов — психопатоподобного и амнестико-органического. При микседеме более, чем при всех других эндокринных болезнях, проявляются расстройства памяти и интеллекта, т. е. нарушения органического типа. Эти расстройства определяют выраженность слабоумия (олигофрении) — от легкой дебильности до идиотии. Интеллектуальное снижение при микседеме существенно не отличается от олигофрении другого генеза. При тяжелой микседеме у взрослых основными психическими нарушениями становятся снижение памяти, замедленность и персеверация мышления (брадифрения) и речи, утрата прежних навыков, способностей и интересов, резкое снижение интеллектуальной и моторной активности, апатичность и повышенная утомляемость. Поведение больных становится еще более своеобразным из-за тугоухости, свойственной этому заболеванию. В более легких случаях возможны только замедленность речи и мышления, аспонтанность, утомляемость. В таких случаях больные могут выглядеть более глупыми, чем на самом деле, из-за заторможенности и характерных изменений лица (одутловатость и т. п.). Хотя память больных слабеет и им трудно на чем-либо фиксировать внимание, все же они сознают свое болезненное состояние, высказывают много соматических жалоб и нередко очень тщательно описывают свои ощущения.

Изменения влечений и настроения при микседеме также достаточно выражены. На первый план выступает повышенная потребность в тепле (в данном случае она может рассматриваться и как психический, и как соматический феномен, ибо обменные сдвиги и изменения кожных покровов в ее генезе играют большую роль). Наблюдаются сонливость, снижение полового чувства. Картина нарушений настроения при микседеме в значительной мере зависит как от соматических, так и от интеллектуально-мнестических нарушений. При выраженном гипотиреоидном слабоумии больные эмоционально тупы, равнодушны к окружающему или монотонно благодушны. При микседеме меньшей тяжести отмечаются индифферентность и апатичность. Такие больные редко смеются или плачут. Иногда, однако, возможны раздражительность, вспышки немотивированного гнева и агрессии, ворчливо-подавленное настроение и депрессивные состояния. Поведение больных микседемой в целом однообразно.

На фоне перечисленных хронических психических изменений могут возникать как экзогенно-органические психозы, так и приближающиеся по структуре к эндогенным психозам — шизофрении, маниакально-депрессивному психозу и т. п. Описаны делириозные и делириозно-галлюцинаторные состояния (с преобладанием слуховых галлюцинаций), тревожно-депрессивные состояния, «ворчливые» депрессии, шизофреноподобные психозы с кататоническими явлениями и возбуждением, а также шизофреноподобные параноидные психозы. При развитии шизофреноподобных состояний у больных с выраженным слабоумием клиническая картина болезни имеет все особенности пропфшизофрении Встречаются также реактивно окрашенные психозы, обычно возникающие вслед за незначительной психогенией и нередко включающие в свою структуру кататонические проявления. В генезе и патопластике психозов большую роль могут играть нарушения слуха. Редко при микседеме встречаются эпилептические припадки, приступы каталепсии и нарколепсии. Столь же редко больные гипотиреозом злоупотребляют алкоголем или лекарственными веществами (такие случаи описаны только на ранних стадиях болезни, когда больные стремились «взбодрить» себя и согреться).

Психика больных кретинизмом определяется прежде всего умственной отсталостью от дебильности до идиотии с характерной торпидностью всех психических проявлений. Уже в возрасте 2—3 мес у ребенка обнаруживаются необычная вялость, сонливость, отсутствие реакций на свет и звук. Со временем становится явным отставание в психическом развитии. При кретинизме отсутствуют свойственные нормальным детям живость и подвижность моторики и аффекта, острота внимания. Отмечается также нарушение развития речи. В тяжелых случаях дети вообще издают только нечленораздельные звуки. Есть предположение о связи расстройств речи у больных кретинизмом с тугоухостью. Все интеллектуальные процессы, особенно усвоение нового, у больных кретинизмом замедлены, способность к запоминанию ослаблена. Круг сведений у них очень ограничен, и в тяжелых случаях это лишь неясные представления о самых элементарных потребностях. Многим больным все же доступны простые навыки, однако в работе они медлительны, часто прерывают ее и нуждаются в стимулировании. Кругозор и интересы во всех случаях резко ограничены и примитивны Торпидность характеризует и эмоциональную сферу: больные обычно апатичны и равнодушны; аффективные взрывы у них редки и быстро истощаются.

При кретинизме наблюдаются также выраженные снижение или полное отсутствие полового чувства, сонливость, повышенная потребность в тепле.

Психика больных кретинизмом, помимо указанных основных черт, имеет и ряд своеобразных особенностей. Большинство исследователей отмечают, что эти больные замкнуты, скрытны и недружелюбны. Они с трудом вступают в контакт, но если он налаживается, то могут стать более откровенными, несколько навязчивыми, говорить о себе с мельчайшими подробностями. Ворчливостью, поведением и манерой держаться они напоминают старичков. Как характерные черты личности при кретинизме описывались также эгоизм, недоверчивость и склонность к параноидным и депрессивным реакциям. Больные иногда проявляют выраженную раздражительность и легко впадают в ярость, но вместе с тем могут положительно реагировать на ласку и похвалы. С трудностью усвоения нового связывают черты консервативности, стремление к внешнему порядку и аффективные реакции страха тогда, когда этот порядок нарушается.

В литературе есть указания на раннее старение больных кретинизмом и возможность развития в некоторых случаях преждевременной старческой деменции [Bleuler M., 1954; Скаличкова О. и др., 1962].

Каких-либо специфических психозов при кретинизме не существует. Сведения о частоте других психозов при этом заболевании противоречивы E. Kraepelin в свое время отмечал, что при кретинизме нередко встречается маниакально-депрессивный психоз. В некоторых эндемических очагах кретинизма было отмечено повышенное число случаев депрессивных состояний со склонностью к самоубийству, психозов (особенно шизофрении) и тяжелых психопатий [Скаличкова О. и др., 1962]. M. Bleuler считал, что психозы при кретинизме развиваются очень редко. По его наблюдениям, они чаще протекают с преобладанием кататонических явлений. Описывались и шизофренические состояния (их принадлежность к пропфшизофрении или атипичным психозам обсуждается). При аффективных расстройствах, как правило, речь идет не об истинном маниакально-депрессивном психозе, а о циркулярных колебаниях настроения, свойственных психоэндокринному синдрому. Указывается на возможность реактивных психозов при кретинизме. Как и у больных микседемой, в патогенезе психозов при кретинизме большую роль может играть тугоухость.

Гипопаратиреоз. Гиперпаратиреоз. Нарушения психики при своевременно диагностируемомгипопаратиреозе и его активном лечении (гормональном и коррекции содержания кальция в крови) наблюдаются редко. Однако в литературе есть описания психических сдвигов при этом заболевании. У больных гипопаратиреоидизмом могут развиваться неврозоподобные состояния с картинами, близкими к истерическим, депрессивно-ипохондрическим, неврастеническим расстройствам. В тяжелых случаях наряду с проявлениями тетании возможны эпилептические припадки. Психотические состояния иногда связаны с изменением сознания и представляют собой состояния спутанности или сумеречные состояния. Однако описаны и психозы типа шизофреноподобных и аффективных [Smith C. K. et al., 1972; Palia S. S., Dawkins J., Webb D., 1996]. Могут быть выражены и изменения органического типа с расстройствами памяти и интеллектуальным снижением. В некоторых случаях наблюдается своеобразное сочетание органической симптоматики с психогенными наслоениями типа истерических реакций, которые могут усугублять основное расстройство (тетания).

Психиатрический аспект гиперпаратиреоза разработан мало. В литературе встречаются в основном казуистические наблюдения. C. K. Smith и соавт. (1972), обобщив данные литературы, выделили три группы расстройств: токсические психозы, псевдоневрозы и параноидные психозы. Однако их материал свидетельствует о большем разнообразии психических отклонений при гипертиреозе. Наблюдались выраженные личностные изменения от психастенических до эмоционально-волевых сдвигов с соответствующими нарушениями поведения типа аспонтанности, безынициативности, угрюмости, эксплозивности. На этом фоне постепенно развивались расстройства памяти и неспособность к концентрации внимания, а в ряде случаев и психотические расстройства — депрессивные реакции (иногда с суицидальными мыслями), галлюцинаторные и параноидные состояния, спутанность. Описаны также «гротескное поведение», лабильность настроения с плаксивостью, состояния с дезориентировкой, конфабуляциями и персеверациями; шизофреноподобные картины; рецидивирующие депрессии. Некоторые из этих состояний обратимы и исчезают после успешного лечения основного заболевания (например, удаления аденомы паращитовидной железы).

Болезнь Аддисона. Тяжелые обменные сдвиги при аддисоновой болезни, особенно электролитные нарушения, вызывают значительные изменения функции нервной системы. На начальных стадиях болезни и при ее относительно благоприятном течении характерен астеноадинамический синдром с сочетанием психической и физической (мышечной) слабости с повышенной возбудимостью и истощаемостью психических функций. Больные жалуются на повышенную утомляемость и усталость. Эти явления бывают более выраженными в конце дня, после отдыха состояние улучшается. По мере развития болезни астеноадинамические явления нарастают и становятся очень тяжелыми: даже незначительное двигательное и психическое напряжение практически невозможно. Состоянию астении соответствуют ослабление активного внимания, истощаемость психических процессов и резкое понижение психической работоспособности, что может создавать впечатление интеллектуального снижения и патологии памяти (чего в начале заболевания, как правило, не бывает). Повышенной возбудимостью и истощаемостью психических реакций объясняются раздражительность некоторых больных, их вспыльчивость, обидчивость и чувствительность ко всем внешним воздействиям (свет, звук, шум, громкие разговоры и др.).

В отличие от многих других эндокринопатий у больных нет лабильности настроения и напряженности аффекта, но на определенном отрезке времени они могут быть монотонно слезливы, депрессивны, тревожны; часто испытывают внутреннее напряжение и беспокойство, неопределенную тревогу. Иногда, напротив, преобладают апатичность и безразличие к окружающему — астеноапатические состояния. Больные постоянно испытывают потребность в сне. Вместе с тем возможно своеобразное сочетание сонливости и бессонницы. Сон может быть очень неглубоким, не оставляющим чувства бодрости. У большинства больных резко снижается половое влечение.

По мере течения заболевания все проявления астеноадинамического синдрома усиливаются, и наряду с этим развиваются изменения, свойственные органической недостаточности мозга, т. е. амнестико-органический синдром с присущими ему нарушениями памяти, интеллектуальным снижением и изменениями личности и поведения в целом. В особенно тяжелых случаях наступает выраженное слабоумие со снижением критики, примитивизацией интересов, нивелированием особенностей личности, нарастающим безразличием к окружающему, вялостью, бездеятельностью и глубокой апатией. На первый план всегда выступает резчайшая мышечная слабость (обессиливание).

В настоящее время в связи с применением заместительной кортикостероидной терапии выраженные случаи амнестико-органического синдрома стали редкими.

На фоне ухудшения соматического состояния больных, особенно при аддисонических кризах, могут развиваться судорожные состояния и расстройства сознания вплоть до комы.

Особую группу расстройств», как и при других эндокринных заболеваниях, составляют острые и подострые психозы (реже склонные к хроническому течению), для которых характерны расстройства сознания — состояния типа делириозных, онейроидно-делириозных, состояния спутанности типа delirium acutum. Во время таких психозов можно выявить галлюцинации (зрительные, слуховые, обонятельные), отрывочные бредовые переживания. Галлюцинаторно-бредовые синдромы и галлюцинозы могут возникать и после выхода больного из состояния расстроенного сознания (например, из комы, вызванной кризом). В таких случаях наблюдали маниакальные состояния, состояния тревожной депрессии, депрессивно-параноидные синдромы, бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы (с бредом преследования, ревности, эротическим бредом и т. п.). А. К. Добржанской (1973) был описан тактильный галлюциноз. В остром психотическом состоянии (галлюцинаторно-бредовое, маниакальное и др.) у больных с аддисоновой болезнью может развиваться выраженное психомоторное возбуждение (что, казалось бы, противоречит основному астеноадинамическому синдрому болезни).

После выхода из психозов обычно более отчетливо выступают признаки органического поражения мозга, т. е. амнестико-органический синдром, который иногда бывает в виде прогрессивно нарастающего слабоумия.

Адреногенитальный синдром При врожденном адреногенитальном синдроме, сопровождающемся у мальчиков преждевременным соматическим и частично половым созреванием, столь же преждевременного психосексуального и интеллектуального развития не бывает. И мальчики, и девочки, напротив, могут быть крайне инфантильными в поведении и эмоциональных реакциях, а их сексуальные интересы малодифференцированны и слабо выражены. Большая часть таких детей замкнуты, застенчивы, внушаемы и сенситивны. У детей и подростков с адреногенитальным синдромом нет непосредственности и живости эмоций. Нередко большая физическая сила таких детей и мужские черты в моторике у девочек (энергичная походка, резкость и порывистость движений, склонность к видам спорта, требующим физической силы) сочетаются с отсутствием стеничности и преобладанием тормозимости и робости. Интеллектуальное развитие детей с адреногенитальным синдромом обычно нормальное или незначительно отстает от нормы; такие дети могут быть очень целеустремленными и организованными в учебе и работе. Они часто стремятся к общению со взрослыми, воспринимая некоторые особенности их поведения. Это иногда создает впечатление более высокого интеллектуального развития и большей рассудительности таких детей. Вместе с тем встречаются случаи с резкой задержкой умственного развития, повышенными влечениями и сексуальной импульсивностью (у мальчиков) с соответствующими последствиями.

При адреногенитальном синдроме (вирилизации) у взрослых женщин на первый план выступают эмоциональные расстройства в виде депрессии (астеническая, астеноипохондрическая, ипохондрически-сенестопатическая). Нередки также псевдоневротические состояния (астенические, истерические, с навязчивостями), а также психопатоподобные изменения личности (чаще типа шизоидной психопатии). Некоторые авторы иногда наблюдали психозы (депрессивно-параноидные, бредовые, ипохондрические).

Расстройства влечений у женщин с адреногенитальным синдромом могут проявляться снижением.

Важной особенностью психических нарушений при описываемом синдроме у больных всех возрастов (особенно у подростков) являются реакции на изменение внешности (явления маскулинизации женщин). У девочек это проявляется раздражительностью, аффективной напряженностью, снижением настроения, замкнутостью; у взрослых женщин возможны выраженные реактивные депрессии с суицидальными мыслями.

Гипогонадизм и евнухоидизм. Специфические психозы при евнухоидизме не встречаются, а психические нарушения практически не влияют на трудоспособность и социальную адаптацию больных. Лишь при тщательном обследовании лиц с евнухоидизмом можно выявить некоторые характерологические особенности: повышенную утомляемость и своеобразную подавленность, повышенную чувствительность (сенситивность), робость, застенчивость, иногда неустойчивость настроения и раздражительность. Бывают застывание эмоциональных реакций на детском уровне, внушаемость, склонность к фантазированию и реакциям по типу короткого замыкания, т. е. черты инфантилизма. Эти особенности выражены в разной степени и встречаются далеко не в каждом случае. Развивающиеся у некоторых больных депрессивные состояния иногда протекают с идеями отношения и ипохондрическими переживаниями. В большинстве случаев депрессивные реакции являются психогенными, в том числе реакции, развивающиеся в посткастрационном периоде.

Отмеченные психические особенности лиц с евнухоидизмом существенно отличаются от описанных в старой психиатрической и художественной литературе (снижение памяти и интеллекта вплоть до имбецильности, эпилептические припадки, истерические реакции, эмоциональная холодность с жестокостью, коварство, трусость, лень и т. п.). Можно полагать, что часть таких случаев, особенно со снижением интеллекта, относится к врожденным хромосомным аномалиям или казуистическим наблюдениям. Но наибольшее значение, по-видимому, имеет патоморфоз заболевания, обусловленный успехами гормональной терапии.

Гермафродитизм. Выраженные психозы и грубое интеллектуальное снижение у лиц с гермафродитизмом наблюдаются редко. Их интеллектуальное развитие обычно не имеет существенных отклонений от нормы, хотя известны случаи глубокой олигофрении (до идиотии). Чаще бывают черты психической незрелости (психического инфантилизма) с детскостью поведения.

Если при гермафродитизме возникают психозы, то они обычно принимают вид затяжных депрессивных состояний. Реже встречаются случаи депрессивно-параноидных психозов с бредом отношения и преследования. Оба типа психозов, как правило, развиваются на основе достаточно характерных для гермафродитизма изменений личности, по-видимому, обусловленных не только эндокринными влияниями, но и часто очень сложной и травмирующей жизненной ситуацией.

Иногда с раннего детства у лиц с гермафродитизмом формируются определенные характерологические особенности, обусловленные сознанием «постыдной неполноценности», которую они стараются скрыть. С возрастом эти черты могут усугубляться, такие люди чувствуют себя одинокими и изолированными от общества. Это создает благоприятную почву для депрессивных реакций и суицидальных тенденций, особенно ситуационно обусловленных. В целом лицам с гермафродитизмом свойственны доступность, мягкость и одновременно с этим настороженность, застенчивость, обидчивость, ранимость. В отдельных случаях наблюдаются недружелюбность и откровенная враждебность к окружающим.

Были отмечены важные для решения вопроса об оперативном вмешательстве возрастные особенности психического состояния больных [Голубева И. В., 1970]. Не вызывает психологических трудностей перемена пола у детей 3—4 лет. Дети 4—10 лет, напротив, переносят такую перемену очень тяжело, так как уже имеют твердое сознание половой принадлежности, а понятия пола в смысле половой функции еще нет. Детям этого возраста трудно объяснить и обосновать необходимость смены пола. Они негативистичны, после операции долго сохраняют прежние привычки и манеру поведения (не хотят менять одежду и т. п.). В пубертатном возрасте дети начинают осознавать свою интерсексуальность и становятся еще более ранимыми. Задумываясь о том, кто же они на самом деле, они нередко сами настаивают на определении пола и быстро адаптируются при его перемене. В юношеском возрасте (16—17 лет) эта проблема вновь становится сложной в связи с появлением тщательно скрываемых и подавляемых половых влечений (обычно гетеросексуальных по отношению к тому полу, в котором воспитывался подросток). В целом лица 16—20 лет психологически легче переносят перемену женского пола на мужской, чем перемену мужского пола на женский. Особенности мужского поведения усваиваются легче. В более старшем возрасте (после 20 лет) перемена пола становится крайне затруднительной по социальным причинам (большинство молодых людей приобрели определенную специальность, положение среди окружающих и т. п.).

Предменструальный синдром. За 1—3 дня до начала менструации у некоторых женщин появляются раздражительность, снижение настроения, которое может достигать степени выраженной депрессии, а иногда сопровождается беспокойством, тревожностью. Работоспособность в эти дни резко падает или совсем утрачивается, особенно при головной боли, подчас не уступающей даже сильным анальгетикам. Постепенно аффективные сдвиги сменяются астенией, в большей мере обусловленной ухудшением соматического состояния. Расстройства сна могут проявляться как сонливостью, так и бессонницей. Аппетит обычно снижается.

В предменструальном синдроме могут отражаться особенности личности женщины, проявляясь соответственно элементами истерического поведения, нарастанием ипохондричности и т. п. В специальных исследованиях показано, что на период предменструального напряжения приходится значительное число суицидальных попыток, криминальных случаев (у лиц с соответствующими тенденциями); более редки собственно психотические эпизоды [Williams E., Wockes L., 1952]. Психиатрам хорошо известно, что в предменструальный период может резко ухудшаться состояние больных различными психозами (шизофренией, аффективными психозами и др.). Не случайно в литературе фигурируют такие понятия, как «менструальные психозы» [Ковалевский П. И., 1894; Kraft-Ebing R., 1878], «гиперфолликулиновые психозы» [Baruk H., 1939]. О «менструальной эпилепсии» нередко говорят как об особой форме этого заболевания, обусловленной гормональными сдвигами и характеризующейся возникновением припадков в предменструальном периоде [Заичкина Т. С., 1964].

Климактерический синдром. У женщин частота психических расстройств соответствует частоте выраженного климактерического синдрома (около 30 %). Они постоянно присутствуют в его структуре и иногда выступают на первый план. В литературе часто употребляют термины, связанные с нервно-психическими сдвигами: «психоэндокринный климактерический синдром», «климактерический невроз», «психосоматический климактерический синдром», «невроз тревоги».

Психические нарушения при климактерическом синдроме многообразны и неспецифичны [Dureau F., 1966; Borugeois M., 1975], но в целом соответствуют эндокринному синдрому M. Bleuler. Основную особенность составляет крайняя лабильность аффективной сферы, умственной работоспособности и влечений, а также висцеральных функций.

Особенно неустойчивым становится настроение. Его диапазон колеблется от раздражительности, недовольства окружающими, придирчивости и капризности до выраженных состояний немотивированной тревоги и опасений, тоскливости, внутреннего беспокойства, бессодержательных страхов. Бросается в глаза немотивированность изменений настроения. По незначительному поводу и вообще без повода возникает тоска — то с потерей интереса, безразличием ко всему, чувством бессилия и опустошенности, то с тревогой, беспокойством и внутренней напряженностью. Реже бывают противоположные состояния — повышенное настроение с элементами экзальтированности и сентиментальности. Нарушения у женщин с различной преморбидной структурой личности могут создавать картины, близкие к психопатическим, в частности к истерической психопатии.

Становится лабильной и психическая активность, которая может быть то нормальной, то сниженной, когда внезапно развиваются чувство усталости, трудность концентрации внимания, невозможность выполнять обычную умственную нагрузку (читать, считать и т. п.).

Особенно характерны расстройства сна — сонливость или, напротив, бессонница с наплывом тревожных мыслей и опасений, иногда с элементами ажитации. Аппетит то нормальный, то повышен или снижен; возможна избирательная склонность к какой-либо определенной пище (обычно кислой или соленой). Половое влечение может снижаться или, наоборот, резко усиливаться. Иногда наблюдается особая чувствительность к изменениям температуры окружающей среды (зябкость).

Наряду с массивными вегетативными сдвигами, в частности приливами (внезапное, кратковременное покраснение лица, шеи, верхней части груди с чувством жара, повторяющееся много раз в течение дня), возможны сенестопатии в виде зуда, покалываний или неопределенных ощущений в разных областях тела. Такие сенестопатии иногда приводят к развитию ипохондрических идей (мысли о заболевании раком, туберкулезом или какими-либо другими тяжелыми соматическими заболеваниями).

Особую группу психических расстройств составляют нарушения у женщин с послеоперационным климактерием, т. е. в тех случаях, когда последний развивается задолго до наступления естественной менопаузы (в связи с овариэктомией или гистерэктомией). Располагавшие большим числом таких наблюдений Н. А. Тюрина и В. В. Балабанова (1997) отметили, что наиболее типичными для перенесших овариэктомию женщин было развитие астенических и дистимических расстройств, для подвергшихся операции гистерэктомии — нарушения по типу псевдоменструального синдрома, а также депрессивные и астенические явления; у 22,5 % женщин, перенесших первую из упомянутых операций, и у 46,1 % — вторую, отмечалось формирование ипохондрического развития личности.

От описанного психоэндокринного синдрома следует отличать истинные психогенные реакции женщин на «катастрофическое постарение и связанные с этим преувеличенные опасения «последствий» и неблагоприятных изменений в личной и социальной жизни и соматическом здоровье. В этих случаях развиваются выраженные тревожно-депрессивные состояния. Однако подобной картиной могут дебютировать и так называемые инволюционные депрессии. Однако в этих случаях в отличие от психоэндокринного синдрома отмечается монотонность расстройств (а не лабильность состояния). Кроме того, в клинической картине быстро появляются и начинают преобладать бредовые идеи (виновности и т. п.).

В отличие от женщин у мужчин не бывает относительно быстрого угасания функции полового аппарата. Климактерический синдром для мужчин нехарактерен. Лишь иногда у пожилых мужчин наблюдаются сосудодвигательные нарушения, приливы, бессонница, утомляемость, подавленность настроения, т. е. явления, которые можно рассматривать как климактерический синдром (это предположение особенно правомерно тогда, когда нарушения исчезают при лечении андрогенами).

Сахарный диабет. Многие эндокринологи и психиатры сходятся во мнении о том, что у большинства больных с благоприятно текущим диабетом никаких психических сдвигов отметить не удается. Если такие больные выполняют все врачебные рекомендации в отношении диеты и лечения, то их образ жизни и трудоспособность не меняются. Однако при неблагоприятно текущем диабете, особенно юношеском, изменения психической сферы могут быть достаточно выраженными.

Некоторые психические расстройства могут быть связаны с особым образом жизни, который диктует болезнь, — постоянным соблюдением диеты и различных ограничений. В этих условиях обостряются преморбидные особенности личности, определяя реакцию на болезнь. В одних случаях это тревожная мнительность, в других — утрированная педантичность в соблюдении режима, в третьих, напротив, недооценка серьезности болезни и весьма «легкое» к ней отношение. Такие личностные реакции особенно заметны на начальных стадиях заболевания. В этом отношении большой интерес представляют данные P. Kissel и соавт. (1965), которые, обследуя больных с начальными формами диабета («нестабильный» диабет), пришли к выводу, что личностные невротические, депрессивные явления у них выражены больше, чем у длительно болеющих («стабильный» диабет). Авторы рассматривают эти наблюдения в плане психологической адаптации больного к заболеванию и всем обстоятельствам, связанным с ним. Эти реакции следует отличать от собственно пограничных психических нарушений, которые могут быть весьма различными по своим проявлениям в зависимости от формы и тяжести заболевания. Пограничные состояния в общей популяции больных сахарным диабетом встречаются в 30 % случаев [Мехтиева З. Х., 1966], в то

Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях

Экзогенные психические расстройств Тиганов А.С. (под. ред.)

studfiles.net