Лечение

Аффективные расстройства шизофрении

23.06.2018

Аффективные расстройства при шизофрении

Выраженность аффективных расстройств при эндогенных заболеваниях может быть различна и в разных случаях проявляться по-разному, и зависеть от тяжести продуктивной или негативной симптоматики. В некоторых случая с когнитивными нарушениями.

Депрессия при шизофрении достаточно распространенное явление. Как правило, может предшествовать, сопровождать или протекать после периода обострения. Некоторыми авторами депрессия при шизофрении рассматривается как отдельное заболевание. Другими же это аффективное расстройство рассматривается как проявление шизофрении. И как следствие, подход в лечение депрессии при шизофрении может быть разным.

Аффективные расстройства при шизофрении, как уже говорилось раньше, могут проистекать по-разному: атимии (отсутствие эмоций, «эмоциональная тупость»), паратимии, амбивалентность чувств (одновременное возникновение двух противоположных эмоций ). Депрессия при шизофрении проявляется плохим, пониженным настроением. Подавленностью. Плохое настроение и депрессия синонимы в рамках эммоциональных расстройств при шизофрении. Плохое настроение при депрессии тоже может быть разной степени выраженности. От небольшой раздражительности, до дисфории.

Колебания настроения в зависимости от тяжести психоза могут быстро меняться от печали и тоски до немотивированной радости, смеха и эйфории. Иногда, наоборот, больной находится в одном неизменном настроении продолжительное время.

При аффективных расстройствах при шизофрении амбивалентные эмоции могут быть ярко выражены на остроте психоза. Амбивалентные эмоции проявляются в виде одновременного плача и смеха, страха и блаженства, моет испытывает любовь и одновременно ненавидеть.

Для начальных симптомов шизофрении характерно поверхностное капризное настроение, не соответствующее происходящим событиям. Плохое настроение и депрессия, тревога , тоска, апатия, раздражительность – симптоматика периода начала шизофрении.

Зачастую, при таком состоянии больного, врачу трудно установить с ним контакт.

При последующем развитии, депрессия при шизофрении меняет свой характер. Эмоциональные реакции сглаживаются, становятся менее разнообразными, по содержанию более скудными. Эмоциональная жизнь больного уплощается, становится менее насыщенной односторонней. Контакт с окружающими и близкими снижается иногда вовсе исчезает. Меняются привычные связи и круг интересов. Больные больше замыкаются в собственном мире, переживаниях идеях. Общение с окружающими почти сводится к нулю.

Эмоции больного шизофренией в период обострения мешают выразить свои чувства и желания должным образом. Человек может выглядеть несколько заторможенным, равнодушным, бесчувственным к происходящему вокруг него. Тревога при шизофрении является неотъемлемым компонентом депрессии при шизофрении.

Наиболее часто выраженным аффективным расстройством при шизофрении является депрессия. Депрессия при шизофрении встречается почти в 30-40% случаев остро возникшего психоза. С преобладанием страха, растерянности, тревогаb ярости иногда неудержимого веселия.

На эмоциональный фон при шизофрении большую роль играют галлюцинации. Большая часть аффекта наблюдаемая в остром периоде шизофрении, чаще всего связана с наличием голосов, обвиняющих и упрекающих больного.

Вместе с аффективными расстройствами при шизофрении может наблюдаться так называемый депрессивныйбред,. Бред самоуничижения, самообвинения, греховности, ипохондрический, дисморфоманический.

Больные, как правило, мнительны, неуверенны в себе, избегают лишних контактов. При запущенных стадиях больные отказываются от еды и перестают себя обслуживать.

Диагноз шизоаффективного расстройства может ставиться только тогда, когда симптомы аффективного расстройства и симптомы шизофрении возникают в одно и то же время и имеют сопоставимое выражение по своей интенсивности. При аффективном расстройстве при шизофрении, ведущей симптоматикой в отличие от шизоаффективного расстройства является симптоматика шизофрении.

Дифференциальную диагностику депрессии при шизофрении следует проводить с органическими заболеваниями головного мозга, алкоголизмом , интоксикацией, вызванной, употреблениями наркотических веществ.

psihiatrov.net

Аффективные расстройства

Аффективные расстройства, в частности, депрессия и тревога, нередко отмечаются при шизофрении, однако остаются в тени более ярких психопатологических проявлений, например таких, как бред, галлюцинации или выраженная негативная симптоматика.

С начала ХХ столетия считается, что такое аффективное расстройство, как меланхолия зачастую наблюдается при психических расстройствах. Одновременно имеется мнение E. Kraepelin (1896) о наличии разногласия меж шизофренией и биполярным аффективным расстройством, условного раздвоения, предусматривающего патогенетический контраст этих патологических состояний. E. Bleuler (1911), наоборот, добавлял признаки меланхолии, в том числе , ангедонию, в число основополагающих показаний шизофрении. Еще больше ухудшила состояние основание J. Kasanin (1933) о наличии «шизоаффективных психозов», в симптоматике которых якобы совмещались явления шизофрении и биполярного аффективного расстройства, хотя, выделим, что термин «шизоаффективное расстройство» в большей мере применялось при взаимосвязи симптомов шизофрении с депрессивными состояниями.

В настоящий момент вопрос о том, нужно ли принимать депрессию составляющей частицей течения или как самостоятельное психическое расстройство шизофрении , — в какой то степени независимый от шизофрении феномен, остается открытым. Хотя, на взгляд многих авторов, меланхолия при шизофрении все таки не имеет определенной причины.

Нынче частота депрессий при шизофрении часто обусловлена общим увеличением пациентов с депрессией в популяции населения.

Практически в половине эпизодов у пациентов с шизофренией, наблюдающихся в разгаре болезни, возникают четкие признаки депрессии, которые слабеют в своей выразительности в течении выхода из психоза. Меланхолия как доманифестное нарушение наблюдается у 40% пациентов с шизофренией, как предвестник у 20-60%. При затяжном ходе шизофрении депрессия встречается у 25% пациентов, при тимопатических ремиссиях — у 20%.

Встречаемость депрессии на разных этапах хода шизофрении:

  • Продромальная фаза — 40%;
  • Острая фаза — 50%;
  • Этап формирования ослабления проявлений — 40%;
  • Ослабление проявлений — 20%.
  • Прогностическая важность депрессии при шизофрении невыяснена, на первый взгляд, проявляющиеся эмоциональные расстройства при шизофрении в какой то степени свидетельствуют о положительном результате ее течения и говорят о поверхностном поражении частей мозга, на второй — депрессия при шизофрении часто сопутствует суицидальным мыслям. Вместе с тем, она может содействовать резистентному ходу заболевания, ее частым возобновлениям и продлевать сроки госпитализации. Не требует сомнений, что для прогноза течения шизофрении огромную роль играет психопатологическая структура депрессии.

    Депрессивные нарушения, появляющиеся по мере хода шизофрении, по структуре симптоматики крайне изменчивы. Но их нужно различать, от явлений снотворного действия нейролептиков и отрицательных признаков шизофрении. Ведь клиническая картина депрессии и проявления отрицательных признаков во многом похожи между собой, везде отмечается ангедония, дистимия , отсутствие реактивности организма, двигательная вялость, депрессивный субступор, рассеянность внимания, стремление к одиночеству и общественному отгораживанию. Однако, депрессия может быть результатом воздействия на такую хорошую психотическую симптоматику, как бред и галлюцинации, или сопутствовать акатизию и акинезию, развившившиеся на фоне приема нейролептиков. Выделим, что акатизия увеличивает выраженность суицидальных мыслей и имеет особую медленно выраженную дисфорическую окраску симптомов депрессии.

    Современные взгляды на роль депрессивной шизофрении:

  • Депрессия — проявление основного патологического процесса, характерного для шизофрении;
  • Депрессия — следствия цикличности течения шизофрении, периодичности ее обострений;
  • Депрессия — признак относительно благоприятного течения шизофрении, результат перехода симптоматики с параноидного регистра на более «мягкий» аффективный;
  • Депрессия утяжеляет течение психоза и задерживает становление фазы ремиссии;
  • Депрессия коморбидна и «косиндромальна» шизофрении;
  • Постпсихотическая депресия — патологическая защитная реакция личности, следствие осознания психического расстройства, социальных проблем и ограничений, обусловленных шизофренией (психодинамическая теория);
  • Депрессия — причина суицида при шизофрении;
  • Постпсихотическая депрессия-биологическая реакция на психоз, истощающий организм;
  • Депрессия — следствие седативного эффекта антипсихотиков, гиперпролактинемии и экстрапирамидной симптоматики;
  • Депрессия — результат лекарственного патоморфоза.
  • В преморбидном периоде, и особенно во время продрома шизофрении, выраженность депрессии в ряде случаев сопоставима с достаточно тяжелым аффективным расстройством.

    По мере усиления манифестации шизофрении, в депрессии все в большей степени начинают проявляться признаки апатии и дисфории. Вообще, апатия, психомоторная заторможенность, чувство слабости и беспомощности, ипохондричность, своеобразная психическая анестезия характерны для шизофрении. Возможно, реже депрессия при этом заболевании проявляется дисфорией.

    Почти в 60% случаев в депрессивном состоянии больных шизофренией можно выявить компонент бессодержательной угрозы, ощущение надвигающейся неопределенной катастрофы, не имеющей четкой фабулы.

    По мнению S. Siris (1991), антипсихотики не могут спровоцировать возникновение выраженной депрессии, поскольку клинический опыт показывает, что по мере купирования позитивной психотической симптоматики отмечается и ослабление выраженности симптомов депрессии. В подтверждении своей гипотезы автор также приводит факт отсутствия корреляции между концентрацией антипсихотика в плазме крови и тяжестью проявлений депрессии. Сторонники противоположной точки зрения указывают, что депрессия, развившаяся в результате приема антипсихотиков, — результат своеобразного влияния последних на систему дофамина.

    Депрессия при шизофрении увеличивает риск суицида. От 10 до 15% больных шизофренией кончают жизнь самоубийством и около 40% совершают попытки суицида. В ряде исследований была обнаружена корреляция между выраженностью дистресса, чувством безнадежности, пониманием тяжести возникшего психического расстройства и готовностью к суициду.

    Наиболее высок риск суицида в первые 5-10 лет течения болезни, первые дни госпитализации (50% суицидов совершается в стационаре), после первой выписки из больницы; 20-40% больных совершают попытки самоубийства импульсивно, причем чувство безнадежности в большей степени чем симптомы психоза, сопутствует завершенному суициду. На суицидальную готовность пациента оказывают влияние завышенные ожидания больных и переоценка ими своих возможностей.

    Особенно опасна в плане суицида так называемая постпсихотическая депрессия, проявляющая себя в течение 6 месяцев после первого психотического эпизода. Эта достаточно стойкая депрессия регистрируется в 25-50% случаев, а по отдельным источникам, даже у 80% больных.

    В клинической картине постпсихотической депрессии обращает на себя внимание своеобразная «заторможенность» больных, типичны жалобы на чувство тоски, «недостаток эмоций». У пациентов в этот момент теряется интерес к общению.

    Среди причин постпсихотической депрессии нужно сосредоточить интерес на стигму болезни, плохие отношения в семье пациента, ограниченность интерперсональных связей и трудности, возникающие в процессе учебы или работы, злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами. Как правило, постпсихотическая депрессия носит затяжной характер и резистента по отношению к медикаментозной терапии.

    На данный момент врачи уверены, что депрессивное состояние излечимо. Доктора утверждают, что наивысшая результативность лечения достигается применением нескольких способов одновременно: медикаменты, психотерапия, физиотерапия, ЛФК. При легких формах депрессивных состояний нужно использовать минимум медикаментов, подчеркивая психотерапию и ЛФК. Когда депрессия находится в тяжелой стадии, терапия антидепрессантами является ведущим.

    Антидепрессанты-психотропные лекарства, применяемые для терапии депрессивных состояний,которые воздействуют на уровень нейромедиаторов, в частности серотонина и дофамина. Недостача серотонина и норадреналина вызывает угнетающее воздействие на организм человека и вызывают признаки депрессии. Именно на биохимических основаниях депрессии организовано использование медикаментов.

    Как отмечалось выше, лечение депрессивного расстройства при шизофрении представляет собой достаточно трудную задачу.

    Контролируемые клинические испытания показали, что присоединение к антипсихотикам трициклических антидепрессантов не оказывает влияния на выраженность депрессии. Более того, в отдельных работах конца ХХ века авторы писали о способности антидепрессантов вызывать обострение психоза и появление выраженной депрессии после выхода из него. Некоторые ученые полагают, что назначение антидепрессантов может быть оправдано только на определенном этапе терапии антипсихотиками: в момент острого психоза оно нецелесообразно, напротив, на этапе постпсихотической депрессии — правомерно. Во всех случаях терапия депрессивных состояний у больных шизофренией требует комплексного подхода, включающего в себя помимо медикаментозной терапии и адекватную психотерапевтическую помощь.

    Механизмы антидепрессивного эффекта атипичных антипсихотиков:

  • позитивное влияние на серотонинергическую систему;
  • уменьшение выраженности когнитивных нарушений;
  • ослабление выраженности влечения к алкоголю и ряду психоактивных веществ;
  • отсутствие выраженной экстрапирамидной симптоматики;
  • позитивное влияние на психосоциальный статус больного;
  • комплайенс с пациентом.
  • По данным некоторых авторов, ряд современных атипичных антипсихотиков, например, рисперидон, оланзапин, зипразидон и, особенно, арипипразол, обладают эффектом антидепрессанта. В этот момент отдельные исследователи говорят о неоднозначности действия этих препаратов на проявления депрессии, предполагая в данном случае возможность возникновения различных вариантов ее динамики: «гармоничная», «демаскированная» и «постприступная» депрессия.

    xn--e1adccyeo5a6a8e.net

    Аффективные расстройства (расстройства настроения) – психические нарушения, проявляющиеся изменением динамики естественных человеческих эмоций или чрезмерным их выражением.

    Аффективные расстройства – часто встречающаяся патология. Нередко она маскируется под разные заболевания, в том числе соматические. По статистике, аффективные расстройства той или иной степени выраженности наблюдаются у каждого четвертого взрослого жителя нашей планеты. При этом специфическое лечение получает не более 25% больных.

    Точные причины, приводящие к развитию аффективных расстройств, на сегодняшний день неизвестны. Некоторые исследователи полагают, что причина данной патологии кроется в нарушении функций эпифиза, гипоталамо-гипофизарной и лимбической систем. Подобные расстройства влекут сбой цикличности выброса либеринов и мелатонина. В результате нарушаются циркадные ритмы сна и бодрствования, сексуальной активности, питания.

    Аффективные расстройства могут быть обусловлены и генетическим фактором. Известно, что примерно у каждого второго пациента, страдающего биполярным синдромом (вариант аффективного расстройства), нарушения настроения отмечались хотя бы у одного из родителей. Генетиками высказано предположение, что аффективные расстройства могут возникать из-за мутации гена, локализованного в 11-й хромосоме. Этот ген ответственен за синтез тирозингидроксилазы – фермента, регулирующего выработку надпочечниками катехоламинов.

    Аффективные расстройства, особенно в отсутствие адекватной терапии, ухудшают социализацию пациента, препятствует установлению дружеских и семейных отношений, снижают трудоспособность.

    Нередко причиной аффективных расстройств становятся психосоциальные факторы. Длительно продолжающиеся как негативные, так и позитивные стрессы вызывают перенапряжение нервной системы, сменяющееся в дальнейшем ее истощением, что может повлечь формирование депрессивного синдрома. Наиболее сильные стрессоры:

    • утрата экономического статуса;
    • смерть близкого родственника (ребенка, родителя, супруга);
    • семейные ссоры.
    • В зависимости от преобладающих симптомов аффективные расстройства делятся на несколько больших групп:

      1. Депрессия. Самая частая причина депрессивного расстройства – нарушение метаболизма тканей головного мозга. В результате развивается состояние крайней безнадежности, уныния. При отсутствии специфической терапии это состояние может длиться долго. Нередко на высоте депрессии пациенты пытаются совершить самоубийство.
      2. Дистимия. Один из вариантов депрессивного расстройства, отличающийся более мягким течением по сравнению с депрессией. Характеризуется плохим настроением, повышенной тревожностью изо дня в день.
      3. Биполярное расстройство. Устаревшее название – маниакально-депрессивный синдром, так как состоит из двух чередующихся фаз, депрессивной и маниакальной. В депрессивной фазе пациент пребывает в подавленном настроении и апатии. Переход в маниакальную фазу проявляется повышением настроения, бодростью и активностью, нередко чрезмерной. У некоторых больных в маниакальной фазе могут возникать бредовые идеи, агрессия, раздражительность. Биполярные расстройства со слабовыраженной симптоматикой называются циклотимией.
      4. Тревожные расстройства. Пациенты предъявляют жалобы на чувство страха и тревоги, внутреннего беспокойства. Они практически постоянно пребывают в ожидании грядущей беды, трагедии, неприятностей. В тяжелых случаях отмечается двигательное беспокойство, чувство тревоги сменяется панической атакой.

      Диагностика аффективных расстройств должна обязательно включать осмотр пациента неврологом и эндокринологом, так как аффективная симптоматика может наблюдаться на фоне эндокринных заболеваний, нервной системы, психических расстройств.

      У каждого вида аффективных расстройств существуют характерные проявления.

      Основные симптомы депрессивного синдрома:

    • отсутствие интереса к окружающему миру;
    • состояние длительной печали или тоски;
    • пассивность, апатия;
    • нарушения концентрации внимания;
    • ощущение собственной никчемности;
    • ухудшение трудоспособности;
    • периодически возникающие мысли о суициде;
    • ухудшение общего состояния здоровья, не находящее объяснения при обследовании.
    • Для биполярного расстройства характерны:

    • чередование фаз депрессии и мании;
    • подавленность настроения во время депрессивной фазы;
    • во время маниакального периода – безрассудность, раздражительность, агрессия, галлюцинации и (или) бред.
    • Тревожное расстройство имеет следующие проявления:

    • тяжелые, навязчивые мысли;
    • нарушения сна;
    • снижение аппетита;
    • постоянное чувство тревоги или страха;
    • одышка;
    • тахикардия;
    • ухудшение концентрации внимания.
    • Особенности протекания у детей и подростков

      Клиническая картина аффективных расстройств у детей и подростков имеет отличительные черты. На первый план выходят соматические и вегетативные симптомы. Признаками депрессии являются:

    • ночные страхи, в том числе страх темноты;
    • проблемы с засыпанием;
    • бледность кожных покровов;
    • жалобы на боли в груди или животе;
    • повышенная утомляемость;
    • резкое снижение аппетита;
    • капризность;
    • отказ от игр со сверстниками;
    • медлительность;
    • трудности в обучении.
    • Маниакальные состояния у детей и подростков тоже протекают атипично. Для них характерны такие признаки, как:

    • повышенная веселость;
    • расторможенность;
    • неуправляемость;
    • блеск глаз;
    • гиперемия лица;
    • ускоренная речь;
    • постоянный смех.
    • Диагностика аффективных расстройств проводится психиатром. Она начинается с тщательного сбора анамнеза. Для углубленного изучения особенностей психической деятельности может быть назначено медико-психологическое обследование.

      Аффективная симптоматика может наблюдаться на фоне заболеваний:

    • эндокринной системы (адреногенитального синдрома, гипотиреоза, тиреотоксикоза);
    • нервной системы (эпилепсии, рассеянного склероза, опухолей головного мозга);
    • психических расстройств (шизофрении, расстройств личности, деменции).
    • Вот почему диагностика аффективных расстройств должна обязательно включать осмотр пациента неврологом и эндокринологом.

      Современный подход к терапии аффективных расстройств основан на одновременном применении психотерапевтических методик и лекарственных средств группы антидепрессантов. Первые результаты проводимого лечения становятся заметны спустя 1-2 недели от его начала. Пациент и его родственники должны быть проинформированы о недопустимости самопроизвольного прекращения приема лекарственных препаратов даже в случае стойкого улучшения психического здоровья. Отменять антидепрессанты можно исключительно постепенно, под контролем лечащего врача.

      По статистике, аффективные расстройства той или иной степени выраженности наблюдаются у каждого четвертого взрослого жителя нашей планеты. При этом специфическое лечение получает не более 25% больных.

      Ввиду неизвестности точных причин, лежащих в основе развития аффективных расстройств, меры специфической профилактики отсутствуют.

      Последствия и осложнения

      Аффективные расстройства, особенно в отсутствие адекватной терапии, ухудшают социализацию пациента, препятствует установлению дружеских и семейных отношений, снижают трудоспособность. Подобные негативные последствия ухудшают качество жизни не только самого пациента, но и его близкого окружения.

      Осложнением некоторых аффективных расстройств могут быть попытки суицида.

      www.neboleem.net

      Лекция № 4. Аффективные расстройства настроения. Современное состояние вопроса о сущности шизофрении

      1. Аффективные расстройства настроения

      Настроение – преобладающее на определенный период и оказывающее влияние на всю психическую деятельность эмоциональное состояние.

      Все нарушения настроения характеризуются двумя вариантами: симптомами с усилением и ослаблением эмоциональности. Гипертимия, эйфория, гипотимия, дисфория, тревога, эмоциональная слабость относятся к расстройствам с усилением эмоциональности.

      Гипертимия – повышенное, радостное настроение, проявляющееся легкостью в решении всех вопросов, наплывом бодрости, прекрасным физическим самочувствием, переоценкой собственных возможностей.

      Эйфория – беспечное, благодушное, беззаботное настроение, сопровождающееся переживанием полного удовлетворения своих потребностей и недостаточной оценкой происходящих событий.

      Гипотимия – сниженное настроение, переживание подавленности, тоскливости, безысходности. Внимание зафиксировано только на отрицательных событиях, настоящее, прошлое и будущее воспринимаются в мрачных тонах.

      Дисфория характеризуется злобно-тоскливым настроением с чувством недовольства собой и окружающими, зачастую протекает с выраженными аффективными реакциями гневливости.

      Тревога – чувство внутреннего беспокойства, ожидание беды, неприятностей, катастрофы; может сопровождаться вегетативными реакциями, двигательным беспокойством. Достаточно часто тревога перерастает в панику, при которой больные мечутся, не находят себе места или застывают в ужасе.

      Эмоциональная слабость, или так называемая лабильность, проявляется неустойчивостью настроения, изменением его под влиянием незначительных событий. Такие люди легко могут впасть в состояние умиления, сентиментальности с появлением слабодушия (слезливости).

      Болезненное психическое бесчувствие. Больные мучительно переживают утрату всех человеческих чувств – сострадания, горя, тоски, любви к близким. Пациенты говорят, что стали «как дерево», уверяют, что тоска легче, так как в ней человеческие переживания.

      Такие состояния, как апатия, эмоциональная монотонность, эмоциональное огрубение, эмоциональная тугость относятся к нарушениям настроения со снижением эмоциональности.

      Апатия – бесчувственность, расстройство эмоциональноволевой сферы, проявляющееся безразличием к себе, окружающим лицам и событиям, отсутствием желаний, побуждений и полной бездеятельностью. Больные в таком состоянии не проявляют никаких интересов, не высказывают никаких желаний, не интересуются окружающими из-за безразличия, на свиданиях с близкими молча забирают подарки и уходят.

      Эмоциональная монотонность отличается ровным, холодным отношением ко всем событиям, независимо от эмоциональной значимости.

      Эмоциональное огрубение характеризуется утратой наиболее тонких дифференцированных эмоциональных реакций: исчезает деликатность, сопереживание, появляется расторможенность, назойливость, бесцеремонность. Данное состояние наблюдается при алкоголизме, при атеросклеротических изменениях.

      Эмоциональная тупость – расстройство, которое характеризуется слабостью эмоциональных реакций и контактов, оскудением чувств, эмоциональной холодностью, переходящее в полное равнодушие и безучастность. Больные становятся равнодушными и холодными к близким людям, их не трогает ни болезнь, ни смерть родственников, иногда сохраняются грубо эгоистические интересы.

      Нарушения настроения и эмоционального реагирования обычно сопровождаются изменениями выразительных движений. Они могут быть неадекватными по силе и выраженности эмоциональному состоянию, не соответствуют переживаемым эмоциям.

      Гипермимия характеризуется живой, быстро меняющейся мимикой, которая отражает картину быстро появляющихся и исчезающих аффектов. Мимические реакции зачастую утрированы, чрезмерно бурные и яркие.

      Амимия, гипомимия характеризуются ослаблением, обеднением мимики. При осмотре отмечается однообразная, застывшая мимика горя и отчаяния, характерная для депрессивных состояний. На лице больного отмечается застывшее скорбное выражение, губы плотно сжаты, углы рта опущены, между бровями залегают складки. Характерно появление кожной складки верхнего века на границе внутренней трети, которая оттянута кверху и назад, – складки Верагута. В этом месте дуга превращается в угол.

      Парамимия проявляется неадекватностью мимики и выразительных действий. В ряде случаев парамимия выражается в появлении улыбки на похоронах, слез, гримас и плача – при торжественных и приятных событиях. В другой ситуации мимическая реакция не соответствует каким-либо переживаниям. Это различные гримасы, например больной зажмуривает глаза и открывает рот.

      studfiles.net

      Медико-социальная экспертиза

      Войти через uID

      3.6.4 ШИЗОФРЕНИЯ И АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

      3.6.4 ШИЗОФРЕНИЯ И АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

      Шизофрени?я F 20-29 – клинически очерченное заболевание, которое характеризуется дезорганизацией психической деятельности, разрывом социальных связей, специфической дезинтеграцией мыслительных и эмоционально-волевых функций, и сопровождается малоспецифичными психотическими и непсихотическими нарушениями.

      Этиология шизофрении является дискутируемым вопросом. Наиболее приняты теории «шизофренического психогенеза», а также интегративные теории. Предусматривается существенная этиопатогенетическая значимость регресса личности на более ранние стадии развития под воздействием фрустрирующей ситуации, что может сочетаться и с генетически обусловленным ослаблением структуры психической деятельности, способствующим манифестации шизофренического процесса.

      Клинические проявления: начало заболевания: чаще после 4-5 лет, хотя возможно и более раннее развитие процесса. Характерен полиморфизм симптоматики (не всегда можно выделить основной дезадаптрирующий синдром); продуктивная психотическая симптоматика (бред, галлюциноз, кататонические, гебоидные расстройства и т.д.) у детей, особенно в младших возрастных периодах, встречается редко, характерны ее стертость и абортивность. Наибольшее значение имеет симптоматика непсихотического регистра или близкая к ней: неврозо- и психопатоподобные, мыслительные и эмоционально-волевые кардинальные расстройства; преобладает аутизация и снижение энергетического потенциала; в связи с этим у детей имеется превалирование малопрогредиентных разновидностей шизофрении – вялотекущей, периодической. Вместе с тем, часто встречается быстрое нарастание социальной дезадаптации (в течение нескольких недель, иногда месяцев); память, как правило, сохранна; интеллект снижается опосредованно, вторично, после долгой аутизации. При раннем развитии шизофрении (до 3 лет) наблюдается задержка формирования навыков самообслуживания и нарушения речи (задержка ее развития, вычурность речи и т.д.). Встречаемость развернутой психотической симптоматики и случаев быстро- (грубо-) прогредиентно текущей шизофрении возрастает только в подростковом возрасте.

      В диагностике шизофрении основное значение придается выявлению кардинальной, специфической для шизофренического процесса симптоматики – в виде проявлений дискордантности и ослабления эмоциональной и волевой сферы, дискордантности (дезорганизации) мышления, а также в форме явлений шизофренического аутизма.

      В процессе течения шизофрении выделяют следующие стадии заболевания: стадия начальных проявлений; стадия расцвета симптоматики; стадия исхода; тип течения: непрерывно-прогредиентный; приступообразно-прогредиентный (шубообразный); приступообразный (периодический) тип; темп течения (при нерерывно-прогредиентном и шубообразном типе течения): медленно-прогредиентный; средне-прогредиентный; быстро-прогредиентный (злокачественный).

      Основные формы и варианты протекания шизофрении у детей и подростков.

      Формы – преимущественно в рамках непрерывно-прогредиентного типа течения: простая, кататоническая и гебефреническая – чаще при быстро-прогредиентном темпе течения; параноидная; т.н. «вялотекущая» (медленно-прогредиентный темп течения).

      Простая шизофрения (F20.60): развивается в подростковом возрасте (13-14 лет и старше); начало постепенное, течение непрерывное, быстропрогредиентное по темпу. Клиническая картина: быстрое нарастание негативной симптоматики, преобладают эмоционально-волевые расстройства; через несколько месяцев после начала процесса возможно присоединение психопатоподобных нарушений (расторможенность влечений, асоциальное поведение, эмоциональная холодность вплоть до жестокости); относительно быстрое, за несколько лет, формирование выраженных и значительно выраженных апато-абулических расстройств в рамках исходного состояния. Данная форма шизофрении быстро приводит к значительным ограничениям жизнедеятельности в категориях способность к «самообслуживанию», «общению», «обучению», «контролю за своим поведением».

      Кататоническая шизофрения (F20.2): начало может приходиться как на детский, так и на подростковый возраст; течение чаще непрерывно-прогредиентное, быстропрогредиентное по темпу; в некоторых случаях возможен приступообразно-прогредиентный тип течения, с меньшим темпом прогредиентности; начало подострое, психоз манифестирует чаще кататоническим ступором, реже кататоно-гебефренным возбуждением; негативные расстройства резко выражены; в ремиссиях – психопатоподобная симптоматика, единичные кататонические симптомы, грубое эмоционально-волевое снижение; в последующих обострениях присоединяются отрывочные бредовые идеи (после 10-12 лет), единичные обманы восприятия.

      Гебефреническая шизофрения(F20.1): начало заболевания приходится на подростковый возраст (13-14 лет); симптоматика развивается постепенно, течение непрерывное, быстропрогредиентное по темпу; резко выражены негативные расстройства; манифестация – через 1-2 года после развития начальных проявлений;

      в клинической картине – полиморфная симптоматика: вычурные навязчивости, эпизоды кататоно-гебефренного возбуждения, негативизм, единичные обманы восприятия; длительность периода расцвета – 1,5-2 года, затем формируется исходное состояние, в структуре которого психопатоподобные расстройства (расторможенность влечений, эмоциональная холодность к близким), аутизация, грубое эмоционально-волевое снижение, что обуславливает выраженные ограничения жизнедеятельности.

      Параноидная шизофрения(F20.0): развивается не ранее 11-12 лет, быстро- или среднепрогредиентное по темпу течение; в периоде расцвета преобладает галлюцинаторно-бредовая симптоматика (галлюциноз, синдром Кандинского-Клерамбо, явления парафренизации), кататонические включения, а также неврозо- и психопатоподобные стигмы, нарастают кардинальные расстройства мышления, аутизация и эмоционально-волевое снижение; в ремиссиях сохраняется параноидная симптоматика. При злокачественном течении процесса дефицитарная симптоматика выходит на первый план; относительно быстро, за несколько лет формируются выраженные и значительно выраженные расстройства, сочетающиеся с «осколками» продуктивной симптоматики – в рамках исходных состояний.

      Вялотекущая шизофрения: начало заболевания не ограничено возрастными рамками; характерно постепенное развитие процесса; течение непрерывное, медленнопрогредиентное по темпу; негативная симптоматика выражена нерезко, преобладает аутизация, эмоциональное и волевое снижение; ограничения жизнедеятельности обусловлены, преимущественно, неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами; в некоторых случаях на отдаленных этапах заболевания может произойти стабилизация процесса; при этом ограничений жизнедеятельности либо нет, либо они минимальны, возможна устойчивая социальная адаптация. В других случаях тяжесть (стойкость, степень выраженности) неврозо- и психопатоподобных расстройств нарастает, они становятся выраженными и малообратимыми, в соответствии с этим формируются и выраженные ограничения жизнедеятельности. Значительно выраженные расстройства такого рода, особенно истеро-конверсионные, требуют дифференциального диагноза с невротическим (психопатическим) состоянием, и с патологическим развитием личности.

      Кроме того, в детском и подростковом возрасте, помимо непрерывно-прогредиентного, имеются другие типы течения шизофренического процесса:

      Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип течения шизофрении: на фоне непрерывно-прогредиентных расстройств встречаются четко очерченные состояния (приступы) иного регистра симптоматики; структура приступа включает в себя аффективные расстройства, параноидную, галлюцинаторно-параноидную, кататоническую симптоматику, элементы синдрома Кандинского-Клерамбо. В ремиссиях продолжается нарастание негативных расстройств. Темп их нарастания, в сочетании с тяжестью расстройств в приступах, учитывается при установлении темпа прогредиентности (медленно-, средне-, либо быстро-прогредиентный).

      Приступообразный (периодический, реккурентный) тип течения шизофрении: особенностью данного типа течения является возникновение более или менее однотипных приступов, сменяющихся отчетливыми ремиссиями; клинические варианты приступов: аффективные, аффективно-бредовые, приступы онейроидной кататонии, т.н. «острой парафрении»; в периоды ремиссий не происходит нарастания негативных расстройств, в первых ремиссиях они практически отсутствуют (интермиссии). В связи с этим темп прогредиентности при приступообразном (периодическом) типе течения не определяется.

      Типы ремиссий при шизофрении. Тип ремиссии – сложный, стойкий клинико-психологический симптомокомплекс, развивающийся в процессе течения заболевания, в формировании которого участвуют сохранные структуры личности, компенсаторные механизмы, дефицитарные расстройства и остаточная продуктивная симптоматика. Типы ремиссий:

      1)астенический: снижение энергетического потенциала личности оказывается «прикрыто» различного рода неврозоподобными расстройствами: сенесто-ипохондрическими, обсессивно-фобическими и др.; интеллект сохранен; сохранены прежние жизненные навыки и умения; формируется т.н. астенический личностный радикал: неуверенность, аутизация, жалобы на повышенную истощаемость и утомляемость, что обусловлено снижением волевого компонента; степень выраженности данного вида ремиссии определяется степенью снижения энергетического потенциала и выраженностью неврозоподобных расстройств;

      2)параноидный: чаще всего наблюдается в возрасте 14-15 и более лет; негативная (дефицитарная) симптоматика (снижение энергетического потенциала, расстройства мышления, эмоционально-волевое снижение) сочетается с резидуальными «застывшими» бредовыми переживаниями, галлюцинаторными включениями без дальнейшего развития; интеллект сохранен; сохранены прежние жизненные навыки и умения; формируется склонность к подозрительности, к идеям отношения и др.; степень выраженности меньше связана с дефицитарными расстройствами, в большей мере зависит от представленности и аффективной заряженности остаточных параноидных нарушений.

      3)апато-абулический: основной является эмоционально-волевая дефицитарная симптоматика, которая и обуславливает социальную дезадаптацию; интеллект сохранен; сохранены прежние жизненные навыки и умения; при незначительной степени выраженности эмоционально монотонны, излишне прямолинейны, ригидны, упрямы, настойчивы; умеренная степень выраженности характеризуется гипобулией, снижением адаптивности; при выраженной степени нарастают апато-абулические расстройства, полностью дезадаптированы.

      4) психопатоподобный разделяется на несколько вариантов: а) эксплозивный: возбудимость, эгоцентризм, истероформный радикал, сужение круга социальных контактов, склонность к сверхценным образованиям, в сочетании с негрубыми расстройствами мышления (резонерство); б) эмоционально холодный: утеря общепринятых морально-этических норм, склонность к грубой псевдологии, нередки расстройства влечений, критики к асоциальному рисунку поведения нет; в) аутистический: вычурная до нелепости манера поведения, одежда, избирательный своеобразный круг интересов, установка на особые, узкие формы деятельности – бродяжничество, делинквентное поведение и т.д; степень выраженности устанавливается клинически, при анализе выраженности дезадаптивных поведенческих форм, и уточняется по данным клинико-экспертного наблюдения в типовых жизненных ситуациях.

      5) псевдоорганический: проявляется в сочетании симптоматики психоорганического синдрома и негативной симптоматики шизофрении (расстройства мышления, эмоции, воли); встречается при шизофрении, осложненной последствиями перинатального поражения ЦНС, ЧМТ, нейроинфекции и другими органическими процессами у детей; при проведении ЭПО в выявляется два типа изменения психических процессов: по органическому типу и по эндогенному типу; характерно также формирование вторичной интеллектуальной недостаточности; возможна утрата прошлых знаний, навыков, умений; новые знания приобретаются крайне трудно; степень выраженности зависит от степени снижения психических процессов и интеллектуального потенциала.

      Необходимые сведения при направлении на МСЭ: при первичном обращении – данные о постановке диагноза в условиях психиатрического стационара; в случае отсутствия таковых – комиссионный осмотр психиатров ПНД для первичной постановки диагноза «шизофрения»; при повторном обращении – данные об амбулаторном и стационарном лечении за истекший экспертный период; экспериментально-психологическое обследование с оценкой состояния психических процессов (изменения по эндогенному типу) и, в случае необходимости – оценка интеллекта по Векслеру, заключения специалистов: психиатр, педиатр, травматолог-ортопед, невролог, окулист и др., характеристика с места учебы, либо выписка из центра реабилитации инвалидов (заключение дефектолога), инструментальные и лабораторные методы исследования (МРТ головного мозга, ЭЭГ, УЗДГ сосудов головы и шеи и т.д.): необходимы при наличии сопутствующей или осложняющей составляющей (например, шизофрения на фоне органического поражения головного мозга).

      Клинико-экспертно-функциональный диагноз складывается из следующих характеристик: а) типа и темпа течения заболевания; б) этапа развития заболевания; в) основных дезадаптирующих синдромов («позитивного» и «негативного» регистра); их стойкости и степени выраженности; г) типа ремиссии, ее стойкости и степени выраженности. Например: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентный тип течения, средне-прогредиентная по темпу. Стойкий выраженный синдром Кандинского-Клерамбо.

      Критерии инвалидности: стойкие умеренные, выраженные и значительно выраженные нарушения психических функций, приводящие к ограничению способностей к самообслуживанию, общению, обучению, контролю за своим поведением, определяющих необходимость социальной защиты ребёнка.

      Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах представлена в табл. 81

      Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах

      Клинико-функциональная характеристика основных стойких нарушений функций организма

      www.invalidnost.com