Специалисты

50% умственной отсталости

06.04.2018

Вопрос 6. Психологическая характеристика лиц с нарушением интеллекта (легкая, умеренная, тяжелая, глубокая степень умственной отсталости).

Умственная отсталость – это стойкое снижение познавательной деятельности, обусловленное органическим поражением головного мозга. Уже в 18 веке внимание таких психиатров как Эскироль, Бине, Крепелин, было сосредоточено на изучение и анализе выраженных нарушений умственного развития. С середины 19 века проблемы интеллектуальной недостаточности стали волновать не только врачей, но и педагогов, а затем психологов. В России рассмотрение проблемы умственной отсталости , отграничение олигофрении от душевных заболеваний прогрессирующего характера началось в начале 20 века (Кащенко; Россолимо – медицина). В 20-е годы 20 века Л.С. Выготский объединил исследования врачей, психофизиологов, психологов.

В различных странах процент умственно отсталых лиц оценивается по-разному. В среднем он колеблется от 2,5 от 4 процентов. В России умственная отсталость встречается в 3,5 случаях на 1000 населения, в Красноярском крае – 7,5 на 1000 (по данным Краевого управления здравоохранения).

Сегодня в России пользуются Международной Классификацией Болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Итак, в специальной психологии выделяют следующие степени умственной отсталости:

F-70 умственная отсталость легкой степени;

F-71 умственная отсталость умеренная;

F-72 умственная отсталость тяжелая;

F-73 умственная отсталость глубокая.

Легкая у/о -это наименьшая степень психического недоразвития, наиболее распространенная форма и составляет около 75- 85 % от всей популяции умственно отсталых. Предполагается, что подавляющее количество заболеваний является эндогенными или семейно-наследственными по своему происхождению.

Ощущения и восприятие формируются замедленно и с большим количеством особенностей и недостатков. Этот ядерный симптом оказывает влияние на все психическое развитие. Психологи указывают на замедленный и суженный объем зрительного восприятия. Недифференцированность восприятия проявляется в неспособности различать сходные предметы при попытке их узнать (кошка ими не отличается от белки, компас от часов).

. Однако, обнаружены ухудшение концентрации внимания, что в свою очередь приводит к снижению его устойчивости. Это затрудняет целенаправленную познавательную деятельность, являясь одной из предпосылок к возникновению трудностей мыслительной деятельности. В связи с чем около 50% умственно отсталых детей либо не могут пользоваться словесной инструкцией, либо она не влияет на их продуктивность. Произвольное внимание вырабатывается с большим трудом. Изменение устойчивости внимания может быть связано с нарушением баланса возбуждения и торможения. Наблюдается нарушение переключаемости внимания, т.е расстройство перехода от одной деятельности (задания) к другой (застревание, соскальзывание).

Они обладают удовлетворительным вниманием и памятью.

Расстройства памяти объясняется слабостью замыкательной функции коры и в связи с этим малым объемом и замедленным темпом формирования новых условных связей, а также их непрочностью. Они неточно воспроизводят материал. Все новое усваивают очень медленно лишь после многократных повторений, быстро забывают воспринятое и не умеют вовремя воспользоваться приобретенными знаниями и умениями на практике.

Расстройство мышления основной признак умственной отсталости. Снижен уровень обобщения, страдает анализ и синтез. При сравнении предметов часто соскальзывают на простое описание. Имеется способность к образованию простых понятий, мышление остается преимущественно конкретным, привязанным к ситуации. Овладев представлениями о времени, пространстве, причинности (что недоступно для ДРУГИХ СТЕПЕНЕЙ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ), эти дети обнаруживают сниженную способность ориентироваться в новой для них обстановке, уловить смысл предъявленной картинки. Мышление характеризуется своей лабильностью и инертностью. Лабильность выражается в чередовании адекватных и неадекватных решений у расторможенных ребят. Инертность – это затрудненность переключения с одной мысли на другую, т.е. вязкость, проявляется замедленность, тугоподвижность интеллектуальных процессов. Нарушена критичность мышления, т.е. отсутствует контроль своих действий и коррекции допущенных ошибок.

Около 40-60% детей этой группы имеют речевые нарушения. Обнаруживается значительное запаздывание развития речи. Двигательный навык речи и слуховое различение звуков возникает позже чем в норме (примерно к 3-4 годам). Причина в слабости замыкательной функции головного мозга, нарушении динамики нервных процессов. Нередко нарушается формирование фонематического слуха. Грамматический строй характеризуется односложностью фраз, нарушением согласованности слов в предложениях.

Заметим, что с программой специальной школы 8 вида эти дети справляются успешно, социальный прогноз на будущее весьма положителен.

При умеренной у/о наблюдается около 10% от всего количества, страдающих нарушениями интеллекта. Причинами ее возникновения могут быть как эндо, так и экзогенные факторы. Характеризуется главным образом несформированными познавательными процессами (конкретным, непоследовательным, тугоподвижным мышлением) и неспособностью образовывать отвлеченные понятия. Как правило очень нарушена сенсорная сфера (ощущение, восприятие). отстает понимание и использование речи, как и отстает развитие навыков самообслуживания. Имеют ограниченные школьные успехи, часть ребят овладевает навыками чтения, письма и счета.

При тяжелой умственной отсталости (примерно 5% от всей умственной отсталости) речь этих детей остается несовершенной, преобладают имена существительные и глаголы. Прилагательные-признаки фактически отсутствуют. Фразы короткие, аграматичные, множественные дефекты звукопроизношения. Анамнез как правило указывает на более позднее овладение речью (с 3, иногда 5 лет). Чужую речь понимают в пределах своих интеллектуальных возможностей, обычно правильно реагируют на мимику, жесты. Моторика неполноценна, особенности мелкой пальцевой моторики указывают на трудности овладения письмом. Наблюдаются синкенизии, сопутствующие движения. Нарушены координация в пространстве. Мимика бедна, преобладают влечения низшего порядка. Даже овладев чтением, не могут пересказать прочитанное. Выучив таблицу умножения, не могут ею воспользоваться. Доступны те виды труда, где не требуется инициативы, переключения с одного вида деятельности на другой. Способны выполнять стереотипные (штамповые) движения. Адаптация возможна только при посторонней помощи. При отсутствии сочетанных дефектов ребенок способен овладеть элементарными навыками труда. При более тяжелых формах работать не могут. Обязателен уход и присмотр со стороны родных, либо проживание в интернатах органов социальной опеки.

Глубокая умственная отсталость составляет около 1% от всей группы умственной отсталости. В большинстве случаев выявляется органическая этиология. Как правило, следствие тяжелой патологии беременности или черепно-мозговых травм в первые 3 года жизни ребенка. Их психика находится на низких ступенях развития, у них не развиты даже предпосылки интеллекта: внимание, восприятие, память. Отсутствует элементарная способность к процессам мышления. Психологическая диагностика этих детей невозможна, нет понимания обращенной к ним речи, следовательно не понимают предложенную инструкцию.. Понимание и использование речи ограничивается в лучшем случае выполнением основных команд и выражением элементарных просьб.

Большинство больных неподвижны, либо резко ограничены в движениях. Самые тяжелые из них не плачут, не смеются, не узнают окружающих.не отличают съедобное от несъедобного. Речь и жесты не понимают. Наблюдаются аффективные вспышки, что проявляется в самоповреждении. Безудержный онанизм.

Это наименее изученная и описанная группа в психологической литературе.

studfiles.net

С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ

Социальная адаптация (абилитация) умственно отсталых детей и подростков практически всегда определяется не только глубиной психического недоразвития, но и их особенностями поведения. Несмотря на это, психические нарушения при умственной отсталости обычно описывают как преимущественно касающиеся познавательной сферы. Более того, некоторые авторы обращают внимание на несовпадение симптомов олигофрении и психопатии и даже на их несовместимость (Азбукин Д. И., 1936). В то же время существует понимание умственной отсталости как такого тотального нарушения психики, при котором обязательно имеются и психопатические изменения личности (Гиляровский В. А., 1954). Компромиссный взгляд предполагает возможность, но не обязательность сочетания умственной отсталости с психопатическим складом личности (Тимофеев Н. Н., 1957; Фрейе-ров О. Е., 1964; Schneider К., 1962).

Расстройством поведения считается поведение, обращающее на себя внимание нарушением норм, несоответствием получаемым советам и рекомендациям и отличающееся от поведения тех, кто укладывается в нормативные требования семьи, школы и общества. Поведение же, характеризующееся отклонением от принятых нравственных, а в некоторых случаях и правовых норм, квалифицируется как девиантное.

Девиантное поведение определяется как такой ведущий к углублению средовой дезадаптации стереотип поведенческого реагирования, который связан с нарушениями соответствующих возрасту социальных норм и правил поведения, характерных для микросоциальных отношений (семейных, школьных) и малых половозрастных социальных групп (Вострокнутов Н. В., 1996).

Эти определения с некоторыми добавлениями могут быть приняты и для оценки отклонений поведения умственно отсталых детей и подростков.

Диагноз нарушенного поведения обычно основывается на чрезмерной драчливости или хулиганстве, жестокости к другим людям или животным, тяжелых разрушениях собственности; поджогах, воровстве, лживости, прогулах в школе и уходах из дома, необычно частых и тяжелых вспышках гнева, вызывающем провокационном поведении, откровенном постоянном непослушании.

Удельный вес нарушений поведения у детей и подростков с различной выраженностью снижения интеллекта различен. Так, среди легко умственно отсталых детей и подростков 28,2% имеют нарушения поведения, среди умеренно умственно отсталых — 55,2%, а среди тяжело умственно отсталых — 33,3%.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РАССТРОЙСТВ ПОВЕДЕНИЯ У УМСТВЕННО ОТСТАЛЫХ

При проведенном клинико-эпидемиологическом исследовании популяции умственно отсталых детей 8—14 лет, проживающих в крупном промышленном городе, выявлено, что среди всех обследованных умственно отсталых детей нарушения поведения встречаются в 31,1%. Среди разных форм девиантного поведения чаще всего встречается синдром повышенной возбудимости (11,8%), сочетающийся с психомоторной расторможенностью, значительно реже отмечены синдромы уходов и бродяжничества (4,0%), психической неустойчивости (1,6%) и агрессивно-садистских проявлений (1,3%). Гипердинамический синдром, не включавшийся в психопатоподобные расстройства, обнаружен в 8,9% от общего числа наблюдений (Сосюкало О. Д. с сотр., 1986).

Из всех учеников с умственной отсталостью, выпускаемых коррек-ционными учебными заведениями, — около половины с нарушениями поведения.

Среди общего числа больных с девиантным поведением, поступивших в детский психиатрический стационар, — 27% детей и подростков с умственной отсталостью (в 90% с легкой степенью и 10% со средней и выраженной степенью дебильности). Девиантное поведение у подростков с легкой степенью проявлялось преимущественно правонарушениями. У подростков со средней и выраженной степенями поведение было агрессивным, разрушительным и связанным с расторможенными влечениями (Илюнин В. Д., 1986).

Они обращают на себя внимание нарушением социальных норм, а также режима и правил, принятых в школах. Их поведение не соответствует получаемым советам и рекомендациям, они игнорируют требования и приказы. Действия и поступки отличаются от поведения тех, кто, даже несмотря на свою интеллектуальную неполноценность, укладывается в нормативные требования семьи, школы и общества.

КЛАССИФИКАЦИИ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Разнообразие форм расстроенного поведения требует их систематизирования. Международная классификация болезней (МКБ-10, 1992) ссылается на то, что «. умственно отсталые лица чаще становятся жертвами эксплуатации и физических и сексуальных оскорблений. Адаптивное поведение нарушено всегда, но в защищенных социальных условиях, где обеспечена поддержка, это нарушение у больных с легкой степенью умственной отсталости может не иметь явного характера». МКБ-10 предлагает в связи с этим для определения выраженности поведенческих нарушений, если они не обусловлены сопутствующим (психическим) расстройством, использовать четвертый знак:

· F7x. 0 — с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения;

· F7x. 1 — значительное нарушение поведения, требующее ухода

· F7x. 8 — другие нарушения поведения;

· F7x. 9 — без указаний на нарушение поведения.

В связи с тем, что одного упоминания о степени тяжести этих нарушений недостаточно, а других удовлетворительных классификаций нарушенного поведения умственно отсталых нет, применяют уже существующие систематики, используемые для оценки поведения интеллектуально полноценных детей и подростков.

Применяется классификация G. Heuyer — L. Michaux (1953), складывающаяся из реакций протеста, оппозиции, имитации, а также позже к ним добавленных реакций компенсации и гиперкомпенсации.

В упомянутой «Международной классификации болезней» имеется раздел поведенческих и эмоциональных расстройств. Он состоит из рубрик: гиперкинетические расстройства; расстройства поведения (ограничивающиеся условиями семьи, несоциализированные, социализированные, оппозиционно-вызывающие); смешанные расстройства поведения и эмоций; эмоциональные расстройства (тревожное, фобическое, социальное тревожное, расстройство сиблингового соперничества); расстройства социального функционирования (элективный мутизм, расстройство привязанности); тики; другие поведенческие и эмоциональные расстройства (энурез, энкопрез, расстройства пищевого поведения, стереотипные двигательные расстройства и др.). Можно рекомендовать использовать эту систематику для оценки качества расстройств поведения у умственно отсталых детей и подростков.

Расстройство поведения, ограничивающееся семьей, включает антисоциальное или агрессивное поведение, проявляющееся только дома и/или во взаимоотношениях с родителями и родственниками.

Несоциализированноерасстройство поведения характеризуется сочетанием упорного антисоциального или агрессивного поведения с нарушением социальных норм и со значительными нарушениями взаимоотношений с другими детьми. Оно отличается отсутствием общения со сверстниками и проявляется в изоляции от них, отвержении ими или непопулярности, а также в отсутствии друзей. По отношению к взрослым проявляют несогласие, жестокость и негодование.

Социализированное расстройство поведения отличается тем, что асоциальное или агрессивное поведение возникает у общительных детей и подростков. У них длительные взаимоотношения со сверстниками, они входят в группу сверстников. Со взрослыми, представляющими власть, отношения плохие. Сюда включаются групповая делинквент -ность, прогулы школы.

Оппозиционно-вызывающее расстройство определяется наличием негативистического, враждебного, вызывающего, непослушного, грубого, провокационного поведения. Дети игнорируют правила и просьбы взрослых, намеренно им досаждают. Обычно они раздражены, обидчивы, обвиняют других людей за свои ошибки и трудности.

В случае возникновения трудных для умственно отсталых детей жизненных обстоятельств, продолжающихся длительное время, можно воспользоваться систематикой В. В. Ковалева (1968). Он описывает 4 варианта психогенных патологических формирований личности (ППФЛ): 1. Патохарактерологическое формирование, развивающееся под влиянием уродливого воспитания и хронических психотравмиру-ющих ситуаций. 2. Постреактивное формирование, возникающее после тяжелых и затяжных реактивных состояний. 3. Невротическое формирование, образующееся в ходе затяжных неврозов. 4. Дефицитарное формирование, наблюдающееся у детей и подростков, имеющих различные физические дефекты (слепота, глухота, ДЦП, аномалии развития) или хронические инвалидизирующие заболевания (пороки сердца, костный туберкулез и др.), сопровождающиеся дефицитом сенсорной информации и социальной депривацией. В их образовании играют роль реакция личности на дефект, неправильное воспитание в семье, а также нарушение развития различных психических функций. Клинико-психопатологические варианты ППФЛ: аффективно-возбудимый, тормозимый, астенический, истероидный, неустойчивый, псевдошизофренический варианты.

А. Е. Личко (1977) признает существование у подростков следующих форм нарушенного поведения: побегов из дому и бродяжничества, ранней алкоголизации, девиации сексуального поведения, делинквент-ного и суицидального поведения.

Более тяжелые и стойкие нарушения поведения, как правило ведущие к социальной дезадаптации, систематизированы О. Е. Фрейеро-вым (1970). У легко умственно отсталых он выделяет 4 формы нарушений формирования личности (психопатий): 1) возбудимые; 2) истерические; 3) неустойчивые; 4) астенические.

1. Возбудимые умственно отсталые подростки характеризуются состояниями аффективного возбуждения, злобно-негативистической установкой в отношении окружающих, конфликтностью, грубо-демагогическим поведением в коллективе, жестокостью.

2. Истерический характер у умственно отсталых подростков проявляется пониженным фоном настроения, отрицательной установкой вотношении окружающих, истерическими «разрядами» (криками, воем, нанесением себе повреждений), параличами, афонией, астазией-абазией, агрессией, хвастовством, шутовством, клоунадой, эгоцентризмом.

3. Неустойчивый характер умственно отсталых индивидов характеризуется особой неустойчивостью интересов, быстрой сменой желаний, частыми, но поверхностными колебаниями (преимущественно повышенного) настроения, неусидчивостью, неспособностью к даже малейшему волевому усилию, с постоянным стремлением к новым впечатлениям, бродяжничеством и тунеядством.

4. Астеническим психопатическим характерам у умственно отсталых подростков свойственны робость, страх, невротические жалобы, элементарные фобии, чувства обиды на окружающих людей, комплекс неполноценности, неуверенность, мнительность, ипохондрические переживания.

Д. Н. Исаев и Б. Е. Микиртумов (1978) у легко умственно отсталых подростков описывают следующие типы психопатоподобных расстройств:

Аффективно-возбудимый тип, который характеризуется бурными вспышками гнева на обиды и огорчения, большой нетерпеливостью, колебаниями настроения, склонностью к реакции протеста.

Астенический тип, отличающийся примитивными депрессивными реакциями, возникающими на собственный дефект и связанные с ним неудачи и разочарования, инфантильными реакциями отказа, во время которых подолгу ни с кем не разговаривают, ни на кого не смотрят, не едят, сидят, понурив голову, или бродят в стороне от всех.

Неустойчивый тип, проявляющийся легкой подчиняемостью, имитацией негативных образцов поведения, зависимостью от других, нередко оказывается слепым орудием в руках антисоциальных элементов.

Дисфорический тип, присущий главным образом одноименной форме умственной отсталости, характеризуется злобной напряженностью, мрачной раздражительностью, склонностью к агрессии со способностью наносить тяжкие повреждения, к аутоагрессии, разрушительным действиям.

Перверзный тип, который проявляется дромоманией, булимией или, чаще, гиперсексуальностью, сексуальными девиациями (развратными действиями, эксгибиционизмом, гомосексуальными контактами, самоудавлением с целью сексуального удовлетворения).

По материалам А. Е. Личко (1985), причиной госпитализации в психиатрическую больницу перверзный тип оказался в 35% от всех поступивших подростков с легкой степенью умственной отсталости; дисфорический тип — в 12%; неустойчивый тип — в 31%; аффективно-лабильный тип — в 7%; истероидный — в 1%.

3. Ф. Абушева с сотр. (1989) изучали выпускников вспомогательных школ с нарушениями поведения. Оказалось, что среди них с повышенной аффективной возбудимостью — 23% подростков; с психической неустойчивостью — 15%; с уходами и бродяжничеством — 16,2%; с агрессивно-садистическими проявлениями — 2,5%; с гипердинамическими нарушениями — 21,3%; с патологически измененными влечениями—21,3%.

М. С. Певзнер (1960), характеризуя клинические варианты детей-олигофренов, отмечает существование среди них таких, у которых недоразвитие их познавательных процессов связано с глубокими дефектами их поведения. Она описывает несколько вариантов. Один — патологически возбудимые дети, легко растормаживающиеся, становящиеся беспокойными, трудно организуемые. Другой — дети истощаемые, легко тормозимые, вялые и инертные. Третий — дети, отличающиеся сочетанием недоразвития познавательной деятельности с резким нарушением целенаправленной деятельности и мотивации поведения.

Психопатоподобное поведение у умственно отсталых подростков рассматривают нередко как проявление декомпенсации их основного синдрома. Она особенно выражена в пубертатном возрасте (Сухарева Г. Е., 1965; Юркова И. А., 1965).

Стойкую патологию поведения у детей и подростков с интеллектуальной недостаточностью органического происхождения иногда делят на психопатоподобный и энцефалоастенический синдромы. Под психопатоподобным синдромом понимают повышенную аффективную возбудимость с раздражительностью, вспыльчивостью, гневливостью, колебаниями настроения преимущественно в форме депрессивно-ди-стимических состояний, неуживчивость, склонность к уходам и бродяжничеству, воровству, извращение инстинктов, злоупотребление алкоголем. Энцефалоастеническим синдромом называют состояние, характеризующееся головными болями, головокружением, тошнотой, плохой переносимостью шума, смен температуры, физических и умственных перегрузок, расторможенностью, суетливостью, приставучестью, сниженной продуктивностью (Аронович О. А., 1973).

У легко умственно отсталых детей при резидуальной умственной отсталости психопатоподобное поведение делится натри группы. К 1-й отнесены дети с психопатическими особенностями личности. Особенности их поведения обнаруживаются уже в преддошкольном возрасте. В пубертатном же возрасте грубость, раздражительность, колебания настроения становятся выраженными, появлялось повышение сексуальных влечений. Вторая группа детей с психопатоподобным синдромом органического происхождения отличается двигательной расторможенностью, ограниченной способностью к целенаправленной деятельности, повышенной утомляемостью, истощаемостью, поверхностностью эмоциональных проявлений, бурными аффектами, колебаниям настроения, соматоневрологическими симптомами. Третья группа детей с психопатоподобным поведением, сформировавшимся под влиянием неблагоприятного воспитания, характеризуется двигательным беспокойством, раздражительностью, обидчивостью, недоверчивостью, негативизмом, уклонением от школьных занятий, склонностью к бродяжничеству и лжи.

Отклонения поведения у тяжело умственно отсталых детей, воспитывающихся в доме-интернате, систематизировали в зависимости от психопатологической структуры. Были выделены 4 группы (по Д. Е. Мелехову): дети с устойчивой эмоционально-волевой сферой; дети с неустойчивой эмоционально-волевой сферой; дети с астеническим симптомокомплексом и дети со сложным олигофреническим дефектом. Первые характеризовались относительно упорядоченным поведением, достаточным уровнем внимания и целенаправленной деятельностью. Вторые отличались повышенной возбудимостью, неусидчивостью, раздражительностью, повышенной конфликтностью, склонностью к агрессии или торпидностью, инертностью, сниженной психической активностью. Третьи были истощаемы, утомляемы, раздражительны. Состояние четвертых определялось комплексом соматоневрологичес-ких и психопатологических симптомов: аффективной возбудимостью, церебрастеническими явлениями, неврологической патологией: параличами, парезами, тяжелыми речевыми расстройствами, нарушениями слуха и зрения и др. (Сырников И. К., 1974).

Умственно отсталых детей и подростков с нарушением поведения, которые наблюдались психиатрами, можно представить в следующих группах.

У 9% подростков правонарушителей обнаруживается умственная отсталость (Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1994). Их поведение характеризуется проступками, мелкими провинностями, недостигающими степени криминала, наказуемого в судебном порядке. Оно проявляется в форме прогулов школы, общения с антисоциальными компаниями, хулиганства, издевательства над маленькими и слабыми, отнимания денег, угона велосипедов, домашних краж. Причины делинквент -ного поведения, как правило, социальные, в первую очередь они связаны с недостатками воспитания. Например, неполные семьи выявляются у 30-80% делинквентных детей.

В зависимости от клинических проявлений лиц, совершающих противоправные действия, выделяют умственно отсталых с истеро-возбу-димым, апатико-абулическим и дисфорическим вариантом психопа-топодобного типа эмоционально-волевого дефекта (Айдельдяев Б. С. с сотр., 1986).

Девиантное поведение у подростков с умственной отсталостью, состоящих на учете в ПНД, выявлено в 30,4% случаев, у учащихся специальных групп ПТУ — в 34,9%, у таких же учащихся ПТУ, не состоящих на учете в ПНД, — в 66,7%. К 15,4% (среди учащихся специальных ПТУ — к 22,2%) умственно отсталых подростков, состоящих на учете в психиатрическом диспансере, из-за антиобщественных и противоправных действий органами МВД применялись меры пресечения, и к 72,7% учащихся специальных групп ПТУ, не состоящих на учете. На основании этих данных Л. А. Ермолина (1989) делает заключение, во-первых, о большой распространенности девиантного поведения среди умственно отсталых подростков; во-вторых, о несвоевременной постановке их на учет; в-третьих, о том, что число неучтенных умственно отсталых подростков с патологией поведения из специального ПТУ в два раза выше по сравнению с числом таких же, но учтенных в ПНД подростков. Ниже приводится пример делинквентного поведения.

Отец убит, когда мальчику было 12 лет. Всегда был без надзора. В семье были постоянные драки, распитие алкогольных напитков. Учится в 4-м классе школы-интерната для умственно отсталых детей. Научился курить, выпивать. Уходит из дома и бродяжничает с 11 лет. Состоит на учете в психоневрологическом диспансере, диагноз: олигофрения. Был арестован милицией из-за того, что принимал участие в убийстве.

Среди направленных в психиатрическую больницу по поводу нарушений поведения 38% умственно отсталых детей и 67% умственно отсталых подростков с делинквентным поведением. Нарушения поведения проявляются непосещением школы, прогулами уроков (50%), уходами из дома (интерната) и бродяжничеством (70%), агрессией в отношении окружающих людей (52%), аутоагрессией (15%), бурными аффективными вспышками (63%), грубостью по отношению к родственникам и воспитателям (67%), нарушениями дисциплины (50%), воровством (43%), участием в асоциальных компаниях, повышенной и не соответствующей возрасту сексуальностью (40%), ранним началом табакокурения (55%), алкоголизации (37%) и вдыхания токсических веществ (8%). Почти все, попавшие в больницу, уже состоят на учете у инспектора милиции по делам несовершеннолетних (Поппе Г. К.).

Частота нарушений поведения у умственно отсталых детей, обучающихся в специальных учебных заведениях, может быть представлена следующими цифрами: побеги, бродяжничество — 72% случаев, агрессия — 50%, воровство — 43%, токсикомания, алкоголизация, наркотизация — 38%, непослушность, грубость — 43%, сексуальные девиации — 40%, участие в антисоциальных компаниях — 55% (Шипицы-наЛ. М., 1998).

ГИПЕРДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ

В популяции умственно отсталых они отмечаются в 8,9%. У подростков они встречаются в 21,3% случаев. Клиническая картина этих нарушений характеризуется двигательной расторможенностью, нарушением концентрации внимания, недостаточной настойчивостью в деятельности, требующей умственного напряжения, тенденцией переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, наряду со слабо регулируемой и чрезмерной активностью. С этим сочетается импульсивность, они нередко получают взыскания из-за необдуманного или вызывающего нарушения правил. Из-за затруднения освоения школьного материала этими детьми приходится ставить вопрос о профиле их обучения. Со временем гипердинамический синдром утяжеляется, появляются дополнительные симптомы, что серьезно затрудняет абилитацию умственно отсталых подростков. У 45% детей, подвергнутых катамнестическому обследованию, не обнаружено улучшения, что привело к повторным госпитализациям и даже направлениям в психоневрологические и интернаты (Обухов С. Г., 1989).

ВИДЫ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

studopedia.ru

Психологический центр Ларских

раннее детство умственная отсталость

. Умственная отсталость

Умственная отсталость, олигофрения — врожденное или приобретенное в первые годы жизни недоразвитие психических функций. Олигофрении относятся к наиболее распространенным формам психической патологии в детском возрасте и составляют от 0,2 до 0,89% больных в популяции. Следует отметить, что термин олигофрения не является общепринятым. В частности, в современной классификации психических расстройств, рубрика, соответствующая олигофрении называется умственной отсталостью и основным диагностическим критерием является показатель IQ .

В основу диагностики умственной отсталости положен клинико-психопатологический подход. Выделяют следующие диагностические критерии:

нарушение функций, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т.е. когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей;

своеобразная структура слабоумия с преобладанием слабости абстрактного мышления и меньшей выраженностью поражения предпосылок интеллекта и эмоциональной сферы;

непрогредиентность интеллектуальной недостаточности и замедленный темп психического развития.

Вспомогательное значение имеет критерий нарушения социальной адаптации в детском возрасте, в частности критерий невозможности усвоения программы общеобразовательной школы. Адаптивное поведение нарушено всегда, но в защищенных социальных условиях, где обеспечена поддержка, это нарушение у больных с легкой степенью умственной отсталости может совсем не иметь явного характера.

В МКБ-10 умственная отсталость (олигофрения) отнесена в рубрику F 7 и включает следующие расстройства:

F 70 Легкая умственная отсталость

F 71 Умеренная умственная отсталость

F 72 Тяжелая умственная отсталость

F 73 Глубокая умственная отсталость

F 78 Другая умственная отсталость

F 79 Неуточненная умственная отсталость

F 7х.0 минимальные поведенческие нарушения или отсутствие их

F 7х.1 значительные поведенческие нарушения, требующие внимания или лечебных мер

F 7х.8 другие поведенческие нарушения

F 7х.9 поведенческие нарушения не определены

Этиология олигофрений многообразна. Большая часть олигофрений возникает в результате поражения ЦНС на ранних этапах развития, обычно до 3 лет. За редким исключением специфические этиологические факторы остаются неизвестными, в связи, с чем такие формы олигофрений называют недифференцированными (идиопатическими), они составляют до 65% всех случаев. К дифференцированным относятся расстройства с уточненной этиологией.

Все клинические формы умственного недоразвития Г.Е. Сухарева делит на три группы в зависимости от времени воздействия этиологического фактора.

1. Умственная отсталость эндогенной природы (в связи с поражением генеративных клеток родителей): болезнь Дауна, истинная микроцефалия, энзимопатические формы олигофрений, клинические формы, характеризующиеся сочетанием слабоумия с нарушением развития костной системы и кожи.

2. Эмбрио — и фетопатии: умственная отсталость обусловленная коревой краснухой, перенесенной матерью во время беременности, другими вирусами, умственная отсталость вызванная токсоплазмозом, листериозом, на почве врожденного сифилиса, клинические формы умственной отсталости, обусловленнные гормональными нарушениями матери и токсическими факторами и др.

3. Умственное недоразвитие, возникающее в связи с различными вредностями, действующими во время родов и в раннем детстве: умственная отсталость связанная с родовой травмой и асфиксией в родах, вызванная черепно-мозговой травмой в постнатальном периоде, обусловленная перенесенным энцефалитом или менингоэнцефалитом.

4. Наряду с этими группами, выделяют атипичные формы олигофрении, связанные с гидроцефалией, локальными дефектами развития головного мозга, эндокринными нарушениями и пр.

Внутри каждой из названных групп, проводится дальнейшая дифференциация по виду дополнительных этиологических факторов и особенностям клинической картины. Так, выделяют формы умственной отсталости в результате хромосомных аберраций (болезнь Дауна, с-м Клейнфельтера, с-м Шершевского-Тернера и др.);

Наследственные формы: метаболические (фенилкетонурия, галктоземия и др.), гаргоилизм, синдром Марфана, синдром Лоуренса и др.;

Смешанные по этиологии (экзогенно-эндогенные формы): краниостеноз, микроцефалия, кретинизм.

Экзогенно обусловленные формы: рубеолярная, связанная с листериозом, при врожденном сифилисе, токсоплазмозе и др.

Формы с пре- и постнатальным повреждением головного мозга: умственная отсталость связанная с гемолитеческой болезнью новорожденных, асфиксией при рождении и механической родовой травмой, в связи с гидроцефалией и д.р..

Все этиологические факторы разделяются на:

Экзогенные (органические и социально-средовые).

Социальная депривация также является этиологическим фактором умственной отсталости.

Часто этиологические факторы выступают в сложном взаимодействии.

Клиника олигофрений: Ядерные симптомы – равномерный и диффузный характер поражения, и поражению подвергаются наиболее молодые, интенсивно развивающиеся структуры мозга, которые еще не закончили своего формирования к моменту воздействия патогенетического агента. Это проявляется тотальным характером недоразвития при олигофрении и касается не только интеллектуальной, но и психической деятельности в целом.

Условные разграничения по степени тяжести расстройства интеллекта опираются на градации достигаемого больными уровня социального приспособления.

Уровень когнитивных способностей

В зависимости от культуральных норм исследователи должны сами решать как лучше определять Коэффициент Интеллектуальности (КИ) или Возраст Умственного развития в соответствии с нижеприведенными группами:

Для определения степени сопутствующих нарушений поведения может использоваться четвертый знак:

F 7х.0 Нарушения поведения отсутствуют или минимальны

F 7х.1 Значительные нарушения поведения, требующие внимания или терапии

F 7х.8 Другие нарушения поведения

F 7х.9 Сведения о нарушении поведения отсутствуют

F 70 Легкая умственная отсталость (дебильность)

Люди с легкой умственной отсталостью приобретают речевые навыки с некоторой задержкой, но большинство из них приобретают способности использовать речь в повседневных целях, поддерживать беседу и участвовать в клиническом расспросе. Большинство из них достигают также полной независимости в сфере ухода за собой (прием пищи, умывание, одевание, контроль за функцией кишечника и мочевого пузыря) и в практических и домашних навыках, даже если развитие происходит значительно медленнее, чем в норме. Основные затруднения обычно наблюдаются в сфере школьной успеваемости и у многих особенными проблемами являются чтение и письмо. Тем не менее, при легкой умственной отсталости значительную помощь может принести образование, предназначенное для развития их навыков и проявления компенсаторных возможностей. В большинстве благоприятных случаев легкой умственной отсталости возможно трудоустройство, требующее способностей не столько к абстрактному мышлению, сколько к практической деятельности, включая неквалифицированный и полуквалифицированный ручной труд. В социо-культуральных условиях, не требующих продуктивности в отвлеченно-теоретической сфере, некоторая степень легкой умственной отсталости сама по себе может и не представлять проблемы. Тем не менее, если наряду с этим отмечается заметная эмоциональная и социальная незрелость. то проявятся и последствия ограничения социальной роли, например, неспособность справляться с требованиями, связанными с брачной жизнью или воспитанием детей или затруднения в адаптации к культуральным традициям и нормам. При использовании надлежащих стандартизованных тестов по определению коэффициента умственного развития на легкую умственную отсталость указывают показатели в диапазоне 50-69.

F 71 Умеренная умственная отсталость (имбецильность)

У лиц этой категории медленно развиваются понимание и использование речи, а окончательное развитие в этой области ограничено. Отстает и развитие навыков самообслуживания и моторики, некоторые пациенты нуждаются в надзоре на протяжении всей жизни. Ограничены школьные успехи, но часть пациентов осваивает основные навыки, необходимые для чтения, письма и счета. Образовательные программы могут дать им возможности для развития своего ограниченного потенциала и приобретения некоторых базисных навыков; такие программы соответствуют замедленному характеру обучения с небольшим объемом усваиваемого материала. В зрелом возрасте лица с умеренной умственной отсталостью обычно способны к простой практической работе при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора. Совершенно независимое проживание достигается редко. Тем не менее, такие люди в общем полностью мобильны и физически активны и большинство из них обнаруживают признаки социального развития, что заключается в способности к установлению контактов, общению с другими людьми и участию в элементарных социальных занятиях.

Коэффициент умственного развития обычно находится в диапазоне от 35 до 49

По клинической картине, наличию органической этиологии и сопутствующих расстройств эта категория во многом сходна с категорией умеренной умственной отсталости. Нижние уровни функционирования, отмеченные в F 71, наиболее характерны и для этой группы пациентов. У большинства больных здесь наблюдается выраженная степень моторного нарушения или другие сопутствующие дефекты, указывающие на наличие клинически значимого повреждения или аномального развития центральной нервной системы.

Коэффициент умственного развития обычно находится в пределах от 20 до 34.

F 73 Глубокая умственная отсталость (идиотия).

У больных этой рубрики коэффициент умственного развития ниже 20, что означает, что пациенты весьма ограничены в способностях к пониманию или выполнению требований или инструкций. Большинство таких больных неподвижны или резко ограничены в подвижности, страдают недержанием мочи и кала и с ними возможны лишь самые рудиментарные формы невербальной коммуникации. Психическая жизнь ограничивается безусловными рефлексами, вторая сигнальная система почти не развивается. Идиот не осмысляет окружающего, не дифференцирует близких, он может продуцировать лишь однообразные движения и нечленораздельные звуки. Эмоциональная жизнь находится в зачаточном состоянии, эмоции проявляются в злобных реакциях и крике при неприятных раздражителях. Они неспособны или малоспособны заботиться о своих основных потребностях и нуждаются в постоянной помощи и надзоре. Понимание и использование речи ограничивается в лучшем случае выполнением основных команд и выражением элементарных просьб. Могут приобретаться наиболее базисные и простые зрительно-пространственные навыки и при адекватном надзоре и руководстве ‘больные могут принимать участие в домашних и практических делах. В большинстве случаев устанавливается органическая этиология.

Наиболее четко дифференцированными формами олигофрений являются следующие.

Фенилпировиноградная олигофрения (б-нь Фёллинга, фенилкетонурия). распространенность носителя гена в популяции 1:50, заболевают 1:10000 новорожденных.

В основе этого заболевания врожденная аномалия обмена веществ- нарушение окисления фенилаланина вследствие отсутствия фермента фенилаланингидроксидазы. Фенилаланин не превращается в тирозин, накапливается фенилпировиноградная кислота, которая выделяется с мочой и её можно обнаружить с помощью пробы Фёллинга (реакция с 10% раствором хлористого железа). Эта форма сопровождается глубокой степенью психического недоразвития, чаще в виде идиотии или имбецильности. На фоне вялости бывают вспышки раздражительности, гнева, явления эхолалии и эхопраксии. Имеет место мышечная гипертензия, иногда судорожные припадки, гиперкинезы. Вследствие недостаточности меланина у больных, как правило, светлые волосы и глаза, тонкая белая кожа. Следует отметить, что ранняя диагностика и строгая диета (резкое ограничение натурального белка и замена его гидролизатом казеина, серосодержащими аминокислотами) обеспечивают нормальное развитие детей.

Болезнь Дауна— относится к хромосомным заболеваниям и является следствием трисомии 21 хромосомы. Нейрохимические и гистологические изменения сходны с таковыми при болезни Альцгеймера. Больные имеют характерный внешний вид: маленький рост, общая гипотония, уменьшенный в размерах плоский череп, скошенный затылок, выступающие скуловые дуги, раскосые глаза с эпикантусом, уплощенная переносица, готическое небо, толстый большой язык. Грудная клетка воронкообразная, конечности короткие, ладони толстые с единой поперечной бороздой, пальцы укорочены, мизинец искривлен внутрь. В половине случаев отмечаются врожденные пороки сердца, гипоплазия половых органов, эндокринные нарушения. Больные обычно не доживают до 40 лет в связи с врожденными соматическими аномалиями.

К олигофрениям, обусловленным хромосмной аберрацией, относятся также синдром Клайнфельтера ( наблюдается у мужчин и характеризуется умственной отсталостью, атрофией семенных канатиков, чрезмерно длинными конечностями) и Шершевского- Тернера (встречается у женщин, характеризуется умственной отсталостью, бесплодием, низким ростом, дисплатичным туловищем с короткой шеей).

Рубеолярная эмбриопатия — развивается вследствие заболевания краснухой в первые 2-3 месяца беременности. Наряду с глубоким слабоумием при этой форме олигофрении может быть порок сердца, глухота, врожденная катаракта, возможны и др. поражения глаз.

Для внутриутробного поражения токсоплазмой Гондии характерны поражения глаз и кальцификаты- очаги обызествления в головном мозге. Диагноз ставится на основании триады СЕБИНА -гидроцефалия, хориоретинит и кальцификаты в мозге.

Олигофрения может развиваться на почве врожденного сифилиса, различные признаки которого служат основанием для диагноза. Как правило наблюдаются симптомы поражения центральной нервной системы: параличи, парезы, расстройство чувствительности. Характерны седловидный нос, гетчинсоновские зубы, саблевидные голени, кератит. Тепень слабоумия бывает различной – от легкой и умеренной до глубокой идиотии..

К олигофрениям нередко ведут эндокринопатии. Наиболее часто встречается кретинизм- заболевание, развивающееся в результате недоразвития или отсутствия щитовидной железы. Признаками болезни являются: карликовый рост, круглая, уплощенная в переднезаднем размере голова, отечное тестообразное лицо, полуоткрытый рот, толстый язык.

В профилактике олигофрений важное место занимает медико-генетическое консультирование для выявления наследственных форм. В этом плане также важна борьба с инфекциями, родовым травматизмом, охрана здоровья беременной женщины.

Лечебное воздействие при олигофрении должно проводиться в двух направлениях: медико-педагогические меры, медикаментозная и диетотерапия. Ведущими бесспорно являются медико-педагогические мероприятия. Медикаментозное воздействие делят на специфическое лечение, применяемое при определенных формах олигофрении, и общие мероприятия. Последние направлены на улучшение общего состояния: повышения тонуса, активности, а при необходимости — на снятие психических расстройств. Для лечения олигофрений широко используются ноотропные препараты.

larskih.ru