Специалисты

Инсульт и нарушение сна

16.09.2018

Нейрореабилитация в Германии

Взаимосвязь сна и инсульта

Плотное изучение ночного сна у пациентов с диагнозом «мозговой инсульт» (МИ) представляет не только сугубо академический интерес, но также имеет серьезное практическое значение в вопросах прогноза, а также лечебных и реабилитационных мероприятий. Уже обнаружено, что расстройства ночного сна являются одним из этиологических факторов МИ. Незначительные, почти не определяемые клинически изменения гемодинамики мозга – в сторону ухудшения или же улучшения – также имеют свое отражение в структуре сна у пациентов с МИ. Обнаружение у пациентов в коме отдельных элементов сна, а именно периодов десинхронизации, которые сопровождаются быстрыми движениями глаз в сочетании со снижением мышечного тонуса, красноречиво свидетельствует об относительной сохранности стволово-диэнцефальных структур мозга, что является прогностически благоприятным фактором.

В целом, мозговой инсульт, который развивается в различные периоды сна и бодрствования, является фактически классической иллюстрацией медицины сна. По данным статистики, частота возникновения МИ распределяется по периодам суток следующим образом:

По данным 1995 года, которые предоставлены Прессманом (Pressman) и соавторами, 25-45% всех случаев МИ происходит ночью. По данным отечественных исследователей, распределение представляется следующим образом:

Многие авторы особое внимание обращают на тот временной период, в который происходит завершение ночного сна и начинается утро. В плане возникновения инсульта особенно опасными являются первые несколько часов после пробуждения. Увы, несмотря на очевидную связь сна и раннего постсомнического периода с МИ, эти взаимоотношения до сих пор остаются малоизученным аспектом в клинике цереброваскулярной патологии.

Большинство из проведенных исследований носит характер фактически клинических наблюдений, в которых дополнительно описываются наряду с неврологическими изменениями, характерными для МИ, расстройства в цикле сон-бодрствование. Однако с развитием в последующем полиграфических методов исследований в неврологии у специалистов появилась возможность объективно регистрировать особенности ночного сна у пациентов с диагнозом МИ. Значительную динамику исследованиям в данном направлении дала особая новейшая отрасль медицины, развиваемая профессором А.М.Вейном – медицина сна.

Для всех стадий и форм МИ являются облигатными грубые расстройства, причем не только тех механизмов, которые генерируют сон и его стадии, но и тех, которые отвечают за его поддержание, что проявляется в сокращении длительности сна, продолжительных сегментах дремоты и бодрствования среди ночи, частых пробуждениях, дисбалансе между отдельными этими стадиями. Причиной этого ученые считают не только повреждение и гибель тканей мозга локального характера, но и нарушения местной и общей гемодинамики, отек и смещение вещества структур, которые находятся в пределах ствола мозга. Факторами, которые оказывают наибольшее влияние на сон, считают размер, характер, стадии развития заболевания и локализацию процесса. К примеру, ишемический инсульт в сравнении с геморрагическим приводит не к таким грубым расстройствам сна, однако, при благоприятном исходе восстановление сна происходит намного быстрее, чем при ишемическим инсульте. Это можно объяснить тем, что при ишемическом инсульте имеет место некоторый очаг некроза тканей головного мозга, а при геморрагии ткани повреждаются за счет расслоения структур головного мозга излившейся кровью. Поэтому восстановление, как ночного сна, так и клинической картины, в целом, происходит относительно лучше и быстрее.

Развитие методов нейровизуализации дало возможность более точно определять глубину очага поражения и его размер. Последний критерий играет весьма существенную роль в формировании расстройств ночного сна. Крупный очаг вызывает распространённый отёк полушария головного мозга – в некоторых случаях даже противоположного – и возникновению процессов сдавления ствола. При крупных очагах МИ логичны самые грубые расстройства и нарушения сна – это было подтверждено рядом проведенных исследований. Эти тесты также показали, то медиальное расположение процесса (максимальная приближенность очага к ликвороносным путям и срединным структурам) приводит к наиболее грубым расстройствам сна. Отмечаются не только количественные, но и качественные изменения, имеющие место в структуре сна. Для медиального очага с захватом таламических структур характерно исчезновение «сонных веретен» – электроэнцефалографических признаков 2-й стадии сна – на стороне поражения. Процессы, расположенные латерально, сопровождаются относительно мягкими расстройствами сна.

Наиболее острая стадия инсульта (1-я неделя) характеризуется рядом полисомнографических и клинических особенностей. Клинически это проявляется наличием грубых гемодинамических, локальных и общемозговых неврологических процессов, которые очень сложно контролировать. В зависимости от существующего направления развития патологии при полисомнографии регистрируется различная картина. Грубые нарушения сознания (кома, сопор), как правило, сопровождаются медленноволновой диффузной активностью, которая исключает возможность выделения отдельных стадий сна. Тем не менее, как было отмечено выше, на фоне общемозговой диффузной электрической активности появление феноменов и отдельных стадий сна является благоприятным с точки зрения прогноза признаком.

В острейший период, при условии сохранности сознания пациента, достаточно часто встречается как инверсия, так и полифазность цикла сон-бодрствование – это обусловлено циркадными расстройствами. В первом случае больные засыпают по нескольку раз в течение суток, тогда как во втором имеет место смещение цикла: ночное бодрствование и дневной сон. Характерными признаками данного периода, который сопровождается общемозговой симптоматикой, являются частые пробуждения, уменьшение d-сна и отсутствие фазы быстрого сна.

Расположение очага поражения в стволе мозга или же в различных полушариях оказывает специфическое воздействие на структуру сна. При правополушарных процессах отмечают более грубые нарушения, которые заключаются в уменьшении длительности фазы быстрого сна и d-сна, увеличении длительности периода бодрствования и I стадии сна, количества пробуждений, длительности засыпания, а также в низком коэффициенте эффективности сна. У правополушарных больных причину грубых расстройств сна следует искать в глубинных механизмах взаимной связи гипногенных структур мозга и правого полушария. Помимо расстройств сна, у таких больных отмечаются грубые изменения вегетативной регуляции. Данный фактор проявляется тахикардией, различного рода сердечными аритмиями, повышенным артериальным давлением.

Левое полушарие максимально тесно связано с активирующими системами головного мозга. Существует мнение, что именно в этом заключается причина частых нарушений сознания, имеющих место при левополушарных инсультах.

Особый интерес для исследования представляют инсульты, имеющие различную стволовую локализацию. При возникновении процесса в области Варолиевого моста резко снижается длительность фазы быстрого сна, а её латентный период увеличивается. Бульбарная симптоматика сопровождается снижением продолжительности d-сна.

Были изучены особенности структуры ночного сна у пациентов, страдающих от МИ, в группах с исходно плохим и хорошим сном. Исследование показало, что у больных, преморбидно имевших определённые проблемы со сном (частые пробуждения, долгое засыпание, неудовлетворенность сном, раннее пробуждение) вне зависимости от других факторов имели место худшие показатели качества сна. Данный факт говорит о том, что, помимо инсульта, на формирование структурных изменений сна оказывает влияние исходная особенность регуляции цикла сон-бодрствование.

Структура сна у больных с инсультом также различается в зависимости от того, в какое время суток МИ возник. Характерным признаком для МИ, имевшего место во время сна, является высокая представленность фазы быстрого сна, что, в комплексе с «вегетативной бурей», сопровождающей данную фазу, может быть одной из причин возникновения МИ именно в данное время суток. Согласно статистике, у пациентов с «утренним инсультом» в сравнении с «дневным» и «ночным» отмечается наименьшее время фазы быстрого сна.

Таким образом, исследования доказывают, что изучение структуры ночного сна является необходимым элементом лечения как пациентов, перенесших инсульт, так и людей с т. н. доинсультными заболеваниями. Современный ритм жизни всё чаще сбивает гармонию биоритма сон-бодрствование и природных ритмов, что приводит к так называемому синдрому десинхроноза – рассогласованной динамике показателей внутренней среды, что является потенциальной базой для развития различных сосудистых патологий. Исходя из этого, для профилактики и лечения инсульта рекомендуется восстановление и поддержание естественного биоритма сон-бодрствование с применением физических (фототерапия) или медикаментозных (снотворные препараты) методов лечения.

Также смотрите другие статьи по данной тематике:

Для получения профессиональной консультации по вопросам реабилитации после инсульта в Германии

Звоните нам по телефону: +49 228 972 723 35

neuroreha.ru

Нарушение сна и инсульт

Нарушения сна после инсульта проявляются бессонницей или, наоборот, повышенной сонливостью. Они могут быть следствием поражения мозга, вызванного нарушением кровообращения или проявлением депрессивного состояния. В первом случае, особенно в остром периоде инсульта, выраженные нарушения сна свидетельствуют о тяжести поражения и менее благоприятном прогнозе.

В восстановительном периоде больной может спать в дневные часы, а ночью бодрствовать, что создает трудности в уходе за больным. Развитию подобных нарушений способствуют и возрастные изменения. Старческий сон подобен сну маленьких детей — частые ночные пробуждения и поверхностный сон в дневное время.

Если больной много спит днем и не спит ночью, то для восстановления нормального цикла сон-бодрствование можно рекомендовать наряду с медикаментозным лечением:

— понизить температуру в комнате, где находится больной (например, частое проветривание зимой);

— снизить калорийность пищи и ее температуру (после обильной и горячей еды больные быстрее засыпают);

— организовать активный отдых или специальные занятия после еды, «бодрая» музыка и т. д.

Больные часто жалуются на недостаточный сон и раннее пробуждение. При этом, как правило, они в большей степени страдают не от уменьшения времени сна, а от переживаний, связанных с неправильными представлениями о потребности во сне. Поэтому многим пбольным достаточно разъяснить закономерность изменения сна (уменьшение продолжительности и глубины сна), чтобы снизить их беспокойство.

В случаях тяжелой депрессии, которая сопровождается отказом от еды, полной безынициативностью, мыслями о самоубийстве, может потребоваться консультация психиатра и назначение антидепрессантов, но ведущим «методом» лечения депрессии должны быть любовь, терпение, принятие больного таким, каков он есть со стороны близких.

Перед сном, чтобы не болели ночью сердце, голова, против бессонницы народные целители предлагают нюхать настойку валерианы: по 5-10 раз вдыхать полной грудью каждой ноздрей по отдельности, а выдыхать воздух через рот.

В случаях легкого нарушения сна также могут помогать препараты пустырника, валокордин, корвалол, травяные сборы с хмелем, которые принимают перед сном. Еще применяют для этих целей следующие травяные сборы.

— Взять по 15 г корня валерианы и шишек хмеля, по 30 г листьев мяты перечной и травы пустырника. Сбор заварить литром кипятка, настаивать в термосе, пить по 1 стакану в течение дня или по 1/2 стакана утром и вечером. Курс лечения — 12–14 дней.

— Взять 15 г сушеницы болотной, по 20 г астрагала шерстистоцветкового, донника лекарственного, хвоща полевого. Готовят сбор так же, как и предыдущий. Он снижает давление, уменьшает головную боль и сердцебиение. Принимать по 1–2 ст. ложки 2–3 раза в день в течение 2–3 недель.

Нервную систему можно успокоить с помощью следующих средств.

— Прием 40 капель настойки пиона на 0,5–1 стакан воды.

— Поможет успокоительный чай, заваренный из листьев мяты перечной и вахты трехлистной, корневищ с корнями валерианы лекарственной и шишек хмеля обыкновенного (2:2:1:1). 1 ст. ложку сбора заливают стаканом кипятка, настаивают 20 минут и, процедив, пьют по 1/2 стакана 3 раза в день.

— Взять по 1 части травы хвоща и коры крушины, по 2 части багульника и по 3 части травы пустырника. 2 ст. ложки смеси залить 0,5 л кипятка. Кипятить 10 минут, укутать и настаивать полчаса, остудить и процедить. Принимать по 1/3 стакана 3 раза день после еды.

— Взять в равных пропорциях траву пустырника цветков боярышника, листьев омелы. 4 ст. ложки смеси залить литром кипятка и настоять 8 часов. Принимать по 0,5 стакана 3 раза в день через час после еды.

— Взять по 1 части плодов боярышника, почечного чая, адониса весеннего, по 2 части мяты перечной и сушеницы болотной и 3 части травы пустырника. Измельчить. 2 ст. ложки смеси залить 0,5 л кипятка и кипятить 10 минут. Укутать и настоять полчаса. Охладить и процедить. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день после еды.

— Поможет экстракт левзеи, приобретенный в аптеке: по 20–30 капель на 1 ст. ложку воды 2–3 раза в день за полчаса до еды. Курс 2–3 недели.

— 200 г сухих ягод красной рябины залить 0,5 л кипятка и варить 2 часа на слабом огне. Охладить, процедить. Принимать по 1–2 ст. ложки раз в день.

— Взять 2 сырых клубня топинамбура (земляной груши) или 2 ст. ложки сухих измельченных клубней и залить 1,2 л кипятка. Варить сырые клубни 15 минут, сухие клубни — 45 минут. Добавить сахар. Принимать по 1 л 2–3 раза в неделю.

— Взять 5 ст. ложек измельченных молодых (этого года) игл ели или сосны, по 2 ст. ложки измельченных плодов шиповника и луковой шелухи. Залить 0,7 л воды, довести до кипения и варить на маленьком огне 10 минут. Укутать и настоять ночь. Процедить и пить вместо еды в течение дня от половины до одного литра в сутки. Срок лечения — 4 месяца.

— Очистить от кожуры 2 лимона, измельчить, залить теплым отваром хвои и выпить залпом четверть этого количества за час до еды или через час после еды. Так сделать 4 раза. Курс лечения — 2 недели.

— Взять 1 ст. ложку плодов аронии (черноплодной рябины) и залить стаканом кипятка. Настоять до охлаждения. Принимать по половине стакана 2–3 раз в день до еды.

— Взять 4 ст. ложки измельченных листьев черной смородины, залить литром воды, прокипятить 5 минут и настаивать час. Остудить, процедить. Принимать по 3/4 стакана 3 раза в день.

healthinfo.ua

Нарушение сна при мозговом инсульте

Краткое содержание статьи

М.Г. ПОЛУЭКТОВ, к.м.н., С.Л. ЦЕНТЕРАДЗЕ, кафедра нервных болезней Института профессионального образования, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Расстройства сна стоят в ряду наиболее часто встречающихся нарушений среди неврологических заболеваний и ассоциируются со снижением качества жизни, ухудшением течения заболеваний и преждевременной смертью. У пациентов с инсультом такие нарушения, как инсомния, обструктивное апноэ сна, нарушение цикла «сон – бодрствование» и расстройства движений во сне, могут являться не только факторами риска, но и отягощающими течение этого заболевания состояниями. Коррекция инсомнических расстройств у больных инсультом благотворно влияет на качество жизни, а при обструктивном апноэ сна снижает риск развития повторных событий.

Сон представляет собой жизненно необходимое, периодически наступающее физиологическое состо яние, которое характеризуется специфическими электрофизиологическими, соматическими и вегетативными проявлениями. Человек проводит в нем около трети своей жизни, полноценный сон является важным компонентом физического и психического благополучия наряду со здоровым питанием и физической активностью. Состояние сна сложно организовано и обеспечивается координированной работой гипногенных (синхронизирующих), активирующих и хронобиологических систем мозга. Различные заболевания, затрагивающие функционирование этих систем, могут вызывать значительные нарушения процесса сна. Показана тесная связь нарушений сна с т. н. психосоматическими заболеваниями – артериальной гипертензией, хроническим гастритом, бронхиальной астмой.

Нарушения сна характеризуются не только снижением качества жизни и трудоспособности людей. В исследовании HUNT при наблюдении около 54 тыс. человек в течение 15 лет было продемонстрировано, что инсомния в 2,8 раза увеличивает смертность от дорожно-транспортных происшествий и других непреднамеренных травм со смертельным исходом . Опубликованы результаты полномасштабного статистического анализа из базы национального страхования здоровья Тайваня, где была продемонстрирована роль нарушенного сна в возникновении сосудистых катастроф. В результате наблюдения в течение четырех лет около 90 000 жителей Тайваня риск возникновения инсульта у больных с инсомнией оказался выше на 54%, чем у здоровых. Также было обнаружено, что продолжительность сна напрямую связана с повышением показателей заболеваемости или смертности от сосудистых катастроф.

Для изучения связи между продолжительностью сна и возникновением инсульта в журнале Neurology были опубликованы результаты метаанализа почти десятилетнего наблюдения. Было показано, что при продолжительности сна менее 6 ч риск возникновения инсульта увеличивается на 32%, а более 8 ч – на 71% .

Нарушение сна при мозговом инсульте

Среди распространенных форм неврологических заболеваний с расстройствами сна наиболее тесно ассоциированы инсульт, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, черепно-мозговая травма и эпилепсия. Для пациентов с инсультом, рассеянным склерозом, нервно-мышечными заболеваниями и аффективными расстройствами также характерна повышенная утомляемость, которая также может быть обусловлена наличием расстройства сна.

Мозговой инсульт является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем в неврологии в связи с широкой распространенностью этого страдания и серьезными медико-социальными последствиями. По данным журнала The Lancet, в мире в 2010 г. инсульт впервые развился у 16,9 млн человек, а почти 33 млн человек жили с его последствиями. Наиболее частым последствием инсульта, влияющим на качество жизни больных, являются нарушения двигательных функций, которые к концу острого периода наблюдаются у 81,2% из 100 выживших больных. Также инсульт часто сопровождается развитием депрессии, нарушением когнитивных функций и расстройством сна. Высказывается мнение, что качество сна может служить прогностическим критерием возможности восстановления таких больных. По данным Р.Л. Гасанова (2000), если в течение 7–10 дней после инсульта не происходит восстановления нормальных показателей сна, то это означает неблагоприятный прогноз для жизни этого больного.

Полноценный сон для больного с инсультом важен не только для восстановления нарушенных функций, но и для предотвращения повторных сосудистых мозговых катастроф. По результатам исследований связи синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и мозгового инсульта N. Watson с соавт. (2010) были сделаны следующие выводы: высокая частота СОАС у больных с инсультом неясной этиологии свидетельствует, что обструктивные апноэ сна могут вызывать развитие инсульта независимо от известных традиционных факторов риска; это определяет необходимость в обследовании перенесших инсульт больных на предмет наличия расстройств дыхания во сне. Высокая частота СОАС у больных, перенесших повторный инсульт, свидетельствует в пользу того, что своевременные диагностика и лечение расстройств дыхания во сне могут сыграть важную роль в качестве вторичной профилактики инсульта.

Инсомния у больных инсультами

По определению Международной классификации расстройств сна 2014 г. (МКРС-3), инсомния представляет собой клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающих несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для него и проявляющихся нарушениями дневной деятельности различного вида. Инсомнии у больных, перенесших инсульт, характеризуются изменением продолжительности сна, частыми ночными пробуждениями и отсутствием удовлетворенности ночным сном. Данная клиническая картина подтверждается результатами полисомнографического исследования, при котором отмечается увеличение 1-й и 2-й стадий, уменьшение 3-й и 4-й стадий фазы медленного сна и нередко уменьшение фазы быстрого сна. Показано, что депривация сна может способствовать развитию эндотелиальной дисфункции. Тотальная депривация сна у здоровых добровольцев в течение 40 ч стала причиной сосудистой дисфункции с последующим увеличением симпатической активности. Усиление эндотелийзависимой вазоконстрикции было отмечено в группе здоровых людей, спящих менее 7 ч.

Синдром обструктивного апноэ сна и инсульт

СОАС представляет собой патологическое состояние, при котором имеют место повторяющиеся эпизоды апноэ и гипопноэ, прекращения легочной вентиляции во время сна, сопровождающиеся эпизодами гипоксемии и активаций (arousals). На определенном этапе этих изменений наступает пробуждение или переход в поверхностную стадию сна, что сопровождается повышением тонуса мышц глотки с восстановлением проходимости верхних дыхательных путей. Окончание эпизода апноэ/гипопноэ сопровождается обычно серией глубоких вдохов, которым, как правило, сопутствует сильный храп. Нормализация показателей газового состава крови сопровождается углублением сна.

M. Partinen и H. Palomaki опубликовали краткое сообщение о том, что у храпящих жителей Финляндии риск развития инсульта в 10 раз выше, чем у нехрапящих. Данное сообщение стало стимулом для проведения большого количества исследований по выявлению связи между инсультом и апноэ во сне и тем самым сыграло важную роль в истории медицины сна.

При продолжительности сна менее 6 ч риск возникновения инсульта увеличивается на 32%, а более 8 ч – на 71

Частота выявления нарушения дыхания во сне у больных с инсультом достаточна велика. По данным М.Г. Полуэктова с соавт. (2002), в остром периоде ишемического инсульта СОАС составляет 36%. По мнению H. Yaggi с соавт. (2005), СОАС обладает наивысшим весом факторов риска среди таких «классических» факторов, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, пол и т. д. Патофизиологические механизмы развития церебральной ишемии при СОАС могут быть описаны следующим образом: многочисленные повторяющиеся остановки дыхания вследствие полной или частичной обструкции верхних дыхательных путей и прекращение легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях ведут к хронической гипоксии, гиперкапнии, активациям и нарушению архитектуры сна. Вследствие этого развивается целый комплекс патофизиологических сдвигов, способствующих развитию локальной ишемии: повышение симпатической активности и стойкая артериальная гипертензия, оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция и ранний атеросклероз, повышение свертываемости и агрегационной способности тромбоцитов, аритмии и развитие метаболического синдрома. Кроме этого, восстановление церебрального кровотока при ортопробе у больных СОАС более затруднено, чем у здоровых. Доказано, что сосудистый оксидативный стресс, развивающийся у больных СОАС вследствие повторяющихся эпизодов гипоксии-реоксигенации, вызывает глубокое нарушение церебральной ауторегуляции. Церебральная ауторегуляция является механизмом, который призван обеспечить постоянство перфузионного давления во время флюктуаций уровня системного давления. Точные механизмы церебральной ауторегуляции не совсем ясны. Предполагается, что эндотелий играет важную роль в этом процессе, устанавливая тонус церебральных сосудов путем высвобождения оксида азота (NO).

Cосудистый оксидативный стресс, развивающийся у больных СОАС вследствие повторяющихся эпизодов гипоксии/реоксигенации, вызывает глубокое нарушение церебральной ауторегуляции

Системное воспаление, оксидативный стресс и эндотелиальная дисфункция являются ключевыми факторами атерогенеза. В исследовании L. Drager с соавт. было показано, что у больных СОАС в сравнении с группой контроля отмечается утолщение комплекса интима-медиа, независимо от наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Ключевым медиатором эндотелий-зависимой вазодилатации является NO. Уменьшение уровня, циркулирующего NO, было выявлено у пациентов с СОАС в сочетании с возрастанием плазменного уровня эндогенных ингибиторов синтетазы оксида азота (eNOS). В то время как гипоксия определяет продукцию eNOS, оксидативный стресс генерирует циклические эффекты, связанные с гипоксией-реоксигенацией, что ингибирует экспрессию и фосфорилирование eNOS. Наличие нарушений дыхания во сне у пациентов, перенесших инсульт, ассоциировано с затруднением процесса реабилитации. Показано, что наличие обструктивного апноэ сна сопровождается большей функциональной недостаточностью и более длительным периодом госпитализации.

Нарушение цикла «сон — бодрствование» при инсульте

Расстройство циркадианного ритма сна представляет собой нарушение регулярности цикла «сон – бодрствование» в силу десинхронизации внутренних часов и внешних времязадателей. Клинически этот тип расстройства сна проявляется нарушением ночного сна, патологической дневной сонливостью или их сочетанием. Одним из наиболее эффективных внешних сигналов, поддерживающих стабильный 24-часовый цикл «сон — бодрствование», является свет. Зрительные рецепторы содержащие пигмент меланопсин, посылают информацию об уровне освещенности в супрахиазменное ядро, дальнейшее прохождение этого сигнала приводит к выработке гормонов, регулирующих циркадную активность организма. Сигнал, поступающий от супрахиазменных ядер в шишковидную железу (эпифиз), вызывает синтез и выделение в кровоток нейрогормона мелатонин. Инсульт вызывает резкое нарушение продукции мелатонина и стойкую дисфункцию центра «сон – бодрствование», поэтому восстановление циркадианных ритмов после инсульта занимает длительное время. У больных инсультом с выраженными когнитивными нарушениями нередко наблюдается инверсия цикла «сон – бодрствование» с бессонницей в ночное время и сонливостью днем. Как правило, эти состояния сопровождаются поведенческими нарушениями. При этом пациент возбужден, не может осознать, где он находится, пытается встать с постели, идти, сопротивляется действиям медперсонала («синдром заходящего солнца»). Эти состояния затрудняют реабилитацию больных в стационаре и в дальнейшем нередко являются причиной эмоциональных расстройств у родственников дементных больных и персонала отделений по уходу. Предполагают, что к нарушению цикла «сон – бодрствование» у больных с инсультом является поражение гипоталамических структур, связанных с «внутренними часами», или их связей. Чаще это наблюдается при множественных лакунарных инсультах.

Нарушения бодрствования при инсульте

Гиперсомния (дневная сонливость, увеличение продолжительности сна и утомляемость) у больных инсультами описана при подкорковых, таламомезенцефальных, понтинных, медиальных, понтомедуллярных и даже корковых инфарктах. Наиболее тяжелая гиперсомния наблюдается при парамедианных таламических поражениях, где компактно расположены активирующие мозговые центры. Гиперсомния со временем обычно регрессирует, в то время как повышенная утомляемость может сохраняться многие месяцы и годы после инсульта.

Синдром беспокойных ног и периодических движений конечностей у больных инсультами

Синдром беспокойных ног представляет собой состояние, характеризующееся неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые возникают в покое (чаще в вечернее и ночное время), вынуждают больного совершать облегчающие их движения и часто приводят к нарушению сна. Нейрофизиологическим коррелятом синдрома беспокойных ног является синдром периодических движений конечностей, которые выявляются при проведении ночного полисомнографического исследования. При этом регистрируются стереотипные (по типу рефлекса укорочения конечности Мари – Фуа – Бехтерева) и повторяющиеся (обычно каждые 20–40 с) движения нижними конечностями во время сна. Пациенты обычно жалуются на прерывистый ночной сон или дневную сонливость. В исследовании E. Ruppert с соавт. (2015) было обнаружено, что у больных стволовыми инсультами с сенсорными нарушениями риск развития синдрома беспокойных ног существенно выше, чем у лиц без нарушений афферентации. Между синдромом беспокойных ног/периодических движений конечностей, артериальной гипертензией и инсультом существует взаимосвязь, в основе которой лежит фрагментация сна с

Лечение нарушений сна у больных инсультами

Основными лечебными подходами при инсомнии являются когнитивно-поведенческая психотерапия, фармакотерапия и их комбинация. Результаты исследований свидетельствуют, что по эффективности когнитивно-поведенческая терапия не уступает лекарственной, хотя у пациентов с инсультом специальных исследований не проводилось. Преимуществом поведенческой терапии инсомнии является отсутствие каких-либо негативных побочных эффектов, неспецифичность и большая длительность положительного эффекта по окончании лечения по сравнению с другими методами лечения. К медикаментозной терапии инсомнических расстройств предъявляются определенные требования. Современные снотворные препараты (гипнотики) должны быть активными при пероральном введении, давать быстрый результат, сохранять эффективность при длительном применении, положительно влиять на качественные характеристики сна, быть безопасными при передозировке, приеме пожилыми людьми и больными с соматической патологией. Кроме этого, препараты не должны вызывать постсомнические расстройства, иметь выраженные побочные эффекты, нарушать архитектонику сна, вызывать зависимость и привыкание, синдром отмены, расстройство краткосрочной памяти и утяжелять расстройства дыхания во сне. На сегодняшний день для лечения инсомнии применяют бензодиазепиновые и небензодиазепиновые лекарственные средства со снотворным действием.

Коррекция нарушений цикла «сон – бодрствование» при инсульте обычно включает гигиенические рекомендации по установлению режима дня, достаточному уровню физической активности и обеспечение комфортного окружения сна. Современные снотворные препараты (гипнотики) должны быть активными при пероральном введении, давать быстрый результат, сохранять эффективность при длительном применении, положительно влиять на качественные характеристики сна, быть безопасными при передозировке, приеме пожилыми людьми и больными с соматической патологией.

Однако в настоящее время в случаях, когда для лечения инсомнии приходится прибегать к назначению снотворных, первенство отдается т. н. Z-препаратам: зопиклону, золпидему и залеплону. Эти снотворные препараты третьего поколения являются селективными лигандами ?1-субъединицы ГАМК(А), не имея в своей химической структуре бензольного и двухазотистого колец (небензодиазепиновые производные). Другой возможностью фармакологической индукции сна при инсомнии является торможение мозговой гистаминергической системы путем применения блокаторов центральных гистаминовых рецепторов.

Гистаминергическая система мозга относится к группе активирующих систем. Основным источником церебрального гистамина является туберомамиллярное ядро, расположенное между мамиллярными телами и оптическим перекрестом в области серого ядра гипоталамуса. Активирующее воздействие церебрального гистамина обеспечивается проекциями из туберомамиллярного ядра непосредственно в таламус и кору мозга и опосредованно – через стимуляцию других активирующих мозговых систем: холинергических и аминергических. Влияние на мозг обеспечивается стимуляцией гистаминовых рецепторов 1-го типа (H1). Блокада этих рецепторов, например лекарственным препаратом доксиламин, приводит к реципрокному усилению сомногенных влияний и развитию сонливости. Нарушения дыхания во сне у больных инсультами в форме СОАС средней или тяжелой степени подлежат лечению методом чрезмасочной вентиляции постоянным положительным давлением (СиПАП-терапия). В рандомизированном контролируемом исследовании 235 больных с впервые перенесенным ишемическим инсультом наблюдались в течение двух лет. СиПАП-терапия назначалась на 3–6-й день от начала заболевания. Результаты исследования продемонстрировали, что раннее начало СиПАП-терапии ускоряет восстановление неврологических функций и уменьшает смертность от повторных сосудистых эпизодов. В настоящее время признано, что лечение СОАС является эффективным методом вторичной профилактики инсульта.

Лечебная тактика при расстройствах дыхания во сне при мозговом инсульте также включает правильное укладывание пациента (с возвышенным изголовьем), профилактику и лечение осложнений (например, респираторных инфекций или боли), и особенно осторожность в использовании седативных и снотворных средств, поскольку большинство из них оказывают депрессирующее воздействие на дыхание. Коррекция нарушений цикла «сон – бодрствование» при инсульте обычно включает гигиенические рекомендации по установлению режима дня, достаточному уровню физической активности и обеспечение комфортного окружения сна. Использование яркого белого света высокой интенсивности (10 000 лк) в утренние часы позволяет «заякоривать» биологический ритм сна – бодрствования в нужном временном периоде. Другой возможностью влиять на цикл «сон – бодрствование» у больных инсультом является применение препаратов мелатонина. Экзогенный мелатонин, принимаемый в вечернее время, стабилизирует работу «внутренних часов» организма – супрахиазменных ядер и обозначает точку отсчета для определения субъективного темного времени суток. В работе Р.Л. Гасанова (2000) была продемонстрирована эффективность препарата мелатонина Мелаксен (Unipharm, Inc., США) для коррекции нарушений цикла «сон – бодрствование» у больных инсультами. Препарат назначался в дозе 3 мг перед сном в течение 10 ночей. На фоне приема Мелаксена отмечалось увеличение времени ночного сна и снижение числа эпизодов сна днем, т. е. наблюдалась нормализация распределения времени сна в суточном цикле «сон – бодрствование». В другом исследовании, в которое были включены больные в остром периоде ишемического инсульта (60 человек), состояние центральной нервной системы изучалось с помощью количественной ЭЭГ при использовании стандартной сосудистой и ноотропной терапии и при включении в схему лечения Мелаксена. При добавлении препарата отмечалось более быстрое и полноценное восстановление двигательных нарушений, улучшение функции черепно-мозговых нервов. Следует отметить, что среди средств, применяемых для лечения нарушений сна, препараты мелатонина характеризуются высоким уровнем безопасности. Редко могут отмечаться парадоксальные реакции в виде возбуждения, беспокойства, бессонницы (чаще при превышении рекомендуемой дозы), головная боль, головокружение, сонливость, диспепсические расстройства. Потенциальные побочные эффекты мелатонина не относятся к категории серьезных и часто спонтанно исчезают в процессе лечения. Лечебная тактика при синдроме беспокойных ног и периодических движениях конечностей во сне при инсульте зависит от причины заболевания и выраженности клинических проявлений. При симптоматическом варианте синдрома, обусловленном дефицитом железа, лечение в первую очередь должно быть направлено на коррекцию первичного заболевания или восполнение выявленного дефицита. Коррекция препаратами железа показана в том случае, когда содержание ферритина в сыворотке находится ниже уровня 50 мкг/мл. Обычно назначают сульфат железа в сочетании с аскорбиновой кислотой. Препаратами выбора для лечения первичной формы синдрома беспокойных ног являются агонисты дофаминовых рецепторов – прамипексол и ропинирол. В заключение следует отметить, что бытовые представления о вреде нарушений сна для здоровья постепенно подкрепляются результатами научных исследований.

Применительно к сосудистой неврологии это означает, что накапливаются данные о влиянии нехватки сна или нарушения его целостности на ключевые звенья патогенеза сосудистых мозговых катастроф – эндотелиальную дисфункцию и устойчивость клеток мозга к ишемии. Некоторые из расстройств сна, такие как СОАС, уже включены в список независимых факторов риска развития ишемического инсульта. В дальнейших исследованиях предстоит уточнить возможности влияния коррекции нарушений сна на восстановление больных после инсульта и предотвращение их повторных случаев.

1. Левин Я.И., Полуэктов М.Г. Сомнология и медицина сна. Избранные лекции. М.: Медфорум, 2013.

2. Laugsand LE, Strand LB, Vatten LJ, Janszky I, Bjorngaard JH. Insomnia symptoms and risk for unintentional fatal injuries-the HUNT Study. Sleep. 2014, 37: 1777-1786.

3. Wu M-P, Lin H-J, Weng S-F, Ho C-H et al. Insomnia subtypes and the subsequent risks of stroke report from a nationally representative cohort. Stroke. 2014, 45: 1349-1354.

4. Leng Y, Cappuccio FP, Wainwright NW et al. Sleep duration and risk of fatal and nonfatal stroke: A prospective study and meta-analysis. Neurology. 2015, 84: 172-179.

5. Moszczynski A, Murray BJ. Neurobiological aspects of sleep physiology. Neurol. Clin. 2012. 30: 963-985.

6. Krishnamurthi RV, Feigin VL, Forouzanfar MH et al. Global and regional burden of first-ever ischaemic and haemorrhagic stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Glob Health. 2013, 1(5): 259-81.

7. Гехт А.Б. Качество жизни и лечение больных, перенесших инсульт. М.: Издательскополиграфическая фирма «Эхо», 2002.

8. Гасанов Р.Л. Функционирование мозга в цикле «бодрствование – сон» у больных, перенесших мозговой инсульт: дис. … д-ра мед. наук. М., 2000.

9. Watson NF. Stroke and Sleep Specialists: An Opportunity to Intervene? J Clin Sleep Med. 2010. 6: 138–139.

10. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 3rd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, III: American Academy of Sleep Medicine, 2014.

11. Маркин С.П. Влияние нарушений сна на эффективность восстановительного лечения больных, перенесших инсульт. РМЖ. 2008. 12: 1677-1681.

12. Sauvet F, Leftheriotis G, Gomez-Merino D. Effect of acute sleep deprivation on vascular function in healthy subjects. J Appl Physiol., 2010. 108(1): 68-75.

13. Partinen M, Palomaki H. Snoring and cerebral infarction. Lancet. 1985. 2: 8468: 1325-1326.

14. Полуэктов М.Г., Бахревский И.Е., Кошелев И.Ю. и др. Расстройства дыхания во сне при церебральном инсульте. Журн. неврол. и психиат. (приложение «Инсульт»), 2002, 5: 22-26. 15. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, Lichtman JH, Brass LM, Mohsenin V. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med. 2005. 353: 2034-2041.

16. Urbano F, Roux F, Schindler J, Mohsenin V. Impaired cerebral autoregulation in obstructive sleep apnea. J Appl Physiol. 2008. 105(6): 1852-1857.

17. Drager LF, Bortolotto LA, Figueiredo AC, Krieger EM, Lorenzi GF. Effects of continuous positive airway pressure on early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2007. 176: 706-712.

18. von Kanel R, Loredo JS, Ancoli-Israel S et al. Association between polysomnographic measures of disrupted sleep and prothrombotic factors. Chest 2007, 131: 733–739.

19. Kaneko Y, Hajek VE, Zivanovic V et al. Relationship of sleep apnea to functional capacity and length of hospitalization following stroke. Sleep, 2003, 26: 293-297.

20. Uddin MS, Hoque MI, Uddin MK, Kamol SA, Chowdhury RH. Circadian rhythm of onset of stroke – in 50 cases of ischemic stroke. Mymensingh Med J. 2015. 24: 121-126.

21. Фломин Ю.В. Расстройства сна у пациентов с инсультом: выявление, клиническое значение и современные подходы к лечению. МНЖ. 2014. 63: 79-90.

22. Ruppert E, Kilic-Huck U, Wolff V, Tatu L et al. Brainstem stroke-related restless legs syndrome: frequency and anatomical considerations. Eur Neurol. 2015. 73: 113-118.

23. Walters AS, Rye DB. Review of the relationship of restless legs syndrome and periodic limb movements in sleep to hypertension, heart disease, and stroke. Sleep. 2009. 32, 5: 589-597.

24. Полуэктов М.Г., Центерадзе С.Л. Дополнительные возможности восстановления больных после ишемического инсульта. Возможности лечения ишемического инсульта в неврологическом стационаре. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2014. 5: 32-38.

25. Haas HL, Sergeeva OA, Selbach O. Histamine in the nervous system. Physiol. Rev. 2008. 88, 3: 1183-1241.

26. Hsu CY et al. Sleep-disordered breathing after stroke: a randomized controlled trail of continuous positive airway pressure. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2006. 77: 1143-1149.

27. Hermann DM, Bassetti CL. Sleep-related breathing and sleep-wake disturbances in ischemic stroke. Neurology. 2009, 73(16): 13131322.

28. Ковалева Н.С. Использование количественной электроэнцефалографии при ишемическом инсульте в условиях применения мелатонина. Дисс. … канд. мед. наук. 2011.

29. Арушанян Э.Б. Гормон эпифиза мелатонин и его лечебные возможности. Рус. Мед. Журн. 2005, 26: 1755-1760.

30. Silber MH, Ehrenberg BL, Allen RP et al. An algorythm for the management of restless legs syndrome. Mayo Clin Proc. 2004, 79: 916-922.

posleinsulta.ru

Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) — уход за больным

Инсультом называют повреждение вещества головного мозга в результате острого нарушения мозгового кровообращения. При разрыве кровеносного сосуда головного мозга вследствие кровоизлияния в мозг развивается геморрагический инсульт. При спазме или закупорке кровеносного сосуда головного мозга — ишемический инсульт (инфаркт мозга).

В большинстве случаев инсульт вызывает стойкие необратимые изменения в ЦНС, приводящие к инвалидности. Знание основных факторов риска развития инсульта и главных его симптомов часто дает возможность предупредить это заболевание либо быстрее справиться с его последствиями.

Факторы риска развития инсульта

Реальная угроза развития инсульта возможна в случаях:

  • генетической склонности организма к таким состояниям (кто-либо из близких родственников уже перенес инсульт или инфаркт миокарда);
  • курения или злоупотребления алкоголем. Курение удваивает вероятность инсульта! После прекращения курения риск инсульта снижается и через 5 лет становится таким же, как и у некурящих;
  • заболевания сахарным диабетом;
  • наличия артериальной гипертонии или стенокардии;
  • предшествующего инфаркта миокарда или преходящего нарушения мозгового кровообращения, или инсульта;
  • аритмии или склонности к образованию тромбов (повышенная свертываемость крови).
  • Особенно важным фактором, свидетельствующим о склонности к развитию инсульта, служат так называемые преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК). Они отличаются от инсультов лишь тем, что продолжаются в течение нескольких минут, реже — часов, но не более суток, и заканчиваются полным восстановлением функций. Основными симптомами ПНМК являются внезапно возникшие:

  • слабость или неловкость в руке или ноге;
  • кратковременное нарушение речи;
  • онемение половины губы, языка, одной руки;
  • потеря зрения, резкое головокружение, двоение предметов;
  • неустойчивость при ходьбе;
  • резкая головная боль, головокружение, тошнота и рвота на фоне повышенного артериального давления, иногда судороги и нарушение сознания.
  • Зная о факторах риска, не следует пренебрегать предвестниками грозного заболевания и при их появлении необходимо немедленно обращаться к врачу и начинать профилактику инсульта!

    Главные симптомы инсульта включают:

  • внезапное онемение или появление слабости в области лица, рук или ног, особенно на одной стороне тела;
  • неожиданное возникновение затруднения при выговаривании или понимании речи, при чтении текста;
  • резкое ухудшение зрения на один или оба глаза;
  • внезапное нарушение координации движений (шаткость походки), головокружение;
  • внезапная сильная необъяснимая головная боль.
  • При возникновении любого из вышеперечисленных симптомов вызывайте скорую медицинскую помощь!

    Пока вы ждете врача:

    • уложите больного в постель; если он упал на пол, перенесите его с чьей-либо помощью в кровать;
    • положите больного набок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути;
    • обеспечьте больному покой;
    • измерьте артериальное давление;
    • дайте гипотензивные средства, если систолическое давление превышает 180-190 мм рт. ст., а диастолическое — 100-110 мм рт. ст. Помните, что резкое снижение давления (ниже 160/90 мм рт. ст.) может усилить ишемию мозга!
    • дайте больному под язык 2-4 таблетки глицина.

    Бригада скорой помощи должна провести комплекс лечебных мероприятий, направленных на поддержание сердечной и дыхательной деятельности. Срочная госпитализация в первые часы заболевания в специализированное отделение улучшает прогноз. В первые 6 ч после развития острого нарушения мозгового кровообращения больной должен поступать в палату интенсивной терапии неврологического отделения, независимо от тяжести заболевания, его характера и локализации. При подозрении на ишемический инсульт (наличие тромба в сосуде головного мозга) больной должен быть переведен в нейрохирургическое отделение для оказания срочной нейрохирургической помощи.

    Помимо тщательного контроля за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма и водно-электролитного баланса необходимо устранить отек мозга, возникающий вокруг инсультного очага. Правильное лечение препятствует гибели клеток головного мозга, находящихся рядом с очагом поражения. В первые часы и дни после развития инсульта эти клетки находятся в пограничном состоянии между жизнью и смертью. Они могут полностью восстановить свою функцию, но могут и погибнуть, увеличив зону уже имеющегося поражения. В более поздние сроки восстановление функций у больного будет происходить уже за счет «переучивания» других нервных клеток, которые будут брать на себя работу погибших.

    В первые дни больной находится на строгом постельном режиме. Если состояние больного тяжелое, больному может быть предписан длительный постельный режим.

    Профилактика пролежней

    При уходе за больными с параличами важное значение имеет профилактика пролежней. Особенно быстро пролежни развиваются у парализованных больных, имеющих нарушения чувствительности.

    Наиболее эффективный способ профилактики пролежней — частое (каждые 2-3 ч) изменение положения больного в кровати. На ночь целесообразно укладывать больного на живот, подложив под коленные чашечки ватно-марлевые круги, а под голени — мягкие подушки; стопы при этом должны свисать. В этом положении пролежни обычно не развиваются.

    Профилактика контрактур

    Больные, перенесшие инсульт, нуждаются и в специальном уходе, направленном, в том числе, и на профилактику контрактур. Контрактура — стойкое ограничение подвижности в суставе — возникает у больного после инсульта из-за резкого повышения мышечного тонуса. Стойкие контрактуры препятствуют дальнейшему восстановлению двигательных функций.

    Профилактика контрактур включает: придание телу особого положения, ЛФК, массаж (см. раздел Массаж).

    Все указанные меры просты и доступны для выполнения лицами, ухаживающими за больным. Необходимы лишь консультация с врачом и краткое обучение.

    Положение больного в постели

    После инсульта тонус мышц на парализованной стороне повышается. Поскольку мышцы, разгибающие ногу и сгибающие руку, сильнее мышц-антагонистов, при отсутствии лечения, постепенно может сформироваться устойчивое положение, когда рука согнута в локте и кисти и прижата к туловищу, а нога из-за своего разогнутого положения вынуждена во время ходьбы описывать полукруг, что затрудняет передвижение.

    Чтобы предотвратить развитие такой позы, парализованную руку больного периодически укладывают с отведением и разгибанием в локтевом и лучезапястном суставах, а ногу — со сгибанием в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.

    Необходимо сократить, по возможности, время нахождения больного на спине, так как это положение способствует развитию повышенного мышечного тонуса и пролежней. Пациента с гемиплегией (односторонней парализацией) следует укладывать на живот или на бок.

    Многие больные любят лежать на парализованной стороне. Это не противопоказано. При этом голова должна быть слегка наклонена книзу, а парализованная рука вытянута вперед под прямым углом к туловищу и повернута ладонью вверх. Здоровая рука может лежать на боку или отводиться назад, но не вперед, чтобы избежать перерастяжения мышц на парализованной стороне. Под здоровую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, подкладывают подушку. Парализованную ногу разгибают в тазобедренном и слегка сгибают в коленном суставе.

    В положении на спине парализованную руку отводят в сторону и разгибают в локтевом суставе, а кисть поворачивают ладонью вверх. Ногу на той же стороне слегка сгибают в коленном суставе и подкладывают под нее валик. Стопу устанавливают в положении среднем между сгибанием и разгибанием и поддерживают, используя мягкий валик или прислоняя к спинке кровати.

    Позу больного меняют каждые 2-3 ч. Когда общее состояние больного улучшается, а показатели АД становятся более стабильными, больного обучают самостоятельно менять положение в кровати. Чтобы предотвратить развитие контрактур, больного нужно как можно раньше (с разрешения врача) усаживать в кровати. При этом спина должна быть прямая (подложить подушки), а ноги — согнуты в тазобедренном суставе под углом 90о. Следует избегать длительного пребывания больного в положении полулежа с приподнятым головным концом, так как это способствует нарастанию мышечного тонуса.

    Для предупреждения контрактур используют также физические упражнения (пассивные) с первых дней болезни. Технике массажа и лечебной физкультуры могут быть обучены родственники или другие лица, ухаживающие за больным. Отметим лишь некоторые принципы:

  • Пассивные упражнения (воздействие на мышцы пациента другим лицом) начинают на 3-4-й день, в том числе при полном отсутствии движений на пораженной стороне.
  • В остром периоде вовлекают в движение только мелкие суставы, чтобы не вызвать значительных изменений АД; в более позднем периоде, при стабильных показателях АД, лечебную гимнастику начинают с крупных суставов, затем переходя к более мелким, что препятствует повышению мышечного тонуса и образованию контрактур.
  • Активные движения выполняют, в первую очередь, здоровой конечностью. При этом мысленное повторение упражнений парализованной рукой или ногой (так называемая идеомоторная гимнастика), способствует появлению активных движений. При грубых парезах активную гимнастику начинают с упражнений статичного характера.
  • Специальную гимнастику чередуют с дыхательными упражнениями. Дыхание оказывает влияние на мышечный тонус конечностей: при вдохе тонус конечностей повышается, при выдохе — снижается.
  • Гимнастику проводят непродолжительное время (15-20 мин) несколько раз в день (каждые 3-4 ч).
  • Все движения выполняют плавно, без боли, так как резкие движения и боль ведут к нарастанию мышечного тонуса. Через 3-4 нед. от начала заболевания, с учетом общего состояния, переходят к восстановлению навыков ходьбы. Этот комплекс упражнений также выполняют в определенной последовательности (сначала имитация ходьбы в положении лежа, потом — сидя, обучение переносу тяжести тела с одной ноги на другую в положении стоя, затем шаги на месте и т. д.).

    Чтобы успешнее оказывать помощь родственникам и другим лицам, ухаживающим за больным, необходимо пройти краткий курс обучения или получить необходимые рекомендации у врача или методиста ЛФК.

    Массаж в период реабилитации больных после инсульта направлен на нормализацию тонуса мышц на пораженной стороне. Поэтому для расслабления мышц с повышенным тонусом производят легкое поглаживание и, напротив, для активизации мышц со сниженным или неизменным тонусом выполняют легкое разминание.

    В связи с тем, что массаж необходимо проводить длительное время, родственники больного должны быть обучены специальным приемам и комплексам для более полного и успешного восстановления двигательной функции. Первый год и, особенно, первые 6 мес — время реального восстановления движений, и оно не должно быть упущено!

    Если Вы по назначению врача применяете горчичники или банки, то необходимо помнить, что их нельзя ставить больным с инсультом на стороне с нарушенной чувствительностью.

    Даже при тяжелом состоянии больного кормление начинают с 1-2-х суток после инсульта.

    Во время первого кормления выясняют, не нарушен ли у больного глотательный рефлекс. Для этого в рот вливают чайную ложку холодной воды и просят проглотить ее. Если пациент легко проглатывает воду и не поперхивается, кормление продолжают теплой и жидкой пищей.

    Больные с ясным сознанием и без нарушений функции глотания получают в первые 2-3 суток жидкую пищу (бульоны, фруктовые соки), затем — мягкую или протертую еду. При частичном расстройстве глотания пище необходимо придавать кашицеобразную консистенцию. Еда должна быть теплой, вкусной и калорийной. Кормить больного нужно осторожно, небольшой ложкой, малыми порциями, с перерывами для его отдыха. Надо следить, чтобы пища не попала в дыхательные пути. Иногда больные отказываются от еды или питья. Такое поведение характерно при поражении некоторых отделов головного мозга (лобные доли, гипоталамус), отвечающих за аппетит и чувство жажды. Психологический стресс, депрессия также могут приводить к подавлению аппетита. В этом случае особенно важно успокоить, поддержать больного, объяснить ему важность полноценного питания.

    При инсульте часто возникают нарушения речи, например афазия. При этом больные испытывают трудности либо с речевоспроизведением, либо с пониманием речи. Часто возникают трудности со счетом, узнаванием или запоминанием чисел или дат.

    Грубые нарушения речи еще в большей степени, чем двигательные расстройства, исключают больного из привычного круга общения, создают тягостное ощущение изоляции и одиночества, нарушают его адаптацию. Речевые расстройства могут усугублять и поддерживать депрессию, которая развивается более, чем у половины перенесших инсульт и, в свою очередь, существенно затрудняет реабилитацию больного, отнимает у него веру в успех, желание и настойчивость в преодолении двигательных, речевых и других нарушений. Восстановление речевых функций требует длительного времени — иногда до 3-4 лет. Поэтому самое серьезное внимание должно быть уделено формированию в семье правильных навыков общения с больным, имеющим речевые расстройства.

    Необходимо помнить, что речь — это только маленькая часть языка как средства взаимопонимания. Невербальное общение (жесты, мимика, прикосновения, пантомима) поможет наладить контакт с больным. В большинстве повседневных ситуаций можно обходиться без опоры на речь. Хорошо известно, что мы можем легко общаться с детьми в возрасте до 4-5 лет, когда они еще только учатся правильно строить и использовать фразы. Воспоминания этого периода в нашей жизни помогут найти бесконечное число конкретных возможностей вновь ощутить радость взаимопонимания.

    Если речевое общение с больным в какой-то мере сохранено, полезными будут следующие рекомендации:

  • Если больной использует необычное слово или звук для обозначения предмета, понятия или выражения своих мыслей (при условии, что речевые способности не восстанавливаются), можно принять этот новый термин или звук и пользоваться им.
  • Настаивая на употреблении больным правильного термина, можно вызвать раздражение или гнев. Многие пациенты с афазией быстро устанавливают связь с окружающими без опоры на речь. Они выражают свои чувства, используя жесты, звуки, особые слова.
  • При разговоре использовать простые короткие фразы. Не следует при этом повышать голос. Громкая речь иногда затрудняет понимание.
  • С некоторыми больными легче общаться письменно.
  • Если при разговоре с больными афазией не реагировать на их «язык», они могут перестать общаться. Такая же реакция может быть и в том случае, если заставлять их говорить на языке, который для них труден.

    Иногда больные с афазией так быстро воспринимают невербальную коммуникацию, что легко переоценить их способность к пониманию. Поскольку многое из того, что Вы сообщаете больному, сопровождается стереотипными движениями и мимикой, больной может легко угадывать Ваши пожелания, но не понимать речь. Проверить уровень понимания достаточно просто. Для этого надо говорить одно, а показывать противоположное. Например, если на улице хорошая погода, Вы можете улыбнуться, посмотрев в окно, и сказать: «Сегодня плохая погода и идет дождь, не правда ли?» Если Ваш собеседник улыбнется и кивнет Вам, это значит, что он реагирует на Ваше невербальное сообщение, а не на смысл Ваших слов. Цель указанного приема — оценить, насколько хорошо больной Вас понимает. Если Вы постоянно преувеличиваете его способность говорить или понимать речь, у него быстро возникнут растерянность и разочарование; они создадут преграды для дальнейшего обучения.

    Неправильные логопедические приемы могут привести к серьезным отрицательным последствиям. Больной может разувериться в успешности обучения вообще и его активность резко снизится, вплоть до отказа от занятий. Поэтому родные и лица, ухаживающие за больным, должны иметь тесный контакт с врачом-логопедом и точно выполнять его рекомендации.

    Для восстановления словаря, т. е. увеличения числа используемых слов сначала закрепляют какое-либо часто употребляемое слово, например «будешь», задавая такие вопросы:

    Затем задают специальные вопросы, провоцирующие ответ определенным словом, например «хочу»:

    Таким образом, в словаре помимо слова «будешь» появится еще слово «хочу» и т. д.

    Этими примерами мы хотим показать, что, с одной стороны, работа по восстановлению речи очень кропотлива, а с другой — что она проста и с ней вполне могут справиться родственники. Но при этом они должны всегда руководствоваться рекомендациями врача.

    Кроме того, занятия с больным должны быть регулярными, без длительных перерывов в первые годы после инсульта, во время которых возможно восстановление речи.

    Не пожалейте труда и терпения!

    Особенности лево- и правополушарного инсульта

    Поражение левого полушария

    При поражении левого полушария у больного наблюдаются правосторонний паралич, нарушения речи (у правшей), эмоциональные расстройства в виде тревожно-депрессивных состояний, неуверенность и безынициативность, особенно заметные в речевой деятельности. Движения становятся медленными, острожными, особенно при появлении новой задачи. Такое тревожное и нерешительное поведение часто удивляет друзей и членов семьи, которые знали больного до инсульта совсем иным. Эмоциональная выразительность, деловитость сменяются вялостью, пассивностью, иногда исчезают сложные эмоциональные переживания.

    Однако в восприятии своего заболевания такие больные демонстрируют озабоченность, стремление исправить имеющиеся нарушения, мобилизованность и целеустремленность в восстановительной терапии (в отличие от безразличного отношения при поражении правого полушария). В связи с этим уместны следующие рекомендации. Многим больным с поражением левого полушария (правосторонней гемиплегией) следует часто напоминать, что они поступают правильно. Если больной плохо понимает речь, нужно улыбаться, одобрительно кивать. Простые слова «да», «верно», «хорошо» убедят его, что он делает то, что нужно.

    Сначала, когда Вы помогаете больному выучить что-то новое, может показаться неуместным постоянно высказывать ему одобрение и поддержку. У Вас может возникнуть чувство, что Вы относитесь к больному снисходительно и унижаете его. Конечно, если Вы не в меру и не к месту высказываете больному одобрение или хвалите его за то, что он еще не умеет делать, это может принести вред. Тем не менее, лучше больше, чем меньше, оказывать больному поддержку словами и жестами. Если Ваше поведение и слова унизительны для больного, он так или иначе даст Вам знать об этом. С другой стороны, если Вы редко реагируете на действия больного, не подсказывая ему, что делать, он может не справиться с заданием. Ваша реакция должна быть своевременной и точной. Не ждите, когда задание будет полностью закончено. Некоторым больным с поражением левого полушария трудно выполнять даже достаточно простые действия, типа мытья посуды, одевания, и в этих случаях они могут нуждаться в руководстве и обучении навыкам самообслуживания. Например, процесс одевания лучше разделить на несколько этапов и поощрять и поддерживать больного по окончании каждого из них. Неуверенным и тревожным пациентам чаще следует говорить об их успехах, чем о неудачах.

    Поражение правого полушария

    При поражении правого полушария мозга у больного наблюдаются левосторонний парез, нарушение пространственного восприятия (способность оценивать размер, форму, скорость движения в пространстве, соотношение частей с целым), нарушение восприятия собственного тела (схемы тела). Больной чрезмерно благодушен, не сознает или недооценивает имеющиеся у него двигательные расстройства, равнодушно относится к своему дефекту и его исправлению. Поэтому восстановление двигательных функций и навыков при поражении правого полушария происходит медленнее, чем при поражении левого.

    Нарушение пространственного восприятия создает немалые трудности. Даже при концентрации внимания больные с левосторонним параличом не могут проехать на кресле-каталке через большой дверной проем, не натолкнувшись на дверную коробку. Они с трудом определяют расстояние до предмета, плохо читают газету из-за того, что теряют место на странице. Они могут пропускать пуговицы или неправильно надевать рубашку; таким больным опасно водить машину.

    Искаженное восприятие собственного тела проявляется иногда в утрате ощущения тела, отдельных его частей и конечностей. Чаще всего проблемы возникают с левой рукой. Больные ее не чувствуют, могут не знать, где она находится, и ищут ее в другом месте. Симптомы искаженного восприятия тела держатся в течение 1-2 нед. — 2 мес. У некоторых больных возникает чувство отчуждения частей левой половины тела. Чаще всего это касается левой руки. Она воспринимается как чужая. Вместо одной парализованной конечности возникает ощущение третьей или множества других рук и ног с искажением их размера, формы и т. д.

    У всех больных, которые не осознают собственное заболевание, часто наблюдается психическая пассивность. Большинство из них страдают депрессией. Такие больные действуют импульсивно, без учета реальных своих возможностей. Из-за левостороннего зрительного невнимания они постоянно натыкаются на предметы, расположенные слева от них, не могут найти дверь, расположенную слева, разговаривают лишь с теми соседями по палате, которые находятся справа; при рисовании используют только правую половину листа.

    Пациенты с левосторонним параличом часто пытаются делать то, что превышает их возможности и сопровождается риском. Могут решиться пройти по комнате без страховки, сесть за руль автомобиля, в результате чего причиняют вред себе и другим.

    Для ухаживающих за подобными больными можно рекомендовать:

  • не пользоваться в общении жестами, так как больной не понимает их смысла;
  • заставлять больного проговаривать то, что он делает. Речь может помочь восстановить утерянные навыки правильного восприятия пространства;
  • помещать больного с невниманием к левой половине пространства здоровой стороной тела к центру комнаты или палаты, чтобы у больного не нарастало чувство одиночества;
  • контролировать, как больной выполняет то или иное действие, прежде чем разрешить ему действовать самостоятельно. Нельзя принимать на веру его слова, так как такой больной плохо оценивает свои возможности и свою безопасность. Даже если больной подробно рассказывает, как он будет выполнять поставленную перед ним задачу, скорее всего он не сможет с ней справиться;
  • не совершать быстрых движений, общаясь с больным. Это отвлекает его внимание. Такое же действие оказывает на него плохо освещенная или загроможденная вещами комната с пестрыми обоями.
  • Больные с поражением любого полушария нуждаются в заботливой поддержке при обучении навыкам. Ваши замечания должны носить одобрительный характер. Отрицательные эмоции вызовут раздражение, вспышку гнева или замыкание больного в себе и замедлят процесс обучения.

    Нарушения сна проявляются бессонницей или, наоборот, повышенной сонливостью. Они могут быть следствием поражения мозга, вызванного нарушением кровообращения или проявлением депрессивного состояния. В первом случае, особенно в остром периоде инсульта, выраженные нарушения сна свидетельствуют о тяжести поражения и менее благоприятном прогнозе.

    В восстановительном периоде больной может спать в дневные часы, а ночью бодрствовать, что создает трудности в уходе за больным. Развитию подобных нарушений способствуют и возрастные изменения. Старческий сон подобен сну маленьких детей — частые ночные пробуждения и поверхностный сон в дневное время.

  • понизить температуру в комнате, где находится больной (например, частое проветривание зимой);
  • снизить калорийность пищи и ее температуру (после обильной и горячей еды больные быстрее засыпают);
  • организовать активный отдых или специальные занятия после еды, «бодрая» музыка и т. д.
  • Пожилые больные часто жалуются на недостаточный сон и раннее пробуждение. При этом, как правило, они в большей степени страдают не от уменьшения времени сна, а от переживаний, связанных с неправильными представлениями о потребности во сне. Поэтому многим пожилым больным достаточно разъяснить закономерность изменения сна (уменьшение продолжительности и глубины сна), чтобы снизить их беспокойство.

    Нарушения сна могут быть и проявлением депрессивного состояния. Почти у всех больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, в разные периоды наблюдаются апатия или раздражение и агрессия вследствие потери привычных интересов, утраты веры в выздоровление.

    Помимо физических страданий и других прямых ограничений, вызванных инсультом, больной тяжело переживает свое беспомощное состояние и полную зависимость от окружающих, боится, что останется инвалидом и будет в тягость близким. В первые дни и недели после инсульта эмоциональное состояние больных очень неустойчиво: плаксивость сменяется раздражительностью, вспыльчивостью.

    Начало регулярных занятий с больными и первые успехи в значительной степени способствуют выравниванию эмоционального состояния. Появляется вера в излечение, и больной более спокойно и настойчиво сотрудничает с обучающим персоналом. Позднее, когда скорость восстановления функций и овладения навыками снижается и больной более трезво оценивает свое состояние и свои перспективы, очень часто развивается вторая волна депрессии. И тут следует быть готовым снова поддержать, ободрить больного.

    В случаях тяжелой депрессии, которая сопровождается отказом от еды, полной безынициативностью, мыслями о самоубийстве, может потребоваться консультация психиатра и назначение антидепрессантов, но ведущим «методом» лечения депрессии должны быть любовь, терпение, принятие больного таким, каков он есть со стороны близких.