Лечение

Параноидная шизофрения история болезни

26.04.2018

4. Семейное положение: вдова

6. Образование: средне-специальное

11. Предварительный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентный тип течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Дефект личности.

На тревогу, тяжесть на сердце. На непродолжительный сон — 2-4 часа ( просыпалась ночью). Насмешки сотрудников, называют дурочкой, указывают на неё пальцем, преследование людьми, слышит за собой шаги и голоса со стороны. Ощущает, что: артисты играют ее роль, называют её Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей. Считает, что заколдована. Временами жить не хочется, ничего не надо. Голоса детей, взрослых внутри себя : ”Мы тебя убьем”, — сохраняются два года. Эти голоса приказывают : ”Умри”. Голос умершего мужа записывают на магнитофон враги и передают ей :”Иди сюда в Царство Мертвых и …В небесах хорошо!”

1. Младенчество, детство, юность.

Уроженка города Чебоксары Родилась в семье рабочих, третьим ребенком в семье .При рождении матери- 21год, отцу — 26 лет. В раннем детстве развивалась согласно возрасту, от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет. Училась в школе на “хорошо”. После 9 классов окончила ПТУ по специальности оператор лентировочных машин, после окончания работала на ХБК по специальности.

2. Семейный анамнез.

Условие жизни больная характеризует как удовлетворительные. Живет в 3-х комнатной квартире 9-ти этажного дома с дочерью и сыном. Отопление централизованное. Бюджет достаточный, питание полноценное и регулярное, 3-4 раза в сутки. Чай и кофе употребляет в небольшом количестве. Отдых продолжительный и достаточный. Одежда и обувь соответственно сезону. Взаимоотношения с проживающими с больной родственниками хорошие. Наследственность отягощена- дядя со стороны матери болен шизофренией. Физическое и психическое здоровья близких родственников (брата, матери, старших сестер) удовлетворительное. Алкоголизм , сифилис, туберкулёз, психические расстройства и др. тяжёлые и социально-значимые заболевания отсутствуют. Мать на пенсии, перенесла 2 инфаркта, отец погиб в автокатастрофе, муж умер в2003 г.3. Генеративные функции матери. Данные о количестве беременностей, их течении, наличии выкидышей, мёртворождениях, досрочных родах, абортах и их осложнениях отсутствуют.

Родилась 3 ребенком, здоровье родителей на момент зачатия и рождения удовлетворительные. Данные о течении беременности матери , о течении родов отсутствуют. Наличие родовых травм отрицается больной. Родилась в срок. Масса при рождении 3,100 грамм; длина тела 50 см. Со слов больной физическое, моторное и психическое развитие до 2003 года в норме. (более подробная информация отсутствует). Перенесённые заболевания в детском возрасте: ОРЗ, ОРВИ, корь.

Развитие больной в дошкольном возрасте: Развитие навыков самообслуживания , речи — соответственно возрасту (средним показателям этого возраста). Характер ребёнка- неустойчивый. Взаимоотношения со сверстниками дружеские. С родителями-послушна; любознательна. Сон и аппетит в норме. Патологические привычки, влечения и страхи отсутствовали.

Развитие больной в школьном и старшем школьном возрасте: В школу пошла с 7 лет (школа— средняя общеобразовательная). Способности средние: успеваемость на «хорошо» и «отлично».

Период полового созревания без патологических отклонений от нормы. Менструации с 15 лет, продолжительностью 3-4 дня, через 30-31 день, установились через 6 месяцев, регулярные, умеренные, безболезненные. С августа 2003 года менструации отсутствуют или нарушены. Сексуальные интересы слабо выражены .

Дальнейшая жизнь больной: По окончании 9 классов средней общеобразовательной школы поступила в ПТУ г. Чебоксары, закончила его. Работала на ХБК оператором лентировочных машин. В 1982 году вышла замуж. В октябре 2003 г. впервые госпитализирована в РПД г. Чебоксары — во время «эмоционального перенапряжения , срыва» — со слов больной ,из-за смерти мужа в августе 2003 г. Лечилась 1.5 мес. После выписки работала там же по специальности . В 2005 г. с 2 по 22 апреля находилась на стац. лечении в РПД г. Чебоксары . После лечилась амбулаторно до 24 мая 2005 г. , когда и поступила на нынешнее стац. лечение .

Употребляет алкоголь умеренно, при этом ведет себя неадекватно. Курит около одной пачки в день. Употребление наркотиков отрицает.

Из перенесенных заболеваний – корь в детстве, ОРЗ, ОРВИ, Контакт с инфекционными больными отрицает. Наличие в жилище паразитов и грызунов отрицает. Гигиенические нормы соблюдает.

5. Аллергологический анамнез.

Наличие аллергических заболеваний у себя и у прямых родственников (матери, отца) не отмечает. Наличие аллергических реакций у себя и у прямых родственников: а) развитие после укусов насекомых (пчелы, осы, москиты, комары) выраженных местных и тяжелых общих проявлений отсутствует. б) наличие аллергических реакций на пищевые,химические лекарственные вещества (кожных — крапивница, контактный дерматит; бронхо-легочный отек гортани, приступы удушья, застойная ринорея; общих — анафилактический шок) не отмечает. Ранние предвестники аллергических реакций (непереносимость материнского или коровьего молока, эксудативно-катаральный диатез, частые ОРВИ со склонностью к отеку, ларинго-трахеальному стенозу; крапивницы, кожного зуда, отека Квинке на пищевые продукты, вакцины) не отмечает. Наличие гиперчувствительности к пищевым продуктам и факторам внешней среды отрицает.

6. Гемотрансфузионный анамнез:

Переливания крови, ее заменителей и плазмы отрицает.

Первые изменения в психическом состоянии отмечены родственниками больной в августе 2003 г ,из-за смерти мужа.Изменения затрагивали эмоциональную сферу—перепады настроения ; депрессия .

—активность и работоспособность повысились;

—волевую сферу—— регулярно испытывала необоснованные страхи и тревогу;

—восприятие – в виде слуховых псевдогаллюцинаций (детские, мужские и женские голоса внутри головы);

—самочувствие- головокружение. непродолжительный сон.

Родные сначала этому значение не придали и вызвали бригаду скорой медицинской помощи уже при явных изменениях психической сферы в октябре 2003 г.

Указанная симптоматика появлялась последовательно и имела прогредиентное течение.

В связи с этим ранее находилась на стационарном лечении в психиатрической клинике г. Чебоксары в октябре 2003 году с диагнозом «шизофрения». Из принимаемых препаратов больная упоминает галоперидол, амдипал, диклофенак, глицин, валидол . Выписалась с улучшением. Последующая госпитализация в апреле 2005 г.

Ухудшение состояния накануне настоящей госпитализации с мая 2005 г. в виде слуховых псевдогаллюцинаций, необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия). Госпитализирована в РПБ г. Чебоксары с 24 мая 2005 года.

V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Тип телосложения нормостенический. Рост 166 см, вес 71 кг.

Кожа и подкожная клетчатка. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Тургор и эластичность кожи не нарушены. Целостность кожных покровов не нарушена, очагов гипер-, депигментации, новообразований не обнаруживается. Венозная сеть развита удовлетворительно. Тип оволосения женский. Рост волос не изменен. Ногтевые пластинки физиологической окраски и формы. Подкожный жировой слой развит умеренно: толщина кожной складки на уровне: подмышечных впадин спереди 1,5см, нижнего края большой грудной мышцы 2 см, реберных дуг 2 см, пупка 2,5 см, наружной поверхности плеча 2 см, углов лопатки сзади 2, 5 см; распределен равномерно. Отеков нет. Индекс массы тела = 25.

Лимфатические узлы. При осмотре лимфатические узлы не видны, не пальпируются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная жировая клетчатка не изменены.

Мышечная система. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Локальной атрофии и гипертрофии мышц и мышечных волокон не отмечаются. Соответствующие группы мышц симметричны. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц не изменен. Мышечная сила удовлетворительная, D = S.

Костная система без патологических изменений. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей – деформаций, болезненности и нарушения целостности не обнаружено. Рахитические изменения не выявлены.

Суставная система: Конфигурация физиологическая, соответственно типу сустава. Кожные покровы над ними физиологической окраски. При пальпации суставов припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не отмечается. Объем активных и пассивных движений сохранен .Болевые ощущения, хруст, крепитация при движении отсутствуют. 2. Дыхательная система:

Исследование верхних дыхательных путей. Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Ощущения сухости в носу нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки. Грудная клетка нормостенической формы (межреберный угол = 90°), без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, ребра имеют умеренно косое направление, западений межреберных промежутков не наблюдается. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — преимущественно грудной, ритм правильный. ЧДД = 17 в минуту.

Пальпация грудной клетки: болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки несколько снижена. Голосовое дрожание несколько ослаблено в верхних отделах грудной клетки.

А) Сравнительная перкуссия:

При сравнительной перкуссии выявляется легочный с коробочным оттенком звук в верхних отделах, ясный легочной в средних и нижних отделах одинаковой силы и продолжительности.

Б) Топографическая перкуссия:

Нижние границы легких:

Топографические линии Справа Слева

1. Окологрудинная V межреберье —-

2. Среднеключичная VI ребро —-

3. Передняя подмышечная VII ребро VII ребро

4. Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

5. Задняя подмышечная IX ребро IX ребро

6. Лопаточная X ребро X ребро

7. Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек:

Спереди Справа — На 4, 5 см выше уровня ключицы

Спереди Слева — На 4, 5 см выше уровня ключицы

Сзади Справа — На уровне остистого отростка VI шейного позвонка

Сзади Слева — На уровне остистого отростка VI шейного позвонка

Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не прослушивается. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

3. Сердечно – сосудистая система:

Осмотр и пальпация области сердца. Область сердца без патологических изменений. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по срединноключичной линии, ограниченный, не усиленный, низкий, не резистентный. Пульсация в эпигастральной области не определяется. Сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца: правая – на 1 см латеральнее правого края грудины; левая –на 0, 5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя – на уровне III-го ребра. Конфигурация сердца не изменена.

Аускультация сердца. Деятельность сердца ритмичная, тоны не значительно приглушены. Шумов нет. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС=79 уд. в мин, АД=130/90 мм рт. ст..

Исследование сосудов. При осмотре сосудов шеи пульсации сонных артерий не наблюдается. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный, средней величины и формы, синхронный на обеих руках.

При осмотре, пальпации и аускультации сосудов патологических изменений не отмечается.

4. Система пищеварения:

Аппетит не изменен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная. Стул ежедневно, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр полости рта:

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба слабо розовой окраски, не кровоточит, не обложена налетом. Зубы отсутствуют, за исключением 2-х верхних резцов. Язык обложен, влажный.

Живот физиологической конфигурации, симметричный, мягкий, безболезненный. Патологической перистальтики, рубцов, грыжевых выпячиваний, расширения венозной сети, пигментации и других изменений кожных покровов не отмечается. Брюшная стенка умеренно участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено . При исследовании слабых мест передней брюшной стенки расхождений мышц и грыжевых выпячиваний не обнаружено. Живот мягкий , безболезненный.

Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

При пальпации край печени пальпируется в точке перкуторной проекции: совпадает с правой реберной дугой, по среднеключичной линии. Край ровный, острый, мягкий. Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии – 11 см, по срединной лини -9см, по левой реберной дуге –8см. Печень не увеличена.

При осмотре области селезенки деформаций и выпячиваний не выявляется. При перкуссии по X-му ребру слева поперечник составляет 6 см, длинник — 9 см.

5. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание не нарушено, произвольное, свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.

При осмотре поясничной области выпячиваний, деформаций, припухлостей не выявляется.. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пальпируется перешеек щитовидной железы (увеличение щитовидной железы II степени

IV Неврологический статус:

I пара – обонятельный нерв – нормосмия: D = S;

II пара – зрительный нерв –: ОD = ОS=1,0;

Цветоощущение сохранено: D = S. Различает цвета верно.

III пара – глазодвигательный нерв.

Ширина глазных щелей — D = S.

Зрачки округлой формы, края ровные.

Движения глазных яблок вверх, вниз, внутрь в полном объеме; D = S.

Фоторецепция: прямая, содружественная, на конвергенцию с

аккомодацией, на изолированную аккомодацию – сохранены; D = S.

IV пара – блоковый нерв.

Движения глазных яблок кнаружи и книзу в полном объеме; D = S.

V пара — тройничный нерв.

Жевательные мышцы развиты удовлетворительно, нормотонус, сила жевательных мышц достаточная; D = S.

Нижняя челюсть расположена по средней линии; активные движения нижней челюсти вперед, в стороны, вниз – в достаточном объеме.

Надбровный рефлекс, корнеальный рефлекс, конъюктивальный рефлекс – норморефлексия; D = S.

Температурная чувствительность – нормостезия, D = S –Исследование глубокой чувствительности – двумерно-пространственное чувство сохранено (нормостезия): правильно различает буквы и цифры; D=S.

Пальпация точек выхода ветвей V пары –безболезненна; D = S.

VI пара – отводящий нерв.

Движения глазных яблок кнаружи в полном объеме; D = S; нистагма нет.

VII пара – лицевой нерв.

Лобные складки, расположение бровей, крылья носа, углы рта – симметричны. При наморщивании лба, зажмуривании глаз, надувании щек – симметричное сокращение мимических мышц. При показывании зубов – углы рта на одном уровне. Глазные щели D= S.

VIII пара – слуховой нерв.

Шепотную речь различает с расстояния 6 м; D = S.

IX пара – языкоглоточный нерв.

Голос звучный. Глотание жидкой и твердой пищи не нарушено.

Фонация достаточная; D = S.

Язычок расположен по средней линии.

X пара – блуждающий нерв.

АД = 130/90 мм рт. ст.; D = S на руках.

PS = 79 уд. в минуту.

ЧДД = 17 дых. экскурсий в минуту.

XI пара – добавочный нерв.

M. sternocleidomastoideus и m. Trapezius развиты удовлетворительно, нормотонус, мышечная сила достаточная; D = S; движения головы в стороны, пожимания плечами – в полном объеме.

XII пара – подъязычный нерв.

Язык расположен по средней линии, активные движения языка вперед, в стороны, вверх и артикуляция при спонтанной речи – в полном объеме.

XIII пара – промежуточный нерв.

Нормостезия вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка: правильно различает сладкое , соленое, горькое D = S.

Активные и пассивные движения в суставах конечностей в полном объёме. Походка с открытыми, закрытыми глазами по прямой линии, фланговая походка с открытыми глазами и походка канатоходца с открытыми глазами уверенная без отклонений. Фланговая походка с закрытыми глазами и походка канатоходца с закрытыми глазами уверенная, без отклонений. Крупноразмашистый тремор левой верхней конечности.

Развитие мышечной системы удовлетворительное.

Менингиальные симптомы отрицательны.

Исследование функций мозжечка:

Тест вертикальной позы –устойчива.

Проба Ромберга с открытыми и закрытыми глазами – выполняет удовлетворительно. Сенсибилизированная проба Ромберга с открытыми и закрытыми глазами –устойчива.

Пальце — носовая проба: выполняет удовлетворительно.

Пяточно – коленная проба: уверенно проводит ногой по голени к большому пальцу; D = S.

Речь – не нарушена.

Почерк: крупный с наклоном вправо.

1. Болевая чувствительность – нормостезия: различает верно уколы острием иголки и тупым концом; D = S, по всей поверхности тела на симметричных участках.

2. Температурная чувствительность –нормостезия: S = D, по всей поверхности тела на симметричных участках.

3. Тактильная чувствительность – нормостезия: ощущает легкие прикосновения ватой; D = S, по всей поверхности тела.

4. Мышечно – суставное чувство – нормостезия: верно различает положение и направление движений концевых фаланг пальцев с закрытыми глазами; D = S.

5. Чувство давления – нормостезия: верно различает давление от прикосновения пальца на симметричные участки подкожных тканей, а также сдавление тканей различной силы; D = S.

6. Кинестетическая чувствительность – нормостезия: верно определяет с закрытыми глазами направление смещения кожной складки; D = S.

7. Чувство локализации – нормостезия: верно определяет с закрытыми глазами место раздражения, наносимого иголкой, с точностью до 1 см; D = S.

8. Дискриминационная чувствительность – нормостезия: минимальное расстояние, когда еще сохраняется способность различать 2 раздражения – на ладони – 10 мм, D = S; на тыльной стороне кисти – 30 мм, D = S; на предплечье – 40 мм, D = S; на бедре – 70 мм, D = S.

9. Двумерно – пространственное чувство – нормостезия: верно различает рисуемые на коже цифры и буквы, D = S.

Исследование высших корковых функций:

1. Стереогноз: путем ощупывания с закрытыми глазами узнаёт предъявленные предметы.

2. Зрительный гнозис:

• Зрительное восприятие не нарушено – называет увиденные предметы.

• Ориентировка в пространстве сохранена – определяет разницу в правильном и зеркальном написании верно.

3. Слуховой гнозис:

• Восприятие и воспроизведение ритмических структур не нарушено — неверно воспроизводит по слуховому образу ритмический рисунок – пальцами кисти повторно ударяет по столу по три раза с интервалом , отличным от заданного.Восприятие знакомых звуков (тиканье часов, журчание воды) сохранено.

1. Кинестетическая основа движения сохранена; D = S.

2. Зрительно – пространственная организация движения сохранена: верно по словесной инструкции касается левой рукой носа, а правой – правого уха.

3. Динамическая организация движения сохранена: верно выполняет повторные движения по образу.

4. Предметные движения сохранены: без предмета показывает как размешивает ложечкой сахар в стакане.

5. Оральный праксис сохранен: губы вытягивает трубочкой, надувает щеки, воспроизводит свист и т. д.

Исследование речевых функций:

1. Экспрессивная речь – сохранена: артикуляция отдельных звуков или группами не нарушена; повторяет простые слова – стол, кот, дом, трансплантация, генералиссимус; повторяет фразы – ветер воет, солнце светит; повествовательная речь – сохранена: перечисляет дни недели в прямом и обратном порядке.

2. Импрессивная речь – несколько нарушена: показывает называемые части тела (ухо, колено, рука, палец, глаз); понимает простые фразы; верно понимает и выполняет фразы – приказы: “указательным пальцем правой руки покажите левое ухо”; понимает разницу в определениях ;“весна после лета и лето после весны”; в толковании сравнительной конструкции “Лариса старше Лены – кто моложе?” и инверсивной конструкции ”Петю ударил Вася – кто драчун?” отклоняется на воспоминания своей жизни и использует странные словосочетения, которые склоняют её к полной бессвязности мыслей; переносный смысл фраз «скрепя сердце» , «золотые руки» объясняет нестандартно-применяя бредовые высказывания.

1) Сознание –Формально ясное; Аллопсихическая ориентировка сохранна ( называет дату; понимает , что находится в психиатрической больнице, в палате ) . Аутопсихическая ориентировка сохранена – свою личность осознаёт, называет свою фамилию , имя , отчество и другие данные по которым можно определить личность больной . Контактна , в том числе с персоналом и окружающими больными. Активно к беседе не стремится, на вопросы охотно отвечает , но контакт малопродуктивный ( ответы не по существу ) . Свое состояние оценивает как хорошее . Критическое отношение к своей болезни отсутствует. Больной себя не признаёт. Стремление скрыть или подчеркнуть свои симптомы не выражено.

2) Психомоторная сфера. Внешний вид –не аккуратный. При беседе активно жестикулирует. Мимика выразительна и адекватна переживаниям . Каких-либо особенных поз , особенностей походки , особых видов движений замечено не было. Выраженных расстройств в психомоторной сфере : общее психомоторное возбуждение, отдельные гиперкинезы, тики, навязчивые движения – не выявлены. Общая замедленность, скованность, явления ступора отсутствуют.

Речь: Темп речи ускоренный, ритм обычный. Голос средней силы, выразительный. Произношение ясное, Словарный запас достаточно богат.

3) Эмоционально-волевая сфера. Общий фон настроения неустойчивый. . На момент беседы – веселое. Смена настроений носит спонтанный характер, без четкой периодичности и частоты с преобладанием приподнятого, восторженного фона настроения. Патологическое усиление эмоциональной возбудимости. Способность к переключению эмоций сохранена. Эмоции адекватны. Аффективные изменения— астенические (периодически испытывает страхи и тревогу) .

4) Поведение. Физиологические инстинкты сохранены. В данное время патологических влечений нет. Побуждения бедны. Установки в отношении себя и внешнего мира неясны. В коллективе общительна.

Отношение к близким: со слов больной, родителей нежно любит, брата уважает.

Спонтанная двигательная активность сохранена. Наклонности к застываниям , симптомы негативизма не выявлены. Нормотонус мускулатуры тела.

5) Интеллектуальная сфера . Интеллектуальный уровень -средний.

***слуховые псевдогаллюцинации (слышит мужские и женские голоса внутри своей головы, императивного характера).

*** необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия) Бред нестабилен. Сюжеты бреда к каким-либо действиям не побуждают. Связь бреда с настоящими и прошедшими событиями присутствует .

Отношение больной к слуховым псевдогаллюцинациям — « … надоели,… мучают, … устала, …я их не слушаю, не делаю то, что они мне говорят!»

Произвольное внимание не устойчиво. Объём внимания минимален. Способность к длительному сосредоточиванию отсутствует, отвлекается на свои собственные мысли. Способность к переключаемости внимания сохранена.

Счет по Крепелину:

100 – 7 =93,…86,…79, . . . 72, . . . 65, . . . 58, . . . 51, . . . 44, . . . 37 и т. д. – считает правильно.

Память. Способность к запоминанию сохранена, ретенция долговременна. Репродукция сохранена. Память на прошлые события сохранна. Кратковременная память также сохранена. В воспоминаниях прошлого присутствуют псевдореминесценции и конфабуляции. Явления амнестической афазии отсутствуют. Тест на запоминание 10 слов: запомнила 10 слов со 2-ого раза, примерно в заданной последовательности при дальнейшем воспроизведении информация теряется.

• Запоминание 2 фраз: запомнила обе фразы с 3-го раза и примерно правильно их воспроизвела.

• Тест Шульте-Платонова: -напряжение внимания ослабевает.

• Тест на ассоциативное мышление – тест пиктограмма: воспроизвела по зарисованному –80% слов.

Мышление разорвано, лишено целенаправленности, паралогично, присутствуют алогичные построения, ускоренно. Способность к логичным обобщениям и умозаключениям отсутствует. Ассоциативная связь в мышлении зачастую присутствует. Суждения не целенаправленны.

1) Исключение предметов и слов. Из предъявленного ряда геометрических фигур ( 3 квадрата и один треугольник )—при просьбе исключить лишний предмет добавила ещё один треугольник с краю ряда, объяснив это большей гармоничностью.

2) Пословицы объясняет правильно.

3) Сексуальные расстройства и патологические сексуальные влечения в настоящее время отрицает.

4) Склад личности – шизоидный.

VIII. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больной на насмешки сотрудников, называют дурочкой, указывают на нее пальцем, преследование людьми, слышит за собой шаги и голоса со стороны. Ощущает, что: артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей .Временами жить не хочется, ничего не надо. Голоса детей, взрослых внутри себя :”Мы тебя убьем”,-сохраняются два года.

На основании анамнеза жизни больной: Характер, настроение и поведение в детстве и в последующем – неустойчивые. смерти мужа в августе 2003 г.

На основании анамнеза заболевания. Первые изменения в психическом состоянии в 1995 году проявлялись бредовой симптоматикой. Изменения затрагивали эмоциональную, волевую сферы, восприятие, работоспособность, самочувствие, регулярно испытывала необоснованные страхи и тревогу. Находилась на лечении в психиатрической клинике г. Чебоксары с диагнозом «шизофрения» в 2003, 2005 годах.

На основании психического статуса. Темп речи укоренный, контакт малопродуктивный (ответы не по существу). Критическое отношение к болезни отсутствует. Общий фон настроения неустойчивый, смена настроения носит спонтанный характер, без четкой периодичности с преобладанием приподнятого, восторженного фона. Аффективные изменения астенические. Побуждения бедны. Обманы восприятия: ***слуховые псевдогаллюцинации (слышит мужские и женские голоса внутри своей головы, императивного характера).

*** зрительные галлюцинации (указывают на нее пальцем, преследование людьми ).

Произвольное внимание не устойчиво. Объём внимания минимален. Способность к длительному сосредоточиванию отсутствует, отвлекается на свои собственные мысли. Мышление разорвано, лишено целенаправленности, паралогично, присутствуют алогичные построения, ускоренно. Способность к логичным обобщениям и умозаключениям отсутствует. Суждения не целенаправленны. Склад личности – шизоидный

НА основании всего вышеперечисленного выставляется предварительный диагноз :

Шизофрения. Параноидная форма, приступообразно-прогрессирующая, длительного течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Нарастающие негативные изменения психики .

4. Биохимический анализ крови

5. Коагулограмма крови

6. Кал на яйца глистов

7. Рентгенограмма черепа (обзорный снимок)

9. Исследование спинномозговой жидкости

Все исследования в норме, могут быть отклонения только при Электроэнцефалографии.

X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В диагностике шизофрении и ее отграничении от клинически сходных других психических заболеваний важную, часто решающую роль играет выявление характерных для шизофрении негативных изменений личности. Возникновение и нарастание эмоционального обеднения, гипобулии, интравертированности, дезинтеграции психики, трудностей общения, своеобразных расстройств мышления — кардинальный диагностический признак шизофрении. Шизоидизация личности часто предшествует манифестации шизофрении, что является существенным критерием ее отграничения от других психозов.

Вместе с тем, у части больных на ранних этапах шизофрении, включая манифестный, негативные изменения личности отсутствуют или «перекрываются» продуктивной симптоматикой. В этих случаях ведущее диагностическое значение приобретают клинико-динамические особенности продуктивных психических расстройств, часть из которых типична для шизофрении и редко встречается или почти не встречается при других психических заболеваниях.

При дифференциальной диагностике шизофрении принимают во внимание такие присущие клиническим проявлениям этой болезни свойства, как необычность, вычурность, парадоксальность, атипичность (для шизофрении «типично все атипичное»).

Параноидную шизофрению необходимо, прежде всего, отграничивать от алкогольного бреда ревности, преследования и инволюционных параноидов.

Первые приступы аффективно-параноидной и галлюцинаторно-параноидной структуры в рамках рекуррентной и шубообразной шизофрении дифференцируют с психозами экзогенно-органической, соматической этиологии, реактивными параноидами.

Особенно сложным бывает разграничение циркулярной шизофрении и маниакально-депрессивного психоза (МДП). Учитываются ограниченность возможных проявлений депрессий и ма¬ний в рамках МДП и отсутствие при нем личностных изменений в межприступных промежутках. При циркулярной шизофрении депрессии и мании, в той или иной мере, атипичны, часто удается обнаружить в их структуре дополнительные симптомы, исключающие диагноз МДП (отдельные психические автоматизмы, рудиментарные идеи преследования, воздействия, отрывочные галлюцинаторные феномены). Со временем выявляются неглубокие, но характерные для шизофрении изменения личности.

Трудной и длительной бывает дифференциальная диагностика вялотекущей неврозоподобной шизофрении с неврозами и психопатоподобной шизофрении — с психопатиями. Симптоматика неврозоподобной шизофрении, в отличие от невротических проявлений, не обнаруживает устойчивых временных и содержательных связей с психотравмирующей ситуацией. Ей свойственны больший полиморфизм, сочетание малосовместимых расстройств, наличие субпсихотических эпизодов. Изменения личности, возникающие при хронических неврозах (в рамках невротического развития), отличаются от шизофренического дефекта. Формируются психопатические черты, которые обычно соответствуют преморбидным психологическим особенностям и клинической форме невроза. Так, у больных неврозом навязчивых состояний появляются психастенические свойства личности, у больных истерическим неврозом — истерические патохарактерологические особенности.

Поведенческие нарушения у психопатов проявляются во многих случаях раньше, чем психопатоподобная симптоматика у больных шизофренией. Клиническая картина психопатоподобной шизофрении более динамична, обнаруживает тенденцию к

3) социально-реабилитационные мероприятия

Режим 1. Ограниченный

Sol. NaCl-0.9%-400,0 + Sol. Haloperidoli 0.5%- 2.0 в\в капельно №5

T. Cyclodoli 0.002 3 раза в день

Sol. Haloperidoli 2.0- 0.5% в\м на ночь

Tab. Aminazini 0,05 № 50 – по 1 таб. 2 раза в день

T. Haloperidoli 5mg 3р\д

Контроль АД 2 р\д.

28.05.05.г. Состояние удовлетворительное. Особых жалоб психотического характера не предъявляет. В контакт вступает формально, внутренне напряжена, тревожна, негативна, подозрительна. Фон настроения снижен. Суждения непоследовательны, паралогичны. Восприятие субъективное. Мотивации поведения, продуктивность снижены. Критичность к своему состоянию и результатам своей деятельности снижено, интеллектуальный уровень снижен.

Мышление формализовано, с периодическим соскальзыванием, приводящее к непоследовательности суждения. Фрагментарно определяется уменьшение процессов абстрагирования и общения. Сужение круга контактов. Снижена забота о внешнем виде. Самооценка неадекватная. Голоса присутствуют. Со стороны других внутренних органов патологических изменений нет. Лечение получает.

31.05.05г. Жалоб активных не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Довольна, что голоса уменьшились. Навязчивость к врачу остается, с разными предложениями: то просит отпустить на несколько минут, позвонить, то узнать результаты экзаменов дочери. Речь с элементами непоследовательности, соскальзывания. Сохраняется, что ее преследуют враги, но кто они выяснить не может. Монотонно, формально в мышлении. Выступают личностные изменения, негативна, амбивалентна, эмоционально нивелирована. Имеется тенденция к усложнению болезненных расстройств в динамике, нарастанием негативных изменений в психике. Соматическое состояние без изменений. Лечение продолжает получать.

Больная, ФИО ,40 лет находится на лечении в РПБ г.Чебоксары с мая 2005 года. Жалобы на момент поступления на тревогу, тяжесть на сердце. На непродолжительный сон- 2-4 часа ( просыпалась ночью) . Насмешки сотрудников, называют дурочкой, указывают на нее пальцем, преследование людьми, слышит за собой шаги и голоса со стороны. Ощущает, что: артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей. Считает, что заколдована. Временами жить не хочется, ничего не надо. Голоса детей, взрослых внутри себя :”Мы тебя убьем”,-сохраняются два года. Эти голоса приказывают: ”Умри”. Голос умершего мужа записывают на магнитофон враги и передают ей: ”Иди сюда в Царство Мертвых и …В небесах хорошо!”

Со стороны внутренних органов патологических изменений нет. Со стороны неврологического статуса патологических изменений нет . Психический статус: темп речи укоренный, контакт малопродуктивный (ответы не по существу). Критическое отношение к болезни отсутствует. Общий фон настроения неустойчивый, смена настроения носит спонтанный характер, без четкой периодичности с преобладанием приподнятого, восторженного фона. Аффективные изменения астенические. Побуждения бедны. Обманы восприятия:. ***слуховые псевдогаллюцинации (слышит мужские и женские голоса внутри своей головы, императивного характера).

*** необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия). Бред нестабилен. Сюжеты бреда к каким-либо действиям не побуждают. Связь бреда с настоящими и прошедшими событиями присутствует.*** зрительные галлюцинации (указывают на нее пальцем, преследование людьми ).

***явления психического автоматизма – ассоциативные , сенестопатические (артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей)

Произвольное внимание не устойчиво. Объём внимания минимален. Способность к длительному сосредоточиванию отсутствует, отвлекается на свои собственные мысли. Мышление разорвано, лишено целенаправленности , паралогично , присутствуют алогичные построения, ускоренно. Способность к логичным обобщениям и умозаключениям сохранена. Суждения не целенаправленны.

Шизофрения. Параноидная форма, приступообразно-прогрессирующая, длительного течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Нарастающие негативные изменения психики.

T Aminazini 50mg на ночь

T. Haloperidoli 1.5mg 3р\д

2.Tab. Aminazini 0,05 № 50 – по 1 таб. 2 раза в день

T. Haloperidoli 5mg 3р\д Контроль АД 2 р\д.

При АД > 140\90:T. Enalaprili 2.5 mg 1T

Продолжает находиться на лечении в РПБ г. Чебоксары.

1) М. В. Коркина, Н. Д. Лакосина, А. Е. Личко, И. И. Сергеев «Психиатрия» Москва 2002 г.

2) М. А. Васякова, И. К. Кузьмин «Схема истории болезни в клинике психиатрии» , Чебоксары 1987 г.

3) М. А. Васякова, А. В. Голенков, И. Е. Булыгина «Основные психические процессы и методы их исследования» методические указания, Чебоксары 1994г.

4) Г. Л. Воронкова , А. Е. Видренко, И. Д. Шевчук «Справочник врача –психиатра» , Киев 1990 г.

Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром

Министерство образования Российской Федерации

Мордовский государственный университет имени Н.П.Огарёва

Кафедра психиатрии и нервных болезней

Зав. кафедрой – заслуженный врач Российской Федерации и республики Мордовия, доктор медицинских наук,

профессор Подсеваткин В.Г.

Куратор: студентка 504 а группы

психиатрии и нервных болезней

Велячкин Дмитрий Максимович

Саранск 2008 год.

4. Профессия и место работы: инвалид II группы.

ü отец – …, 1946 г.р., проживает по тому же адресу;

ü мать –…, 1950 г.р., проживает по тому же адресу.

7. Дата поступления: 14.04.2004 г.

8. Кем направлен: скорая помощь.

9. Диагноз при направлении: Шизофрения, параноидный синдром.

Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром.

Больной предъявляет жалобы на беспокойный сон.

Наследственность: Отец, 58 лет, — пенсионер; мать, 54 лет, преподаватель в школе. Родился вторым ребенком. Старший брат здоров, женат, имеет двоих детей. Сам больной холост, детей не имеет. Среди ближайших родственников психических и нервнобольных, психопатических личностей, наркоманов, самоубийц, алкоголиков, страдающих туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями нет; у матери выкидыши, аборты, мертворождения не отмечает.

Зачатие и внутриутробный период: возраст матери во время зачатия – 19 лет, отца – 23 года. Сведениями о состоянии здоровья обоих родителей на момент зачатия, о протекании беременности у матери не располагает.

Младенческий и дошкольный возраст: Рос и развивался нормально, не отставая от сверстников. В детском коллективе был общительным и подвижным ребенком, стремился к сверстникам. Со стороны матери отмечал строгость, но не деспотичность, детей не били. Заикания, сноговорения и снохождения, страхов, ночного недержания мочи не было.

Период обучения: Окончил 11 классов общеобразовательной средней школы. Был дисциплинирован, прилежен. Успеваемость хорошая. Больше ориентировался в точных науках. Закончил физико – математический факультет МГУ им. Огарева.

Трудовая деятельность, профессия: Работал с 23 лет преподавателем физики в школе. К работе относился ответственно.

Половое развитие и половая жизнь: Половое влечение появилось в 16 лет. Половая жизнь с 20 лет.

Служба в армии: в армии не был.

Социально-бытовые условия: Живет с матерью и отцом в двухкомнатной квартире, материальное положение удовлетворительное.

Перенесённые заболевания: из перенесённых заболеваний отмечает простудные. Не курит. Алкоголь не употребляет. Радиационные поражения отрицает. Травмы головного мозга, психические травмы отрицает.

Анамнез настоящего заболевания

Болен в течении 19 лет, когда начал отмечать изменение в поведении, нарушился сон и аппетит. Высказывал, что “необходимо изобрести необычные коммуникативные связи между людьми, чтобы не ощущать на себе чье-либо воздействие”. Так как считал, что его преследуют, гонят из общества. Ощущал наплывы насильственных мыслей в голове посредством гипноза, слышал посторонние голоса в голове. Тогда же был госпитализирован в МРПБ.

После выписки поддерживающее лечение не принимал, продолжал работать. В последние годы поступал многократно с анологичной симптоматикой, является инвалидом, бессрочно.

Последняя выписка из стационара – 12 мая 2003 года. После выписки поддерживающее лечение не принимал.

Перед последней госпитализацией появились жалобы на нарушение сна. Утверждает, что над кроватью стоят тазики, в которые мать собирает его сперму. Чувствует от нее какое-то воздействие, плохое отношение. Утверждает, что “слышит на кассете как хотят убить дочь, которая растет путем искусственного оплодотворения”. Считает, что ”необходимо организовать сотрудничество между педагогами и врачами, что бы не было недопонимания, преследования”.

14. 04. 04 г. состояние больного ухудшилось и после сильного конфликта в семье, родители были вынуждены вызвать психиатрическую бригаду скорой медицинской помощи, которой больной был доставлен в МРПБ.

Исследование соматического статуса

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту.

Кожный покров и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность в норме. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволо­сение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаруже­но. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те­ла.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.

Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и ниж­них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

При осмотре грудная клетка симметричная, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанное. Частота дыхания 17 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм пра­вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки развиты умеренно. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии звук ясный легочный по всем легочным полям.

studentmedic.ru

Raptus.ru — Психиатрия. Творчество душевнобольных.

Форум: психиатрия, психоневрология, психосоматика, психообразование, психореаниматология

Рубрика: истории болезни по психиатрии

Истории болезни по психиатрии. Жалобы, анамнез, диагноз и т.д. пациентов психиатрической больницы.

Запущенные случаи в психиатрии

Подэкспертный П., 56 лет, привлекается к ответственности за нанесение тяжких телесных повреждений, повлекших смерть.

Из анамнеза (со слов пациента) и материалов дела известно, что наследственность психопатологически не отягощена, рос и развивался по срокам, закончил 8 классов и ПТУ по специальности «слесарь». В армии отслужил, демобилизован на общих основаниях. По возвращении домой устроился на работу по специальности, но долго не продержался, так как «всегда манили просторы, неизведанное». Устроился матросом в речной флот, самостоятельно научился играть на гитаре, начал писать песни, «обличающие порядки флота».

По собственным словам, никогда не терпел несправедливость, всегда заступался за товарищей, из-за несправедливости был вынужден увольняться. С женщинами сходился ненадолго.

Около 30 лет обращался к врачам по поводу болей в области живота. Тогда же понял, что традиционная, «научная», медицина «бессильна во всем». Увлекся голоданием, дыхательной гимнастикой, обращался в различные ведомства для внедрения собственной методики «биоэнергетической перетяжки организма». (далее…)

Больной А., 26 лет, рост 156 см/45 кг, физик–теоретик. Единственный ребенок в семье.

Отец — шизоидная, холодная личность, интересующаяся только теоретическими проблемами физики. Мать — решительная, целеустремленная, лидер в семье и на работе, оптимистка, любительница крепкого словца, поклонница поэзии Саши Черного.

Больной — крайне тревожный, неуверенный в себе, ранимый, склонен к меланхолии и ипохондризации.Большой любитель Ремарка и Мережковского. (далее…)

2. Дата рождения: число, месяц 1965г.р. (40 лет)

З. Национальность: чувашка

5. Место работы: оператор

7. Профессия: оператор лентеровочных машин

10. Дата поступления: 24.05. 2005 года .

Дата рождения и возраст: 15 сентября 1958 года (45 лет).

Адрес: прописан в ТОКПБ

Адрес двоюродной сестры:

Семейное положение: не женат

Образование: средне-специальное (геодезист)

Место работы: не работает, инвалид II группы.

Дата поступления в стационар: 6.10.2002

Диагноз направления по МКБ: Параноидная шизофрения F20.0

Окончательный диагноз: Параноидная шизофрения, приступообразный тип течения, с нарастающим дефектом личности. Код по МКБ-10 F20.024

Клиническая история болезни по психиатрии, F-20

Количество полных лет: 30

Место работы: безработная

Инвалидность: 2 группа, бессрочно

Клинический диагноз: Шизофрения

Пациентка предъявляет жалобы на слабость, «притупление чувств», сужение круга интересов, повышенную отвлекаемость, трудность сосредоточения внимания. Также больную беспокоят периодически появляющиеся «голоса», локализованные около головы. Голоса принадлежат незнакомым людям, мужские и женские, носят комментирующий, одобряющий, а также угрожающий характер – определенный «страшный мужской голос», который «говорит, чтобы глаза выкатывались», в результате чего «глаза вылезают из орбит».

Жил-был Саша. У Саши была шизофрения и поэтому у него были «голоса». Это такая довольно неприятная штука, когда кажется, что кто-то тебе постоянно говорит, что тебе делать, чего не делать, ругает, угрожает, а то просто комментирует, то что ты сейчас делаешь. Сашины «голоса» в периоды обострения начинали ему приказывать кого-нибудь ударить. Когда с Сашей это начиналось он сразу приходил в больницу и просил, чтобы его положили. И в отделении он им не поддавался, а просил сестер сделать ему укол галоперидола с аминазином.

raptus.ru

/ Псих / Параноидная шизофрения

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

Домашний адрес: Фрунзенский район

Дата поступления в клинику: 16 августа 1997 года

При поступлении в клинику больной предъявлял жалобы на:

Подавленное эмоциональное состояние, постоянное ощущение беспричинной

тревоги, навязчивые мысли о самоубийстве.

Постоянные мысли о том, что его кто-то преследует, что окружающие плохо

к нему относятся, желают ему зла.

На ощущение, что окружающим известны его мысли, чуждость своих мыслей,

чуство, что они вложены ему в голову кем-то извне.

На звучащие периодически в голове неопределенные мелодичные голоса, к

смыслу произносимого которыми он не прислушивается.

На момент курации чуство тревоги и ощущение «открытости» собственных

мыслей значительно притупились, хотя мысли о преследовании, негативном

отношении окружающих сохраняются.

Пробанд (11) — болен шизофренией.

Бабушка пробанда по отцовской (1) линии умерла в психиатрической больнице,

Сводный брат пробанда по отцу (9), по словам родственников, болен каким-то

Родился в Ленинграде в 1940 году, был первым ребенком в семье.

Беременность матери и роды протекали без осложнений, находился на естест-

венном вскармливании. В физическом и умственном развитии не отставал от

сверстников. В школе учился хорошо, по окончании школы поступил в худо-

жественное училище. По окончании училища женился на сокурснице, затем

вместе с женой поехал в Москву для поступления в ВУЗ, однако экзамены

не сдал, жена же поступила в ВУЗ, после чего между ними произошел разрыв,

очень тяжело пережитый больным. Впоследствии, пробовал поступить в Харь-

ковский институт прикладных искусств, однако, отлично сдав почти все

экзамены, тяжело отравился съеденной на улице пищей(со слов больного),

был госпитализирован в инфекционное отделение и не смог, в результате,

сдать последний экзамен. Больной тяжело пережил это событие.

Вернувшись в Саратов, работал художником-декоратором в Театре драмы,

художником-оформителем в Институте ортопедии и травматологии, подсобным

рабочим в музее им. Радищева до получения 2 группы инвалидности.

Больше женат не был, о своей половой жизни говорить отказывается.

Отец (военный коресспондент), вернувшись с фронта, получил известие о

якобы гибели его семьи, после чего уехал в Новосибирск и, спустя 13 лет,

случайно нашел свою семью в Саратове, однако воссоединиться они не смогли.

Больной узнал о том, что человек, с которым в то время жила его мать, не

его настоящий отец, что явилось для него тяжелым нервным стрессом.

В настоящий момент проживает вместе с матерью (пенсионерка), сам нигде не

работает (имеет группу инвалидности), вследствие чего материальные усло-

вия стесненные. Основным увлечением является поэзия.

Психически больным считает себя с 33 лет (с 1973 года), когда впервые

стал замечать, что окружающие относятся к нему с предубеждением, жела-

ют ему зла, появилось ощущение, что рядовые события и действия окружающих

наполнены каким-то особым смыслом и имеют целью унизить его, выставить

в нехорошем свете. Ему казалось, что продавщицы в соседнем магазине каж-

дый раз, когда он туда заходит, хотят его как-то обмануть, что его сот-

рудница не понимает его, относится с пренебрежением к его идеалам и на-

меренно демонстрирует ему это, что в театре и по телевизору регулярно

преднамеренно показываются сцены, вызывающие у него неприязнь.

Больной стал отмечать, что иногда лица людей кажутся ему искаженными,

несколько раз видел яркие лучи света, исходящие из его глаз.

Думая, что его преследует милиция, он не выходил из дома и не отвечал

на телефонные звонки, боясь прослушивания.

Постепенно под влиянием всех вышеописанных ощущений отметил появление

постоянной тревоги, которая нарастала с каждым днем, присоединились мысли

о бесполезности своего существования, в результате чего больной пытался

покончить жизнь самоубийством, выбросившись с балкона, однако был останов-

С такими жалобами он по настоянию матери обратился в психиатрическое отде-

ление 2-й горбольницы, где ему было проведено лечение, сущность которого

он вспомнить затрудняется, но отмечает, что, выйдя через 3 месяца из боль-

ницы, чувствовал значительное притупление тревоги, однако мысли о негатив-

ном отношении со стороны окружающих сохранялись.

Обострения, подобные вышеописанному, повторялись практически ежегодно,

преимущественно осенью и весной, каждфй раз госпитализировался, после

проведенного лечения ощущал некоторое улучшение состояния, однако полного

выздоровления не было. Наиболее выраженное улучшение состояния, после ко-

торого больной даже смог вернуться к своей профессии, отмечалось после

атропино-коматозной терапии (точные сроки проведения больной не помнит),

проводившаяся также инсулино-коматозная терапия выраженного эффекта не

Со временем, в каждое обострение стали присоединяться новые необычные

ощущения, мысли, состояния.

Больной, по словам матери, неоднократно пытался покончить жизнь само-

убийством, выбросившись с балкона, но каждый раз был ею остановлен.

В 1974 году отметил «появление» внутри головы многочисленных неопределен-

ных голосов, напеваших какую-то мелодию, приятную больному, к смыслу

приоизносимого не прислушивался, лишь наслаждаясь мелодией.

В 1975 году появилось чувство, что окружающие знают его мысли, что мысли

его иногда бывают будто-бы вложенными кем-то, чуждыми.

В 1976 году ощутил, что с ним «работают» некие ученые, воздействие осу-

ществлялось через телевизионные передачи, где «человек с огромной волей»

пытался подчинить больного себе, было осуществлено «непорочное зачатие»

и он ощутил себя Богом, понял, что значительно лучше,чище и выше прочих

людей. Чтобы «усилить свой эфир» должен был десять раз проводить рукой

сквозь огонь свечи.

В 1977 году ощущение чуждости собственных мыслей усилилось, по выражению

больного, у него появилась «психология старика».

С 1981 года находился на поддерживающем лечении (подробно суть лечения не

помнит, однако отмечает, что принимал «Модитен-депо» и циклодол).

В тот период сохранялось ощущение своей исключительности, «косимчности»,

величия. Полностью бросил занятие живописью, так как понял, что его приз-

вание — поэзия. По словам матери, достаточно компетентной в этом (в то

время она работала доцентом на кафедре психологии СГУ), его стихи того

времени были достаточно интересны, знакомые филологи предлагали их

опубликовать, но, со временем, в стихах появилась бессмысленность, отсут-

ствие логичной связности при сохранении внешне правильной формы, стали

отмечаться, незаметные для самого больного, цитаты из разнообразных

Больной неоднократно представлял себя разными известными поэтами, также

ему нравилось в одиночестве разыгрывать сцены их различных произведений

(например, «Идиот» Ф.М.Достоевского), он понял, что имеет большой талант

и мог бы быть хорошим актером, так как в душе у него звучит «чистый орган»,

на звук которого он «настраивается».

Больной часто подолгу раздумывал над глобальными проблемами, например,

прочитав произведения А.Толстого, он понял, что должен выбрать, с кем ему

идти: с народом или с интеллигенцией.

Все это время сохранялось ощущение «открытости» своих мыслей для окружа-

ющих, чуждость собственных мыслей, постоянно осуществляемое на него

воздействие неопределенного рода.

В период с 1981 по 1989 год не госпитализировался.

В 1989 году появилось навязчивое желание нецензурно браниться, желание

ударить кого-нибудь ногой, беспричинная тревога, обычно полностью не поки-

давшая больного, значительно усилилась, возникли навязчивые мысли о

С этими жалобами был вновь госпитализирован в психиатрическое отделение

2-й горбольницы, после проведенного лечения (препараты и дозы не помнит)

состояние улучшилось, что выразилось в притуплении чувства тревоги,

исчезновении навязчивых желаний нецензурно браниться, ударить кого-нибудь

ногой, мыслей о самоубийстве.

С 1989 года по 1997 год находился на поддерживающем лечении под амбулатор-

ным наблюдением в поликлинике по месту жительства.

Настоящая госпитализация связана с появившимися вновь у больного беспричин-

ной тревоги, подавленного эмоционального состояния, мыслей о бессмыслен-

ности своего существования и существования этого мира, желания покончить

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

При общем осмотре:

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание

ясное,выражение лица и глаз доброжелательное.

При осмотре кожных покровов кожа бледно — розовая,нормальной

влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков

шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи

сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые,

кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской,

волосы густые, каштановые, блестящие. Пальцы и ногти обычной

формы,»барабанных палочек» и «часовых стекол» нет, ногти на руках и

ногах блестящие, ровные , исчерченности и ломкости ногтей нет.

При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные,

подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание

достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно,

толщинна 1 см, распределена равномерно,отеков нет.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации,

активных и пассивных движениях безболезненны.

Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и

В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении

Состояние по органам и функциональным системам

Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет,

имеется левосторонний скалеоз грудного отдела позвоночника,

надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая

лопатка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки.

Эпигастральный угол меньше 90 градусов.

Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней

глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Одышки, удушья видимых на глаз нет.

При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и

точной пальпации безболезненна.

При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется

ясный легочный звук.

Аускультативные данные в норме.

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб

отсутствует, верхушечный толчок не виден.

При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок

определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой

средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы,

резистентный, ограниченный, площадь 1 см.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме.

При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме.

При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные,ослабления,усиления

или раздвоенпия тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках,

одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту,

нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.

При измерении артериальное давление 120/70.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не

вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в

околопупочной области нет.

Кожа живота чистая, рубцов нет.

Живот участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,

безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край

печени выступает на 6 см из-под нижней реберной дуги.

Размеры печени по Курлову в норме.

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.

При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

При глубокой по почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

Лицо симметрично, реакция зрачков на свет сохранена. Нарушений со стороны

черепно-мозговых нервов нет, корнеальный рефлекс сохранен.

Сухожильные, надкостничные, поверхностные рефлексы нормальной выраженности.

Патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранена.

Менингиальные симптомы отрицательные.

Вазомоторных расстройств нет. Потоотделение и слюноотделение в норме.

Трофических расстройств нет.

Выражение лица больного безразличное, мимика бедная.

Больной достаточно аккуратен, причесан, за собой следит.

Больной контактен, с врачом вполне откровенен.

Ориентируется во времени, окружающей обстановке и своей личности.

Расстройств созниния нет.

Имеются слуховые псевдогаллюцинации в виде многочисленных неопределен-

ных мелодичных голосов, к смыслу произносимого которыми больной не при-

слушивается, лишь наслаждаясь мелодией. Имеются данные, что раньше

больной осуществлял «связь с Богом» посредством прямого общения, то

есть он слышал как бы голос Бога, однако на данный момент он отрицает

это и довольно туманно объясняет сущность своей «связи с Космосом»,

что дает основание заподозрить здесь диссимуляцию.

Присутствует синдром Кандинского-Клерамбо:

1) Чувство «открытости» собственных мыслей для окружающих

2) Вышеописанные слуховые псевдогаллюцинации

3) Явления идеаторного автоматизма: ощущение чуждости, «вложенности»

Из нарушений памяти имеются криптромнезии, отчетливо проявляющиеся в

Отмечаются разнообразные нарушения мышления:

по форме — разорванное мышление (речь больного сохраняет правильное

грамматическое построение, однако смысловая связь иногда утрачивается,

особенно ярко это заметно в стихах, написанных больным),

по содержанию — сохраняются навязчивые мысли (больной размышляет о

судьбе мира, месте философии в современном мире, долгое время после

прочтений произведений А.Толстого размышлял о выборе пути — с народом

или с интеллигенцией), ранее встречались разнообразные навязчивости;

бредовые идеи отношения, воздействия, преследования и величия (считает,

что окружающие могут что-то замышлять против него, принимает на свой счет

разнобразные взгляды, жесты, уверен, что с 81-го года на него осуществля-

ется воздействие некими учеными, суть которого определить затрудняется,

он этому воздействию сопротивляется, по его словам, успешно, из чего про-

истекает его уверенность в своей исключительности, «космичности», по выра-

жению больного, ранее он считал себя Богом, разными известными поэтами,

писателями, остальных людей он считает интелектуально и духовно значи-

тельно ниже себя, что с легкостью мог бы быть актером).

Депрессия, в которой находился больной при поступлении, сейчас значитель-

но сгладилась, беспричинная постоянная тревога сохраняется, хотя и стала

значительно менее интенсивной, на данный момент больного не беспокоят

Поведение больного соответствует болезненным переживаниям, с окружающими

старается меньше вступать в контакт, хотя, в принципе, вполне контактен.

Внимание в целом сохранено, но больной иногда отвлекается от разговора и

ему приходится переспрашивать о том, что он прослушал.

Отмечается гипобулия, при поступлении состояние, близкое к апатии, сейчас

не так ярко выражено.

Трудоспособность нарушена(имеет группу инвалидности).

По словам больного, спит хорошо.

УСТАНОВЛЕНИЕ СИНДРОМОВ ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

На основании опроса больного можно установить, что ведущим синдромом

в данном случае является параноидно-галлюцинаторный синдром.

В его структуру входит и синдром Кандинского-Клерамбо, выявляющийся

Это подтверждается наличием слуховых псевдогаллюцинаций, разнообразных

бредовых идей (отношения, воздействия, преследования, величия), при

этом бред носит несистематизированный характер, имеется чувство «откры-

тости» для окружающих собственных мыслей, ощущение чуждости, «вложеннос-

ти» собственных мыслей.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании наличия выделенного выше ведущим параноидно-галлюцинаторного

синдрома, наблюдения перехода в него в процессе развития заболевания

бывшего в дебюте паранойяльного синдрома,можно поставить диагноз параноид-

ной формы шизофрении.

Учитывая данные опроса больного о том, что полной или близкой к тому ре-

миссии, даже после проведенного неоднократно лечения вплоть до атропино-

коматозной и инсулинокоматозной терапии, не отмечалось, от обострения к

обострению симптоматика нарастала, можно сделать вывод, что здесь имеет

место непрерывное проградиентное течение.

Таким образом, окончательный диагноз:

Параноидная шизофрения. Непрерывное проградиентное течение.

Исходя из поставленного диагноза параноидной шизофрении с непрерывным

проградиентным течением назначено следующее лечение:

1) Нейролептики с избирательным действием на продуктивную психопатоло-

гическую симптоматику: галоперидол, триседил, трифтазин

2) Для купирования экстрапирамидных побочных эффектов нейролептиков

корректоры: циклодол, прокопан, акинетон

3) Учитывая депрессивное состояние больного с элементами тревоги, антиде-

прессанты с седативным эффектом (амитриптиллин, триптизол, эливел)

4) По выписке следует назначить дюрантные нейролептики (модитен-депо,

ИМАП, пипортил L4, деканаат галоперидола).

5) Показано общеукрепляющее лечение (витаминотерапия и пр.), учитывая

токсическое действие постоянно употребляемых психотропных препаратов.

ОСНОВЫ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ

За время пребывания в стационаре на фоне проводимого лечения нейролепти-

ками и антидепрессантами у больного сгладилось депрессивное состояние,

значительно притупилось чувство постоянной беспричинной тревоги, купи-

ровались суицидальные мысли, однако разнообразные бредовые идеи, синдром

Кандинского-Клерамбо сохраняются, что еще раз подтверждает непрерывное

Больной x, 1940-го года рождения, поступил

в психиатрическое отделение 2-й горбольницы с жалобами на постоянную

беспричинную тревогу, подавленное эмоциональное состояние, мысли о

самоубийстве. Выяснено, что болен с 1973 года. Диагноз: Параноидная

шизофрения. Непрерывное проградиентное течение. Неоднократно госпитали-

зировался в психиатрическое отделение 2-й горбольницы с подобными жа-

лобами. С 1989 года находится на поддерживающем лечении дюрантными

нейролептиками («Модитен-депо»). Учитывая диагноз и имеющиеся жалобы,

больному назначено лечение нейролептиками с идеотропным действием, кор-

ректорами для купирования экстрапирамидных нарушений, антидепрессантами

с седативным эффектом.

В результате проводимого лечения состояния больного улучшилось, что выра-

зилось в уменьшении депрессии, притуплении чувства тревоги.

Больной находится в стационаре, лечение продолжается.

studfiles.net