Лечение

Арт терапия при шизофрении

11.07.2018

Электросудорожная терапия

Вопреки тому, что электросудорожная терапия (ЭСТ) практикуется в психиатрии более 70 лет, литература, посвященная этому методу лечения, относительно невелика, еще меньше источников отражает опыт использования ЭСТ при шизофрении. D. Maxner D., M., Taylor (2008) отмечают, что если в популярном зарубежном издании «PubMed» «меланхолия» цитируется в 43000, то «электроконвульсивная терапия» всего лишь в 7000 источников.

Методологические сложности контролируемых исследований и расхождения в диагностических критериях затрудняют оценку действенности ЭСТ при шизофрении. Так, в частности, при анализе литературы, посвященной этой тематике, создается впечатление, что значительная часть случаев биполярного аффективного расстройства, в том числе речь идет и о шизоаффективном расстройстве, которая, как правило, во многих исследованиях рассматривается как шизофрения. Однако в большинстве работ подчеркивается невысокая эффективность ЭСТ при «хронической шизофрении», в противоположность эффективности ЭСТ биполярного аффективного расстройства.

В настоящий момент ЭСТ считается достаточно дорогостоящим методом лечения, стоимость которого, включая стоимость медикаментов, привлеченных специалистов и время пребывания в стационаре, достигает в некоторых зарубежных клиниках 1500 — 2000$ на курс лечения.

Кратко остановимся на основных моментах истории использования ЭСТ при шизофрении. Для лечения острого приступа шизофрении электрошок был предложен в конце 30-х годов.

Итальянец U. Cerletti — основоположник электросудорожной терапии шизофрении («лечение аннигиляцией»), полагал, что в момент смерти в организме появляются вещества, названные им «акроагонинами». U. Cerletti пытался выделить эти вещества, чтобы в дальнейшем использовать их для лечения болезни. Он считал, что терапевтический эффект электрошока при шизофрении обусловлен «секрецией оживляющих веществ („акроагонинов“) тканями мозга в ответ на шок, спровоцированный судорогами». Однако позже A. Bennet (1940) опроверг эту гипотезу, проведя электрошок на фоне введения кураре.

В 1943 г. J. Delay идентифицировал «диэнцефальные синдромы», вызванные электрошоком. Он обнаружил аналогичные биологические синдромы, развивающиеся при различных методах шоковой терапии, отчасти продемонстрировав их близость с синдромом стресса Г. Селье.

В СССР одним из первых предложил лечить шизофрению с помощью судорожной терапии Н.Н. Зак.

В 40-е годы ХХ столетия электросудорожная терапия постепенно вытеснила судорожную терапию коразолом, метразолом и другими медикаментами. В то время минимальная судорожная доза подбиралась эмпирически. Обычно лечение начиналось с 80 В и экспозиции-0,5 сек.

До середины 50-х годов ЭСТ проводили без анестезии, мышечной релаксации и мониторинга ЭЭГ.

U. Cerletti в 1950 г. установил, что шизофрения плохо поддается лечению электросудорожной терапией. Этот метод он считал более предпочтительным для лечения депрессии, но, однако, рекомендовал применение ЭСТ при параноидной форме шизофрении. По его мнению, электрошок способен «деблокировать» (растормозить) шизофрению, чтобы, как и наркоанализ, повысить ее восприимчивость к другим методам терапии.

Большинство психиатров полагали, что ЭСТ, как и другие методы активной терапии шизофрении, особенно эффективна в случае относительно небольшой продолжительности заболевания, в частности, до одного года.

В 70-х и 80-х гг. представители антипсихиатрии развили достаточно сильное движение, направленное против использования ЭСТ, что отчасти сказалось на негативном отношении общества к данной лечебной методике. Тем временем среди психиатров этот метод продолжал пользоваться достаточной популярностью и считался достаточно эффективным и безопасным. Не вызывало сомнения, что при устойчивой к фармакотерапии депрессии ЭСТ может быть эффективной.

В настоящее время среднее количество сеансов ЭСТ колеблется в значительных пределах (12-20). Сеансы ЭСТ обычно проводятся 2-3 раза в неделю. Унилатеральная ЭСТ считается менее эффективной, чем билатеральная (наложение электродов от виска к виску), что некоторые исследователи связывают с прохождением тока через диэнцефальные и близкие к ним структуры мозга (таламус и гипоталамус). ЭСТ, вероятно, имеет тропизм к определенным психопатологическим синдромам. По мнению R. Abrams (2002), этот метод может оставаться эффективным ровно настолько, насколько в статусе больного определяется прогностически благоприятный синдром чувствительный к ЭСТ.

Эффект ЭСТ некоторые исследователи объясняют воздействием электрошока на нейропептиды, содержание которых заметно меняется в некоторых мозговых структурах, таких как гиппокамп и лобная кора, после проведения сеанса ЭСТ.

Касаясь механизма действия ЭСТ, в частности влияния на моноаминергические системы, можно отметить, что на первом этапе терапии ЭСТ количество рецепторов дофамина снижается, что компенсаторно обусловливает усиленный выброс дофамина и норадреналина. Однако в отдельных структурах мозга (locus coerules, substantia nigrа) происходит снижение функциональной активности синапсов норадренергических и дофаминергических нейронов. Некоторые авторы объясняют этот эффект параллельным «блокирующим» воздействием ЭСТ на постсинаптические рецепторы. Здесь просматривается некоторая аналогия с механизмом действия одного из современных атипичных антипсихотиков арипипразолом.

Повторные сеансы ЭСТ усиливают чувствительность одних серотониновых рецепторов (5НТ1А, 5НТ3) и уменьшает число других рецепторов (5НТ2А). Повышение чувствительности серотониновых рецепторов гиппокампа приводит к усилению выброса глютамата.

Повторные сеансы ЭСТ сокращают количество действующих М-холинорецепторов.

Наиболее эффективна ЭСТ при депрессии. Однако, по мнению большинства психиатров, ЭСТ все же следует считать показанной как средство второй или даже третьей линии терапии резистентной депрессии. В отношении терапии резистентной шизофрении, ЭСТ рекомендовано считать четвертым этапом ее преодоления, после применения клозапина или комбинации двух антипсихотиков.

Слабее проявляется эффект ЭСТ при маниакальном состоянии или аффективно-бредовом синдроме. Позитивный эффект отмечен при лечении ЭСТ кататонии (включая онейроидную и фебрильную кататонию), вне нозологической специфичности данного синдрома, что в определенной степени может служить доказательством неспецифичности кататонии по отношению к какому-либо психическому расстройству вообще.

Основные показания к терапии шизофрении методом ЭСТ:

  • кататония (кататонический ступор);
  • затяжные и резко выраженные аффективные и аффективно-бредовые синдромы, особенно депрессивного спектра;
  • стойкие суицидальные тенденции;
  • отдельные стойкие галлюцинаторные феномены («музыкальные галлюцинации»).

Согласно рекомендациям Национального Комитета по оценке клинического качества терапии США, ЭСТ можно рекомендовать для достижения быстрого, но все же кратковременного эффекта в отношении таких симптомов, которые, во-первых, представляют опасность для жизни, а во-вторых, обнаруживают стойкую резистентность к медикаментозному лечению: тяжелая депрессия, кататония и затяжной и резко выраженный маниакальный эпизод.

В свое время ЭСТ рекомендовалась при шубообразных и рекуррентных разновидностях шизофрении. При этом подчеркивалась необычность обрывающего эффекта ЭСТ.

В литературе встречаются сообщения об эффективности ЭСТ при отдельных типах галлюциноза («музыкальные галлюцинации»).

Сравнительно резистентными к ЭСТ считаются бредовые синдромы: паранойяльный, Кандинского — Клерамбо и парафренный, хотя с точки зрения патогенетической терапии интересно отметить относительную изоляцию бреда, сформировавшегося в структуре параноидного синдрома, от личности пациента, появление как бы «паралельного отношения» к фабуле бреда в результате проведенного курса ЭСТ.

Слабо эффективен данный метод при лечении психопатологических синдромов, когда в анамнезе отмечается компонент тревоги, который, как известно, во многом отражает структуру личности больного. Относительно резистентны к ЭСТ обсессивно-компульсивные синдромы. По мнению некоторых авторов, если в структуре психического статуса пациента встречается депрессивный синдром, то его наличие является своего рода индикатором чувствительности психопатологической симптоматики к ЭСТ. В отношении маниакального синдрома возможна комбинация ЭСТ с антипсихотиками.

На наш взгляд, указания некоторых авторов в отношении возможностей терапии негативной симптоматики с помощью ЭСТ следует считать сомнительными. Если негативная симптоматика уступает ЭСТ, скорее речь идет о нераспознанной симптоматике депрессии.

Абсолютных противопоказаний к ЭСТ нет. Также большинство психиатров считают абсолютным противопоказанием для ЭСТ детскую шизофрению. Во всяком случае применение ЭСТ не рекомендуется назначать детям и подросткам. Также врачи не рекомендуют применять метод ЭСТ во время менструаций.

По данным Barcer J., Barcer A. (1959), на 100000 случаев проведения ЭСТ приходится 3-4 случая смерти. Многие авторы связывают летальный исход с неправильно проведенной общей анестезией и наличием достаточно тяжелых сопутствующих психическим расстройствам заболеваний сердечно-сосудистой системы (фибрилляция желудочков и инфаркт миокарда).

Относительными противопоказаниями к ЭСТ считаются те заболевания, которые повышают риск осложнений, возникающих в ходе общей анестезии, например, респираторные инфекции, серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как нарушения ритма сердца, выраженные колебания артериального давления, гипертоническая болезнь, аневризма аорты.

В разное время к осложнениям, возникающим при проведении ЭСТ, относили: появление спонтанных судорожных припадков, астенических расстройств, длительных нарушений сознания, афазий и апраксий, заболеваний органов дыхания, обострение ранее компенсированных заболеваний различных органов и систем.

Состояния, требующие неотложной помощи в процессе проведения ЭСТ: длительное апноэ (6,26%), рвота во время проведения ЭСТ (1,57%), спутанность на выходе из наркоза (2,36%), большинством специалистов считаются легко устранимыми и связанными с качеством проведенной анестезии.

Повышение артериального давления, наблюдающееся у 9,4% больных, в большинстве случаев редуцируется самостоятельно.

Относительно часто после проведения ЭСТ пациенты жалуются на преходящие, головные боли. Это осложнение фиксируется почти в 40% случаев после ЭСТ. Этиология головных болей остается неизвестной, однако большинство специалистов связывают ее с изменением тонуса сосудов мозга. По мнению D. Maixner, A. Taylor (2008), вероятность появления головной боли высока в том случае, если в истории болезни пациента встречаются указания на перенесенные в прошлом приступы мигрени. Возможной причиной головных болей может быть и прямое воздействие ЭСТ на мышцы височной области.

Среди последствий ЭСТ в некоторых случаях могут отмечаться также когнитивные нарушения, например, кратковременная ретроградная и антероградная амнезии. При ретроградной амнезии происходит потеря памяти событий, происходивших до сеансов ЭСТ, при антероградной пациент не помнит случившееся после. Однако современные методы использования ЭСТ (короткие импульсы и небольшое напряжение) уменьшают выраженность когнитивных нарушений, таких как ухудшение памяти, вязкости мышления, снижения внимания, возникающих после проведения ЭСТ.

По мнению некоторых авторов, выраженность когнитивных нарушений также зависит от места расположения электродов (оптимально билатеральное расположение электродов) и частоты проведения процедур. В отдельных работах сообщается, что нейропсихологические исследования (батареи нейропсихологических тестов), проведенные у некоторых пациентов спустя 12-24 месяцев после применения ЭСТ, даже демонстрируют более лучшее состояние когнитивной сферы, чем оно имело место до проведения сеансов ЭСТ. Относительным предиктором выраженности кратковременных когнитивных нарушений после проведения ЭСТ можно считать качество полученной ремиссии, в частности, степень купирования депрессивной симптоматики.

По сей день ЭСТ достаточно часто сочетают с фармакотерапией. Совместное применение ЭСТ и фармакотерапии, по мнению некоторых авторов, помогает добиться уменьшения времени нахождения пациентов в стационаре, но процент осложнений при подобном лечении может быть достаточно большим и составлять, по результатам других исследований, примерно 30%. Также не рекомендуется назначать перед курсом ЭСТ бензодиазепины в связи с тем, что данные препараты способны сократить время судорожного припадка. В отношении влияния бензодиазепинов на уровень судорожного порога среди специалистов нет единой точки зрения. В отличие от бензодиазепинов, по мнению А.И. Нельсона (2005), при применении барбитурового наркоза не увеличивается судорожный порог и не сокращается продолжительность припадка.

Попытки совместного применения ЭСТ и антипсихотиков получили неоднозначную оценку психиатров. Высказывалась мысль о взаимном усилении эффекта нейролептиков и ЭСТ. Одновременно с этим, ряд специалистов сообщали об опасности применение ЭСТ на фоне лечения аминазином.

Предполагалось, что последовательное использование психофармакологических препаратов после ЭСТ стабилизирует ремиссию шизофрении. У некоторых психиатров складывалось впечатление, что значимость сочетания ЭСТ и психофармакологических препаратов меняется на протяжении курса терапии, как правило, на первом этапе она более весома, чем в дальнейшем.

Писали об эффективности сочетания традиционных нейролептиков и ЭСТ при маниакальном синдроме (галоперидол, трифтазин), при резистентных вариантах течения шизофрении (флупентиксол), однако некоторые авторы при этом отмечали случаи угнетения гемодинамики.

Ряд психиатров считают, что сочетание комплексного подхода к лечению: терапии ЭСТ и атипичными антипсихотиками (респиридон), позволяет ускорить время наступления ремиссии, улучшить ее качество и уменьшить агрессивность больных. Отмечен позитивный эффект сочетания ЭСТ и лепонекса, ЭСТ и оланзапина при лечении устойчивых форм шизофрении.

Сочетание ЭСТ с высокими дозами антипсихотиков с их последующей отменой способна вызвать делирий, купирование которого облегчает и устраняет симптоматику эндогенных психозов. В случае комплексного лечения ЭСТ и атипичных антипсихотиков пациентам, как правило, в большинстве случаев проводят курс 8-18 сеансов билатеральной ЭСТ, с периодичностью 2 сеанса в неделю.

xn--e1adccyeo5a6a8e.net

Арт-терапия в комплексной реабилитации психически больных тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.18, кандидат медицинских наук Ионов, Олег Александрович

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ионов, Олег Александрович

Глава I. Анализ процесса интеграции арт-терапии в систему реабилитации психически больных. (Обзор литературы)

1.1 Исторические предпосылки становления реабилитационного направления в психиатрии.

1.2 Истоки арт-терапии, её теоретические основы и методические подходы в XX веке.

1.3 Современные тенденции развития реабилитации психически больных и перспективы использования арт-терапии.

Глава II. Общая характеристика клинического материала и методов исследования.

Глава III. Арт-терапия при шизофрении.

Глава IV. Арт-терапия при пограничных психических расстройствах .

Глава V Место и роль арт-терапии в комплексе реабилитационных мероприятий.

Введение диссертации (часть автореферата) На тему «Арт-терапия в комплексной реабилитации психически больных»

Реабилитация психически больных не ограничивается устранением психопатологической симптоматики и должна быть нацелена на создание для них оптимальных условий социального функционирования, повышения качества жизни, способности к самостоятельной активной деятельности. В современных условиях эта проблема приобретает особую важность, поскольку в последнее время реабилитационная работа в стране оказалась разрушенной и, по сути, сведена к поддерживающей фармакотерапии . Социальная адаптация больных в обществе затруднена, свидетельством чему являются возрастающие уровни суицидов, социально опасных действий, разводов, инвалидности , безработицы (Руководство по социальной психиатрии/Под ред. Т.Б. Дмитриевой , 2001). В связи с этим остро ощущается необходимость разработки комплексных реабилитационных программ и их внедрения в практику работы психиатрических учреждений. Известно, что важную роль в реабилитационном процессе играет психотерапия. Судя по зарубежным источникам (Moloy F., 1984; Liebmann М., 1987; Lewis S., 1990; Case С., Dalley Т., 1992; Perkins R. and Dilks S., 1992; Betensky M., 1995; Huet V., 1997; Luz-zatto P., 1997; Moloy F., 1997; Gantt L., 1998; Ball В., 2000; Gilroy A., 2000; Штейнхардт Jl., 2001), большим потенциалом обладает арт-терапия — метод лечения, основанный на применении художественного творчества. Однако российским психиатрам об этом направлении лечебно-коррекционной, профилактической и реабилитационной работы известно явно недостаточно. Обращают на себя внимание лишь концептуальные работы М.Е.Бурно (1989), Р. Б. Хайкина (1992), А.И.Копытина (2002). Информация, которая содержится в отечественных изданиях, начиная с 1980 г., не отражает ни зарубежпых достижений в этой области, ни того, что происходит у нас в стране. Практически отсутствуют научные публикации, нет системы профессиональной подготовки кадров, слабо развита теоретическая база. В связи с этим отечественным специалистам приходится довольствоваться сведениями « второго сорта », или знакомиться с арт-терапией по книгам иностранных авторов, путём общения с коллегами и участия в краткосрочных образовательных программах. Таким образом, освоение арт-терапевтических методов и их внедрение в практику носит стихийный характер. К сожалению, уровень информированности об этом направлении психотерапии оставляет желать лучшего. Так в « Психотерапевтической энциклопедии » (2002), большая часть информации об арт-терапии почерпнута из зарубежных изданий 25-30 — летней давности. При описании отечественных достижений в этой области ничего не говорится о существовании в нашей стране арт-терапевтической ассоциации, издаваемом ею международном журнале « Исцеляющее искусство », о проведении курсов базовой арт-терапевтической подготовки и т. п.

Нередко приходится сталкиваться с тем, что под вывеской арт-терапии скрывается посещение инвалидами музеев, театров, выставок, занятие больных прикладным рисованием, рукоделием, лечебной физкультурой, « художественной самодеятельностью ». Всё это, бесспорно, может считаться частью арт-терапевтической работы, но ни один из названных видов деятельности или досуга пациентов сам по себе арт-терапией не является. Таким образом, среди многообразия психотерапевтических методов роль арт-терапии в процессе реабилитации оказалась наименее изученной, что определило актуальность исследования этого метода в работе с психиатрическими пациентами.

Цель и задачи исследования:

Целью данной работы является оценка эффективности арт-терапии в комплексной реабилитации психически больных и разработка оптимальных методов ее применения.

Исходя из этого, формулируются задачи исследования:

1. Исследование динамики психического состояния и качества жизни больных в процессе реабилитации с использованием арт-терапии.

2. Определение показаний к использованию арт-терапии в реабилитации психически больных.

3. Разработка дифференцированных модификаций арт-терапии применительно к клиническим категориям больных, страдающих эндогенными заболеваниями и пограничными психическими расстройствами .

4. Определение места и роли арт-терапии в системе реабилитационных мероприятий.

Научная новизна. В исследовании впервые на основе репрезентативного материала — контингента больных реабилитационного отделения крупной областной психиатрической больницы — изучена динамика их психического состояния и качества жизни в процессе применения арт-терапии; определены дифференцированные показания к использованию арт-терапии в реабилитации больных шизофренией и пограничными психическими расстройствами; разработаны модификации данного метода с учётом клинических характеристик больных и конкретных задач лечебно-реабилитационных воздействий; детально описаны принципы, этапы, методические подходы и техники арт-терапевтической работы, проводимой в условиях типового психиатрического учреждения; уточнены роль арт-терапии на различных этапах реабилитационного процесса и её место в комплексе реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость работы и внедрение результатов.

В результате выполненного исследования даны научно обоснованные рекомендации к внедрению методов арт-терапии в практику оказания реабилитационной помощи психически больным и конкретные предложения по совершенствованию реабилитационной работы в психиатрических учреждениях. Материалы диссертации внедрены в практику работы Областной клинической психиатрической больницы г. Иваново и многопрофильной клиники Ивановской Государственной Медицинской Академии. Апробация исследования.

Результаты работы доложены на заседании областного общества психиатров (декабрь 2003 г.). Основные положения диссертации обсуждались на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В. П. Сербского (апрель 2003 г.). Апробация диссертации состоялась в ГНЦ ССП им. В. П. Сербского (13 мая 2004 г.). По материалам диссертации опубликовано шесть работ. Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста (основной текст 100 страниц) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка цитируемой литературы (193 наименования, из них 63 отечественных и 130 зарубежных авторов). В тексте диссертации содержится 8 таблиц, 12 диаграмм, 32 рисунка, 7 схем и 6 клннико-психотерапевтических иллюстраций. В приложении приведены: регистрационная карта, шкала GCI, используемые пункты опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных, описание техники « Драматическая арена », инструкция по созданию мандал, шкалы для оценки формальных признаков изображения.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Ионов, Олег Александрович

1. Включение арт-терапии — психотерапевтического метода, основанного на изобразительном творчестве, — в комплекс мер, направленных на реабилитацию психически больных, повышает их эффективность, за счёт достоверного улучшения качества жизни и социального функционирования, а также более устойчивой редукции психопатологической симптоматики.

1.1 Результаты сравнительного клинического анализа степени и темпа редукции психических расстройств у больных шизофренией и ППР в основных и контрольных группах (всего 264 чел.) оказались равноценными, однако улучшение, достигнутое с применением арт-терапии в течении катамнестического периода (10 — 12 месяцев) было более стабильным и продолжительным (р<0,01).

1.2 Анализ динамики оценок социального функционирования и качества жизни больных шизофренией и ППР до и после арт-терапии показал, что их повышение в основных группах достоверно более значительное и устойчивое, чем в группе контроля, особенно в таких сферах, как общее благополучие, здоровье, работоспособность, семейные отношения и социальные контакты (р<0,001).

2. Общими показаниями к применению арт-терапии в реабилитационных целях являются состояния дезадаптации личности, обусловленные хроническими и затяжными психическими расстройствами.

2.1. При шизофрении к таким состояниям относятся: а) неполные ремиссии с резидуальной продуктивной симптоматикой (при эпизодическом течении), а также периоды её существенного послабления (при непрерывном течении процесса); б) дефицитарные состояния без психотической продукции с умеренными изменениями личности астенического , дефензивного, психопатоподобного типов; в) стойкие аффективные "сдвиги" гипотимного или гипертимного полюса (в ремиссиях при шизоаффективных вариантах болезни); г) шизотипи-ческие расстройства с неврозоподобной симптоматикой.

2.2. При ППР показаниями для арт-терапии могут служить: а) затяжные тревожно-фобические расстройства* » и!„, .л *to- б) соматоформные расстройства; . ^ ^ t г) неврастения и другие невротические состояния.

2.3. Противопоказаниями и ограничениями к проведению арт-терапии являются острые психотические состояния, наличие глубоких когнитивных расстройств, грубых нарушений поведения и деформаций коммуникативной сферы личности.

3. В условиях реабилитационного отделения психиатрического учреждения наиболее оправдана групповая форма арт-терапии с использованием тематического подхода.

3.1 Курсы арт-терапии складываются из четырёх этапов: а) подготовительного; б) этапа формирования психотерапевтических отношений и изобразительной деятельности; в) укрепления и развития психотерапевтических отношений; г) заключительного этапа. Применяемые на каждом этапе арт-терапевтические методики необходимо дифференцировать с учётом клинической картины расстройства, глубины и качественной специфики дезадаптации и личностных особенностей больных.

3.2 Модификации арт-терапии касаются постановки ближайших и отдалённых задач, выбора тем и технических приёмов, структурированности и продолжительности занятий, акцента на тех или иных факторах психотерапевтического воздействия.

4. Характер и динамика ведущих факторов воздействия тематической групповой арт-терапии — художественной экспрессии , внутригрупповых процессов и отношений, фактора интерпретации и обратной связи — имеют определённые различия в группах больных шизофренией и ППР.

4.1 Больным шизофренией свойственны жёсткий контроль изобразительного процесса, ограничения в выборе тем, использовании художественных материалов и набора цветов; аморфность орнаментар-ность, фантастичность образов; трудности интерпретации; зависимость от терапевта ; ограничение способов коммуникации (вербальным и проективно-знаковым способами). В процессе арт-терапии указанные характеристики подвергаются положительным изменениям, что отображается как в изобразительной продукции, так и в сфере внутригрупповых отношений.

4.2 Больные с ППР отличаются большей спонтанностью, самостоятельностью; разнообразием в выборе тем и художественных средств; стремлением соответствовать эстетическим критериям, подчеркнуть свою индивидуальность, отразить глубинные конфликты и потребности, а также более широким диапазоном способов коммуникации (вербальный, знаковый, сенсомоторный, драматически ролевой), что облегчает и ускоряет решение реабилитационных задач.

5. Клинико-психотерапевтический анализ изученных случаев даёт основания полагать, что повышение уровня психосоциальной адаптации в процессе арт-терапии происходит за счёт совершенствования навыков саморегуляции, развития способностей самопонимания и самовыражения, укрепления автономии личности, формирования устойчивой системы социально значимых отношений и интересов.

6. Место и роль арт-терапии в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий зависят от этапов психосоциальной реабилитации (этапа активных психосоциальных воздействий, этапа освоения ролевых функций и социальных позиций, этапа закрепления и поддержки социального восстановления). Конкретное содержание каждого из них носит индивидуально-типовой характер.

6.2 Интеграция арт-терапии в комплекс лечебно-реабилитационных мер при надлежащей методологии и технологии арт-терапевтиче-ского процесса содействует развитию и совершенствованию реабилитационного направления в психиатрии .

Актуальность проблемы, её социальная и клиническая значимость, подтверждённая анализом отечественной и зарубежной литературы, определили выбор темы настоящей диссертационной работы, целью которой явилась оценка эффективности арт-терапии в комплексной реабилитации психически больных и разработка оптимальных методов её применения в условиях психиатрических учреждений. Для этого было изучено 264 больных обоего пола в возрасте от 18 до 55 лет, проходивших амбулаторно курсы лечебно-реабилитационных мероприятий на базе Отделения восстановительного лечения (OBJI) Областной клинической психиатрической больницы г. Иваново в период с 1999 по 2003 г. г.

Учитывая, что свыше 80% всех пациентов OBJI составляют больные шизофренией и пограничными психическими расстройствами , мы сочли возможным для решения поставленных задач ограничиться двумя данными диагностическими категориями, включив в исследование 148 больных шизофренией (с непрерывным, эпизодическим течением, шизоаффективным вариантом и шизотипическими расстройствами) и 116 больных, страдающих пограничными психическими расстройствами (невротическими, соматоформными , связанными со стрессом и расстройствами адаптации).

Критериями исключения по отбору материала являлись:

1. Острые психотические состояния или обострения заболевания.

2. Клинически выраженное интеллектуально-мнестическое снижение.

3. Грубые расстройства личности и поведения, препятствующие групповому процессу.

Каждая из вышеуказанных групп больных, включенных в исследование, в свою очередь, разделялась на основную и контрольную группы, сопоставимые по половозрастным характеристикам и диагностическому распределению (в соответствии с критериями МКБ -10). Таким образом, из 148 больных шизофренией в основную группу вошли 78 человек, в контрольную — 70 человек. Из 116 больных с пограничными психическими расстройствами основную группу составили 66 человек, а группу контроля — 50 человек. В основных группах арт-терапия была включена в традиционный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий ( трудотерапия , социокульт-терапия, фармакотерапия), тогда как в группах контроля арт-тера-певтическая методика не применялась.

Катамнестически — через 10-12 месяцев — было обследовано 40 больных шизофренией и 50 больных с пограничными психическими расстройствами.

Исследование проводилось по нескольким направлениям.

1. Изучалась тяжесть психических расстройств и динамика психического состояния больных основных и контрольных групп до и после применения восстановительной терапии, а также в ка-тамнезе. Оценка проводилась с использованием Шкалы Общего Клинического Впечатления (Global Clinical Impression).

2. Оценивалась динамика социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ) больных основных и контрольных групп с помощью специального опросника ( Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 1998) до и после проводимой терапии. Путём катамнестиче-ского обследования определялась устойчивость этих показателей.

3. Параллельно исследовалась динамика факторов психотерапев тического воздействия в процессе арт-терапии (фактора худо жественной экспрессии, фактора внутригрупповых коммуника тивных процессов и отношений и фактора интерпретации вербальной обратной связи — по методике Копытина А.И. 2001).

При оценке тяжести психических расстройств по Шкале Общего Клинического Впечатления (GCI) в группе больных шизофренией, принимались во внимание « слабо выраженные », « умеренно выраженные», « значительно выраженные психические нарушения » и « тяжелое психическое состояние ». В группе больных с пограничными психическими расстройствами рассматривались следующие характеристики: « здоров , отсутствие психических нарушений», « слабо выраженные » и « умеренно выраженные психические нарушения ».

Сравнительная оценка тяжести психического состояния больных шизофренией в группе исследования (по шкале GCI) до проведения арт-терапии, после ее проведения и в катамнезе выявила положительную динамику, которая проявлялась в увеличении числа больных со слабо выраженными психическими нарушениями и снижении количества больных со значительными психическими нарушениями. Количество пациентов с умеренно выраженными психическими расстройствами в процессе арт-терапии существенно не изменялось. В контрольной группе больных шизофренией показатели степени тяжести психических нарушений до арт-терапии и после неё существенно не отличались от группы исследования.

Динамика психического состояния больных шизофренией (по шкале GCI) в группе исследования и в контрольной группе имела общую тенденцию к увеличению числа больных с незначительным и существенным улучшением и уменьшением количества пациентов, психическое состояние которых оставалось без перемен.

Тяжесть и динамика психического состояния больных шизофренией в группе исследования по сравнению с контрольной группой статистически достоверно не различались.

Показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией отличались повышением уровня субъективной удовлетворённости в следующих разделах: общее благополучие, здоровье, работоспособность, семья и социальные контакты. Полученные данные в группе исследования статистически достоверно отличались от подобных в контрольной группе. Наиболее существенные различия наблюдались в сферах: «удовлетворённость жизнью в « целом », «удовлетворённость физической работоспособностью», «удовлетворённость психическим состоянием» — (р<0,001). В других сферах также имелись статистически достоверные различия по сравнению с контрольной группой, но в меньшей степени: « ощущение благополучия » и «удовлетворённость отношениями с окружающими» (р<0,01), «удовлетворённость дневной активностью» (р<0,02), «удовлетворённость физическим состоянием» и «удовлетворённость интеллектуальной продуктивностью» (р<0,05).

В результате качественного клинико-психопатологического анализа было установлено, что показаниями для арт-терапии при шизофрении могут служить: а) состояния неполной ремиссии с резиду-альной продуктивной симптоматикой (при приступообразном течении процесса), а также периоды существенного её послабления (при непрерывнотекущей параноидной шизофрении); б) различные по структуре дефицитарные расстройства (без психотической продукции) с лёгкими и умеренными изменениями личности астенического, дефензивного, регидно-стенического, психопатоподобного («фер-шробен»), шизоидного типа; в) стойкие аффективные сдвиги гипо-тимного либо гипертимного полюса — в ремиссиях при шизоаффек-тивных вариантах процесса; г) шизотипические расстройства с преимущественно неврозоподобной симптоматикой. По нашим наблюдениям эффективность арт-терапии была выше у больных с умеренно выраженными дефицитарными и шизотипическими расстройствами, однако данный вопрос требует отдельного, специального изучения.

Сравнительная оценка тяжести психического состояния больных с пограничными психическими расстройствами в группе исследования до проведения арт-терапии, после ее проведения и в катамнезе также, как и в группе больных шизофренией, выявила положительную динамику.

До проведения арт-терапии слабо выраженные психические нарушения имели 68% больных, после — 14% (р<0,001), в катамнезе — 20% (р<0,001). Умеренно выраженные нарушения до арт-терапии отмечались у 32% больных, после — у 10% (р<0,001). В целом, по завершении курса арт-терапии около 70% пациентов можно было считать практически здоровыми , такое же количество пациентов без психических нарушений оставалось и в катамнезе.

В контрольной группе до и после лечения степень выраженности нарушений была сопоставима с группой исследования, однако ка-тамнестически сохранялась группа больных с умеренно выраженными нарушениями, что статистически достоверно отличало ее от группы исследования (р<0,05)

Динамика психического состояния больных с пограничными психическими расстройствами в группе исследования характеризовалась уменьшением в течение терапии количества больных с незначительным улучшением и возрастанием числа пациентов с существенным и значительным улучшением психического состояния. Вместе с этим, доля больных, психическое состояние которых оставалось без перемен, снизилась до 0. Катамнестические данные свидетельствуют об уменьшении количества пациентов с существенным и незначительным улучшением психического состояния и увеличении за счет этого числа больных со значительным улучшением.

В контрольной группе число больных со значительным, существенным и незначительным улучшением после лечения и в катамнезе было сопоставимо с группой исследования, статистически достоверно не различалось. Однако, количество пациентов, у которых достигнутое в результате лечения улучшение психического состояния сохранялось и в катамнезе, в группе исследования было достоверно выше, чем в контрольной группе.

Таким образом, если судить об улучшении состояния больных по степени редукции психопатологических расстройств, то в целом, несмотря на некоторые структурные особенности, оно примерно одинаково выражено в основной и контрольной группах, но более стабильно при использовании арт-терапии.

Если же проанализировать динамику показателей социального функционирования и качества жизни до и после лечения, то их улучшение, достигнутое в группе исследования, достоверно более значительное и устойчивое, чем в группе контроля. При этом наиболее существенные различия наблюдались в сферах: "удовлетворенность физической работоспособностью", "удовлетворенность психическим состоянием", "удовлетворенность физическим состоянием" и удовлетворенность интеллектуальной продуктивностью" (р<0,01), "удовлетворенность дневной активностью" (р<0,02), "удовлетворенность отношениями с родственниками" (р<0,05).

Качественный клинико-психологический анализ, основанный на выделении ведущих психопатологических синдромов дал основания определить показания для арт-терапии при пограничных психических расстройствах . К ним относятся: а) тревожно-фобические расстройства: агорафобия без панических и с паническими атаками, социальные фобии, смешанные тревожные и депрессивные расстройства, а также тревожно-истерические (истеро-фобические) расстройства; б) соматоформные расстройства: соматизированные , ипохондрические, хронические болевые расстройства, вегетативные дисфункции; в)реакции на тяжёлый стресс и нарушения адаптации: ПТСР , пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция, неврастения; г) обсессивно-компуль-сивные расстройства. Наблюдения, нуждающиеся в дальнейших специальных исследованиях и верификации, позволяют предполагают, что эффективность арт-терапии несколько выше при пролонгированных депрессивных реакциях расстройства адаптации, агорафобии , социальных фобиях и соматоформных расстройствах.

Исследование факторов арт-терапевтического воздействия привело к следующим результатам.

В группе больных шизофренией характер и способы художественной экспрессии на протяжении арт-терапии имели сравнительно невысокую динамику. Обращало на себя внимание то, что на протяжении всего процесса большинство больных использовало ограниченный набор цветов и материалов. С самого начала больные стремились жестко контролировать изобразительный процесс, что проявлялось в выборе преимущественно плотных материалов. По ходу арт-терапии больные осваивали более пластичные материалы. Создаваемые образы на начальных этапах характеризовались аморфностью, расплывчатостью границ, "стеканием форм", орнаментарно-стыо, смешением различных стилей, фантастичностью. Тем не менее, на более поздних стадиях образы могли носить символичный, архетипический характер, приобретали большую структурность и завершённость. Динамика фактора внутригрупповых процессов и отношений на начальных этапах группового процесса отличалась большой зависимостью больных шизофренией от структурирующей и направляющей деятельности психотерапевта, принятии на себя роли « ведомых », стремлении установить персональные отношения с ведущим, тогда как отношения с другими членами группы и общегрупповые процессы оказывались для пациентов менее значимыми. В дальнейшем, в процессе арт-терапевтической работы отмечалось постепенное развитие отношений между членами группы, усиление их ориентации на общегрупповые феномены и сопутствующая этому активизация коммуникативных процессов. Преобладающими оказывались вербальный и проективно-знаковый способы коммуникаций. Реже использовались проективно-символический способ, сенсомо-торный и драматически-ролевой способы.

Имеющиеся у некоторых больных шизофренией нарушения мышления и коммуникативных возможностей в определённой мере ограничивали продуктивное использование различных техник интерпретации и вербальной обратной связи. Тем не менее, в процессе арт-терапии отмечалась тенденция к повышению уровня вербального общения участников группы друг с другом и с ведущим. Помимо обязательных для тематических сессий обсуждений в начале арт-те-рапевтического процесса, в дальнейшем нередко устраивались специальные дискуссии, помогавшие определить наиболее значимые для участников вопросы и интересы и оценить систему их отношений.

В группе больных с пограничными психическими расстройствами особенности проявления фактора художественной экспрессии выражались в более спонтанном взаимодействии пациентов с предлагаемыми художественными материалами, использовании ими различных материалов в одной работе, заинтересованности в творческом процессе, стремлении создать произведение, соответствующее эстетическим стандартам.

Динамика внутригрупповых процессов и отношений отличалась нарастанием спонтанности в поведении больных, расширением способов коммуникации (за счет более частого использования сенсомо-торного и драматически-ролевого способов), уменьшением зависимости от ведущего при сохранении заинтересованности в прямой эмоциональной поддержке.

Фактор интерпретации и вербальной обратной связи в группе больных с пограничными психическими расстройствами характеризовался нарастанием в процессе арт-терапии уровня вербальной активности участников группы друг с другом и с ведущим.

Из описанного в литературе широкого многообразия арт-терапевтических подходов мы использовали в настоящем исследовании смешанный тематически-аналитический подход. Тематический подход характеризуется относительно высокой структурированностью и директивностыо работы, что отвечает ожиданиям большинства больных, доступностью для пациентов, в том числе, ранее не участвовавших в психотерапии и не имеющих опыта художественного творчества, использованием широкого набора факторов лечебно-коррекци-онного воздействия, а также возможностью проведения курсов небольшой и средней продолжительности. Аналитический компонент предусматривал « мягкий », опосредованный аналитический разбор созданных произведений на основе интерпретаций скрытого смысла создаваемых образов, символов, значений употребляемого цвета или формы, в сочетании с анализом процессов, происходящих в группе, взаимоотношений отдельных участников друг с другом и ведущим.

Сессии проводились от 3 до 5 раз в неделю , продолжительностью 2 — 3 часа, на протяжении 6 недель . Количество участников группы варьировало от 7 до 10 человек; группы были полуоткрытыми и гомогенными по нозологическому и возрастному признакам.

Арт-терапевтический процесс состоял из несколько этапов:

1. Подготовительный этан включал первую встречу с пациентом, получение от него первичных данных и определение показаний для арт-терапии. На первом этапе арт-терапевтического процесса (согласно системным определениям А. И. Копытина , 2002) происходит:

• моделирование системы психотерапевтических отношений и ее структурно-функциональных параметров (обусловленных знакомством клиента и психотерапевта, обозначением пространст-венно-временйых границ арт-терапевтической работы, определением взаимных обязательств сторон и основных правил их поведения);

• определение информационных, энергетических и материальных ресурсов системы (посредством сбора психотерапевтом исходной информации о клиенте и оценки его биопсихосоциального статуса, первичного налаживания с ним эмпатического контакта, знакомства клиента с имеющимися в арт-терапевтиче-ском кабинете материалами и инструментами изобразительной деятельности, определения показаний для арт-терапевтической работы и ее общей продолжительности, а также частоты и продолжительности сессий); • целеполагание (исходя из оценки биопсихосоциального статуса пациента, его основных жалоб и проблем и имеющихся ресурсов системы).

2. Этап формирования системы психотерапевтических отношений и начала изобразительной деятельности пациентов был связан с формированием психотерапевтического альянса и переходом к изобразительной деятельности, в процессе которой происходит начальное отреагирование ими своих чувств, конфликтов и потребностей, а также тех переживаний, которые отражают их отношение к психотерапевту. Определение необходимого для пациента уровня директивности и эмоциональной поддержки основывалось на степени нарушения социального функционирования и качества жизни пациента, характере имеющихся у него поведенческих расстройств, механизмах его психологической защиты, выраженности интроспективных черт личности.

На этом этапе отмечается:

• формирование системы психотерапевтических отношений, включающей в себя клиента, психотерапевта и изобразительные материалы и продукцию, с установлением эмоционального резонанса и взаимного обмена клиента и психотерапевта своими чувствами, мыслями и фантазиями — как напрямую, так и посредством художественной экспрессии;

• структурно-функциональная организация системы, укрепление ее внешних и внутренних границ и начало ее функционирования, направленного на достижение цели (что обеспечивается поддержанием пространственно-временных границ арт-терапевтической работы и правил поведения ее участников; структурированием поведения и изобразительной деятельности клиента; фасилитацией психотерапевтом его эмоциональной экспрессии; выдвижением и проверкой правильности диагностических гипотез, а также постепенным расширением диапазона экспрессивного, в том числе связанного с художественной деятельностью, поведения клиента и форм его интеракции с психотерапевтом);

• формирование динамического равновесия, являющегося предпосылкой роста и развития системы, ее адаптации к изменяющимся внутренним и внешним условиям и проявляющегося в наличии в ней определенного напряжения (за счёт расширения спектра разных форм психотерапевтического взаимодействия между клиентом и психотерапевтом и высокой степени их взаимной открытости для исследования психической феноменологии и поведения; характерной для арт-терапии работы « посредством » сложных переживаний, а не в « обход » их, а также с методологической воздержанностью психотерапевта и недирективностью его позиции).

3. Этап укрепления и развития психотерапевтических отношений заключался в консолидации личности пациента и его постепенном переходе от хаотичного поведения и изобразительной деятельности к созданию более сложной изобразительной продукции с осознанием её психологического содержания и связи со своим опытом и системой отношений. Основными механизмами третьего этапа являются:

• развитие каналов энергоинформационной связи как между элементами системы психотерапевтических отношений, так и системой и внешним миром (что достигается не только поддержанием высокого эмоционального резонанса и взаимного обмена клиента и терапевта своими чувствами, мыслями и фантазиями, но и использованием интерпретаций и вербальной обратной связи; предоставлением клиенту новой информации; « деконструированием » прежних форм репрезентации его опыта и созданием новых, а также взаимодействием с созданной им художественной продукцией и осознанием ее смысла);

• прогрессивная дифференциация системы психотерапевтических отношений (вследствие постепенного расширения диапазона экспрессивного поведения пациента и его интеракции с терапевтом ; укрепления личных границ пациента, совершенствования механизмов его психологической защиты и относительного дистанцирования от терапевта; развития новых потребностей и освоения новых форм поведения);

• поддержание системой динамического равновесия, обеспечивающего адаптацию к изменяющимся внутренним и внешним условиям (благодаря сохранению высокого эмоционального резонанса между пациентом и психотерапевтом и высокой степени их взаимной открытости).

4. Завершающий этап являлся логическим продолжением тех про цессов, которые были инициированы на предыдущих этапах ра боты. Мы также рассматривали его как период подведения ито гов и оценки результатов психотерапии. Терминация была все гда запланирована, её срок специально оговаривался и опреде лялся продолжительностью курса арт-терапии.

Используя системные понятия, можно заключить, что на завершающем этапе арт-терапевтического процесса происходит:

• дальнейшее развитие каналов энергоинформационной связи как между элементами системы психотерапевтических отношений, так и системой и внешним миром, с последующим разрушением (или значительным ослаблением) каналов связи между клиентом и терапевтом. Благодаря механизму интериоризации, психотерапевт превращается в один из элементов « внутрипсихического пространства » клиента — инструмент его психологического дискурса с самим собой;

• достижение системой ее целей (т. е. получение определенного психотерапевтического эффекта, выражающегося в качественном изменении состояния, поведения, потребностей и социального функционирования пациента).

Приведённые теоретические суждения, хотя и носят гипотетический характер, но могут служить основанием для концептуальной, системной интерпретации эмпирических данных и собственных наблюдений за реальным групповым арт-терапевтическим процессом у изученных пациентов.

В настоящем исследовании арт-терапия была включена в комплексные лечебно-реабилитационные программы, отработанные за 15 лет практической деятельности Отделения восстановительного лечения Областной клинической больницы г. Иваново. Состав их варьировал в зависимости от клинической картины заболеваний, качественной специфики дезадаптации и личностных особенностей больных.

Место и роль арт-терапии определялись соответственно общепризнанным отечественными и зарубежными специалистами основным этапам психосоциальной реабилитации: 1-й этап — активных психосоциальных воздействий, 2-й этап — практического освоения ролевых функций и социальных позиций, 3-й этап — закрепления и поддержки социального восстановления. Конкретное содержание каждого из них носило индивидуально-типовой характер. Формы и методы работы с больными шизофренией и пограничными психическими расстройствами имели определённые различия, касающиеся, в том числе, и арт-терапевтического подхода. Именно на этом был сделан акцент в проведённом исследовании, в результате чего детально разработаны и практически реализованы 8 арт-терапевтиче-ских модулей (блоков, методик, упражнений, техник, составляющих определённую последовательность арт-терапевтические сессий), оптимально сочетающихся с такими методами, как психофармакотерапия , физическая терапия, трудотерапия, психообразовательный тренинг, психотерапия (гештальт-терапия, телесно-ориентированная терапия , трансактный анализ, суггестивная терапия и др.), в "привязке" к тому или иному или иному этапу психосоциальной реабилитации и выделяемым клиническим категориям больных шизофренией и ППР.

Таким образом, проведённое исследование доказало, что включение арт-терапии в комплекс мер, направленных на реабилитацию психически больных, повышает их эффективность, о чём свидетельствует достоверное улучшение субъективных оценок качества жизни и социального функционирования, а также более устойчивая положительная динамика психического состояния пациентов. Описанные методики групповой тематической арт-терапии и её модификации, применительно к больным шизофренией и пограничными психическими расстройствами, представляются наиболее оправданными в условиях реабилитационных отделений психиатрический учреждений и могут быть рекомендованы к широкому внедрению в практику. Полученные нами данные позволяют прийти к заключению, что интеграция арт-терапии в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, при надлежащей методологии и технологии арт-терапевти-ческого процесса, содействует развитию и совершенствованию реабилитационного направления в психиатрии.

Завершая обсуждение собственных результатов, следует согласиться с мнением известного польского психотерапевта М. Paluba (2001) относительно роли арт-терапии в реабилитации психически больных, а именно: " Клинический аспект:

— коммуникация между врачом и пациентом,

— терапевтическое(лечебное)значение. Гуманитарный аспект:

— чувство собственной ценности и достоинства,

— преодоление страха и стыда,

— право на существование за стенами психиатрической больницы,

— право быть равноправным партнёром в сфере искусства. Образовательный аспект:

— знания о психических расстройствах,

— информация о проблемах психически больных. Социальный аспект:

— ключ к социальному диалогу,

— разрушение барьера социальной изоляции".

www.dissercat.com