Специалисты

Экзогенные органические психические расстройства

15.09.2018

/ Экзогенные органические психические расстройства. Лекция (СПбГМУ, лече

Лекция по психиатрии №5

Экзогенные органические психические расстройства (ЭОПР) – заболевания, обусловленные воздействием на головной мозг внешних факторов (черепно-мозговая травма, опухоль, инфекционный агент, сосудистое поражение, интоксикация и проч.)

Общая характеристика ЭОПР

ЭОПР характеризуются сходной симптоматикой вне зависимости от причин, их вызвавших. Эта симптоматика обозначается как «экзогенный тип психической реакции», или «круг Бангюфера» (по имени немецкого психиатра, объяснившего принцип эквифинальности).

Астенический синдром в форме церебрастении («слабость головного мозга»).

Нарушение концентрации внимания.

Гиперэстезия (повышенная рецепторная чувствительность).

Эмоциональная лабильность. Может проявляться в форме «слабодушия». Пример: бабушка смотрит телевизор и, увидев плачущую героиню фильма, тут же начинает плакать; стоит повествованию смениться на юмористическое, она хохочет, словно предыдущей трагической сцены не было вовсе.

Расстройство сна по астеническому типу (трудное засыпание, кошмары, чуткий сон, невысыпание). В отличие от депрессии, астения – вечерний симптом.

Астенический тип расстройства памяти. Проверяется при помощи «Счета Креппелина»: вычитание по 13 из 100 или 1000. Симптом положительный, если пациент, бодро начав, вскоре сбивается; отдохнув немного, снова берет быстрый темп и вскоре снова сбивается.

Синдром выключения сознания. Развивается при травме, наркотической и алкогольной интоксикации. Подробно на лекции не разбирается.

Синдромы помрачения сознания (подробности ниже).

Вербальный галлюциноз. Часто встречается при алкоголизме. Человек слышит голоса, часто несколько.

Дисфории (злобно-тоскливые аффекты).

Маниакальные или маниаформные состояния (эйфория, иногда максимальная степень эйфории – мория).

Эпилептиформный синдром. Симптоматическая эпилепсия (подробнее см. лекцию «Эпилепсия»).

Корсаковский синдром (часто встречается при алкоголизме, называется корсаковским психозом)

Фиксационная амнезия (забывание текущих фактов), приводящая к амнестической дезориентировке (в пространстве, времени и т.п.).

Парамнезии, роявляющиеся в форме псевдореминисценций (воспоминания, перенеснные из прошлого в настоящее), конфабуляции (ложные воспоминания).

Синдромы помрачения сознания

Критерии Ясперса для установления помрачения сознания (ПС)

Отрешенность от окружающего мира.

Непоследовательность, фрагментарность, бессвязность мышления.

После выхода из состояния – амнезия на события, происходившие во время помрачения сознания.

Варианты помрачения сознания

Делириозное помрачение созанния. Характеризуется галлюцинациями (все виды чувствуительности), острым чувственным бредом (тревога, двигательное возбуждение). Поведение полностью отражает сознание. Делириозное ПС – частый исход похмельного синдрома и проявление интоксикации при инфекционных заболеваниях. Длительность такого состояния – от нескольких часов до нескольких дней. На выходе из делирия пациент помнит лишь то, что ему казалось.

Предикторы (предвестники) делирия:

симптом Литмана: многократное надавливание на глазные яблоки с постоянным вопросом: «Что видишь?» приводит к тому, что пациент начинает видеть то, что вскоре станет содержанием его галлюцинаций. Как правило, при делири зрительные галлюцинации бывают зоологиечскими. Вариант симптома – заставлять увидеть что-то на белой бумаге. Результат тот же;

симптом А. Шафенбурга (разговор по выключенному телефону).

Мусситирующий (бормочущий) делирий. «Возбуждение в пределах постели» — пациент лежит на кровати, бормочет что-то себе под нос, пытается снять с себя несуществующие пушинки, жучок и т.п. Часто является признаком алкогольной энцефалопатии.

Профессиональный делирий– повторение характерных движений, выполняемых в процессе повседневного труда.

Аменция – фрагментарность мышления плюс поведение, характерное для мусситирующего делирия. Аменция часто может быть следствием делирия, и наоборот. Аменция может длиться до нескольких недель и на выходе дает тотальную амнезию (пациент не помнит ни реальных событий, ни содержание галлюцинаций).

Сумерченое помрачение сознания – внезапное состояние, завершающееся терминальным сном. Подробно описано в лекции по эпилепсии.

Анейроидный (сновидный) тип. Проявляется (субъективно) эрительными грезами – галлюцинациями фантастического содержания, при которых пациент видит себя участником событий. Сопровождается кататоническим ступором. На выходе пациент помнит только свои переживания (грезы). Длительность от нескольких дней до нескольких недель. Часто встречается при шизофрении, героиновых и алкогольных психозах.

Травматические психозы

Остановимся подробнее на травматических психозах. Они развиваются в результате черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Варианты ЧМТ:

коммоция – сотрясение головного мозга (сопровождается повышением внутричерепного давления),

контузия – поражение коры головного мозга от удара или противоудара, приводящее к локальной корковой симптоматики выпадения.

Периоды травмтаической болезни

Острейший (период выключения сознания). Присутствует всегда, но может составлять доли секунды. Основная тактика ведения таких пациентов – полный покой (. ).

Острый период. Длится от нескольких дней до нескольких недель. Характеризуется синдромом церебральной адинамии: максимальная астения, сильные головные боли, вестибулярные нарушения (нистагм, окулостатический феномен – падение при движении глаз), белковой клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости, резкое повышение внутричерепного давления. Из психиатрических симптомов могут быть: амнезия (ретро- и антероградная по отношению к моменту травмы), травматический делирий).

Поздний период. Длится недели–месяцы. Характеризуется посттравматической церебрастенией (см. выше).

Период отдаленных последствий. Может длиться всю оставшуюся жизнь. Заключается в возникновении симптоматики позднего периода травматической болезни в ответ на воздействие на мозг каких-либо внешних факторов (экзоцербация). В результате церебрального арахноидита (воспаления сосудистой оболочки головного мозга) могут развиваться поздние посттравматические психозы (характеристика – см. «круг Бангюфера»).

Кроме описанных симптомов, начиная со второго периода травматической болезни возможно появление локальных неврологических симптомов.

Возможнатакже посттравматическая энцефалопатия (синоним – психоорганический синдром), заключающийся в смене характера человека. Возможные варианты:

эксплозивный (вспыльчивость, раздражительность, потеря контроля),

эйфорический вариант, или «лобный синдром»,

апатический вариант в форме адинамии и аспонтанности (необходимо дифференцировать с шизофренией),

эпилептиформный (посттравматическая эпилепсия).

Лечение травматической болезни

Курсы рассасывающей и дегидратационной терапии (лидаза, витамины B1, B6, магнезия, стекловидное тело), метаболическая терапия (танакан), ноотропы, церебральные ангиопротекторы (трентал, кавинтон).

Лечебная пневмоэнцефалограмма – разрыв спаек в спинномозговом канале и желудочках мозга при временной замене ликвора на воздух).

Лекция прочитана в феврале 2004 года.

Экзогенные органические психические расстройства

В большинстве классификаций психических болезней неизменно приводятся три основных вида патологии психики:

— эндогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют экзогенные факторы;

— экзогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют эндогенные факторы;

— состояния, обусловленные патологией развития.

Причинно-следственные отношения в двух основных группах психических болезней — эндогенных и экзогенных — не абсолютно противоположны. Экзогенные факторы (инфекции, интоксикации, травмы, психогении, социальные вредности) в том или ином виде участвуют в возникновении или течении эндогенных психических заболеваний, предрасполагая к ним, провоцируя болезненный процесс, видоизменяя и отягчая его развитие. В свою очередь эндогенные факторы также участвуют в возникновении и течении всех экзогенных психозов. Экзогенные психозы возникают, как правило, не у всех подверженных той или иной вредности (инфекция, интоксикация, травма, психогения), а у некоторых конституционально предрасположенных людей при скрытой готовности к возникновению психоза.

Приводимая здесь классификация психических заболеваний, как и многие другие в нашей стране и за рубежом, несовершенна и весьма условна, что связано в первую очередь с недостаточностью знаний о причинах (этиологии) и патогенезе многих психических расстройств. От многих зарубежных классификаций и МКБ ее отличает нозологический принцип построения. Однако и в этой систематике он соблюдается в пределах, обоснованных развитием научной психиатрии и медицинской науки в целом. Эти пределы делают понятным, почему, несмотря на последовательно этиологическую основу, классификация остается смешанной, частично отражая и патогенетический, и органопатологический, и клинико-описательный подходы. Здесь отдана дань и некоторой терминологической традиции (эндогенный, экзогенный, органический, симптоматический и т.п.), что облегчает использование классификации в практике и сопоставление с существующей психиатрической литературой.

В некоторых классификациях более или менее жестко все болезни разделены на эндогенные и экзогенные. В данной систематике выделены промежуточные группы заболеваний — эндогенно-органическая и экзогенно-органическая.

В группу эндогенно-органических заболеваний, с одной стороны, включены болезни типа эпилепсии, которую в рассматриваемом аспекте с равным успехом можно отнести и к эндогенным, и к экзогенным заболеваниям. Однако в ее основе лежит органический мозговой процесс, проявляющийся клинически достаточно очерченным эпилептическим синдромом, что позволяет на современном этапе наших знаний выделять эпилепсию как единую болезнь. С другой стороны, в эту группу включены заболевания, характеризующиеся прежде всего развитием органического процесса в мозге, генез которого в значительной степени обусловлен эндогенными (генетическими) механизмами, хотя и недостаточно изученными. К этой группе отнесены атрофические процессы, особые формы психозов позднего возраста, сосудистые заболевания, а также системные наследственные формы патологии головного мозга.

В группу экзогенно-органических болезней входят заболевания, в развитии которых большую роль играют внешние факторы, но генез болезни в целом, ее клинические проявления и особенности течения определяются в основном формированием органического мозгового процесса.

Группа экзогенных заболеваний объединяет психические расстройства, в генезе которых существенную роль играют внемозговые биологические факторы — общие заболевания организма, при которых мозг поражается наряду с другими органами, расстройства, обусловленные вредностями внешней среды (интоксикации, инфекции). Биологический характер этих вредностей позволяет отграничить указанные заболевания от психогенных расстройств.

Все перечисленное составляет основу преемственности приводимой нами классификации и классификации, опубликованной в "Руководстве по психиатрии", вышедшем под редакцией А.В.Снежневского в 1983 г. Вместе с тем прошедшие почти два десятилетия и накопленные за это время новые научные данные позволяют сейчас представить несколько измененную систематику. Она отражает как расширение наших знаний в области клинической психиатрии, так и сближение точек зрения отечественных специалистов с некоторыми концепциями зарубежных психиатрических школ. Нельзя не заметить, что такое сближение происходило на основе интенсификации международного сотрудничества в области клинической и биологической психиатрии, в том числе в процессе подготовки МКБ-10.

Изменения отечественной классификации коснулись практически всех основных групп болезней. Группа эндогенных психозов в этом отношении не составила исключения, поскольку до настоящего времени не существует их единой классификации, объединяющей клинические позиции и нозологические концепции разных национальных школ. Составители настоящего руководства сочли целесообразным внести терминологические изменения, заменив название "Маниакально-депрессивный психоз" на более широко используемое в мировой психиатрии "Аффективные заболевания" с выделением подгрупп "Аффективные психозы" и аффективные расстройства непсихотического уровня — "Циклотимия" и "Дистимия". Кроме того, в эту же группу болезней впервые введены "Шизоаффективные психозы", несмотря на всю дискуссионность их нозологической самостоятельности и, несомненно, промежуточное положение между шизофренией и аффективными заболеваниями. Основанием для этого послужила частота такого рода расстройств в клинической практике, попытка их выделения во многих национальных классификациях, а также, несомненно, существующие особенности клинических проявлений, течения и лечения.

В группе эндогенно-органических заболеваний отражена современная точка зрения на атрофические процессы головного мозга, согласно которой болезнь Альцгеймера и сенильная деменция объединены понятием "деменции альцгеймеровского типа", которые входят в группу "Дегенеративных (атрофических) процессов головного мозга", характеризующихся сходным биологическим субстратом заболевания.

Наибольшие изменения внесены в группу психических нарушений, которые в более ранних отечественных систематиках традиционно выделялись как "Психогенные заболевания". Прогресс в области изучения клинических проявлений и условий возникновения соответствующих расстройств дает достаточно оснований для более дифференцированного подхода к их классификации с выделением таких самостоятельных групп болезней, как "Психосоматические расстройства", "Психогенные заболевания" и "Пограничные психические нарушения".

Понятием "психосоматические расстройства" объединяется группа состояний, характеризующихся "перекрыванием" (сочетанием) симптоматики, отражающей нарушения как психической, так и соматической сфер организма и выходящих за рамки соматогений в виде симптоматических психозов и психогенных реакций на соматические заболевания. Выделение группы психосоматических расстройств, знаменующее тесную связь психиатрии с общей медициной, подчеркивает необходимость взаимодействия психиатров с интернистами в диагностике и лечении заболеваний.

В группе "Психогенные заболевания" объединены психотические и непсихотические расстройства, составляющие подгруппы "Реактивные психозы" и "Посттравматический стрессовый синдром". Расшифровка последнего в рамках психогенных заболеваний должна облегчить врачам сопоставление этого понятия с традиционными для отечественной психиатрии обозначениями различных вариантов "реактивных состояний".

В группу "Пограничные психические нарушения" включены не только типичные невротические расстройства, но и личностная патология — "Расстройства личности", которые в предыдущей классификации были отнесены к группе "Патология психического развития" (как психопатии). Понятие "расстройства личности" вместо определения "психопатии" стало вводиться в психиатрическую литературу с 70-х годов. Было признано, что термин "расстройство личности" точнее отражает имеющиеся у больных нарушения, не заключая в себе отрицательного социального смысла, который свойствен представлениям о психопатиях. Как синоним "психопатий" термин "расстройства личности" употребляется в МКБ-9 и МКБ-10. Под определением "расстройство личности" (психопатии) в предлагаемой классификации имеется в виду необходимость его отграничения как от акцентуаций характера и личностных девиаций — крайних вариантов нормы, так и от вторичных личностных расстройств (нажитых психопатических состояний), относимых к другим группам болезней (например, от психопатоподобного дефекта при шизофрении).

Более широкий спектр расстройств отражен в группе "Патология психического развития". Сюда включены задержки психического развития разной степени выраженности и вовлеченности различных психических функций — тотальные ("умственная отсталость") и парциальные. И, кроме того, выделяются "Искажения психического развития". К последним в настоящее время относят не только аутистические первазивные расстройства, но и более легкие проявления дизонтогенеза, в частности, установленные у детей из групп высокого риска по психическим заболеваниям.

Классификация психических заболеваний

Эндогенные психические заболевания

Шизофрения Аффективные заболевания

Шизоаффективные психозы Функциональные психозы позднего возраста

Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга Деменции альцгеймеровского типа Болезнь Альцгеймера Сенильная деменция Системно-органические заболевания Болезнь Пика Хорея Гентингтона Болезнь Паркинсона

Особые формы психозов позднего возраста Острые психозы Хронические галлюцинозы Сосудистые заболевания головного мозга Наследственные органические заболевания

Психические нарушения при травмах головного мозга Психические нарушения при опухолях головного мозга Инфекционно-органические заболевания мозга

Экзогенные психические расстройства

Наркомании и токсикомании

Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами

Психосоматические расстройства Психогенные заболевания

Реактивные психозы Посттравматический стрессовый синдром

Пограничные психические нарушения

Истерические нарушения невротического уровня Расстройства личности

Патология психического развития

Умственная отсталость Задержки психического развития Искажения психического развития

www.psychiatry.ru

Экзогенно-органические психические расстройства:

Психические расстройства при черепно-мозговых травмах. Психические расстройства при нейроинфекциях. Психические расстройства при опухолях головного мозга. Следует отметить, что психические расстройства при опухолях головного мозга могут быть отнесены к экзогенно-органическим расстройствам, в значительной мере, условно, с учетом традиций и клинического сходства психических расстройств при опухолях мозга с другими, типичными экзогенно-органическими расстройствами психики.

4. Психогенные расстройства.

Это расстройства, возникающие в результате воздействия на личность и телесную сферу стрессовых ситуаций. Включаются: Реактивные психозы. Неврозы. Психосоматические (соматоформные) расстройства.

5. Патология развития личности.

В данную группу входят патологические психические состояния, обусловленные аномальным формированием личности. Включаются: Психопатии (расстройства личности). Олигофрении (состояния психического недоразвития). Другие задержки и искажения психического развития.Все психические расстройства принято разделять на два больших класса:

Так называемые ЭКЗОГЕННЫЕ И ЭНДОГЕННЫЕ.

ЭКЗО по-гречески значит «внешний»

ЭНДО — значит «внутренный».

Разделение болезней на эти два класса означает, что в первом случае возникла из-за внешней вредности, например, из-за черепно-мозговой травмы, или из-за воспалительного заболевания мозга, или в связи с психической травмой.

Что касается класса эндогенных заболеваний, то их название подчеркивает отсутствие связи с внешними факторами, то есть болезнь возникает «по внутренним причинам». До сравнительно недавнего времени трудно было даже предположить, что это за внутренние причины. Сейчас большинство исследователей сходятся во мнении, что речь идет о генетических факторах. Не следует только понимать это слишком прямолинейно. Речь не идет о том, что если кто-либо из родителей болен, то и ребенок тоже непременно заболеет. Отягощенная наследственность лишь увеличивает риск возникновения болезни; что касается реализации этого риска, то она связана с вмешательством многочисленных, в том числе и случайных, факторов.

Эндогенные психические заболевания. Эти болезни обусловлены преимущественным влиянием внутренних, прежде всего наследственных, патологических факторов при определенном участии в их возникновении различных внешних вредных воздействий. К эндогенным психическим заболеваниям относятся:

1. Шизофрения — тяжелое и психическое заболевание, при котором наблюдаются эмоциональные расстройства, неадекватное поведение, нарушение мышления и невозможность вести социальную жизнь. Обычно развивается у мужчин в возрасте 18–25 лет и у женщин в возрасте 26–45 лет. Иногда передается по наследству. Факторы риска — пережитые события, вызвавшие стресс. Пол значения не имеет. Встречается среди представителей разных культур и поражает примерно одного из ста человек в мире.

Термином «шизофрения» иногда ошибочно обозначаются расстройства личности. Шизофрения приводит к нарушению ощущения человеком реальности, что сопровождается неадекватностью его поведения и путаностью эмоциональных реакций. Люди, страдающие шизофренией, могут слышать голоса, что может способствовать появлению странности в их поведения. Они обычно оказываются неспособными работать или поддерживать отношения с другими людьми. Без должной поддержки и лечения люди с этим заболеванием, скорее всего, опустятся или причинят себе вред. Примерно каждый десятый человек с диагнозом«шизофрения» заканчивает жизнь самоубийством.

До сих пор не было выявлено ни одной причины, вызывающей шизофрению, но известно, что некоторую роль здесь играет генетическая предрасположенность. У человека, долгое время близко общавшегося с больным шизофренией, риск возникновения заболевания существенно повышается. Кроме этого, пережитые события, вызвавшие стресс, такие как серьезное заболевание или тяжелая утрата, могут послужить провоцирующим фактором развития шизофрении для человека, имеющего к ней предрасположенность. Есть данные, указывающие на наличие при шизофрении аномалий структуры мозга, таких как кисты или полости, заполненные жидкостью, образованные за счет разрушения мозговой ткани.

Обычно шизофрения проявляется постепенно, начинаясь с потери пациентом жизненной энергии. В других случаяхшизофрения возникает более неожиданно, причиной ее возникновения может являться перенесенный стресс. Иногда течениешизофрении разбивается на эпизоды, в которые болезнь проявляется со всей очевидностью, но между которыми пациент может демонстрировать полное отсутствие недуга. Иногда течение шизофрении более или менее непрерывно.

В число симптомов шизофрении могут входить:

— слышимые пациентом голоса, которые никто, кроме него, не слышит и слышать не может;

— иррациональные убеждения пациента, в частности, вера в то, что его мысли и действия управляются некоей потусторонней силой;

— больной может считать, что он сам — великая личность, такая как, к примеру, Наполеон или что самые тривиальные предметы или события имеют глубокий, великий смысл;

— выражение неуместных эмоций (больной может смеяться, получив дурные известия);

— бессвязная речь, быстрый переход от одной темы разговора к другой;

— ухудшение концентрации внимания;

— замедленность движений и мыслительного процесса;

Человек, страдающий шизофренией, может быть подавленным, вялым, погруженным в себя. Возможно, больной станет пренебрегать заботой о собственных нуждах, все больше и больше изолируясь от окружающих.

Чтобы помочь пациенту вновь обрести организованность, могут быть назначены антипсихотические препараты. Для того, чтобы избавить человека от наиболее очевидных симптомов шизофрении, может потребоваться около 3 недель. Некоторые медикаменты могут вызвать серьезные побочные эффекты (например тремор), и в таком случае их дозы, возможно, придется скорректировать или же ввести в дополнение другие препараты, чтобы ослабить это нежелательное действие. После проведенного обследования и лечения пациенты с шизофренией обычно выписываются домой, но следует помнить, что им совершенно необходимы поддержка и спокойная, безопасная атмосфера в семье. Людей, страдающих шизофренией, нужно ограждать от стрессовых ситуаций, т.к. волнение может привести к появлению симптомов заболевания. Также им необходимы частые и регулярные контакты с работниками социально-психологической службы, следящими за их состоянием.

Как больным шизофренией, так и членам их семьи может быть полезна консультативная психотерапия. Близкие пациенту люди должны вовремя замечать признаки начинающегося рецидива и указания на то, что больной погружается в общее состояние апатии и пренебрежительного к себе отношения.

Для большинства страдающих шизофренией людей их болезнь носит хронический характер. Тем не менее, примерно у одного из 5 пациентов неожиданно наступает момент, с которого начинается их возвращение к нормальной жизни. Большинство же переживает множество эпизодов острой симптоматики, во время которых может потребоваться их госпитализация, перемежающихся периодами выздоровления. Применение современных медикаментов улучшает прогноз для больныхшизофренией, но, чтобы предотвратить рецидивы заболевания, этим людям необходима адекватная забота и поддержка общества. Прогноз менее благоприятен для пациентов, болезнь которых постепенно развивалась с юного возраста.

studfiles.net

Классификация психических заболеваний

Эндогенно-органические психические заболевания. Основной причиной развития этого вида патологии являются внутренние факторы, которые приводят к органическому поражению головного мозга. Кроме того, может отмечаться взаимодействие эндогенных факторов и церебрально-органической патологии, которая возникает вследствие неблагоприятных внешних влияний биологического характера (черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций). К этим заболеваниям относятся:

Соматогенные, экзогенные и экзогенно-органические психические расстройства. В эту достаточно обширную группу входят психические расстройства, обусловленные соматическими заболеваниями (соматогенные психозы) и разнообразными внешними вредными биологическими факторами внемозговой локализации. Кроме того, сюда включаются психические расстройства, основой которых являются неблагоприятные экзогенные факторы, приводящие к церебрально-органическому поражению. В развитии психической патологии при этом определенную, но не главную роль могут играть эндогенные факторы:

  • психические расстройства при соматических заболеваниях;
  • экзогенные психические расстройства;
  • психические расстройства при инфекционных заболеваниях внемозговой локализации;
  • алкоголизм;
  • наркомании и токсикомании;
  • психические расстройства при лекарственных, промышленных и других интоксикациях;
  • экзогенно-органические психические расстройства;
  • психические расстройства при черепно-мозговых травмах;
  • психические расстройства при нейроинфекциях;
  • психические расстройства при опухолях головного мозга.
  • Психогенные расстройства. Эти заболевания возникают в результате воздействия на психику человека и его телесную сферу стрессовых ситуаций. К этой группе расстройств относятся:

    Патология личности. В эту группу психических заболеваний входят те, которые обусловлены аномальным формированием личности:

    • психопатии (расстройства личности);
    • олигофрении (состояние психического недоразвития);
    • другие задержки и искажения психического развития.

    В отечественной систематике, таким образом, акцент делается на необходимости выделения различных психических заболеваний, которые отличаются не только по клинике, но и по причинам их возникновения. Такой подход чрезвычайно важен с точки зрения выработки адекватных терапевтических мероприятий, прогноза заболевания и реабилитации больных.

    МКБ-10 (Международная классификация психозов) не носит нозологического характера, большинство патологических состояний в ней рассматривается в рамках различных расстройств, что делает несколько неопределенным их генез и затрудняет выработку прогностических критериев.

    Классификация состоит из 11 разделов:

  • F0. Органические, включая симптоматические, психические расстройства.
  • F1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.
  • F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.
  • F3. Расстройства настроения (аффективные расстройства).
  • F4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
  • F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.
  • F6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.
  • F7. Умственная отсталость.
  • F8. Нарушения психологического развития.
  • F9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрастах.
  • F99. Неуточненное психическое расстройство.
  • Психические расстройства у детей: симптомы

    В силу особых факторов, будь то тяжелая атмосфера в семье, генетическая предрасположенность или черепно-мозговая травма, могут возникать различные нарушения.

    www.psyportal.net

    (стационар с диспансером)»

    Экзогенно-органические расстройства (М.Я. Киссин)

    Экзогенные психозы представляют собой группу психических заболеваний, объединенных общей этиологией (инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы и т.д.), особенностями клинических проявлений, течения и исходов.

    В этом смысле они могут быть противопоставлены эндогенным психическим расстройствам, хотя такое разграничение является относительным, поскольку существуют доказательства, с одной стороны важной роли эндогенных факторов (наследственность, возраст, особенности конституции и т.д.) в возникновении экзогенных психозов, с другой – значения внешних вредностей в выявлении наследственной предрасположенности и в клиническом оформлении эндогенных психозов. Единственное абсолютно достоверное отличие заключается в наличии органического (мозгового) субстрата болезни, который может быть выявлен параклиническими методами.

    Изучение клиники экзогенных психозов поставило под сомнение принцип соответствия этиологических причин клиническим следствиям, поскольку самые разные экзогенные вредности ведут к развитию, сравнительно, однотипных психопатологических реакций. Важнейшей вехой на пути изучения экзогенно-органических психических расстройств стала выдвинутая в 1908 г. известным немецким психиатром К.Бонгеффером теория об «экзогенных типах реакций», согласно которой на разнообразные внешние вредности головной мозг может отвечать лишь ограниченным числом неспецифических психопатологических реакций. Неспецифичность и немногочисленность реакций мозга на различные внешние воздействия К.Бонгеффер объяснял наличием некого “мозгового механизма” (“промежуточного звена”), который нивелирует действия многообразных этиологических факторов, сводя их к одному универсальному патологическому началу (Noxe).Экзогенный психоз К.Бонгеффер расценивал не как патологический процесс, а лишь как реакцию мозга на внешнюю вредность, а под экзогенией понимал не только действующие извне факторы (инфекции, интоксикации, травмы), но и экстрацеребральные внутренние заболевания и нарушения обмена. По его мнению, на основании психопатологической картины можно отличить экзогенные психозы от эндогенных, но внутри экзогенных типов реакции не существует картин типичных для той или иной внешней вредности. Таким образом, суть учения об «экзогенном типе реакций» состояла в том, что возможных реакций мозга гораздо меньше, чем внешних воздействий, которые, к тому же опосредуются внутренней средой организма. В современном понимании, патогенетическое единство экзогенных психозов определяется ограниченностью набора адаптивных конституциональных реакций, связанных с особенностями центральной нервной регуляции, и состоянием системы реактивности. Основополагающими работами в этом направлении являлись исследования И.П.Павлова и Г.Селье.

    Наиболее часто при экзогенно-органических расстройствах встречаются следующие синдромы, которые со времен К.Бонгеффера принято называть “реакциями экзогенного типа”:

    · астенический синдром («органическое эмоционально-лабильное расстройство»: F06.6 по МКБ-10). Астения — основной фон психических изменений при острых, затяжных и хронических экзогенно-органических психических расстройствах, как правило, выявляется после выхода больного из психотического состояния. Её признаки: быстрая утомляемость, истощаемость психической деятельности, нарушение концентрации внимания, гиперестезия, усталость в конце беседы, эмоциональная лабильность, расстройство памяти и сна по астеническому типу;

    · синдромы нарушенного сознания как в виде выключения сознания(от оглушения до комы),так в форме всех разновидностей помрачения сознания (делириозного, аментивного, сумеречного, онейроидного, особого). В МКБ-10 эта группа расстройств классифицируется в разделе «делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами»: F05;

    · синдромы расстройства восприятия («органический галлюциноз»: F06.0 по МКБ-10) характеризуются постоянными или рецидивирующими, как правило, истинными галлюцинациями (слуховыми, зрительными, тактильными и пр.), а также психосенсорными расстройствами в виде метаморфопсий и нарушений «схемы тела» на фоне ясного сознания при отсутствии доминирующих бредовых идей;

    · амнестический (корсаковский) синдром («органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами»: F04 по МКБ-10) характеризуется фиксационной амнезией со снижением способности к усвоению нового материала, амнестической дезориентировкой в месте, времени, окружающих лицах, псевдореминисценциями или конфабуляциями;

    · эмоциональные нарушения («органические аффективные расстройства настроения»: F06.3 по МКБ-10) в виде дисфорий, слабодушия, эмоциональной лабильности, эйфории, маниаформных расстройств, а также депрессивных расстройств органической природы;

    · «тревожные расстройства органической природы» F06.4 по МКБ-10;

    · галлюцинаторно-параноидный синдром («органическое бредовое шизофреноподобное расстройство»: F06.2 по МКБ-10), при котором в клинической картине заболевания доминируют постоянные или рецидивирующие бредовые идеи преследования, физического воздействия, ревности в сопровождении галлюцинаций, которые, как правило, не привязаны к содержанию бреда на фоне ясного сознания;

    · «кататоническое расстройство органической природы» (F06.1 по МКБ-10) в виде кататонического ступора с частичным или полным мутизмом, негативизмом, застываниями, стереотипиями, восковой гибкостью или кататоническим возбуждением с импульсивными актами, агрессивностью);

    · психоорганический синдром («расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга: F07 по МКБ-10) характеризуется значительным изменением привычного образа преморбидного поведения в виде а). чрезмерной утомляемости, истощаемости психической деятельности, эмоциональной лабильности, разнообразных неприятных физических ощущений (головных болей, головокружений) — церебрастенический вариант психоорганического синдрома; б). поверхностным неоправданным весельем, неадекватной шутливостью, расторможенностью, суетливостью — эйфорический вариант психоорганического синдрома; в). раздражительностью, взрывчатостью, кратковременными приступами злобы и агрессии — эксплозивный вариант психоорганического синдрома; г). бездеятельностью, вялостью, аспонтанностью, адинамией — апатический вариант психоорганического синдрома; д). изменение потребностей и влечений в виде совершения антисоциальных актов (например, воровство), прожорливости, не соблюдений правил личной гигиены, изменения сексуального поведения (гипосексуальность или неадекватные сексуальные притязания), когнитивные нарушения, вязкости, торпидности, инертности мышления, изменения в темпе и потоке речевой продукции и пр. — психопатоподобный вариант психоорганического синдрома; симптоматическая эпилепсия.

    Психические нарушения при черепно-мозговых травмах

    Черепно-мозговая травма – одна из наиболее распространенных форм экзогенного поражения головного мозга. На клинические особенности и исход травматического поражения мозга накладывает отпечаток характер травмы: родовая, бытовая, уличная, спортивная, военная, транспортная, производственная и т.д. Кроме того, черепно-мозговые травмы делятся на открытые и закрытые. Открытые черепно-мозговые травмы могут быть проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки) и непроникающими – при которых происходит только повреждение мягких тканей и костей черепа.

    Закрытые черепно-мозговые травмы, в свою очередь, делятся на коммоции, контузии и компрессии.

    При коммоциях, как правило, происходит сотрясение массы мозга под действием импульса силы, не имеющего приложения к поверхности головы, что может произойти вследствие падения на любую часть тела (седалище, колени и т.д.) или в результате ушиба головы, защищенной шлемом, каской. При этом многочисленные кровеносные сосуды, ликвор, лимфа (химический состав мозга, как известно, на 85% состоит из жидкости) приходят в движение, и происходит травматизация высших вегетативных центров, находящихся в стенках 3 и 4 желудочков и на дне сильвиевого водопровода. Это приводит к нарушению

    крово-, лимфо- и ликворообращения и повышению внутричерепного давления. В связи с этим на первый план при коммоциях выступают общемозговые симптомы (вследствие поражения стволовой части мозга).

    Контузии – это локальное органическое повреждение мозга и его оболочек на месте удара или противоудара (французский король Генрих II получил на рыцарском турнире удар копьём над правой бровью и умер. На вскрытии была найдена гематома твердой мозговой оболочки в левой затылочной области). При контузии тоже, практически всегда, возникает коммоция (сотрясение головного мозга), но клинику заболевания будут определять локальные симптомы повреждения коры головного мозга.

    Кроме этого, выделяют воздушную конфузию как особый вид травматического поражения головного мозга, при котором одновременно действуют различные вредности:

    · удар взрывной волной, вызывающий ушиб тканей мозга о кости основания черепа;

    · резкое колебание барометрического давления в зоне взрывной волны, приводящее к нарушению кровообращения мозга (сходное с изменениями при кессоновой болезни);

    · действие звукового раздражителя (взрыва) вызывает травматизацию слухового анализатора;

    · кроме того, практически всегда, воздушная черепно-мозговая травма сочетается с вторичной контузией в результате отбрасывания и падения тела.

    Несмотря на разнообразие проявлений травматической болезни, существуют общие закономерности, характерные для всех видов травматического поражения головного мозга. К ним относятся:

    · внезапность поражения, что вызывает максимум патологических изменений сразу после черепно-мозговой травмы;

    · регредиентность дальнейшего развития болезненных явлений (от тяжелых к более легким);

    · образование новых симптомов болезни в связи с разрастанием рубца (при контузии) или вовлечением в процесс новых очагов.

    Клиническая картина и течение травматической болезни

    Выделяются следующие основные периоды в развитии травматического заболевания.

    I. Начальный (острейший, первичный или “хаотический”, по Н.Н.Бурденко) период.

    Его продолжительность, обычно, “минуты-дни”. Этот период характеризуется выключением сознания (по типу оглушения, сомноленции, сопора или комы). При тяжелой степени коммоции больной падает на месте, при контузиях – потеря сознания не моментальная, а спустя несколько секунд (больные успевают даже пройти некоторое расстояние). При отключении сознания по типу комы сухожильные рефлексы отсутствуют, зрачки расширены, не реагируют на свет, появляются патологические рефлексы, пульс резко замедлен, дыхание Чейн-Стокса. Если не наступил летальный исход, происходит обратное развитие: кома сменяется сопором, затем оглушением, постепенно восстанавливается возможность фиксации памяти зрительных образов, в последнюю очередь появляется ориентировка во времени.

    II. Острый (вторичный) период.

    Его продолжительность “дни-недели”. Этот период характеризуется синдромом церебральной адинамии, при котором преобладают общемозговые симптомы, связанные с повышением внутричерепного давления:

    1. диффузные головные боли, усиливающиеся под влиянием внешних раздражителей (шума, яркого света), а также при наклоне головы;

    2. головокружение возникает даже спонтанно, в лежачем положении, особенно усиливается при поднимании головы, изменении положения тела;

    3. вестибулярные расстройства – нистагм, ослабление конвергенции глазных яблок, окулостатический феномен (нарушение статики при наблюдении за движущимися предметами);

    4. выраженные астенические расстройства, проявляющиеся сочетанием раздражительности и истощаемости в различных соотношениях. При этом адинамический компонент выражен тем больше, чем тяжелее астения;

    5. многообразные вегетативные расстройства, проявляющиеся, в основном, вазомоторными реакциями – лабильностью сердечной деятельности и артериального давления, повышенной потливостью, слюнотечением.

    При контузиях головного мозга помимо астенической симптоматики выявляются и локальные неврологические очаговые расстройства – парезы, различные формы афазии, апраксия, агнозия, аграфия, что может быть результатом как локализованных повреждений в области височной и теменной долей, так и посттравматического отека головного мозга.

    Мнестические расстройства острого периода

    В остром периоде черепно-мозговых травм встречаются:

    1. ретроградная амнезия — в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы может захватывать только момент травмы, либо дни, недели, месяцы и даже годы перед травмой;

    2. антероградная амнезия — обычно встречается при тяжелых черепно-мозговых травмах и распространяется на короткие отрезки времени, непосредственно следующие за периодом выключения сознания;

    3. антероретроградная (сочетанная) амнезия;

    4. ретардированная (запаздывающая) амнезия;

    5. фиксационная амнезия

    Психозы острого периода

    Большая часть психозов развивается в первые дни острого периода, причем при контузиях они встречаются чаще, чем при коммоциях. Следует отметить, что острые травматические психозы отличаются бедностью психопатологической симптоматики и поэтому большую часть таких больных лечат в хирургических травматологических отделениях, а не в психиатрических клиниках. К ним относятся:

    1). Сумеречные помрачения сознания.

    Возникают обычно после кратковременного периода прояснения сознания. Их продолжительность – от нескольких часов до нескольких дней. Как правило, сумеречные состояния возникают в связи с внутричерепной гипертензией или дополнительными вредностями (алкоголизация, соматические заболевания, переутомление, преждевременная транспортировка). Встречаются разнообразные картины возбуждения:

    · эпилептиформное – с галлюцинациями, бредом, брутальным аффектом, агрессией;

    · с преобладанием инкогерентности мышления (близки к аменции);

    · с внешне упорядоченными последовательными действиями – “ориентированные сумеречные состояния”;

    · с преобладанием сонливости, обездвиженности, близкой к ступору.

    При всех вариантах сумеречного помрачения сознания после выхода из психоза наблюдается амнезия. В отличие от других психотических форм, сумеречные состояния могут повторяться в других периодах травматической болезни, как правило, после каких-либо дополнительных вредностей.

    Развивается преимущественно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, вслед за исчезновением симптомов оглушения, на фоне астении, под действием дополнительной вредности. Его продолжительность от нескольких часов до 2-3 дней. Характеризуется яркими зрительными галлюцинациями с аффектом страха, тревоги, на основе которых может возникать вторичный бред. Характерны длительные люцидные (светлые) промежутки в дневное время. Воспоминания о периоде психоза, обычно, фрагментарны.

    Встречается сравнительно редко, возникает обычно в первые дни острого периода, продолжается от нескольких часов до 5-6 дней. Характеризуется полной дезориентировкой в окружающем с преобладанием эйфорического или экстатического аффекта. Периоды внешней обездвиженности и мутизма прерываются хаотическим возбуждением с отдельными патетическими высказываниями. Часто встречаются метаморфопсии, расстройства «схемы тела», переживания ускорения или замедления течения времени. О содержании переживаний больные сообщают по миновании психоза.

    4). Корсаковский синдром.

    Одна из наиболее тяжелых форм травматического психоза. Возникает либо сразу после исчезновения симптомов оглушения, либо сменяет сумеречное или делириозное помрачение сознания. Продолжительность Корсаковского синдрома может колебаться от нескольких дней до 1,5-2 месяцев, в зависимости от вида и тяжести травмы. Особенно долго он держится у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Характерными признаками этого психоза являются фиксационная амнезия, а также ретроградная и, в меньшей мере, антероградная амнезия, конфабуляции (псевдореминисценции), аффективные расстройства. Содержание псевдореминисценций зависит от доминирующего аффекта – при сниженном настроении отмечаются псевдореминисценции ипохондрического содержания, при повышенном – экспансивного. В отличие от конфабуляции, при алкогольном Корсаковском психозе больные с травматическим Корсаковским синдромом не продуцируют ничего нового, а лишь смещают воспоминания во времени.

    Психические нарушения при Корсаковском синдроме травматической этиологии считаются обратимыми.

    5). Аффективные психозы.

    В остром периоде развиваются редко. Они характеризуются:

    1. дисфорическими состояниями;

    2. гипоманиакальными или маниакальными состояниями с эйфорическим оттенком настроения, мориоподобными расстройствами, конфабуляциями экспансивного характера;

    3. реже субдепресивными или депрессивными состояниями, окрашенными тревогой, страхом, ипохондрическими переживаниями.

    6). Бредовые психозы.

    Чаще всего представляют собой острое состояние с чувственным бредом, обильными конфабуляциями, вербальными галлюцинациями, отдельными психическими автоматизмами, возможно импульсивными и агрессивными действиями на фоне преобладающего аффекта тревоги и страха. На высоте бредового психоза возникают эпизоды измененного сознания, явления деперсонализации и дереализации. Психоз продолжается обычно несколько дней и сменяется астенией.

    Таким образом, осевыми симптомами всех травматических психозов острого периода служит та или иная форма измененного сознания и астения, остающаяся в постпсихотическом периоде.

    7). Пароксизмальные состояния острого периода.

    Чаще развиваются при черепномозговых контузиях, чем при коммоциях. К ним относятся следующие разновидности эпилептических припадков:

    а). простые парциальные моторные (джексоновские);

    б). простые парциальные с нарушением психических функций (припадки метаморфопсии, расстройств «схемы тела», «уже виденного», «уже слышанного», «уже пережитого», эмоционально-аффективные, идеаторные, галлюцинаторные припадки;

    в). простые парциальные вторично генерализованные тонико-клонические припадки, которые могут быть единичными и серийными. Иногда развивается эпилептический статус.

    III. Поздний период (период реконваленсценции).

    Продолжается недели — месяцы (до 1 года). В этом периоде постепенно сглаживаются все явления острого периода, и у значительного числа больных наступает выздоровление. В более тяжелых случаях встречаются пароксизмальные (эпилептиформные) расстройства.

    Клиническая картина этого периода характеризуется синдромом посттравматической церебрастении, который включает в себя:

    · различные вегетативные расстройства;

    · головокружение и головные боли;

    · гиперестезии (непереносимость яркого света, громких звуков);

    · расстройства сна по астеническому типу;

    · нарушение концентрации внимания;

    · эмоциональную лабильность и другие проявления астении.

    Кроме того, также как и в остром периоде в позднем, периоде могут наблюдаться: аффективные психозы, шизофреноподобные бредовые психозы, а также эпилептические припадки.

    IV. Период отдаленных последствий (резидуальный, хронический период).

    Может продолжаться многие годы, иногда, всю жизнь. К отдаленным последствиям относят те психические нарушения, которые, возникнув в остром или позднем периоде, не подвергаются в последующем полному обратному развитию, а остаются спустя длительное время после черепно-мозговой травмы.

    Как правило, психические расстройства этого периода возникают в результате употребления алкоголя, резких изменений погоды и атмосферного давления, переутомления, инфекционных заболеваний, эмоциогенно-стрессовых переживаний.

    Травматическая энцефалопатия.

    Основным содержанием периода отдаленных последствий является травматическая энцефалопатия (некоторые авторы предпочитают название “психоорганический синдром”).

    Выделяется 5 следующих вариантов травматической энцефалопатии (психоорганического синдрома):

    1). астенический вариант (травматическая энцефалопатия с астеническим синдромом) – представляет собой синдром травматической церебрастении, являющейся наиболее характерным для позднего периода для черепно-мозговых травм (см. выше);

    2). эксплозивный вариант (травматическая энцефалопатия с психопатизацией личности) определяется психопатоподобными расстройствами с выраженной возбудимостью, взрывчатостью, брутальными аффективными реакциями, дисфориями, агрессивным поведением, склонностью к противоправным действиям (эксплозивные психопатоподобные изменения). Эксплозивность часто сочетается с истерическими реакциями и истерическим поведением. Отмечается также склонность к злоупотреблению алкоголем.

    3). эйфорический вариант – определяется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, беспечностью, суетливостью, расторможенностью, резким снижением критики своего состояния;

    4). апатический вариант – характеризуется сужением круга интересов, аспонтанностью, безразличием к окружающему, в том числе, к собственной судьбе и судьбе своих близких. Это сочетается с повышенной истощаемостью, раздражительной слабостью;

    5). эпилептиформный вариант – травматическая энцефалопатия с эпилептиформным синдромом, симптоматическая травматическая эпилепсия. У ряда больных в отдаленном периоде черепно-мозговых травм появляются эпилептические припадки: простые парциальные моторные (джексоновские), вторично генерализованные судорожные, простые парциальные с нарушением психических функций, простые парциальныевегетативно-висцеральные (диэнцефальные) припадки и так далее. Нередко, возникают транзиторные психические расстройства в виде дисфорических состояний, сумеречных помрачений сознания (“психические эквиваленты эпилептических припадков”).

    В отличие от травматической церебрастении, энцефалопатия включает, также, очаговые неврологические расстройства и наблюдается, главным образом, при контузиях.

    Травматические эндоформные психозы

    В периоде отделанных последствий черепно-мозговых травм эндоформные психозы нередко являются продолжением травматических психозов острого периода. К ним относятся:

    А. Аффективные психозы , протекающие в виде монополярных депрессий и маний. Реже встречается биполярный тип течения. Аффективные психозы развиваются спустя 10-20 лет после черепно-мозговой травмы. Обычно им предшествуют астенические или психопатоподобные расстройства с истерическими чертами, эксплозивностью. Депрессии часто провоцируются психогениями, а маниакальные состояния – соматическими, инфекционными заболеваниями, алкогольными эксцессами.

    В структуре психозов нередко наблюдаются состояния помрачения сознания (сумеречные, делириозные, аментивноподобные). Депрессии сопровождаются дисфорией, слезливостью, а маниакальные состояния – благодушием, гневливостью, дурашливостью. Продолжительность приступов от 1 до 3 месяцев. В некоторых случаях приступообразное течение заболевания сменяется непрерывным, с постепенным развитием органического дефекта.

    Б. Галлюцинаторно-бредовые психозы возникают после тяжелых черепно-мозговых травм, чаще у мужчин. Психозу предшествуют астенические состояния с вялостью, апатией. Чаще всего психоз дебютирует сумеречным или делириозным помрачением сознания с выраженными галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, в которых галлюциноз преобладает над бредом. Психические автоматизмы преходящи, развиваются на высоте вербального галлюциноза и сосуществуют с ним. Болезнь протекает приступами продолжительностью от 2 месяцев до ? года и более. Со временем психоз может стать хроническим. При этом наблюдается картина истинного вербального галлюциноза или галлюцинаторной парафрении. Органические изменения у этих больных наиболее выражены и достигают степени слабоумия.

    В. Паранояльные психозы – протекают обычно у мужчин зрелого и среднего возраста в виде сверхценных или бредовых идей ревности, сутяжничества, спустя 10 лет и более после черепно-мозговой травмы. Паранояльный психоз может усложняться паранояльными идеями ущерба, отравления, преследования.

    Травматическая деменция

    Развивается примерно у 5% перенесших черепно-мозговую травму, чаще при открытых черепно-мозговых травмах и тяжелых контузиях мозга с переломом основания черепа. Преобладает поражение лобных, лобно-базальных и базально-височных областей мозга. В ряде случаев слабоумие является исходом травматических психозов или в связи с присоединившимся алкоголизмом, расстройством церебрального кровообращения. Основными признаками деменции являются прогрессирующие снижения памяти, то есть деменция носит лакунарный характер. В редких случаях, к нарушениям памяти присоединяются эйфория, некритичность, расторможенность влечений, назойливость, переоценка своих возможностей (псевдопаралитический синдром).

    Симптоматическая (посттравматическая) эпилепсия

    Возникает у лиц, имевших изначально судорожную готовность в периоде отдаленных последствий черепно-мозговой травмы, в результате формирования эпилептогенного очага в области рубцовых изменений, которые чаще локализуются в корковых структурах. По этой причине наблюдающиеся здесь припадки называются простыми парциальными моторными (джексоновскими). Чаще всего они возникают на фоне сохранного сознания и провоцируются внешними воздействиями. Судорожные расстройства носят обычно парциальный характер, охватывая отдельные группы мышц верхних или нижних конечностей, и имеют тенденцию к частичной или полной генерализации. Начинаясь с пальцевых мышц, они распространяются на мышцы кисти или стопы, предплечья или голени, плеча и т.д. В одних случаях припадок может прекратиться на любом уровне, в других – наблюдается вторичная генерализация, сопровождающаяся выключением сознания и последующей динамикой, характерной для вторично-генерализованного тонико-клонического припадка.

    Посттравматическое развитие личности характеризуется:

    · снижением способности справляться с целенаправленной деятельностью, требующей напряжения сил;

    · изменениями в эмоциональной сфере: лабильностью аффекта, эйфоричностью, раздражительностью, эксплозивностью, иногда, апатией;

    · расстройствами в сфере влечений, антисоциальным поведением;

    · подозрительностью, паранояльностью, вязкостью, ригидностью, замедлением темпа мышления.

    В остром периоде черепно-мозговой травмы необходимо соблюдение постельного режима. Он может продолжаться, в зависимости от тяжести состояния, от 2 до 6 недель. Назначаются средства, поддерживающие сердечно-сосудистую деятельность и дыхание (камфора, кофеин, лобелин и т.п.). При открытых поражениях, во избежание инфицирования, рекомендуются антибиотики и сульфаниламиды. При наличии возбуждения назначают бромиды, транквилизаторы, нейролептики. Для предупреждения и уменьшения отека мозга показано внутривенное введение 40% глюкозы, мочевины, оксибутерата натрия. Также для снижения внутричерепного давления рекомендована люмбальная пункция. Симптоматическая терапия на последующих этапах лечения может потребовать назначения противосудорожных, антидепрессивных, стимулирующих препаратов, а также средств общеукрепляющего действия и нейрометаболиков.

    Трудовые ограничения должны определяться конкретными условиями производственной деятельности и тяжестью клинических проявлений заболевания. Наиболее частой причиной инвалидизации больных являются выраженные астенические нарушения, психопатоподобные изменения личности, интеллектуально-мнестическое снижение, наличие пароксизмальных расстройств сознания, судорожных припадков.

    Психические расстройства при инфекционных заболеваниях

    Инфекционные психозы принято делить на:

    а). симптоматические — возникают при общих инфекционных заболеваниях в результате отравления бактериальными или вирусными токсинами

    б). интракраниальные — психозы при нейроинфекциях, при которых происходит непосредственное поражение мозга или его оболочек нейротропной инфекцией (энцефалиты, менингиты, арахноидиты). Такое разделение важно для клинической практики, так как психозы при общих инфекциях, как правило, обратимы, а психические нарушения, вызванные нейроинфекцией («органическим поражением головного мозга») отличаются большой стойкостью. В то же время следует понимать и условность данного разграничения, т.к. некоторые общие инфекционные заболевания нередко влекут за собой органическое поражение мозга (грипп) или сопровождаются энцефалитическими явлениями (сыпной тиф). Кроме того, далеко не всегда психоз, возникающий после инфекции, является инфекционным, так как нередко инфекционное заболевание является лишь триггером для возникновения эндогенных психических болезней (шизофрении и биполярного аффективного расстройства)

    Симптоматические инфекционные психозы

    Симптоматические инфекционные психозы делятся на острые (психозы при острых инфекционных заболеваниях) и затяжные (при затяжном течении инфекционных заболеваний)

    Острые симптоматические инфекционные психозы

    Психозы при острых инфекциях, независимо от их этиологии, возникают как осложнение основного заболевания и, поэтому, называются симптоматическими. Их этиопатогенез определяется антигенными свойствами инфекционного агента, метаболическими и функциональными нарушениями различных систем организма, а также, интоксикацией, возникающей в связи с аутоиммунными процессами. Клиническая картина этих психозов характеризуется, в основном, острыми состояниями, описанными Бонгеффером под названием “реакции экзогенного типа”. Тем не менее, клиническая картина острых инфекционных психозов нередко отражает особенности, связанные с этиологической специфичностью заболевания. Так, например, при сыпном тифе часто наблюдается характерный симптом “бреда двойника”, гриппозные психозы протекают на фоне выраженной астении.

    Острые симптоматические инфекционные психозы обычно протекают с транзиторным помрачением сознания. Расстройства сознания различны по глубине, структуре, продолжительности. Они представлены следующими синдромами: выключения сознания (от оглушения до комы) и помрачения сознания (делириозное, аментивное, сумеречное, особое, онейроидное).

    Наиболее распространенным психопатологическим расстройством при инфекционном психозе является делириозное помрачение сознания.

    По времени своего возникновения относительно основного заболевания, выделяют следующие динамические варианты делирия:

    а). инициальный делирий предшествует симптоматике соматических нарушений и возникает в продромальном периоде. Чаще всего эта форма наблюдается при наличии дополнительных вредностей у астенизированных больных, на фоне общего снижения защитных сил организма.

    б). лихорадочный делирий возникает на высоте лихорадки, в период разгара болезни. Ведущими факторами патогенеза в этих случаях является интоксикация, связанная с напряженностью иммунологического конфликта, а также повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера на высоте температурной реакции.

    в). коллапс-делирий – психоз, который дебютирует в период критического падения температуры. Его патогенез связан с резкими изменениями гомеостатического баланса и нарушениями адаптивных возможностей ЦНС.

    В детском возрасте преобладают абортивные симптоматические психозы, возникающие при лихорадочных состояниях во время общих инфекций или токсикоинфекций (“фебрильные психозы” по E.Kraepelin, 1927).

    Симптоматическому инфекционному психозу обычно предшествует кратковременный продромальный период с головной болью, вялостью или двигательным беспокойством, эмоциональными расстройствами (тревогой, страхом, подавленностью), нарушениями сна, гиперестезией, т.е. признаками астенического синдрома. В некоторых случаях психические нарушения ограничиваются астеническими жалобами и психоз дальше не развивается.

    Период психотических расстройств при острых симптоматических психозах длится от нескольких часов до 2-3 суток. Наиболее типичны для него состояния измененного сознания (от легкой обнубиляции до сомноленции) с кратковременными эпизодами делириозных или предделириозных расстройств, которые возникают только в ночное время и, как правило, однократно, на высоте температуры – “лихорадочный делирий”. При тяжелом течении основного заболевания делирий продолжается несколько дней и в особенно неблагоприятных случаях может смениться аменцией.

    Психотический период обычно сопровождается выраженными расстройствами сна (нарушением смен фаз сна и бодрствования, чередованием сонливости и бессонницы).

    Нередко, встречаются психосенсорные расстройства, особенно в виде нарушений “схемы тела”, метаморфопсии, пространственно-временных и вестибулярных нарушений (“оптическая буря”),входящие в структуру «особых состояний сознания».

    При тяжелых интоксикациях в клинической картине преобладает оглушение, которое при нарастании тяжести общего состояния, развитии выраженного отека и гипоксии мозга может перейти в сопор и даже кому, с резким ослаблением безусловных рефлексов (сухожильных, глоточного, зрачкового, корнеального), появлением патологических рефлексов с расстройством дыхания и сердечной деятельности.

    При инфекционных заболеваниях, протекающих без выраженного токсикоза (малярия, ревматизм и др.), встречаются онейроидные состояния, которые обычно бывают кратковременными (до нескольких часов), с относительно неглубоким помрачением сознания. Они проявляются яркими сноподобными переживаниями с фантастической, сказочной тематикой, когда больные становятся активными участниками событий или обильных, красочных, панорамических сценоподобных зрительных галлюцинаций. В ряде случаев развиваются состояния, только внешне напоминающие онейроид, с непроизвольным фантазированием, заторможенностью, отрешенностью от окружающего и, одновременно, частичной ориентировкой в месте, времени и собственной личности (онейроидоподобные состояния или, так называемый, “ориентированный онейроид”).

    Значительно реже, преимущественно при наличии выраженной соматической ослабленности со сниженной общей реактивностью организма, возникают аментивные состояния, характеризующиеся сочетанием растерянности с истощаемостью и непоследовательностью мышления (“астеническая спутанность” С.С.Мнухин, 1963; Д.Н.Исаев, 1964). При более выраженных формах аментивных состояний возникает бессвязность речи, нецеленаправленное двигательное возбуждение, отрывочные обманы восприятия, бредовые идеи. Длительность аментивных состояний может колебаться от нескольких часов до 1-2 недель и более.

    И, наконец, могут встречаться сумеречные состояния сознания, сопровождающиеся резким возбуждением, страхом. Такой психоз обычно возникает и завершается внезапно, продолжительность колеблется от ? часа до 2 часов, его сменяет глубокий сон, иногда сопор или аменция, что прогностически неблагоприятно.

    Таким образом, при острых симптоматических психозах наблюдаются все степени выключения сознания и все варианты помрачения сознания (делирий, аменция, онейроид, сумеречные и особые состояния), которые, как сказано выше, входят в синдромы “экзогенного типа реакций”, описанных K.Bonhoeffer.

    Острые симптоматические психозы могут протекать и без помрачения сознания в виде острого вербального галлюциноза. Обычно, это вербальные галлюцинации комментирующего или императивного характера, под влиянием которых больные могут совершать опасные действия в отношении окружающих и себя. Бурный наплыв вербальных галлюцинаций нередко приводит к развитию так называемой галлюцинаторной спутанности.

    После выхода из острого симптоматического психоза наблюдаются явления церебрастении (эмоционально-гиперестезическая слабость по K.Bonhoeffer) в виде утомляемости, истощаемости, нарушения концентрации внимания, эмоциональной лабильности, выраженной гиперестезии, нарушений сна.

    Затяжные симптоматические инфекционные психозы.

    Затяжные (протрагированные) симптоматические психозы возникают при затяжном течении инфекционных заболеваний, продолжаются от 2 недель до 2-3 месяцев и заканчиваются длительным периодом церебрастении или сменяются более тяжелым, малообратимым психоорганическим синдромом.

    В клинической картине затяжных симптоматических инфекционных психозов представлены следующие психопатологические синдромы:

    а). астено-депрессивный синдром в виде тоскливой, тревожной или апатической депрессии, которая сочетается с выраженной астенизацией, усиливающейся к вечеру. Апатический ступор развивается при крайне тяжелом течении основного заболевания;

    б). депрессивно-параноидный синдром характеризуется бредовыми идеями осуждения, самообвинения, нигилистическими бредовыми идеями;

    в). галлюцинаторно-параноидный синдром сопровождается вербальными галлюцинациями, иллюзиями, бредовыми идеями преследования, отношения, отравления, обыденного содержания. Возможно развитие отдельных явлений психического автоматизма;

    г). астено-маниакальный синдром проявляется непродуктивными маниями с бездеятельностью в сочетании с выраженными астеническими расстройствами, что иногда напоминает легкое алкогольное опьянение;

    д). транзиторный Корсаковский синдром характеризуется явлениями фиксационной амнезии, амнестической дезориентировкой, иногда псевдореминесценциями, как правило, обыденного содержания. После выхода из психоза память восстанавливается.

    Следует подчеркнуть, что как при острых, так и затяжных симптоматических психозах описанные психопатологические синдромы сочетаются с разнообразными сомато-вегетативными расстройствами: высокая температура, недомогание, головная боль, изменения со стороны крови (увеличение СОЭ, лимфоцитоз, сдвиг формулы крови влево), повышение давления спинномозговой жидкости и т.д., что свидетельствует о соматопсихическом параллелизме и облегчает дифференциальную диагностику с эндогенными психозами. Кроме того, как указывалось выше, выход из симптоматического психоза (как острого, так и затяжного), всегда происходит через этап астенического состояния.

    Психические расстройства при нейроинфекциях (интракраниальные инфекционные психозы).

    К нейроинфекциям относятся болезни, при которых возбудитель инфекции локализуется преимущественно в центральной нервной системе и имеются клинические признаки поражения каких-либо ее отделов. В настоящее время, изменился спектр симптомов нейроинфекции. Легкие головные и мышечные боли, нарушения сна, чувство “разбитости”, снижение аппетита и трудоспособности и другие проявления астенического синдрома могут быть симптомом как обычной, спонтанно проходящей, инфекции, так и несущей большую опасность нейроинфекции.

    К этой группе заболеваний относятся первичные инфекционные заболевания головного мозга (эпидемический, весенне-летний, японский энцефалит), так называемые, параинфекционные энцефалиты, т.е. энцефалиты, возникающие в виде осложнений при общих инфекциях (кори, гриппе, тифе, эпидемическом паротите), нейроревматизм, нейросифилис и т.д.

    Психозы при энцефалитах.

    Клинические особенности острых мозговых инфекций зависят не только от этиологического фактора, но и от преимущественной локализации воспалительного процесса (в оболочках или самом веществе мозга), первичного или вторичного характера поражения мозга, особенностей патологических процессов в нем (например, гнойное или серозное воспаление оболочек).

    В случаях первичных энцефалитов (эпидемический, клещевой, японский), острый период, нередко, сопровождается помрачением сознания в виде делириозного, аментивного, онейроидного синдромов, сумеречного состояния, различными степенями выключения сознания от оглушенности до комы.

    В стадии затяжного и хронического течения описываются психосенсорные, галлюцинаторно-бредовые, аффективные, психопатоподобные расстройства с импульсивностью, жестокостью, расторможенностью сексуальных и пищевых влечений. В отдаленном периоде клещевого энцефалита нередко развивается миоклонус эпилепсия (эпилепсия Кожевникова). Хроническая стадия эпидемического энцефалита характеризуется явлениями паркинсонизма, аспонтанностью, брадифренией, замедленностью, затрудненностью движений и психических процессов, а также в некоторых случаях пароксизмами двигательного возбуждения, насильственными действиями (смех, плач).

    Среди параинфекционных энцефалитов, возникающих при общих инфекционных заболеваниях в качестве осложнения, наиболее часты энцефалиты при кори, эпидемическом паротите, ветряной оспе. При них обычно не возникает очерченных психотических состояний. Как правило, на высоте температуры развивается состояние оглушения, на фоне которого возможны кратковременные эпизоды деририозных, онейроидных и аментивных расстройств. Нередко возникают фебрильные судорожные припадки.

    Психические расстройства при нейроревматизме.

    Характер патологического процесса в головном мозге при ревматических психозах оценивали различно на разных этапах их изучения, что в значительной степени обусловлено взглядами на патогенез ревматизма в тот или иной период. Пока дискуссионным остается вопрос о преобладании энцефалитических или сосудисто-воспалительных изменений мозга при ревматизме. Однако большинство авторов считают основной формой поражения мозга васкулит средних и мелких сосудов (ревмоваскулиты).

    Общепризнано, что психозы при ревматизме могут возникать в различных фазах заболевания, в том числе и в «холодном» периоде, так как латентное течение ревматизма является активным процессом, протекающим субклинически, что подтверждается биохимическими, иммунологическими и патогистологическими исследованиями. Вместе с тем наблюдается определенная зависимость между фазой ревматического процесса и картиной психоза: при остром течении ревматизма чаще возникают синдромы помрачения сознания, при затяжно-вялом, латентном течении, а также в межприступный период – астенические, параноидные, шизофреноподобные картины, вербальный галлюциноз (Н.Я.Дворкина, 1975). Особенно типичны при затяжных ревматических психозах тревожно-депрессивные синдромы с мыслями о неминуемой смерти, ипохондрическими, нигилистическими, бредовыми идеями. Продолжительность затяжных психозов от 2 месяцев до 1 года. По выходе из них наблюдаются длительные церебрастенические состояния.

    Психические нарушения при СПИДе.

    Психические нарушения при СПИДе весьма разнообразны и могут включать в себя практически весь спектр психического реагирования. К ним относятся:

    А. Реакция больных на сам факт заболевания и диагноз ВИЧ-инфекции.

    Многие симптомы пограничного круга, выявленные у больных СПИДом, рассматриваются в рамках психологически понятных связей и трактуются как проявление реакции личности на болезнь, что приводит к психологической дезорганизации личности. Важной психологической проблемой, с которой приходится сталкиваться больным СПИДом, является социальная изоляция. Больных как правило, увольняют с работы, у них распадаются семьи, от них отказываются родственники и друзья, их не пускают в рестораны, гостиницы. Особенно тягостным становится положение детей, пораженных СПИДом: их исключают из школ, лишают общения со сверстниками.

    Из так называемых функциональных психических нарушений чаще других встречаются симптомы тревоги и депрессии с чувством безысходности, вины, нередко с суицидальными идеями, а также ажитацией и гневом, направленных на врачей. Иногда депрессия является одним из первых симптомов СПИДа. При этом суицидные попытки обычно совершаются теми, кто был свидетелем смерти близких или друзей от СПИДа. Весьма характерны для больных обсессивно-компульсивные расстройства. Они могут возникать вторично, после появления депрессии или самостоятельно как реакция на болезнь. Эти переживания заключаются в многочасовых обследованиях своего тела в поисках специфической сыпи или подозрительных пятен, постоянных мыслей о смерти, самом процессе умирания, навязчивых воспоминаниях о сексуальных партнёрах, от которых могла произойти заражение.

    Необходимо отметить, что многие психопатологические симптомы СПИДа похожи на переживания больных раком в терминальной стадии, что свидетельствует об универсальности психопатологического реагирования в условиях тяжелого неизлечимого заболевания.

    Б. Психические расстройства могут быть результатом непосредственного поражения ВИЧ-инфекцией головного мозга. Вирус СПИДа поражает клетки нервной системы, что может привести к психическим нарушениям задолго до признаков снижения иммунитета. Так, за несколько месяцев, а иногда и лет до манифестации заболевания, отмечается апатия, чувство изоляции, одиночества, и другие психические расстройства на субклиническом уровне.

    Описаны острые психотические нарушения, требующие дифференциальной диагностики с эндогенными заболеваниями (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), а также другими инфекционными психозами. Симптоматика этих расстройств разнообразна и включает в себя как преходящие психические нарушения, являющиеся единственным проявлением заболевания, или входит в структуру бредовых идей отношения, преследования, самоуничижения, вербальных галлюцинаций, депрессивных и маниакальных эпизодов. Чаще других наблюдается синдром помрачения сознания по типу делириозных или аментивных с дезориентировкой в окружающем, зрительными иллюзиями и галлюцинациями, бессвязным мышлением. Эти расстройства обычно провоцируются инфекциями, большими дозами лечебных препаратов, применяющихся для лечения СПИДа (химиотерапия), а также гипоксимией вследствие дыхательной недостаточности и нарушения электролитного баланса при диарее.

    Наиболее характерными для ВИЧ-инфекции являются проявления психоорганического синдрома. По мере прогрессирования заболевания примерно у 15% больных СПИДом развиваются симптомы органического поражения головного мозга. При этом постепенно нарастают трудности концентрации внимания, снижение памяти на текущие события, замедление психических процессов, затруднение при чтении, счете, с формированием в дальнейшем лакунарной деменции.

    Психические нарушения при опухолях головного мозга

    В современных условиях диагностика опухолей головного мозга может быть результатом только комплексного психопатологического, неврологического и общесоматического исследований с привлечением всех доступных вспомогательных методов и специалистов разных областей. Оно включает в себя общую диагностику опухолевого заболевания (нозологическая диагностика), и определение локализации (топическая диагностика), а также выявление природы опухоли (гистологическая диагностика). На этой основе строится прогноз и выбирается тактика лечения.

    Психопатологическая симптоматика чаще развивается позднее неврологических признаков опухолевого роста или одновременно с ними. Однако заболевание может начаться и с психических изменений.

    Одно из наиболее частых психических изменений при опухолях мозга – нарушение сознания от обнубиляции и оглушенности до сопорозных и коматозных состояний. Поскольку расстройства сознания чаще всего обусловлены повышением внутричерепного давления, они возможны при любых мозговых опухолях, но преимущественно при злокачественном росте опухоли.

    Клинически оглушение выражается в снижении активного внимания и способность больных к сосредоточению. Больные вялы, апатичны, безучастны к происходящему, все психические процессы замедлены и затруднены, ослабевает память, в первую очередь запоминание и репродукция, нарушается ориентировка, особенно хронологическая. На поздних этапах заболевания при постепенном нарастании признаков повышения внутричерепного давления или дисциркуляторных расстройствах, оглушение переходит в сопор, а затем в коматозное состояние, обычно предшествующее летальному исходу.

    При опухолях головного мозга встречаются рудиментарные в синдромальном отношении:

    1. делириозные состояния;

    2. состояния аментивной спутанности;

    3. сумеречные состояния;

    4. онирические (сноподобные) состояния;

    5. «особые» состояния, сопровождающиеся вестибулярными расстройствами, искажением пространственного восприятия, нарушением «схемы тела» и другими психосенсорными нарушениями.

    При опухолях головного мозга нередки пароксизмальные галлюцинаторные расстройства, то есть кратковременные наплывы галлюцинаций (рудиментарные галлюцинозы. К ним относятся: вкусовые и обонятельные галлюцинации, а также состояния изменения сознания со зрительными, слуховыми галлюцинациями, переживаниями «уже виденного», («сновидные состояния» по Джексону – “dreamy states”.

    При опухолях лобных долей в центре психических нарушений находятся глубокие изменения личности со снижением уровня побуждения, психической, двигательной активности, спонтанности, доходящие до степени акинетически-абулического синдрома с выраженными мнестическими расстройствами. В других случаях при опухолях лобных долей преобладают грубые характерологические и аффективные нарушения со снижением критики, утратой нравственных установок, мориоподобным возбуждением.

    К частым проявлениям мозговых опухолей относятся эпилептические расстройства в виде генерализованных и парциальных припадков, дисфорических состояний, экстатических переживаний, включая эпилептические приступы оргазма, а также специфические изменения мышления в виде вязкости, замедленности, патологической обстоятельности.

    Следует подчеркнуть, что в клинических, в том числе, психопатологических проявлениях опухолей головного мозга нет ни одного специфического симптома, который бы позволил с высокой достоверностью отличить их от воспалительных, сосудистых, травматических поражений мозга. Клинические синдромы, а также их динамика при данных заболеваниях имеют много общего с опухолевым процессом («экзогенный тип реакции» по K.Bonhoeffer).

    1. Перечислите синдромы, входящие в «экзогенный тип психической реакции».

    2. Что собой представляет психоорганический синдром (его варианты).

    3. Какие психические расстройства встречаются в остром периоде черепно-мозговой травмы.

    4. Структура корсаковского синдрома.

    5. Каковы особенности посттравматической церебрастении.

    6. Варианты делирия при острых инфекционных психозах (по времени возникновения).

    sites.google.com