Диагноз

Психические расстройства при общих инфекциях

08.09.2018

2. Психические расстройства при острых общих инфекциях, клиника. Течение, прогноз.

Следует учитывать, что сифилитические психозы не являются обязательным проявлением хронической сифилитической ин­фекции. Даже в прошлом веке, когда эффективных методов лечения сифилиса не существовало, сифилитические психозы развивались лишь у 5 % всех инфицированных. Как правило, психические расстройства возникают довольно поздно (через 4—15 лет после первичного заражения), поэтому своевремен­ная диагностика данных заболеваний представляет значитель­ные трудности. Как правило, сам больной и его родственни­ки не сообщают о перенесенной инфекции и довольно часто не знают о том, что такая инфекция имела место. Выделяют 2 основные формы сифилитических психозов: сифилис мозга и прогрессивный паралич.

Сифилис мозга (lues cerebri) — специфическое воспалитель­ное заболевание с преимущественным поражением сосудов и оболочек мозга. Начинается болезнь обычно несколько раньше, чем прогрессивный паралич, — через 4—6 лет после инфици­рования. Диффузному характеру поражения мозга соответствует крайне полиморфная симптоматика, напоминающая неспецифи­ческие сосудистые заболевания, описанные в предыдущем раз­деле. Начало заболевания постепенное, с нарастанием невро- зоподобной симптоматики: утомляемость, снижение памяти, раздражительность. Однако по сравнению с атеросклерозом об­ращают на себя внимание относительно раннее начало заболе­вания и более быстрое прогрессирование без типичных для со­судистых расстройств «мерцаний» симптоматики. Характерно раннее возникновение приступов нарушения мозгового крово­обращения. Хотя каждый из апоплексических эпизодов может завершаться некоторым улучшением состояния и частичным вос­становлением утраченных функций (парезов, расстройств речи), однако вскоре наблюдаются повторные кровоизлияния и быст­ро развивается картина лакунарного слабоумия. На разных эта­пах проявлением органического поражения мозга могут быть корсаковский синдром, эпилептиформные припадки, длитель­но протекающие депрессивные состояния и психозы с бредо­вой и галлюцинаторной симптоматикой. Фабулой бреда обыч­но являются идеи преследования и ревности, ипохондрический бред. Галлюциноз (чаще слуховой) прояштяется угрожающими и обвиняющими высказываниями. На поздней стадии болезни могут наблюдаться отдельные кататонические симптомы (нега­тивизм, стереотипии, импульсивность).

Прогрессивный паралич (болезнь Бейля, paralysis progressiva afienorum) — сифилитический менингоэнцефалит с грубым на­рушением интеллектуально-мнестических функций и разнооб­разной неврологической симптоматикой.

Заболевание возникает на фоне полного здоровья через 10— 15 лет после первичного заражения. Первым признаком начи­нающейся болезни является неспецифическая псевдоневрасте- ническая симптоматика в виде раздражительности, утомляемо­сти, слезливости, нарушений сна. Тщательное обследование позволяет уже в этой фазе болезни обнаружить некоторые не­врологические признаки болезни (нарушение реакции зрачков на свет, анизокорию) и серологические реакции. Обращает на себя внимание особое поведение больных со снижением кри­тики и неадекватным отношением к имеющимся нарушениям.

Главным содержанием заболевания является грубое рас­стройство интеллекта (тотальное слабоумие), с постоянным на­растанием интеллектуально-мнестических расстройств. На пер­вых порах может не наблюдаться грубого нарушения запоми­нания, однако при прицельной оценке абстрактного мышле­ния обнаруживаются отсутствие понимания сути заданий, поверхностность в суждениях. При этом больные никогда не замечают сделанных ими ошибок, благодушны, не стесняясь окружающих, стремятся продемонстрировать свои способнос­ти, пытаются петь, танцевать.

Весьма характерны различные неврологические симптомы. Почти постоянно встречается симптом Аргайла Робертсона (от­сутствие реакции зрачка на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию). Довольно часто зрачки быва­ют узкими (по типу булавочного укола), иногда отмечается анизокория или деформация зрачков, снижается зрение. У многих больных отмечается дизартрия. Нередко наблюдают­ся и другие расстройства речи (гнусавость, логоклония, скан­дированная речь). Асимметрия носогубных складок, парез ли­цевого нерва, маскообразность лица, девиация языка, подер­гивание мышц лица не являются обязательными симптомами, но могут наблюдаться.

Психические нарушения при СПИДе

Вирус иммунодефицита человека обладает выраженной троп- ностью как к лимфатической системе, так и к нервной тка­ни. В связи с этим психические расстройства на разных эта­пах течения болезни наблюдаются практически у всех больных. Довольно трудно бывает дифференцировать расстройства, обус­ловленные органическим процессом, и психические наруше­ния психогенной природы, связанные с осознанием факта неизлечимого заболевания.

Психические расстройства при СПИДе в основном соответ­ствуют реакциям экзогенного типа. В инициальном периоде нередко наблюдаются явления стойкой астении с постоянным чувством усталости, повышенной потливости, нарушениями сна, снижением аппетита. Подавленность, тоска, депрессия могут возникнуть до того, как установлен диагноз. Изменения личности проявляются нарастанием раздражительности, вспыльчивости, капризности или расторможенности влечений. Уже на раннем этапе течения болезни нередко развиваются острые психозы в виде делирия, сумеречного помрачения со­знания, галлюциноза, реже острые параноидные психозы, состояние возбуждения с маниакальным аффектом. Довольно часто возникают эпилептиформные припадки.

В последующем быстро (в течение нескольких недель или месяцев) нарастает негативная симптоматика в виде слабо­умия. В 25 % случаев признаки слабоумия обнаруживаются уже в инициальной фазе заболевания. Проявления деменции неспецифичны и зависят от характера мозгового процесса. При очаговых процессах (церебральной лимфоме, геморрагии) мо­гут наблюдаться очаговые выпадения отдельных функций (на­рушения речи, лобная симптоматика, судорожные припадки, парезы и параличи), диффузное поражение (диффузный подо- стрый энцефалит, менингит, церебральный артериит) прояв­ляется общим нарастанием пассивности, безынициативности, сонливости, нарушением внимания, снижением памяти. На поздних этапах заболевания слабоумие достигает степени то­тального. Присоединяются нарушения функции тазовых орга­нов, расстройства дыхания и сердечной деятельности. Причи­ной смерти больных обычно бывают интеркуррентные инфек­ции и злокачественные новообразования.

Психические расстройства при острых мозговых и внемозговых инфекциях

Расстройства психических функций могут наступать практичес­ки при любой мозговой или общей инфекции. К специфичес­ким мозговым инфекциям относят эпидемический энцефалит, клещевой и комариный энцефалиты, бешенство. Провести четкую грань между мозговыми и внемозговыми процессами не всегда возможно, поскольку энцефалиты, менингиты и пора­жение сосудов мозга могут возникать при таких общих инфек­циях, как грипп, корь, скарлатина, ревматизм, эпидемичес­кий паротит, ветряная оспа, туберкулез, бруцеллез, малярия и др. Кроме того, опосредованное поражение мозга на фоне гипертермии, общей интоксикации, гипоксии при неспецифи­ческой пневмонии, гнойных хирургических поражениях также может приводить к психозам, сходным по своим проявлениям с мозговыми инфекциями.

Наиболее специфичной клинической картиной отличается эпидемический энцефалит (летаргический энцефалит). Заболе­вание описано в 1917 г. австрийским психиатром К. Эконо- мо в период пандемии 1916—1922 гг. В последние годы эпи­демий данного заболевания не наблюдается — описываются лишь отдельные спорадические случаи.

Заболевание отличается значительным разнообразием прояв­лений. Описаны как острые, быстро приводящие к смерти случаи, так и исподволь развивающиеся малосимптомные вари­анты. Нередко после разрешения острой фазы болезни отмеча­ется возвращение симптомов, выраженных в меньшей степени. В острой фазе заболевания на фоне субфебрилитета (37,5— 38,5°) наблюдается разнообразная неврологическая симптомати­ка: диплопия, птоз, анизокория, двигательная заторможен­ность, амимия, редкое мигание, нарушение содружественных движений рук и ног. При острейшем начале могут быть силь­ная головная боль и боль в мышцах, рвота, нарушение созна­ния с галлюцинациями, бредом, гиперкинезами, иногда эпи­лептические припадки. Почти обязательным симптомом явля­ется расстройство сна либо в виде периодов патологической спячки, длящихся по несколько дней или недель, либо в виде нарушения цикла «сон—бодрствование» с патологической сон­ливостью днем и бессонницей в ночное время. Иногда в ноч­ное время наблюдаются возбуждение и галлюцинации.

63. Психические расстройства при общих инфекциях

Несмотря на крайнее разнообразие инфекционных болезней, психопатологические синдромы, возникающие при них, имеют много общего. На многочисленные инфекции мозг отвечает несколькими типовыми реакциями.

Наиболее характерны для инфекционных, как и вообще для экзогенных, психозов различные синдромы нарушенного сознания. Наиболее часто встречается делириозный синдром, аменция или оглушенность. К более редким при инфекционных психозах расстройствам сознания относятся сумеречные состояния сознания, иногда протекающие с эпилептиформным возбуждением.

В настоящее время можно считать доказанным, что в основе расстройств сознания лежат нарушения восходящих активирующих влияний. Восходящая активация, необходимая для нормальной деятельности больших полушарий, осуществляется ретикулярной формацией ствола и аналогичными механизмами межуточного мозга.

Особая уязвимость этих отделов мозга при инфекционных поражениях связана с повышенной проницаемостью гемато-энцефалического барьера в них для вирусных и бактериальных токсинов.

Вторую группу психопатологических расстройств составляют аффективные, галлюцинаторно-параноидные, мнестические, реже кататонические синдромы. Перечисленные синдромы при инфекционных психозах характеризуются обратимостью. Наконец, третью группу составляют необратимые явления деменции и изменения личности по органическому типу. Эти синдромы при общих инфекциях встречаются сравнительно редко.

Психотические синдромы могут возникать на высоте инфекционного заболевания (интраинфекционные психозы). В этих случаях психические расстройства наблюдаются на фоне высокой температуры и других проявлений инфекционного процесса. С падением температуры и окончанием инфекционного процесса одновременно проходят и острые психотические симптомы. В других случаях психические расстройства могут служить первым проявлением заболевания (инициальные психозы) или возникать по миновании инфекционного заболевания (постинфекционные психозы).

Помимо собственно психотических синдромов инфекционного генеза, могут быть выделены астенические состояния и возникшие в связи с инфекциями психопатоподобные расстройства.

Клиническая картина инфекционных психозов зависит от ряда причин. Имеют значение природа инфекции и особенности возбудителя (его токсичность, избирательность действия), состояние организма к моменту заболевания (сопротивляемость, влияние дополнительных вредностей — травмы, алкоголизм, перенесенные ранее заболевания). Эти факторы обусловливают острое или хроническое течение основного заболевания и различные патогенетические механизмы возникновения психозов.

Детальное клиническое изучение позволяет выявить специфические особенности психических расстройств, связанные с упомянутыми факторами. Эти специфические особенности более отчетливо выступают при медленном, затяжном развитии психоза.

Патологоанатомические данные на высоте инфекции характеризуются острыми изменениями нервных клеток в виде мутного набухания и тигролиза. Эти изменения преходящи и исчезают по миновании заболевания. Описанные изменения более грубы при постинфекционных психозах. Однако и здесь часто возможно их обратимое развитие. Лишь при некоторых заболеваниях происходит разрушение нервных элементов с развитием очагов запустения в нервной ткани. Такие изменения клинически проявляются стойкими психическими нарушениями.

studfiles.net

Психические расстройства при энцефалитах, симптомы клещевого энцефалита

Эпидемический, клещевой (весенне-летний), японский и другие энцефалиты являются первичными инфекционными заболеваниями головного мозга. Они возникают в виде осложнений при общих инфекциях (например, при кори, эпидемическом паротите и др.).

Клещевой энцефалит: симптомы и лечение

Клещевой энцефалит стал наблюдаться в виде эпидемий с 30-х годов xx века в разных частях нашей страны и в ряде европейских стран.

Это природно-очаговая инфекция, которая вызывается нейротропным фильтрующимся вирусом. Его переносчиком служат иксодовые клещи, через укус которых вирус передается человеку. Биологический цикл развития клещей определяет сезонность заболевания (весна — лето), очаговость и клинические особенности. Различают менингеальные формы с более благоприятным прогнозом, энцефалитические (наиболее частые) формы и самые тяжелые полноэнцефалитические с высокой летальностью, достигающей 25% в острой стадии болезни.

Клинические проявления

Психические расстройства при клещевом энцефалите наблюдаются довольно часто, примерно у 2/3 больных. Так же, как и при эпидемическом энцефалите, различают острую и хроническую стадии клещевого энцефалита.

Острая стадия развивается после инкубационного периода различной продолжительности (от 7 до 21 дня). В продромальном периоде больные высказывают жалобы неопределенного характера (слабость, адинамия, повышенная раздражительность). В острой стадии могут возникать эпизоды помрачения сознания от легкой оглушенности до сопора и комы. Психотические состояния проявляются в виде делирия, аментивного нарушения сознания, эпилептиформного возбуждения (и. и. лукомский).

В ряде тяжелых случаев клещевого энцефалита встречаются острейшие психозы, проявления которых напоминают картину Delirium Acutum. Делириозные помрачения сознания и аментивная спутанность могут возникать и в стадии реконвалесценции, и при рецидиве заболевания.

Хроническая стадия. На этой стадии заболевания клещевой энцефалит имеет прогредиентное течение. Наиболее типично для него возникновение синдрома кожевниковской эпилепсии.

Психические нарушения на поздней стадии клещевого энцефалита характеризуются изменением личности и признаками деменции, которые соответствуют эпилептическим при синдроме кожевниковской эпилепсии.

Могут обнаруживаться психические расстройства, практически мало отличимые от таковых при эпидемическом энцефалите экономо, однако они развиваются гораздо чаще (при наличии конституционально-генетического предрасположения). Часто отмечаются дистимические расстройства, которые могут сопровождаться признаками вегетативной дистонии. По многим данным отечественных дальневосточных клиник выявлено ведущее значение «эпилептогенных свойств» заболевания как специфичных для клиники клещевого энцефалита.

Кроме достаточно часто встречающейся кожевниковской эпилепсии описаны более редкие варианты пароксизмальных расстройств — такие, как психосенсорные, расстройства «схемы тела», сумеречные помрачения сознания, а также патология, напоминающая «хореическую падучую» в. в. бехтерева.

С целью терапии клещевого энцефалита вводят сыворотку реконвалесцентов, гомогенный гамма-глобулин, гипериммунную сыворотку животных, кортикостероиды, антибиотики (внутримышечно).

Показаны повторные спиномозговые пункции, дегидратационная терапия для борьбы с отеком мозга и ликворной гипертензией, назначают витамины, симптоматические средства.

Показано введение рибонуклеазы (внутримышечно и интралюмбально). Как и при эпидемическом энцефалите, психотропные средства назначают очень осторожно, в малых дозах (терален, хлорпротиксен, пропазин).

Эпидемический энцефалит (энцефалит экономо, летаргический энцефалит)

К. Экономо описал это заболевание в 1917 году в связи с эпидемией. Энцефалит экономо является инфекционным заболеванием вирусной природы, которое передается воздушно-капельным путем. Заболевание в силу контагиозности может принять характер эпидемии. Выделяют острую и хроническую стадии эпидемического энцефалита, между которыми может быть светлый промежуток или наблюдаются различные резидуальные расстройства. Реже острая стадия переходит в хроническую или болезнь проявляется только симптомами хронической стадии.

эпидемический энцефалит: симптомы

Острая стадия. Характерно внезапное начало заболевания, иногда его симптомы развиваются после непродолжительного периода продрома. Самым типичным расстройством острой стадии является патологическая сонливость (летаргия). В значительной части случаев именно с летаргии начинается эпидемический энцефалит, но все же чаще она появляется вслед за делириозными или гиперкинетическими расстройствами. Больные спят днем и ночью в самых разных позах, хотя их можно разбудить для приема пищи. Изредка в начальной стадии болезни может проявиться оглушение, вызванное повышением внутричерепного давления.

Делириозные расстройства во многих случаях возникают еще до развития неврологической симптоматики (это могут быть парезы глазодвигательного нерва, отводящего нерва, птоз, диплопия). Делирий — самая частая форма острых экзогенных психозов при эпидемическом энцефалите. Зрительные галлюцинации при таком делирии могут быть движущимися, устрашающими, грезоподобными или простыми (видение тумана, молний, света). Слуховые галлюцинации не развернуты, просты (музыка, колокольный звон, стуки, выстрелы). Делириозные состояния сочетаются с явлениями гиперкинезов. В острой стадии эпидемического энцефалита часто развивается психомоторное возбуждение, напоминающее двигательные психозы гиперкинетического характера. Гораздо реже отмечается возникновение бредовых расстройств с явлениями катестезии.

Психозы острой стадии различны. Многие больные умирают на этой стадии течения болезни, но в большей части случаев заболевание принимает хронический характер.

Стадия хронического течения. При хронификации эпидемического энцефалита клиническая картина определяется явлениями постэнцефалитического паркинсонизма, реже отмечаются гиперкинетические расстройства. Основные проявления психических изменений в хронической стадии энцефалита экономо описываются как брадифрения. При этом наблюдается сочетание слабости побуждений с замедленностью и затрудненностью психических процессов, выражено снижение эмоциональных проявлений и настроения. Могут наблюдаться и пароксизмальные расстройства, судорога взора, преходящие навязчивые расстройства вплоть до навязчивого мудрствования. Отмечаются «приступы крика», эпизоды сновидного состояния. Очень редко, описываются затяжные галлюцинаторно-бредовые состояния с эпизодами психических автоматизмов.

Дифференциальный диагноз

Для доказательности диагностики основным можно считать наличие неврологических расстройств в острой и хронической стадии, а также явления патологической сонливости. Во многих случаях эпидемический энцефалит необходимо отличать от опухолей головного мозга, диагноз которых устанавливается более точно после проведения kt, которая помогает установить наличие очагов поражения мозга опухолью. Диагностике помогает исследование спинномозговой жидкости, в которой обнаруживается повышенное содержания лейкоцитов.

Терапия энцефалита экономо и психических нарушений малоэффективна. Применяют кортикостероиды или адренокортикотропные гормоны. Используют симптоматические средства. Паркинсонические расстройства требуют назначения циклодола, пк-мерц, артана, l-допа. Использование психотропных средств возможно в малых дозах, причем с исключительной осторожностью.

Тэги: клещевой энцефалит симптомы и лечение, симптомы клещевого энцефалита, энцефалит симптомы

www.psyportal.net

И. И. Сергеев психиатрия учебник

Значительно реже к транзиторным психозам относятся амне-стические расстройства в виде кратковременной ретроградной или антероградной амнезии: на какое-то время из памяти исчеза­ют события, которые предшествовали заболеванию или имели место после острого периода болезни. Инфекционный психоз сменяется астенией, которая определяется как эмоционально-ги-перестетическая слабость. Этот вариант астении характеризуется раздражительностью, плаксивостью, резкой слабостью, непере­носимостью звуков, света и т.д.

Затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы. Ряд общих инфекционных заболевании при неблагоприяжых обсто­ятельствах может приобретать затяжное и даже хроническое тече­ние. Психические расстройства нередко с самого начала протека­ют без помрачения сознания в виде так называемых переходных симптомов. Заканчиваются протрагированные психозы обычно длительной астенией, а в ряде случаев — корсаковским или психо­органическим синдромом.

Клиническая картина протрагированных инфекционных пси­хозов довольно изменчива. Депрессивно-бредовое состояние мо­жет смениться маниакально-эйфорическим с повышенным наст­роением, говорливостью. В дальнейшем могут появиться идеи преследования, ипохондрический бред, галлюцинаторные пере­живания. Конфабуляции при переходных психозах встречаются реже. Психопатологические расстройства сопровождаю 1ся выра­женным астеническим синдромом с явлениями раздражительной слабости, а также нередко депрессивно-ипохондрическими рас­стройствами.

Необратимые психические расстройства. В основе этой патоло­гии лежит органическое поражение головного мозга, клинически­ми проявлениями которого могут быть психоорганическии и кор-саковскии синдромы. Они носят необратимый характер, наиболее часто возникают при интракраниальных инфекциях или при об­щих инфекциях, сопровождающихся церебральным поражением.

В последние десятилетия наряду с инфекционными заболева­ниями существенный патоморфоз претерпели и психические на­рушения. Психотические формы уступили место симптоматике пограничного круга нарушений психики. Являясь стержневым, астенический синдром сопровождается выраженными вегетатив­ными расстройствами, сенестопатически-ипохондрическими, навязчивыми явлениями, нарушениями сенсорного синтеза. Аф­фективная патология проявляется в виде преобладания депрес­сивных расстройств, нередко с дисфорическим оттенком — с тос­кливостью, злобностью, раздражительностью. При затяжном те­чении болезни формируются личностные сдвиги, меняется ха-

рактер, появляются возбудимость либо черты неуверенности в се­бе, тревожности, мнительности. Эта симптоматика может быть достаточно стойкой.

При ряде инфекций психические нарушения имеют некото­рые особенности, которые в свою очередь могут являться диагно­стическими.

Характер психических расстройств при скарлатине зависит от формы болезни и ее течения. При легкой форме болезни уже на второй день вслед за кратковременным возбуждением развивает­ся астеническая симптоматика. При среднетяжелой и тяжелой формах скарлатины астения у детей первые 3—4 дня сочетается с легкой оглушенностью. При тяжелых формах скарлатины воз­можно развитие психозов преимущественно в виде делирия и онейроида с периодически усиливающимися галлюцинациями с фантастическим содержанием. При этом психоз имеет волнооб­разное течение, с быстрой сменой настроения. У ослабленных, часто болеющих детей при стертых атипичных формах скарлати­ны психоз может развиться на 4—5-й неделе.

Астенические расстройства после скарлатины являются почвой для формирования у детей невротических реакций. Токсическая и септическая формы скарлатины могут осложняться органическим поражением головного мозга в виде энцефалитов, менингитов. В этих случаях в отдаленном периоде возможно развитие эпилепти-формного синдрома, снижение памяти, интеллекта, изменений личности с нарастанием эксплозивности. При токсической форме скарлатины, сопровождающейся отеком мозга, возможна кома. Септическая форма скарлатины на 3—5-й неделе болезни может ос­ложниться эмболией мозговых сосудов с явлениями гемиплегии.

Рожистое воспаление сравнительно редко сопровождается развитием психических расстройств. При остром течении болез­ни на высоте лихорадки на фоне астенической симптоматики мо­жет развиваться транзиторный психоз в виде абортивного, обыч­но гипнагогического, делирия. При вялом или затяжном течении рожистого воспаления может развиваться аментивное состояние. Этот синдром возникает, как правило, вслед за кратковременным гипоманиакальным состоянием с эйфорией. При затяжном тече­нии болезни могут возникать психозы без нарушения сознания.

Среди промежуточных или переходных синдромов при роже чаще встречаются астенодепрессивный, астеноипохондрический, гипоманиакальный.

При тяжелом течении инфекции, развитии флегмоны воз­можно кататоноформное состояние.

Прогноз транзиторных и пролонгированных психозов при ро­же благоприятный.

При кишечных инфекциях психические нарушения включают в

Брюшной тиф сопровождается астенией, адинамией, бессон­ницей, устрашающими гипнагогическими галлюцинациями, не­редко тревогой,страхом.

Наиболее тяжелой формой малярии является тропическая ма­лярия. Инфекция, вызываемая Plasmodium falcipanim, сопровож­дается симптомами, указывающими на поражение мозга. Такие случаи заболевания относятся к церебральной форме малярии. При появлении даже слабовыраженных психических расстройств без каких-либо неврологических симптомов принято говорить о церебральной форме. Опасны злокачественные коматозная и апоплексическая разновидности церебральной малярии.

Расстройство сознания развивается постепенно или очень бы­стро: внешне совершенно здоровый человек внезапно теряет со­знание, иногда при нормальной температуре. Смерть может на­ступить через несколько часов. Нередко коматозному состоянию предшествуют различные симптомы инфекционного заболевания или же только усиление головной боли. Кома может возникнуть после делирия или сумеречного помрачения сознания, реже — по­сле эпилептиформных припадков.

Судорожный синдром представляет собой существенное проявле­ние церебральной малярии. Важным для диагностики этой формы бо­лезни признаком является ригидность мышц затылка, иногда паралич глазных мышц, другие формы поражения черепных нервов, монопле-гия, гемиплегия, нарушения координации движений и гиперкинезы.

Прогноз при коматозной форме очень серьезный. Кроме ог­лушения и делирия, при церебральной форме малярии могут воз­никать сумеречное помрачение сознания и аменция. Малярий­ные психозы продолжаются несколько дней и даже недель.

При гриппе психические расстройства наблюдаются во время эпидемий.

Психозы развиваются на высоте инфекции через 2—7 дней, реже — 2 нед. после падения температуры тела. При развитии пси­хоза в остром периоде отмечается нарушение сознания со зри­тельными галлюцинациями. При постгриппозном психозе разви­ваются аффективные расстройства, страхи. У детей появляются головные боли, анорексия, брадикардия, глубокая астения с рас­стройствами сна, психосенсорными нарушениями, страхами, бо­лью в сердце, угнетенностью. Иногда имеют место тоскливое воз­буждение, бред самообвинения. Астения может сопровождаться выраженными вегетативными расстройствами.

При кори нередко развивается ночное делириозное возбужде­ние (лихорадочный бред). Иногда делирий развивается и днем, появляется двигательное беспокойство с внезапным плачем, кри­ком. При кори, так же, как и при скарлатине, делирий часто раз-

вивается у взрослых При осложнении кори энцефалитом появля­ются судороги, параличи, нередко развиваются оглушение, спяч­ка Формирующийся психоорганический синдром сопровождает­ся развитием психопатоподобных изменений.

Клиника психических нарушений при свинке мало отличается от психической патологии при скарлатине и кори. Осложнением свинки может быть менингоэнцефалит, сопровождающийся тя­желым оглушением, сопором и даже комой. При этом возможны также припадки, гиперкинезы, параличи

У больных хроническим алкоголизмом пневмония может спо­собствовать развитию белой горячки.

Психические нарушения при ревматизме более 100 лет при­влекают к себе внимание В Гризингер описал меланхолию и сту­пор при этом заболевании

Ведущим в клинической картине психических нарушений при ревматизме является астенический синдром, который правильнее называть церебрастенией (Сухарева Г.А.). К особенностям ревма­тической церебрастении относится триада двигательных, сенсор­ных и эмоциональных расстройств.

Наряду с замедленностью движений появляется наклонность к гиперкинезам — насильственным движениям.

Среди сенсорных расстройств чаще наблюдаются нарушения оптических восприятий’ раздвоение предметов, изменение их раз­меров и формы, появление тумана, разноцветных шариков и по­лос. Предметы кажутся очень далекими или, наоборот, очень близ­кими, большими или маленькими Имеют место вестибулярные расстройства. Иногда нарушается восприятие собственного тела.

К эмоциональным расстройствам относятся подавленность, колебания настроения, тревога, страхи. Часто возникают расстрой­ства сна. У ряда больных появляются нарушения поведения в виде расторможенности, двигательного беспокойства. Нередко при рев­матизме развиваются стойкие фобии, истерические реакции.

При затяжном течении болезни возникают сумеречные расстрой­ства сознания, эпилептиформные синдромы К тяжелым нервно-пси­хическим расстройствам при ревматизме относится ревматическая церебропатия с более грубым нарушением интеллектуальной работо­способности. Ревматические психозы характеризуются онейроидны-ми расстройствами, депрессией с приступами тоски, тревоги, страха.

Хронические психозы характеризуются дел ириозными состояния­ми. На более ранних этапах болезни отмечаются аффективная неус­тойчивость, повышенная истощаемость, вялость, адинамия Реже развиваются тревожно-депрессивное и маниакальное состояния.

19.1.1.2. Психические нарушения при мозговых инфекциях

Психические расстройства при острых инфекциях центральной нервной системы наблюдаются как в острой стадии заболевания, так и в отдаленном периоде в виде более или менее стойких последствии

Клинические варианты нейроинфекции разнообразны. Это разнообразие зависит не только от особенностей нозологической природы инфекции, но и от места действия патологических фак­торов — в мозговых оболочках либо в веществе мозга (менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты), способа проникновения в мозг (первичные и вторичные формы), характера патологическо­го процесса (менингиты — гнойные и серозные, энцефалиты — альтернативные и пролиферативные)

Энцефалиты. К энцефалитам относятся воспалительные забо­левания головного мозга различной этиологии

Различают первичные энцефалиты, являющиеся самостоя­тельными заболеваниями (клещевой, комариный, лошадиный эн­цефалиты, летаргический энцефалит Экономо), и вторичные, раз­вивающиеся на фоне какой-либо общей инфекции энцефалиты.

Энцефалиты подразделяют на энцефалиты с преимуществен­ным поражением белого вещества головного мозга — лейкоэнце-фалиты, с преимущественным поражением серого вещества — по­лиэнцефалиты, энцефалиты, при которых поражается как белое, так и серое вещество головного мозга, — панэнцефалиты

Картина психических расстройств при энцефалитах склады­вается из острых психозов с помрачением сознания, протекаю­щих по типу «экзогенного типа реакций», так называемых пере­ходных синдромов с аффективными, галлюцинаторными, бредо­выми и кататоноподобными проявлениями, а также психоорга­нического и корсаковского синдромов.

Эпидемический энцефалит Эпидемический энцефалит (летар­гический энцефалит, энцефалит Экономо) относится к вирусным инфекциям.

Различают острую и хроническую стадии эпидемического эн­цефалита Встречаются случаи, при которых острая стадия проте­кает бессимптомно, а заболевание проявляется только симптома­ми хронической стадии

Острая стадия заболевания характеризуется внезапным появ­лением или развивается после непродолжительных продромаль­ных явлений с нерегулярной лихорадкой Для этого периода ха­рактерным является нарушение сна, причем чаще наблюдается сонливость, поэтому эпидемический энцефалит называется ино­гда иначе — сонным, или летаргическим. В значительной части случаев сонливость преобладает с самого начала, но чаще следует заделириозными или гиперкинетическими расстройствами. Сон-

В некоторых случаях, наоборот, имеет место стойкая бессон­ница. Острая стадия болезни продолжается от 3—5 нед до не­скольких месяцев и может сопровождаться психотическими рас­стройствами, выраженными в делириознои, аментивно-делири-ознои и маниакальной формах

При делириознои форме нарушение сознания может предшест­вовать неврологическим нарушениям К неврологическим расст­ройствам на этой стадии болезни относятся парезы глазодвига­тельного и особенно отводящего нервов, диплопия, птоз. К осо­бенностям делирия относятся галлюцинации то грезо подобно го или устрашающего характера, то элементарные (молния, свет); развиваются также элементарные слуховые галлюцинации (музы­ка, звон), реже — вербальные и тактильные обманы (жжение).

Галлюцинации отражают события прошлого. Нередко разви­вается профессиональный делирий Возможно развитие бредовых идеи. Характерно, что делириозная форма часто наблюдается на фоне выраженных других токсических проявлений (повышенная температура тела, резкие гиперкинезы, вегетативные симптомы), а при тяжелом течении заболевания возможен мусситирующии делирии. В некоторых случаях делириозная форма принимает злокачественный характер с проявлением синдрома «острого бре­да». Возбуждение при этом достигает максимальной выраженно­сти, речь становится совершенно спутанной, и больные погибают в состоянии наступающей комы.

Аментивно-делириозная форма вначале характеризуется появле­нием картины делирия, которая через несколько дней сменяется аментивным синдромом Эта форма длится до 3—4 нед. и так же, как и делириозная форма, кончается исчезновением психопатоло­гических симптомов с последующей более или менее продолжи­тельной астенией Реже у больных развивается онеироидное состо­яние.

Исход острой стадии бывает различным. В периоды эпиде­мий около трети больных умирают на этом этапе болезни. Воз­можно и полное выздоровление, но чаще оно бывает кажущим­ся, так как через несколько месяцев или лет выявляются симпто­мы хронической стадии.

Между острой и хронической стадиями чаще всего наблюда­ются резидуальные расстройства.

Наиболее характерными для хронической стадии являются раз­личные проявления паркинсонизма. Появляется ригидность

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 259

мышц, которая выражается в своеобразной позе больного с приве­денными к туловищу руками и несколько подогнутыми коленями. Очень характерно также появление постоянного дрожания, осо­бенно рук. Все движения замедленны, что особенно проявляется при выполнении произвольных актов. При попытке двигаться больной падает назад или вперед и в стороны — ретропульсия, ан-теропульсия и латеропульсия. В этой стадии все более выраженны­ми становятся и изменения личности, проявления которых описа­ны в литературе под названием «брадифрения» Этим термином обозначают синдром, включающий в разных сочетаниях значи­тельную слабость побуждении, снижение инициативы и спонтан­ности, безразличие и безучастность. Парки неон ическая акинезия может внезапно прерываться кратковременными очень быстрыми движениями Наблюдаются и пароксизмальные расстройства (су­дороги взора, насильственные приступы крика — клазомания, эпи­зоды сновидного помрачения сознания с онеироидными пережи­ваниями). Описаны и относительно редкие случаи галлюцинатор-но-параноидных психозов, изредка даже с синдромом Кандинско­го—Клерамбо, а также затяжные кататонические формы.

В основе острой стадии лежат сосудисто-воспалительный и инфильтративный процессы в сером веществе головного мозга. Хроническая стадия сопровождается дегенеративными измене­ниями в нервных клетках и вторичным разрастанием глии.

Клещевой (весенне-летний) энцефалит, вызывающийся ней-ротропным фильтрующимся вирусом и переносящийся иксодо-выми клещами, и комариный (летне-осенний) энцефалит, вызы­вающийся также неиротропным фильтрующимся вирусом, но пе­реносящийся комарами, как и эпидемический энцефалит, проте­кают с острой и хронической стадиями. Клинические проявления немногим отличаются от таковых при эпидемическом энцефали­те. Так, в острой стадии наблюдаются проявления синдромов по­мраченного сознания

В хронической стадии для клещевого энцефалита наиболее характерным является синдром кожевниковской эпилепсии, а также другие пароксизмальные расстройства (психосенсорные нарушения, сумеречные расстройства сознания, случаи, напоми­нающие «хореическую падучую» В.М.Бехтерева).

Бешенство — наиболее тяжелый энцефалит, относящийся так­же к первичным, всегда протекающий с психическими расстрой­ствами Клиническая картина бешенства типична. Различают три стадии. Первая (продромальная) стадия выражается в чувстве об­щего недомогания, подавленности. Нередко уже в этой стадии повышена чувствительность к разным раздражениям, главным образом к малейшему дуновению воздуха (аэрофобия).

Вторая стадия начинается с повышения температуры тела и головных болей. Нарастают двигательное беспокойство и ажита­ция. Больные становятся депрессивными, испытывают страх смерти, уверены в неминуемой кончине. Характерна водобоязнь (гидрофобия) Даже представление о воде вызывает у больного судорожные спазмы в гортани, развивается состояние удушья, со­провождающееся иногда двигательным возбуждением. В этой стадии у больных часто наблюдают делириозные и аментивные состояния. У них нередко встречаются судороги, расстройства ре­чи, повышенная саливация, тремор.

В третьей стадии (паралитической) наступают парезы и пара­личи конечностей. Усиливаются нарушения речи Нарастает со­стояние оглушенности, переходящее в сопор. Смерть наступает при явлениях паралича сердца и дыхания. Течение болезни у де­тей более быстрое и катастрофическое, продромальная стадия бо­лее короткая.

Лейкоэнцефалит (описанный Шильдером в 1912 г.) — «диф­фузный периаксиальный склероз» Болезнь начинается постепен­но с астенической симптоматики, ухудшения памяти, нарушения речи (афазия, дизартрия), моторной неловкости.

В дальнейшем пропадают навыки самообслуживания, опрят­ности, нарастает деменция. В отдаленном этапе появляются ги-перкинезы, децеребрационная ригидность, развивается кахексия.

Вторичные энцефалиты, развивающиеся на почве общих ин­фекций, протекают примерно по тем же законам, что и первич­ные, но каждая из инфекций имеет свою характерную клинику доэнцефалитического периода.

Что касается психических расстройств при вторичных энце­фалитах, то они мало чем отличаются от таковых при первичных энцефалитах

Менингит — это воспаление оболочек головного и спинного мозга. Чаще встречается лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Менингит наиболее часто отмеча­ется у детей раннего возраста.

Возбудителями менингита могут быть разнообразные пато­генные микроорганизмы, различные вирусы, бактерии и про­стейшие.

В продромальном периоде менингита отмечается астеничес­кая симптоматика На высоте болезни в основном наблюдаются состояния помрачения сознания.

Психические нарушения при менингитах могут быть неоди­наковыми в зависимости от того, о каком менингите идет речь — о гнойном или серозном. Так, при эпидемическом цереброспи­нальном менингококковом гнойном менингите в остром периоде

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 261

преобладает оглушение с эпизодами делириозного и аментивного помрачения сознания, в наиболее тяжелых случаях возможно раз­витие сопорозного и коматозного состоянии.

В группе серозных менингитов (менингоэнцефалитов) наибо­лее четко выраженные психические расстройства могут наблю­даться при туберкулезном менингите. В остром периоде оглуше­ние может чередоваться с кратковременными делириозно-оней-роидными эпизодами, образными фантастическими пережива­ниями, зрительными и слуховыми галлюцинациями, депсрсона-лизационно-дереализационными расстройствами, ложным узна­ванием близких.

В катамнезе (после комплексного лечения) сохраняются асте­ния, эмоциональная возбудимость, лабильность, обидчивость, ко­лебания настроения, реже имеют место психомоторная растормо-женность, бестактность, грубость, патология влечении, снижение критики при формальной сохранности интеллекта, реже интеллек­туальный дефект, грубые нарушения эмоционально-волевой сфе­ры (утрата привязанности к близким, отсутствие чувства стыда).

У некоторых больных через несколько лет в пубертатном воз­расте появляются депрессивно-дистимические и маниакальные эпизоды. Обращает на себя внимание приступообразное течение психозов.

Серозный менингит при эпидемическом паротите нередко сопро­вождается выраженной сонливостью, вялостью, психосенсорными расстройствами без выраженных явлений помрачения сознания.

При стихании острого периода менингита могут развиваться переходные синдромы, длящиеся от 1 нед до 3 мес

19.1.1.3. Особенности течения общих и мозговых инфекционных психозов у детей

У детей при грубых воздействиях инфекционной патологии нередко развивается состояние оглушения, затем сопор и кома. К особенностям детского возраста относится также частота предде-лириозных состояний: раздражительность, капризность, тревога, беспокойство, повышенная чувствительность, слабость, поверх­ностность восприятия, внимания, запоминания, нередко возни­кают гипнагогические иллюзии и галлюцинации.

Важнейшая роль принадлежит возрастной реактивности. Дети до 5 лет более чувствительны к токсическим воздействиям. У них чаше развиваются судорожные состояния, гиперкинезы. Продук­тивная симптоматика в этой возрастной группе очень редка и проявляется в двигательном возбуждении, заторможенности, ру-диментальных делириозных состояниях, иллюзиях.

262 Часть III. Частная психиатрия

рильные формы поведения, снижение памяти на текущие собы­тия У детей преддошкольного возраста под влиянием тяжелой интоксикации может произойти задержка физического и психи­ческого развития Астенические расстройства являются почвой для формирования невротических реакции

При эпидемическом энцефалите у детей и подростков форми­руются психопатоподобные расстройства, импульсивное двига­тельное беспокойство, расстройства влечении, дурашливость, асо­циальное поведение, неспособность к систематической умствен­ной деятельности при отсутствии деменции Перенесенный в дет­стве энцефалит влечет за собой развитие психопатоподобной симптоматики с назойливостью, адинамическими расстройства­ми, иногда повышение влечении к пище, гиперсексуальность На­ступает задержка умственного развития, хотя выраженной демен­ции не бывает Подобные расстройства имеются при других энце­фалитах При менингитах у детей младшего возраста преобладают вялость, адинамия, сонливость, оглушение с периодами двига­тельного беспокойства Возможны судорожные пароксизмы

refdb.ru

Глава 19. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОБЩИХ И МОЗГОВЫХ ИНФЕКЦИЯХ И СПИДЕ

19.1. Психические нарушения при инфекциях

Инфекционные психозы — ipynria психических заболеваний, причиной которых являются инфекции.

Психические нарушения при инфекциях зависят от природы инфекционного заболевания, особенностей реагирования на бо­лезнь центральной нервной системы, а также от локализации бо­лезненного процесса. Важное значение в понимании сущности и происхождения инфекционных психозов сыграла концепция Бонгёффера об экзогенном типе реакции.

Психические расстройства возникают как при многих общих инфекциях, так и при инфекциях центральной нервной системы. Разделение психических расстройств при инфекционных заболе­ваниях на так называемые симптоматические — при общих ин­фекциях, и органические — при интракраниальных, непосредст­венно поражающих головной мозг инфекциях, весьма относи­тельно. Это обусловлено тем, что общие инфекции при неблаго­приятном течении на определенном этапе могут поражать головной мозг, приобретая практически клиническую картину интракрани­альных инфекций.

19.1.1. Клинические проявления 19.1.1.1. Психические нарушения при общих инфекциях

В основе инфекционных психозов лежат прежде всего психо­патологические расстройства, относящиеся к так называемым эк­зогенным типам реакции (Бонгеффер К.): делирий, аменция, су­меречное состояние сознания, эпилептиформное возбуждение, галлюциноз. Они протекают в следующих формах:

1) транзиторных психозов, исчерпывающихся синдромами по­мрачения сознания: делирии, аменция, оглушение, сумеречное по­мрачение сознания (эпилептиформное возбуждение), онейроид;

2) затяжных (програгированных, пролонгированных) психо­зов, протекающих без нарушения сознания (переходные, промежу­точные синдромы), к которым относятся галлюциноз, галлюцина-торно-параноидное состояние, апатический ступор, конфабулез;

3) необратимых психических расстройств с признаками орга­нического поражения центральной нервной системы — корсаков-скии и психоорганический синдромы.

Транзиторные психозы. Эти психозы скоропроходящи и не ос­тавляют никаких последствий.

Делирии — один из синдромов нарушения сознания, самый распространенный тип реагирования центральной нервной систе-

252 Часть III. Частная психиатрия

мы на инфекцию, особенно в детском и молодом возрасте. Дели­рии может иметь особенности, зависящие от характера инфекции, возраста больного, состояния его центральной нервной системы.

При инфекционном делирии сознание больного нарушено, он не ориентируется в окружающем, однако иногда на короткое время удается привлечь внимание больного. На этом фоне возни­кают обильные зрительные иллюзорные и галлюцинаторные пе­реживания, страхи, идеи преследования. Делирий усиливается к вечеру. Больные видят сцены пожара, гибели людей, разрушения. Им кажется, что они совершают путешествия, попадают в страш­ные катастрофы. Поведение и речь обусловлены галлюцинатор-но-бредовыми переживаниями. В формировании галлюцинатор-но-бредовых переживаний при инфекционном делирии большую роль играют болезненные ощущения в различных органах (боль­ному кажется, что его четвертуют, ампутируют ногу, прострелива­ют бок и т.д.). В ходе психоза может возникнуть симптом двойни­ка. Больному кажется, что рядом с ним находится его двойник. Довольно часто развивается профессиональный делирий — боль­ной выполняет действия, привычные для его работы.

Инфекционный делирий при различных инфекциях имеет свои особенности.

Аменция — другой довольно часто встречающийся вид реаги­рования на инфекцию, при котором имеет место глубокое помра­чение сознания с нарушением ориентировки в окружающем и собственной личности. Обычно развивается в связи с тяжелым соматическим состоянием. В картину аменции входят нарушение сознания, резкое психомоторное возбуждение, галлюцинаторные переживания. Аменции свойственна бессвязность мышления (инкогеренция), речи и растерянность. Возбуждение довольно однообразное, ограниченное пределами постели. Больной беспо­рядочно мечется из стороны в сторону (актация), вздрагивает, вы­тягивается, но иногда стремится куда-то бежать, испытывает страх. Такие больные нуждаются в строгом надзоре и уходе.

Онейроидные состояния характеризуются отрешенностью боль­ных от окружающего, драматичностью возникающих в воображе­нии фантастических событий. Больные находятся либо в ступоре, либо двигательно беспокойны, возбуждены, суетливы, тревожны, испытывают страх. Аффективное состояние крайне неустойчиво. Иногда при сохранении правильной ориентировки у больных воз­никает непроизвольное фантазирование. Подобное состояние с отрешенностью, заторможенностью, аспонтанностью определяет­ся как онейроидноподобное. Делириозно-онирические (сновидные) со­стояния содержат сновидные расстройства, нередко со сказочно-фантастической тематикой. Больные при этом являются активны­ми участниками событий, испытывают тревогу, страх, ужас.

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 253

Значительно реже к транзиторным психозам относятся амне-стические расстройства в виде кратковременной ретроградной или антероградной амнезии: на какое-то время из памяти исчеза­ют события, которые предшествовали заболеванию или имели место после острого периода болезни. Инфекционный психоз сменяется астенией, которая определяется как эмоционально-ги-перестетическая слабость. Этот вариант астении характеризуется раздражительностью, плаксивостью, резкой слабостью, непере­носимостью звуков, света и т.д.

Затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы. Ряд общих инфекционных заболевании при неблагоприяжых обсто­ятельствах может приобретать затяжное и даже хроническое тече­ние. Психические расстройства нередко с самого начала протека­ют без помрачения сознания в виде так называемых переходных симптомов. Заканчиваются протрагированные психозы обычно длительной астенией, а в ряде случаев — корсаковским или психо­органическим синдромом.

Клиническая картина протрагированных инфекционных пси­хозов довольно изменчива. Депрессивно-бредовое состояние мо­жет смениться маниакально-эйфорическим с повышенным наст­роением, говорливостью. В дальнейшем могут появиться идеи преследования, ипохондрический бред, галлюцинаторные пере­живания. Конфабуляции при переходных психозах встречаются реже. Психопатологические расстройства сопровождаю 1ся выра­женным астеническим синдромом с явлениями раздражительной слабости, а также нередко депрессивно-ипохондрическими рас­стройствами.

Необратимые психические расстройства. В основе этой патоло­гии лежит органическое поражение головного мозга, клинически­ми проявлениями которого могут быть психоорганическии и кор-саковскии синдромы. Они носят необратимый характер, наиболее часто возникают при интракраниальных инфекциях или при об­щих инфекциях, сопровождающихся церебральным поражением.

В последние десятилетия наряду с инфекционными заболева­ниями существенный патоморфоз претерпели и психические на­рушения. Психотические формы уступили место симптоматике пограничного круга нарушений психики. Являясь стержневым, астенический синдром сопровождается выраженными вегетатив­ными расстройствами, сенестопатически-ипохондрическими, навязчивыми явлениями, нарушениями сенсорного синтеза. Аф­фективная патология проявляется в виде преобладания депрес­сивных расстройств, нередко с дисфорическим оттенком — с тос­кливостью, злобностью, раздражительностью. При затяжном те­чении болезни формируются личностные сдвиги, меняется ха-

254 Часть III. Частная психиатрия

рактер, появляются возбудимость либо черты неуверенности в се­бе, тревожности, мнительности. Эта симптоматика может быть достаточно стойкой.

При ряде инфекций психические нарушения имеют некото­рые особенности, которые в свою очередь могут являться диагно­стическими.

Характер психических расстройств при скарлатине зависит от формы болезни и ее течения. При легкой форме болезни уже на второй день вслед за кратковременным возбуждением развивает­ся астеническая симптоматика. При среднетяжелой и тяжелой формах скарлатины астения у детей первые 3—4 дня сочетается с легкой оглушенностью. При тяжелых формах скарлатины воз­можно развитие психозов преимущественно в виде делирия и онейроида с периодически усиливающимися галлюцинациями с фантастическим содержанием. При этом психоз имеет волнооб­разное течение, с быстрой сменой настроения. У ослабленных, часто болеющих детей при стертых атипичных формах скарлати­ны психоз может развиться на 4—5-й неделе.

Астенические расстройства после скарлатины являются почвой для формирования у детей невротических реакций. Токсическая и септическая формы скарлатины могут осложняться органическим поражением головного мозга в виде энцефалитов, менингитов. В этих случаях в отдаленном периоде возможно развитие эпилепти-формного синдрома, снижение памяти, интеллекта, изменений личности с нарастанием эксплозивности. При токсической форме скарлатины, сопровождающейся отеком мозга, возможна кома. Септическая форма скарлатины на 3—5-й неделе болезни может ос­ложниться эмболией мозговых сосудов с явлениями гемиплегии.

Рожистое воспаление сравнительно редко сопровождается развитием психических расстройств. При остром течении болез­ни на высоте лихорадки на фоне астенической симптоматики мо­жет развиваться транзиторный психоз в виде абортивного, обыч­но гипнагогического, делирия. При вялом или затяжном течении рожистого воспаления может развиваться аментивное состояние. Этот синдром возникает, как правило, вслед за кратковременным гипоманиакальным состоянием с эйфорией. При затяжном тече­нии болезни могут возникать психозы без нарушения сознания.

При тяжелом течении инфекции, развитии флегмоны воз­можно кататоноформное состояние.

Прогноз транзиторных и пролонгированных психозов при ро­же благоприятный.

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 255

себя астенические расстройства с плаксивостью, тоской, тревогой.

Брюшной тиф сопровождается астенией, адинамией, бессон­ницей, устрашающими гипнагогическими галлюцинациями, не­редко тревогой,страхом.

Наиболее тяжелой формой малярии является тропическая ма­лярия. Инфекция, вызываемая Plasmodium falcipanim, сопровож­дается симптомами, указывающими на поражение мозга. Такие случаи заболевания относятся к церебральной форме малярии. При появлении даже слабовыраженных психических расстройств без каких-либо неврологических симптомов принято говорить о церебральной форме. Опасны злокачественные коматозная и апоплексическая разновидности церебральной малярии.

Расстройство сознания развивается постепенно или очень бы­стро: внешне совершенно здоровый человек внезапно теряет со­знание, иногда при нормальной температуре. Смерть может на­ступить через несколько часов. Нередко коматозному состоянию предшествуют различные симптомы инфекционного заболевания или же только усиление головной боли. Кома может возникнуть после делирия или сумеречного помрачения сознания, реже — по­сле эпилептиформных припадков.

Судорожный синдром представляет собой существенное проявле­ние церебральной малярии. Важным для диагностики этой формы бо­лезни признаком является ригидность мышц затылка, иногда паралич глазных мышц, другие формы поражения черепных нервов, монопле-гия, гемиплегия, нарушения координации движений и гиперкинезы.

Прогноз при коматозной форме очень серьезный. Кроме ог­лушения и делирия, при церебральной форме малярии могут воз­никать сумеречное помрачение сознания и аменция. Малярий­ные психозы продолжаются несколько дней и даже недель.

Психозы развиваются на высоте инфекции через 2—7 дней, реже — 2 нед. после падения температуры тела. При развитии пси­хоза в остром периоде отмечается нарушение сознания со зри­тельными галлюцинациями. При постгриппозном психозе разви­ваются аффективные расстройства, страхи. У детей появляются головные боли, анорексия, брадикардия, глубокая астения с рас­стройствами сна, психосенсорными нарушениями, страхами, бо­лью в сердце, угнетенностью. Иногда имеют место тоскливое воз­буждение, бред самообвинения. Астения может сопровождаться выраженными вегетативными расстройствами.

При кори нередко развивается ночное делириозное возбужде­ние (лихорадочный бред). Иногда делирий развивается и днем, появляется двигательное беспокойство с внезапным плачем, кри­ком. При кори, так же, как и при скарлатине, делирий часто раз-

256 Часть III. Частная психиатрия

вивается у взрослых При осложнении кори энцефалитом появля­ются судороги, параличи, нередко развиваются оглушение, спяч­ка Формирующийся психоорганический синдром сопровождает­ся развитием психопатоподобных изменений.

Клиника психических нарушений при свинке мало отличается от психической патологии при скарлатине и кори. Осложнением свинки может быть менингоэнцефалит, сопровождающийся тя­желым оглушением, сопором и даже комой. При этом возможны также припадки, гиперкинезы, параличи

При пневмонии возможны делириозные эпизоды в вечернее и ночное время, сонливость днем может сопровождаться парэйдо-лическими иллюзиями

У больных хроническим алкоголизмом пневмония может спо­собствовать развитию белой горячки.

Психические нарушения при ревматизме более 100 лет при­влекают к себе внимание В Гризингер описал меланхолию и сту­пор при этом заболевании

Ведущим в клинической картине психических нарушений при ревматизме является астенический синдром, который правильнее называть церебрастенией (Сухарева Г.А.). К особенностям ревма­тической церебрастении относится триада двигательных, сенсор­ных и эмоциональных расстройств.

Среди сенсорных расстройств чаще наблюдаются нарушения оптических восприятий’ раздвоение предметов, изменение их раз­меров и формы, появление тумана, разноцветных шариков и по­лос. Предметы кажутся очень далекими или, наоборот, очень близ­кими, большими или маленькими Имеют место вестибулярные расстройства. Иногда нарушается восприятие собственного тела.

К эмоциональным расстройствам относятся подавленность, колебания настроения, тревога, страхи. Часто возникают расстрой­ства сна. У ряда больных появляются нарушения поведения в виде расторможенности, двигательного беспокойства. Нередко при рев­матизме развиваются стойкие фобии, истерические реакции.

При затяжном течении болезни возникают сумеречные расстрой­ства сознания, эпилептиформные синдромы К тяжелым нервно-пси­хическим расстройствам при ревматизме относится ревматическая церебропатия с более грубым нарушением интеллектуальной работо­способности. Ревматические психозы характеризуются онейроидны-ми расстройствами, депрессией с приступами тоски, тревоги, страха.

Хронические психозы характеризуются дел ириозными состояния­ми. На более ранних этапах болезни отмечаются аффективная неус­тойчивость, повышенная истощаемость, вялость, адинамия Реже развиваются тревожно-депрессивное и маниакальное состояния.

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 257

Клинические варианты нейроинфекции разнообразны. Это разнообразие зависит не только от особенностей нозологической природы инфекции, но и от места действия патологических фак­торов — в мозговых оболочках либо в веществе мозга (менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты), способа проникновения в мозг (первичные и вторичные формы), характера патологическо­го процесса (менингиты — гнойные и серозные, энцефалиты — альтернативные и пролиферативные)

Энцефалиты. К энцефалитам относятся воспалительные забо­левания головного мозга различной этиологии

Различают первичные энцефалиты, являющиеся самостоя­тельными заболеваниями (клещевой, комариный, лошадиный эн­цефалиты, летаргический энцефалит Экономо), и вторичные, раз­вивающиеся на фоне какой-либо общей инфекции энцефалиты.

Энцефалиты подразделяют на энцефалиты с преимуществен­ным поражением белого вещества головного мозга — лейкоэнце-фалиты, с преимущественным поражением серого вещества — по­лиэнцефалиты, энцефалиты, при которых поражается как белое, так и серое вещество головного мозга, — панэнцефалиты

Картина психических расстройств при энцефалитах склады­вается из острых психозов с помрачением сознания, протекаю­щих по типу «экзогенного типа реакций», так называемых пере­ходных синдромов с аффективными, галлюцинаторными, бредо­выми и кататоноподобными проявлениями, а также психоорга­нического и корсаковского синдромов.

Эпидемический энцефалит Эпидемический энцефалит (летар­гический энцефалит, энцефалит Экономо) относится к вирусным инфекциям.

Различают острую и хроническую стадии эпидемического эн­цефалита Встречаются случаи, при которых острая стадия проте­кает бессимптомно, а заболевание проявляется только симптома­ми хронической стадии

Острая стадия заболевания характеризуется внезапным появ­лением или развивается после непродолжительных продромаль­ных явлений с нерегулярной лихорадкой Для этого периода ха­рактерным является нарушение сна, причем чаще наблюдается сонливость, поэтому эпидемический энцефалит называется ино­гда иначе — сонным, или летаргическим. В значительной части случаев сонливость преобладает с самого начала, но чаще следует заделириозными или гиперкинетическими расстройствами. Сон-

258 Часть III. Частная психиатрия

ливость следует отличать от оглушения в результате повышения внутричерепного давления

В некоторых случаях, наоборот, имеет место стойкая бессон­ница. Острая стадия болезни продолжается от 3—5 нед до не­скольких месяцев и может сопровождаться психотическими рас­стройствами, выраженными в делириознои, аментивно-делири-ознои и маниакальной формах

При делириознои форме нарушение сознания может предшест­вовать неврологическим нарушениям К неврологическим расст­ройствам на этой стадии болезни относятся парезы глазодвига­тельного и особенно отводящего нервов, диплопия, птоз. К осо­бенностям делирия относятся галлюцинации то грезо подобно го или устрашающего характера, то элементарные (молния, свет); развиваются также элементарные слуховые галлюцинации (музы­ка, звон), реже — вербальные и тактильные обманы (жжение).

Галлюцинации отражают события прошлого. Нередко разви­вается профессиональный делирий Возможно развитие бредовых идеи. Характерно, что делириозная форма часто наблюдается на фоне выраженных других токсических проявлений (повышенная температура тела, резкие гиперкинезы, вегетативные симптомы), а при тяжелом течении заболевания возможен мусситирующии делирии. В некоторых случаях делириозная форма принимает злокачественный характер с проявлением синдрома «острого бре­да». Возбуждение при этом достигает максимальной выраженно­сти, речь становится совершенно спутанной, и больные погибают в состоянии наступающей комы.

Аментивно-делириозная форма вначале характеризуется появле­нием картины делирия, которая через несколько дней сменяется аментивным синдромом Эта форма длится до 3—4 нед. и так же, как и делириозная форма, кончается исчезновением психопатоло­гических симптомов с последующей более или менее продолжи­тельной астенией Реже у больных развивается онеироидное состо­яние.

Маниакальная форма характеризуется проявлением признаков маниакального синдрома.

Исход острой стадии бывает различным. В периоды эпиде­мий около трети больных умирают на этом этапе болезни. Воз­можно и полное выздоровление, но чаще оно бывает кажущим­ся, так как через несколько месяцев или лет выявляются симпто­мы хронической стадии.

Между острой и хронической стадиями чаще всего наблюда­ются резидуальные расстройства.

Наиболее характерными для хронической стадии являются раз­личные проявления паркинсонизма. Появляется ригидность

мышц, которая выражается в своеобразной позе больного с приве­денными к туловищу руками и несколько подогнутыми коленями. Очень характерно также появление постоянного дрожания, осо­бенно рук. Все движения замедленны, что особенно проявляется при выполнении произвольных актов. При попытке двигаться больной падает назад или вперед и в стороны — ретропульсия, ан-теропульсия и латеропульсия. В этой стадии все более выраженны­ми становятся и изменения личности, проявления которых описа­ны в литературе под названием «брадифрения» Этим термином обозначают синдром, включающий в разных сочетаниях значи­тельную слабость побуждении, снижение инициативы и спонтан­ности, безразличие и безучастность. Парки неон ическая акинезия может внезапно прерываться кратковременными очень быстрыми движениями Наблюдаются и пароксизмальные расстройства (су­дороги взора, насильственные приступы крика — клазомания, эпи­зоды сновидного помрачения сознания с онеироидными пережи­ваниями). Описаны и относительно редкие случаи галлюцинатор-но-параноидных психозов, изредка даже с синдромом Кандинско­го—Клерамбо, а также затяжные кататонические формы.

В основе острой стадии лежат сосудисто-воспалительный и инфильтративный процессы в сером веществе головного мозга. Хроническая стадия сопровождается дегенеративными измене­ниями в нервных клетках и вторичным разрастанием глии.

Клещевой (весенне-летний) энцефалит, вызывающийся ней-ротропным фильтрующимся вирусом и переносящийся иксодо-выми клещами, и комариный (летне-осенний) энцефалит, вызы­вающийся также неиротропным фильтрующимся вирусом, но пе­реносящийся комарами, как и эпидемический энцефалит, проте­кают с острой и хронической стадиями. Клинические проявления немногим отличаются от таковых при эпидемическом энцефали­те. Так, в острой стадии наблюдаются проявления синдромов по­мраченного сознания

В хронической стадии для клещевого энцефалита наиболее характерным является синдром кожевниковской эпилепсии, а также другие пароксизмальные расстройства (психосенсорные нарушения, сумеречные расстройства сознания, случаи, напоми­нающие «хореическую падучую» В.М.Бехтерева).

Бешенство — наиболее тяжелый энцефалит, относящийся так­же к первичным, всегда протекающий с психическими расстрой­ствами Клиническая картина бешенства типична. Различают три стадии. Первая (продромальная) стадия выражается в чувстве об­щего недомогания, подавленности. Нередко уже в этой стадии повышена чувствительность к разным раздражениям, главным образом к малейшему дуновению воздуха (аэрофобия).

260 Часть III. Частная психиатрия

Вторая стадия начинается с повышения температуры тела и головных болей. Нарастают двигательное беспокойство и ажита­ция. Больные становятся депрессивными, испытывают страх смерти, уверены в неминуемой кончине. Характерна водобоязнь (гидрофобия) Даже представление о воде вызывает у больного судорожные спазмы в гортани, развивается состояние удушья, со­провождающееся иногда двигательным возбуждением. В этой стадии у больных часто наблюдают делириозные и аментивные состояния. У них нередко встречаются судороги, расстройства ре­чи, повышенная саливация, тремор.

В третьей стадии (паралитической) наступают парезы и пара­личи конечностей. Усиливаются нарушения речи Нарастает со­стояние оглушенности, переходящее в сопор. Смерть наступает при явлениях паралича сердца и дыхания. Течение болезни у де­тей более быстрое и катастрофическое, продромальная стадия бо­лее короткая.

Лейкоэнцефалит (описанный Шильдером в 1912 г.) — «диф­фузный периаксиальный склероз» Болезнь начинается постепен­но с астенической симптоматики, ухудшения памяти, нарушения речи (афазия, дизартрия), моторной неловкости.

В дальнейшем пропадают навыки самообслуживания, опрят­ности, нарастает деменция. В отдаленном этапе появляются ги-перкинезы, децеребрационная ригидность, развивается кахексия.

Вторичные энцефалиты, развивающиеся на почве общих ин­фекций, протекают примерно по тем же законам, что и первич­ные, но каждая из инфекций имеет свою характерную клинику доэнцефалитического периода.

Что касается психических расстройств при вторичных энце­фалитах, то они мало чем отличаются от таковых при первичных энцефалитах

Менингит — это воспаление оболочек головного и спинного мозга. Чаще встречается лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Менингит наиболее часто отмеча­ется у детей раннего возраста.

Возбудителями менингита могут быть разнообразные пато­генные микроорганизмы, различные вирусы, бактерии и про­стейшие.

В продромальном периоде менингита отмечается астеничес­кая симптоматика На высоте болезни в основном наблюдаются состояния помрачения сознания.

Психические нарушения при менингитах могут быть неоди­наковыми в зависимости от того, о каком менингите идет речь — о гнойном или серозном. Так, при эпидемическом цереброспи­нальном менингококковом гнойном менингите в остром периоде

преобладает оглушение с эпизодами делириозного и аментивного помрачения сознания, в наиболее тяжелых случаях возможно раз­витие сопорозного и коматозного состоянии.

В группе серозных менингитов (менингоэнцефалитов) наибо­лее четко выраженные психические расстройства могут наблю­даться при туберкулезном менингите. В остром периоде оглуше­ние может чередоваться с кратковременными делириозно-оней-роидными эпизодами, образными фантастическими пережива­ниями, зрительными и слуховыми галлюцинациями, депсрсона-лизационно-дереализационными расстройствами, ложным узна­ванием близких.

В катамнезе (после комплексного лечения) сохраняются асте­ния, эмоциональная возбудимость, лабильность, обидчивость, ко­лебания настроения, реже имеют место психомоторная растормо-женность, бестактность, грубость, патология влечении, снижение критики при формальной сохранности интеллекта, реже интеллек­туальный дефект, грубые нарушения эмоционально-волевой сфе­ры (утрата привязанности к близким, отсутствие чувства стыда).

У некоторых больных через несколько лет в пубертатном воз­расте появляются депрессивно-дистимические и маниакальные эпизоды. Обращает на себя внимание приступообразное течение психозов.

Серозный менингит при эпидемическом паротите нередко сопро­вождается выраженной сонливостью, вялостью, психосенсорными расстройствами без выраженных явлений помрачения сознания.

У детей при грубых воздействиях инфекционной патологии нередко развивается состояние оглушения, затем сопор и кома. К особенностям детского возраста относится также частота предде-лириозных состояний: раздражительность, капризность, тревога, беспокойство, повышенная чувствительность, слабость, поверх­ностность восприятия, внимания, запоминания, нередко возни­кают гипнагогические иллюзии и галлюцинации.

Важнейшая роль принадлежит возрастной реактивности. Дети до 5 лет более чувствительны к токсическим воздействиям. У них чаше развиваются судорожные состояния, гиперкинезы. Продук­тивная симптоматика в этой возрастной группе очень редка и проявляется в двигательном возбуждении, заторможенности, ру-диментальных делириозных состояниях, иллюзиях.

У детей в постинфекционном состоянии наряду с астенией могут возникать страхи, психопатоподобные расстройства, пуэ-

рильные формы поведения, снижение памяти на текущие собы­тия У детей преддошкольного возраста под влиянием тяжелой интоксикации может произойти задержка физического и психи­ческого развития Астенические расстройства являются почвой для формирования невротических реакции

При эпидемическом энцефалите у детей и подростков форми­руются психопатоподобные расстройства, импульсивное двига­тельное беспокойство, расстройства влечении, дурашливость, асо­циальное поведение, неспособность к систематической умствен­ной деятельности при отсутствии деменции Перенесенный в дет­стве энцефалит влечет за собой развитие психопатоподобной симптоматики с назойливостью, адинамическими расстройства­ми, иногда повышение влечении к пище, гиперсексуальность На­ступает задержка умственного развития, хотя выраженной демен­ции не бывает Подобные расстройства имеются при других энце­фалитах При менингитах у детей младшего возраста преобладают вялость, адинамия, сонливость, оглушение с периодами двига­тельного беспокойства Возможны судорожные пароксизмы

19.1.1.4. Рубрификация психичсеких расстройств в МКБ-10

В МКБ-10 психические расстройства при общих и мозговых инфекциях отнесены в раздел «Органические, включая симпто­матические, психические расстройства» F 00 — F 09 и кодируются в зависимости от ведущего синдрома (делирий, амнестическии синдром, галлюциноз, бредовое, аффективное, тревожное рас­стройство и нарушения поведения)

19.1.2. Этиология и патогенез

Психозы в течении общих инфекционных заболеваний и внут-римозговых инфекций возникают не всегда В развитии психозов принимает участие большое количество факторов, удельный вес ко­торых не всегда ясен Развитие психоза в значительной степени за­висит от особенностей инфекции При таких заболеваниях, как сыпной тиф, бешенство, психозы развиваются всегда Другие ин­фекционные заболевания (дифтерия, столбняк) значительно реже сопровождаются психическими расстройствами Существует точка зрения, что острые психозы с помрачением сознания развиваются при воздействии интенсивных и непродолжительных вредных фак­торов, протрагированные же психозы, близкие по клинической картине к эндоформным, возникают при длительном воздействии этих факторов (Крепелин Э ) Важную роль в развитии психоза иг­рает возраст больного У пожилых людей инфекционные психозы протекают абортивно, в то время как у детей они отличаются боль­шой остротой Женщины чаще подвержены инфекционным психо­зам Стойкие необратимые психические нарушения при инфекци-

Глава 19 Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 263

онных заболеваниях определяются морфологическими изменения­ми в головном мозге Клиническая картина психических расст­ройств отражает степень интенсивности и прогредиентности пора­жения головного мозга В основе эпидемического энцефалита ле­жат сосудисто-воспалительный и инфильгративныи процессы вее­ром веществе головного мозга Хроническая стадия сопровождает­ся дегенеративными изменениями в нервных клегках и вторичным разрастанием глии В основе леикоэнцефалита лежит атрофия бело­го вещества больших полушарии мозга

Возбудителями энцефалитов являются различные вирусы, бактерии, риккетсии, грибы, простейшие, гельминты

Диагноз инфекционного психоза может быть установлен лишь при наличии инфекционного заболевания, а клиническая картина психоза соответствует эндогенному типу реакции — ост­рых и пролонгированных

Острые психозы с синдромами нарушенного сознания разви­ваются на фоне острых инфекционных заболеваний Протрагиро-ванные психозы характерны для подострого течения

Дифференциальный диагноз Инфекционные психические на­рушения необходимо отличать от других психических заболева­нии Прежде всего инфекционные болезни могут стать условием развития или обострения эндогенных психозов (шизофрения, ма­ниакально-депрессивный психоз) Кроме того, ряд психопатоло­гических расстройств при инфекционных заболеваниях может вызвать большие диагностические трудности

Наибольшего внимания в этом отношении заслуживает амен-тивное состояние при тяжелом инфекционном заболевании, ко­торое необходимо дифференцировать с кататоническим синдро­мом при шизофрении Кататонию характеризуют подвижность, резкая импульсивность, негативистичность, высокопарность со­держания высказываний больных, причудливость речи, аллего­ричность При успокоении в случае кататонии появляются нега-тивистическая недоступность и усиление импульсивности при утяжелении болезненных проявлении

Возбуждение при аменции ограничивается пределами постели Облик и поведение больных свидетельствуют о беспомощности Речь при аменции бессвязная Больные говорят то оживленно, то тон их речи становится плачущим Временное успокоение аменции сменяется так называемой адинамической депрессией (Странскии).

Не меньшую сложность представляет дифференциация пере­ходных, промежуточных синдромов, весьма близких к эндоген­ным психозам

264 Часть III. Частная психиатрия

Сквозной астенический синдром, на фоне которого возника­ет психоз, развитие последнего после одного из синдромов нару­шенного сознания, а также смена психоза к вечеру делирием да­ют основание диагностировать переходный синдром инфекцион­ного происхождения. В пользу правильности диагноза говорит корреляция соматического и психического состояния.

Утяжеление психического расстройства при улучшении сома­тического состояния, а также развитие психической патологии после окончания соматического заболевания или сохранение психических нарушении на длительный период после окончания инфекционного заболевания дают основание усомниться в нали­чии инфекционного психоза.

Патоморфоз как самих инфекционных заболеваний, так и развивающихся при них психических нарушений требует диффе­ренциации неврозо- и психопатоподобных расстройств при ин­фекциях от психогений и психопатии. От неврозов пограничную психическую симптоматику при инфекциях можно дифференци­ровать на основании отсутствия непосредственной психической травмы и наличия клинических проявлении инфекционного за­болевания Для диагноза психопатии должны быть данные о на­личии психопатии до начала инфекционного заболевания.

19.1.4. Распространенность инфекционных психозов

Данные о частоте инфекционных психозов за последние 40—60 лет колеблются в зависимости от периодов, в которые про­водились статистические исследования, и от взглядов на диагно­стику этой патологии. В довоенный период больные инфекцион­ными психозами составляли в различных районах бывшего СССР 2—3% от числа всех поступавших в психиатрические больницы, хотя в некоторых больницах этот процент превышал 12. В годы Великой Отечественной войны процент инфекционных психозов увеличился до 5—6. Его снижение последовало в послевоенные годы — до 2,8%. В 60-х годах частота этой патологии снизилась до 1,2%. В последние десятилетия в результате значительного сни­жения частоты инфекционных заболеваний отмечается дальней­шее уменьшение в психиатрических больницах больных с инфек­ционными психозами.

Острые инфекционные психозы обычно проходят бесследно. Однако после инфекционных заболеваний, сопровождающихся ос­трыми симптоматическими психозами, наблюдается состояние эмо-ционально-гиперестетической слабости с выраженной астенией, ла­бильностью аффекта, непереносимостью громких звуков, яркого света. В неблагоприятных случаях инфекционный делирий протека­ет с глубоким помрачением сознания, резко выраженным возбужде-

Глава 19 Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 265

нием, принимающим характер беспорядочного метания (муссити-рующии делирии), и заканчивается летально Прогностически не­благоприятным является сохранение подобного состояния при па­дении температуры тела Протрагированные психозы могут приво­дить к изменениям личности по ор1аническому типу. Так, токсичес­кая и септическая формы скарлатины могут осложняться энцефали­том или менингитом Особенности течения психоза и его исход за­висят от возраста заболевшего и состояния реактивности организма.

Прогноз энцефалитов чаще неблагоприятный Снижается трудоспособность, появляется психопатизация с асоциальными формами поведения Иногда отмечается ши юфреноподобная симптоматика.

При менингитах нередко наряду с развитием психопатоподоб-ных расстройств с расторможенностью, патологией влечений имеют место интеллектуально-мнестические нарушения, судо­рожные пароксизмы

19.1.6. Лечение и реабилитация больных с инфекционными психозами

Реабилитация больных с инфекционными психическими на­рушениями включает в себя своевременную диагностику и адек­ватное лечение.

Лечение острых и протрагированных инфекционных психозов должно осуществляться в психиатрических больницах или ин­фекционных стационарах под постоянным наблюдением психиа­тра и надзором персонала Наряду с активным лечением основно­го заболевания больным должна назначаться массивная дезин-токсикационная терапия. Лечение психоза определяется психо­патологической картиной болезни.

Острые инфекционные психозы с помрачением сознания, ос­трым галлюцинозом лечат аминазином, возможно также приме­нение седуксена или реланиума внутримышечно.

Лечение протрагированных психозов осуществляется нейро­лептиками с учетом психопатологической симптоматики Наряду с аминазином применяются другие нейролептики с седативным действием, френолон, хлорпротиксен и др. При этом ряд авторов рекомендуют избегать использования таких препаратов, как гало-перидол, трифтазин (стелазин), мажептил, тизерцин (нозинам) в связи с их гипертермическим свойством

При депрессивных состояниях наиболее широко используют­ся триптизол (амитриптилин), азафен. При ажитации их следует сочетать с аминазином. При нарушении функции печени дозы френолона и седуксена значительно снижаются

При необратимых психических расстройствах в виде корса-ковского и психоорганического синдромов широко используются препараты ноотропного ряда.

266 Часть III. Частная психиатрия

В настоящее время для лечения продуктивной симптоматики могут использоваться атипичные нейролептики рисполепт, олан-зепин, сероквель (кветиапин)

При депрессивных расстройствах возможно использование коаксила, селективных ингибиторов обратного захвата серотони-на — леривона, золофта, ремерона и др.

К реабилитационным мероприятиям у больных с длительно те­кущими протрагированными психозами, а также необратимыми психическими расстройствами относится адекватное решение со­циально-трудовых вопросов

Судебно-психиатрическая экспертиза. Больные острыми и протрагированными психозами признаются невменяемыми При наличии резидуальных расстройств экспертная оценка определя­ется тяжестью изменений психической деятельности

Трудовая экспертиза Больные с выраженными необратимыми психическими расстройствами признаются нетрудоспособными. Степень нетрудоспособности определяется тяжестью психичес­кого состояния. После заболевания энцефалитом и, нередко, ме­нингитом трудоспособность снижается

19.2. Психические нарушения при СПИДе

Психические нарушения при СПИДе настолько разнообраз­ны, что практически включают в себя все разновидности психо­патологии, начиная от невротических реакций и кончая тяжелы­ми органическими поражениями головного мозга Именно за это разнообразие психических расстройств СПИД иногда называют психиатрической энциклопедией или психиатрической одиссеей.

Психические расстройства возникают как у заболевших СПИдом, так и у серопозитивных носителей вируса, что являет­ся фактором риска, но не всегда свидетельствует о наличии у че­ловека этого заболевания

В эпидемиологических исследованиях СПИДа лица, имею­щие серопозитивную реакцию на СПИД, но без признаков этого заболевания, составляют так называемую серую зону, являющую­ся первой группой риска Лица без признаков заболевания и без наличия серопозитивнои реакции на СПИД, но с особым жиз­ненным стилем (гомосексуалисты, бисексуалисты, наркоманы, лица, занимающиеся проституцией) относятся к так называемой группе беспокойства (Морен и соавт). Это вторая группа риска.

Улиц этих двух групп риска также выявляется целый ряд пси­хических нарушений, требующих своевременной диагностики.

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 267

19.2.1. Клинические проявления 19.2.1.1. Психические нарушения у инфицированных СПИДом

Вирус СПИДа, обладающий нетольколимфотропным, но и ней-ротропным свойством, т.е. поражающий непосредственно клетки центральной нервной системы, может вызывать психические расст­ройства задолго до признаков снижения у больного иммунитета

У многих больных СПИДом м несколько месяцев, а иногда даже и лет до манифестации заболевания’ отмечаются апатия, на­рушения сна, ухудшение работоспособности, снижение настрое­ния, уменьшение круга общения. Однако на этом этапе психиче­ские нарушения чаще всего выявляются на так называемом суб­клиническом (инфраклиническом) уровне

С возникновением выраженных клинических проявлении бо­лезни в виде лихорадки, обильного ночного пота, диареи, пнев­монии и т.д все эти психические нарушения становятся все более клинически выраженными и заметными.

Психиатрами и психологами уделяется большое внимание то­му, как будет человек реагировать на диагностику СПИДа, какова будет реакция на сообщение о заболевании, о котором известно, что это «самая страшная болезнь нашего времени», «чума XX века», «самая постыдная болезнь» и т.д. Факт наличия СПИДа расценива­ется как проявление выраженного психологического стресса с пре­обладанием на ранних этапах заболевания («этап осознания болез­ни») преимущественно психогенных расстройств как невротичес­кого, так и психотического уровня. Чаще всего это депрессия, не­редко очень выраженная, с идеями самообвинения, вины перед близкими, с суицидальными мыслями и тенденциями Однако, как отмечают большинство авторов, завершенные суициды встречают­ся нечасто. Они чаще бывают у тех лиц, которые были свидетелями смерти близких или друзей от СП ИДа, или у психопатических лич­ностей Отмечаются случаи суицидов и у лиц, к которым общество относится как к изгоям, отторгает их, не позволяет посещать обще­ственные места, иногда даже жить в своем городе

В этот период характерны также обсессивно-компульсивные расстройства, возникающие одновременно с депрессией или изо­лированно Возникают навязчивый страх смерти, навязчивые представления о самом процессе умирания, воспоминания о сек­суальных партнерах, от которых могло произойти заражение.

Некоторых больных очень беспокоит мысль (также нередко приобретающая навязчивый характер) о возможности заражения родственников или близких бытовым путем, хотя они и понима­ют ее нелепость.

1 Инкубационный период между заражением вирусом и развитием болез­ни, по данным разных авторов, длится от 1 мес до 5 лет

268 Часть III. Частная психиатрия

Несмотря на преимущественно психогенный характер психи­ческих нарушении в период осознания болезни, уже на этом эта­пе отчетливо «звучит» органическая симптоматика: возникают дисфории, психопатоподобные формы поведения с эксплозивно-стью, гневливостью, агрессивностью, эпилептиформные припад­ки. Происходит так называемая психологическая дезорганизация (Шодеф П.). Нередко тревога, возникающая у лиц при диагнос­тировании СПИДа, сопровождается, как правило, ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей, а также чувством безысход­ности и гнева, нередко направленного на врачей. При этом встре­чается анозогнозия, когда больные отрицают наличие у них бо­лезни, не верят врачам, обвиняют их в некомпетентности. В даль­нейшем, по мере прогрессирования болезни, все более отчетли­выми становятся симптомы органического поражения головного мозга. Однако еще до выявления отчетливого его поражения у многих больных обычно в течение нескольких месяцев выявля­ются самые различные психотические расстройства в виде состо­яний помрачения сознания, особенно делирия, галлюцинозов, острых параноидных психозов, гипоманиакальных и маниакаль­ных состояний. Нередко психопатологические симптомы СПИДа похожи на переживания больных раком в терминальной стадии.

Основным проявлением СПИДа является поражение головного мозга с быстрым нарастанием деменции (у 60—90% всех заболевших).

В связи с этим даже появились такие термины, как «СПИД-де­ментныи синдром» или «СПИД-дементныи комплекс».

В 25% наблюдении СПИД-дементныи комплекс может выяв­ляться уже в манифестном периоде болезни. Деменция развивает­ся в связи с возникновением таких поражений мозга, как диффуз­ный подосгрый энцефалит, менингит, менингеальная и цереб­ральная лимфомы (псевдоопухолевые проявления болезни), це­ребральные геморрагии, церебральные артерииты. При этом у больных постепенно нарастают трудности концентрации внима­ния, потеря памяти на текущие события, провалы памяти, сниже­ние либидо, симптомы летаргии. Очень быстро (в течение не­скольких недель или месяцев) у больных усиливаются симптомы нарастающего слабоумия с психомоторной ретардацией, перио­дами помрачения сознания (вначале в основном по типу сумереч­ного помрачения сознания), эпилептиформными припадками, нередко переходящими в эпилептический статус, мутизмом. За­тем появляются недержание мочи и кала, нарастает оглушен­ность, заканчивающаяся комой.

При проведении компьютерной томографии в каждых 10 из 13 случаев определяется наличие общей церебральной атрофии, первым признаком которой обычно бывают нарушения речи.

Из числа заболевших СПИДом 80% умирают в течение двух лет. 90% умирают от СПИДа в возрасте от 20 до 49 лет, причем

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 269

около 93% из них составляют мужчины. При этом существует мнение, разделяемое многими исследователями, что одной из главных причин смерти от СПИДа является именно органическое поражение мозга.

Причиной смерти может быть и то, что у 35% больных разви­ваются саркома или друше злокачественные заболевания — опу­холи, а также различные тяжело текущие соматические заболева­ния. У 60% больных развивается двусторонняя пневмония, от ко­торой также многие погибают.

19.2.1.2. Психические нарушения у лиц из группы риска

Группа риска («серая зона»). Эта группа состоит из лиц, пора­женных вирусом СПИДа. Серопозитивность по вирусу СПИДа хотя и является фактором риска, но не всегда свидетельствует о наличии у человека этого заболевания.

Как уже отмечалось, инкубационный период между зараже­нием вирусом и развитием болезни длится от I мес до 5 лет. При­чем если наличие манифестного заболевания среди серопозитив-ных носителей еще в начале 80-х годов оценивалось в 9—14%, то в последние годы эти цифры достигают 25—34%.

Группа риска («группа беспокойства»). В эту группу входят ли­ца, наиболее подверженные опасности заражения СПИДом. Это страдающие наркоманиями, занимающиеся гомосексуализмом и проституцией. Меньшую группу составляют бисексуалисты, гете-росексуалисты с многочисленными беспорядочными связями, страдающие гемофилией или каким-то другим заболеванием, требующим частых переливаний крови.

По данным большого количества публикаций, в США в 70% случаев СПИДом заболевают лица, занимающиеся гомосексуа­лизмом и проституцией, в 20% — страдающие наркоманиями и 10% составляют рожденные от больных СПИДом женщин и лица, страдающие гемофилией1.

Психические нарушения в той и в другой группах риска схожи, хотя в так называемой серой зоне они встречаются гораздо чаще. Это прежде всего психогенные расстройства с невротической и неврозоподобной симптоматикой, хотя иногда и приобретающей характер психотической. Возникают тревога, беспокойство, раз­дражительность, бессонница, снижение аппетита, иногда с очень выраженной потерей веса. Характерно снижение работоспособно­сти с нарушением активного внимания, иногда полная сосредото­ченность на мыслях о возможном заболевании СПИДом. Общими являются также постоянное перечитывание литературы об этом заболевании, бесконечные поиски у себя тех или иных его симп-

В последнее время число заболевших СПИДом среди страдающих гемо­филией уменьшается в связи с проверкой донорской крови на наличие вируса СПИДа, а также благодаря проведению других превентивных мер

270 Часть III. Частная психиатрия

томов, ипохондрическая фиксация на своем состоянии. Значи­тельно снижается инициатива, возникает чувство бесперспектив­ности, снижается либидо, хотя многие больные порывают все свои сексуальные связи не из-за этого, а из-за боязни «заболеть еще ка­кой-нибудь дурной болезнью». Значительно меньшее число лиц прерывает всякие сношения из альтруистических побуждений.

Часть лиц из группы риска (особенно из числа серопозитив-ных), напротив, проявляет откровенные антисоциальные тенден­ции, стремясь либо к возможно большему расширению своих сексуальных связей, либо к передаче вируса СПИДа иным путем.

Типичны состояния в виде апатической, тревожной, тоскли­вой депрессии с частыми идеями самообвинения (но обычно не доходящими до степени бреда) и суицидальными мыслями, хотя в группе риска суицидальные попытки встречаются редко.

Иногда депрессия у лиц из группы риска приобретает психо­тический характер с ажитацией вплоть до возникновения состоя­ния типа raptus melancholicus.

У больных из группы риска могут возникать и реактивные психотические состояния в виде сенситивного бреда отношения, реактивного бреда преследования, ипохондрического бреда с описанным при этом «ощущением неприкасаемости».

Возможны и истерические психозы. Вероятно, к группе исте­рических психозов можно отнести наблюдение, описанное в од­ном из номеров журнала «Lancet» за 1986 г. У молодого мужчины из проституировавших гомосексуалистов был выявлен вирус СПИДа. Возникло подозрение, что он заразил сына, после чего вся семья отвернулась от него. В ответ на это он порезал себе пальцы, вымазал себя и всю комнату кровью и убежал.

Улиц из группы риска нередко описывают и возникновение психосоматических заболеваний, из которых на первом месте стоит разнообразная патология желудочно-кишечного тракта.

19.2.2. Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Этиопатогенез психических нарушений при СПИДе в основном связан с двумя факторами: I) психическим (психологическим) стрес­сом при известии о наличии неизлечимого заболевания и о связан­ных с этим внутрисемейных интерперсональных и социальных про­блемах; 2) общей интоксикацией и нарастающими тяжелыми пора­жениями тканей головного мозга и в первую очередь нервных клеток.

Патологическая анатомия. Вирус СПИДа обладает выражен­ными нейротропными свойствами и может быть выделен непо­средственно из мозговой ткани. По данным патоморфологичес-ких исследований, те или иные изменения тканей головного моз­га обнаруживаются в 60—90% наблюдений.

Собственно патоморфологические изменения включают рас­пространенную демиелинизацию, диссеминированные перивас-

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 271

кулярные изменения, реактивный глиоз, микроочаговые инфарк­ты мозга. Эти нарушения отмечаются практически во всех струк­турах мозга, что и обусловливает сходство клинической картины нейроСПИДа с другими нозологическими формами, в основе ко­торых лежат близкие в патоморфологическом отношении пора­жения ткани мозга. Патоморфологические изменения мозга при СПИДе могут напоминать вирусные энцефалиты различной при­роды, нейросифилис, токсоплазмоз, дисссминироваыиые мета­статические поражения, рассеянный склероз и др.

19.2.3. Дифференциальный диагноз

При постановке диагноза психических нарушении, связанных со СПИДом, прежде всего необходимо исключить лиц с так назы­ваемым псевдоСПИДом — страдающих спидофобией либо бредом заражения СПИДом. Таких больных, страдающих неврозом или психозом, становится все больше в связи с широким распростра­нением средствами массовой информации материалов о СПИДе. В связи с этим в последнее время даже стали весьма распростра­ненными такие термины, как псевдоСПИД, синдром псевдоСПИДа, СПИД-паника. Диажоз в отношении этих больных ставится на основании обычных психиатрических методов (естественно, при исключении серопозитивности).

При дифференциальной диагностике психических наруше­ний при СПИДе, сходных с шизофренической, инволюционной и другой симптоматикой, большое значение имеет самый подроб­ный семейный и личный анамнез, так как не исключено, что СПИДом заболел человек, уже страдавший ранее, допустим, ши­зофренией. В таком случае на ранних стадиях СП ИДа, еще до рез­кого доминирования органической деменции, прежняя разнооб­разная психотическая симптоматика может выявляться. Впрочем, этот вопрос еще требует дальнейшего изучения.

Симптоматика органического поражения головного мозга при СПИДе требует дифференцирования с целым рядом органичес­ких заболеваний мозга иной этиологии: рассеянным склерозом, опухолью мозга, нейросифилисом, токсоплазмозом, болезнью Шильдера, менингитами и энцефалитами разнообразной этиоло­гии и т.д. В таких случаях вопрос решается путем проведения со­ответствующих специальных анализов на СПИД.

То же самое необходимо проводить при психических наруше­ниях у лиц с серопозитивностью из группы риска («серая зона»).

Сложнее дело обстоит с группой риска без наличия серопози­тивности («группа беспокойства»). В подобных случаях необходи­мо самое тщательное собирание личного и семейного анамнеза, изучение «жизненного стиля» лиц из сферы общения данного че­ловека. Очень важно также установить временную связь между по­явлением той или иной психической симптоматики с психической

272 Часть III. Частная психиатрия

травмой, как-то связанной со СПИДом (заболевание или даже смерть кого-то из хорошо знакомых или близких людей), прочте­нием литературы, просмотром фильма с этой тематикой и тд

Необходимо выяснить также, не вызваны ли психические расст-роистЕ^а какой-то другой причиной, тематически со СПИДом не свя­занной, а уж затем — путем сложной психологической переработки — нашедшей улица из группы риска соответствующее «подтверждение»

19.2.4. Распространенность и прогноз

Распространенность психических расстройств при СПИДе в целом соответствует распространенности самого заболевания, так как, по данным большинства авторов, в том или ином виде они встречаются практически у всех больных

Ввиду нарастания числа заболевших СПИДом точные данные привести невозможно

По некоторым данным, в Центральной Африке и отдельных районах Карибского бассейна до 25% населения в возрасте от 20 до 40 лет являются серопозитивными по СПИДу

В настоящее время прогноз в отношении психических наруше­нии при СПИДе, как и заболевания в целом, малоутешителен

19.2.5. Лечение, реабилитация и профилактика

При лечении психических расстройств у больных СПИДом могут быть использованы психотропные средства, транквилиза­торы, антидепрессанты трициклического ряда, но в небольших дозах ввиду повышенной чувствительности больных СПИДом к любым лекарственным средствам, а также к алкоголю Из-за воз­можности возникновения частых побочных явлений лечение нужно проводить крайне осторожно

Есть данные, что менее других препаратов токсичен тиоридазин

СПИД неизлечим, но может протекать хронически с состоя­ниями некоторых ремиссий, поэтому необходима соответствую­щая психотерапевтическая и психокоррекционная работа не только с больными, но и с людьми, их окружающими

Нарастание слабоумия не должно быть противопоказанием к проведению психотерапии (особенно поддерживающей), которая будет помогать больным справляться по мере возможности с ря­дом проблем, обусловленных интеллектуальными нарушениями

Следует также вовлекать в реабилитационную программу всех заболевших, независимо от стадии болезни и возможного ее исхода

Профилактические мероприятия должны быть организованы очень широко и на высоком уровне с привлечением всех видов и средств информации Воспитательная и психокоррекционная ра­бота должна проводиться не только медицинскими работниками, психологами, социологами, педагогами, воспитателями, но и всем обществом в целом

lektsii.org