Специалисты

Невротические расстройства клинические проявления

13.04.2018

Неврозы (Невротические расстройства)

Невротические расстройства нарушают лишь определенные сферы психической деятельности, не сопровождаются психотическими явлениями и грубыми нарушениями поведения, но при этом они могут существенно влиять на качество жизни.

В группу невротических расстройств не включаются невротические симптомокомплексы, сопутствующие психическим (шизофрения и др.), соматическим и неврологическим заболеваниям.

Число лиц с невротическими расстройствами в последние десятилетия значительно увеличилось. Показатели распространенности неврозов составляют от 2 до 76 на 1000 населения для мужчин и от 4 до 167 на 1000 населения для женщин.

Классификация неврозов

  • тревожно-фобические (включая обсессивно-компульсивные) расстройства;
  • истерические (преимущественно конверсионные) расстройства;
  • неврастения.
  • Тревожно-фобические расстройства

    Одна из наиболее распространенных форм психической патологии.

    Среди психопатологических проявлений тревожно-фобических расстройств в первую очередь необходимо рассмотреть панические атаки, агорафобию и ипохондрические фобии.

    Иногда реакция тревоги проявляется в виде кошмарной паники. Люди, с которыми это происходит, теряют контроль над своими действиями, почти не понимают, что делают, им кажется, что приближается гибель. При внезапном появлении настоящей угрозы любой может впасть в панику. Однако некоторые испытывают повторяющиеся и непредсказуемые приступы паники без видимой причины, и этой болезни соответствует диагноз – паническое расстройство.

    Приступами паники называются периодические короткие вспышки паники, которые возникают внезапно и достигают пика в течение 10 минут.

    Приступы паники возникают с периодичностью раз в месяц или чаще, что зачастую приводит к социальной дезадаптации больных.

    У большинства это расстройство развивается в возрасте от 15 до 35 лет, и такой диагноз по меньшей мере в два раза чаще ставится женщинам, чем мужчинам.

    Приступам паники свойственны как минимум 4 симптома паники из следующего списка:

    • Усиление или учащение сердцебиения,
    • Активное потоотделение,
    • Мелкая или крупная дрожь,
    • Чувство нехватки воздуха или затрудненное дыхание, ощущение удушья,
    • Дискомфорт или боль в груди,
    • Тошнота или неприятные ощущения в животе,
    • Головокружение,
    • Ощущение ненормальной легкости или тяжести,
    • Предобморочное состояние,
    • Страх потерять контроль или сойти с ума,
    • Страх смерти,
    • Чувство оцепенения или покалывания,
    • Приливы жара или озноба.
    • Периодически повторяющиеся неожиданные панические атаки,
    • В течение как минимум месяца после одной из атак отмечается хотя бы один из нижеследующих симптомов:
      • озабоченность возможностью новых атак,
      • беспокойство по поводу атак или их последствий,
      • значительные изменения в поведении, обусловленные атаками.

      2. Агорафобия вопреки первоначальному смыслу термина включает не только страх открытых пространств, но и целый ряд сходных фобий (клаустрофобия, фобия транспорта, толпы и др.). Агорафобия, как правило, манифестирует в связи (или вслед) с паническими атаками и по существу представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опасностью возникновения панического приступа. В качестве типичных ситуаций, провоцирующих возникновение агорафобий, становятся поездка в метро, пребывание в магазине, среди большого скопления людей и т. п.

      3. Ипохондрические фобии (нозофобии) — навязчивый страх какого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, канцеро- и инсультофобии, а также сифило- и СПИДофобии. На высоте тревоги (фобические раптусы) больные иногда утрачивают критическое отношение к своему состоянию — обращаются к врачам соответствующего профиля, требуют обследования.

      Холода, льда и мороза — криофобия (Cryophobta)

      Ночи — никтофобия (Nyctophobia)

      Темноты — скотофобия (Scotophobia)

      Дня — эозофобия (Eosophobia)

      Солнечного света — фенгофобия (Phengophobia)

      Света — фотофобия (Photophobia)

      Вспышек света — селафобия (Selaphobia)

      Грома и молнии — бронтофобия (Brontophobia)

      Электричества — электрофобия (Electrophobia)

      Яркого света — фотоауглиафобия (Photoaugliaphobia)

      Громкого шума — лигирофобия (Ligyrophobia)

      Космических явлений — космикофобия (Kosmikophobia) Метеоров — метеорофобия (Meteorophobia)

      Комет — кометофобия (Cometophobia)

      Луны —селенофобия (Selenophobia)

      Северного сияния — аурорафобия (Auroraphobia)

      Звезд — астрофобия (Astrophobia)

      Солнца — гелиофобия (Heliophobia)

      Засухи — ксерофобия (Xerophobia)

      Наводнения — антлофобия (Antlophobia)

      Тумана — гомихлофобия (Homichlophobia)

      Ураганов — лилапсофобия (Lilapsophobia)

      Озер — лимнофобия (Limnophobia)

      Рек или бегущей воды — потамофобия (Potamophobia)

      Морей и океанов — талассофобия (Thalassophobia)

      Пропастей — кремнофобия (Cremnophobia)

      Дождя — омброфобия (Ombrophobia)

      Теней —сциопофобия (Sciopophobia)

      Снега — хионофобия (Chionophobia)

      Воды —гидрофобия (Hydrophobia)

      Ветра — анкраофобия (Ancraophobia)

      Высоты — акрофобия (Acrophobia)

      Лесов — гилофобия (Hylophobia)

      Растений — ботанофобия (Botanophobia)

      Деревьев — дендрофобия (Dendropriobia)

      Грибов — микофобия (Mycophobia)

      Цветов — антрофобия (Anthrophobia) и Запахов — ольфактофобия (Offactophobia)

      Меха и кожи животных — дорафобия (Doraphobia)

      Диких животных — агризоофобия (Agrizoophobia)

      Муравьев — мирмекофобия (Myrmecophobia)

      чел — апифобия (Apiphobia)

      Птиц— орнитофобия (Ornithophobia)

      Быков — таурофобия (Taurophobia)

      Лошадей — гиппофобия (Hippophobia)

      Кошек —аклюрофобия (Aclurophobia)

      Кур — алекторофобия (Alektorophobia)

      Собак — кинофобия (Cynophobia)

      Мышей — музофобия (Musophobia)

      Крыс — земмифобия (Zemmiphobia)

      Выдр — лютрафобия (Lutraphobia)

      Рыб — ихтиофобия (Ichthyophobia)

      Акул — селахофобия (Selachophobia)

      Моллюсков —остраконофобия (Ostraconophobia)

      Лягушек — батрахофобия (Batrachophobia)

      Жаб — буфонофобия (Bufonophobia)

      Бактерий и микробов —верминофобия (Verminophobia)

      Насекомых —акарофобия (Acarophobia)

      Моли — моттефобия (Mottephobia)

      Паразитов — паразитофобия (Parasitophobia)

      Рептилий —герпетофобия (Herpetophobia)

      Змей — офидиофобия (Ophidiophobia)

      Пауков —арахнефобия (Arachnephobia)

      Червей —сколецифобия (Scoleciphobia)

      Прикосновения — афенфосмофобйя (Aphenphosmophobia)

      Сексуального приставания—контрелтотофобия (Contreltophobia)

      Изнасилования — виргинитифобия (Virginitiphobia)

      Несчастного случая — дистихифобия (Dystychiphobia)

      Атомного взрыва — атомософобия (Atomosophobia)

      Радиации — радиофобия (Radiophobia)

      Физического или морального наказания— рабдофобия (Rhabdophobia)

      Порки — мастигофобия (Mastigophobia)

      Критики — эниссофобия (Enissophobia)

      Оказаться связанным — меринтофобия (Merinthophobia)

      Оказаться задушенным — пнигофобия (Pnigophobia)

      Захлебнуться — ангинофобия (AngmophobJa)

      Оказаться в толпе — охлофобия (Ochlophobia)

      Обеда и обеденных разговоров — дейпнофобия (Deipnophobia)

      Испачкаться — рипофобия (Rhypopnobia)

      Быть загипнотизированным — гипнофобия (Hypnophobia)

      Судебных процессов — литикафобия (Liticaphobia)

      Женитьбы — гамофобия (Gamophobia)

      Хирургической операции — томофобия (Tomophobia)

      Религиозных церемоний — тепеофобия (Teleophobia)

      Остаться в одиночестве — изолофобия (Isolophobia)

      Услышать хорошую новость — евпофобия (Eupohobia)

      Быть незамеченным — атазагорафобйя (Athazagoraphobia)

      Быть осмеянным — катагелофобия (Katagelophobia)

      Вина — ойнофобия (Oenophobia)

      Вредных паров — аэрофобия (Aerophobia)

      Пыли — аматофобия (Amathophobia)

      Фекалий — копрофобия (Coprophobia)

      Гниющей материи —сеплофобия (Seplophobia)

      Пищи — цибофобия (Cibophobia)

      Чеснока — аллиумофобия (Alliumphobia)

      Мяса — карнофобия (Carnophobia)

      Овощей —лаханофобия (Lachanophobia)

      Золота — аурофобия (Aurophobia)

      Металла — металлофобия (Metallophobia)

      Яда — иофобия (lophobia)

      Головокружения при взгляде вниз — иллингофобия (Illyngophobia)

      Тошноты — динофобия (Dinophobia)

      Обморока или слабости — астенофобия (Asthenophobia)

      Усталости — копофобия (Kopophobia)

      Ночной эякуляции — онейрогмофобия (Oneirogmophobia)

      Менструации — менофобия (Menophobia)

      Старения —геронтофобия (Gerontophobia)

      Снов —онейрофобия (Oneirophobia)

      Одиночества — монофобия (Monophobia)

      Гнева — ангрофобия (Angrophobia)

      Поражения — какоррафиофобия (Kakorrhaphiophobia)

      Зависимости от других — сотериофобия (Soteriophobia)

      Неудачи — атихифобия (Atychiphobia)

      Забыть что-то или быть забытым — атазагорафобия (Athazagoraphobia)

      Свободы —элевтерофобия (Eleutherophobia)

      Веселья —херофобия (Cherophobia)

      Несовершенства — ателофобия (Atelophobia)

      Ревности — зелофобия (Zeiophobia)

      Смеха — гелиофобия (Geliophobia)

      Любви — эротофобия (Erotophobia)

      Влюбленности —филофобия (Philophobia)

      Воспоминаний — мнемофобия (Mnemophobia)

      Бедности —пениафобия (Peniaphobia)

      Богатства — плутофобия (Plutophobia)

      Благодарности —доксофобия (Doxophobia)

      Радости — гедонофобия (Hedonophobia)

      Ответственности — гипенгиофобия (Hypengyophobia)

      Определенной болезни —монопатофобия (Monopathophobia)

      Ангины —ангинофобия (Anginophobia)

      Потери памяти —амнезифобия (Amnesiphobia)

      Слепоты —скотомафобия (Scotomaphobia)

      Заболеваний мозга — менингитофобия (Meningitophobia)

      Рака — канцерофобия (Cancerophobia)

      Инфаркта — кардиофобия (Cardiophobia)

      Холеры —хорофобия (Chorophobia)

      Запора — копрастазофобия (Coprastasophobia)

      Инфекции — молизмофобия (Molysmophobia)

      Диабета —диабетофобия (Diabetophobia)

      Бешенства — кинофобия (Cynophobia)

      Гриппа— фебрифобия (Febriphobia)

      Ранения — трипанофобия (Trypanophobia)

      Травмы — травматофобия (Traumatophobia)

      Безумия — дементофобия (Dementophobia)

      Кожного зуда — акарофобия (Acarophobia)

      Проказы — лепрофобия (Leprophobia)

      Вшей — фтириофобия (Phthiriophobia)

      Насморка — эпистаксиофобия (Epistaxiophobia)

      Фобий — фобиофобия (Phobophobia)

      Отравления —токсикофобия (Toxicophobia)

      Полиомиелита — полиозофобия (Poliosophobia)

      Геморроя —проктофобия (Proctophobia)

      Шока — гормефобия (Hormephobia)

      Сексуального извращения — парафобия (Paraphobia)

      Кожных заболеваний — дерматозиофобия (Dermatosiophobia)

      Сифилиса —луифобия (Luiphobia)

      Туберкулеза — фтизиофобия (Phthisiophobia)

      Прививок — вакцинофобия (Vaccinophobia)

      Венерических заболеваний —кипридофобия (Cypndophobia)

      Маленьких предметов — микрофобия (Microphobia)

      Больших предметов — мегалофобия (Megalophobia)

      Священных предметов —агиофобия (Hagiophobia)

      Автомобилей —моторофобия (Motorophobia)

      Велосипедов —циклофобия (Cyclophobia)

      Книг — библиофобия (Bibliophobia)

      Часов —хронометрофобия (Chronometrophobia)

      Компьютеров — киберфобия (Cyberphobia)

      Крестов и распятий —стаурофобия (Staurophobia)

      Хрусталя и стекла — кристаллофобия (Crystallophobia)

      Кукол — педиофобия (Pediophobia)

      Новых лекарств — неофармофобия (Neopharmaphobia)

      Тканей —текстофобия (Textophobia)

      Птичьих перьев —птеронофобия (Pteronophobia)

      Флейты — аулофобия (Aulophobia)

      Машин — механофобия (Mechanophobia)

      Зеркал — катоптрофобия (Catoptrophobia)

      Денег —хрометофобия (Chrometophobia)

      Иголок и колючих предметов — айхмофобия (Aichmophobia)

      Пули —баллистофобия (Ballistophobia)

      Огнестрельного оружия — гоплофобия (Hoplophobia)

      Ядерного оружия — нуклеомитуфобия (Nucleomituphobia)

      Бумаги — папирофобия (Papyrophobia)

      Булавок — энетофобия (Enetophobia)

      Бритвы — ксирофобия (Xyrophobia)

      Телефонов —телефонофобия (Telephonophobia)

      Общества — социофобия (Sociophobia)

      Лысых — пеладофобия (Peladophobia)

      Бородатых — погонофобия (Pogonophobia)

      Красивых женщин — калигинефобия (Caligynephobia)

      Уродов —тератофобия (Teratophobia)

      Собственного отражения в зеркале —эйсоптрофобия (Eisoptrophobia)

      Нищих и попрошаек — гобофобия (Hobophobia)

      Воров —сцелерофобия (Scelerophobia)

      Детей —педофобия (Pedophobia)

      Невинных девушек — партенофобия (Parthenophobia)

      Китайцев —синофобия (Sinophobia)

      Клоунов — коулрофобия (Coulrophobia)

      Дантистов —дентофобия (Dentophobia)

      Иностранцев — ксенофобия (Xenophobia)

      Англичан — англофобия (Anglophobia)

      Французов — франкофобия (Francophobia)

      Немцев — тевтофобия (Teutophobia)

      Греков — геллофобия (Heliophobia)

      Гомосексуалистов — гомофобия (Homophobia)

      Японцев — японофобия (Japanophobia)

      Евреев — юдофобия (Judeophobia)

      Тещи или свекрови — пентерафобия (Pentheraphobia)

      Стариков —геронтофобия (Gerontophobia)

      Папы римского — папафобия (Papaphobia)

      Политиков — политикофобия (Politicophobia)

      Священников — иерофобия (Hierophobia)

      Проституток — кипридофобия (Cypridophobia)

      Грабителей — гарпаксофобия (Harpaxophobia)

      Русских— русофобия (Russophobia)

      Родственников —сингенезофобия (Syngenesophobia)

      Женщин — гинофобия (Gynophobia)

      Подростков — эфебифобия (Ephebiphobia)

      Представителей противоположного пола — гетерофобия (Heterophobia)

      Колдунов и колдуний — виккафобия (Wiccaphobia)

      Ложиться спать — клинофобия (Clinophobia)

      Вести машину — амаксофобия (Amaxophobia)

      Рожать — малевзиофобия (Maleusiophobia)

      Переезжать —тропофобия (Tropophobia)

      Одеваться — вестифобия (Vestiphobia)

      Работать за компьютером — киберфобия (Cyberphobia)

      Готовить — магейрокофобия (Mageirocophobia)

      Пересекать улицу — агирофобия (Agyrophobia)

      Танцевать —хорофобия (Chorophobia)

      Принимать решения —децидофобия (Decidophobia)

      Не исполнить свой долг — паралипофобия (Paralipophobia)

      Лечиться —фармакофобия (Pharmacophobia)

      Ходить к врачу — ятрофобия (latrophobia)

      Лечить зубы —одонтофобия (Odontophobia)

      Пить —дипсофобия (Dipsophobia)

      Есть, глотать — фагофобия (Phagophobia)

      Летать — авиафобия (Aviophobia)

      Оперировать (у хирургов) —эргазиофобия (Ergasiophobia)

      Писать — графофобия (Graphophobia)

      Целоваться —филемафобия (Philemaphobia)

      Учиться — софофобия (Sophophobia)

      Лечить (у врачей) — опиофобия (Opiophobia)

      Двигаться — кинетофобия (Kinetophobia)

      Выражать свое мнение —доксофобия (Doxophobia)

      Ездить на поезде — сидеродромофобия (Siderodromophobia)

      Путешествовать — годофобия (Hodophobia)

      Ходить в школу —дидаскалейнофобия (Didaskaleinophobia)

      Говорить —лалиофобия (Laliophobia)

      Говорить по телефону — фонофобия (Phonophobia)

      Публично выступать — глоссофобия (Glossophobia)

      Спать —сомнифобия (Somniphobia)

      Сидеть — катисофобия (Kathisophobia)

      Думать —фронемофобия (Phronemophobia)

      Работать — эргофобия (Ergophobia)

      Ходить — амбулофобия (Ambulophobia)

      Мыться — абультофобия (Abultophobia)

      Заниматься сексом — коитофобия (Coitophobia)

      Согрешить — энозиофобия (Enosiophobia)

      Потерять невинность —примейзодофобия (Primeisodophobia)

      Украсть — клептофобия (Kleptophobia)

      Раздеться при людях —дисабиллофобия (Dishabillophobia)

      Мочиться —урофобия (Urophobia)

      Долго ждать — макрофобия (Macrophobia)

      Растолстеть — обезофобия (Obesophobia)

      Открывать глаза — оптофобия (Optophobia)

      Возвращаться домой — ностофобия (Nostophobia)

      Непривлекательности собственного тела —дисморфофобия (Dysmorphophobia)

      Крови —гемофобия (Homophobia)

      Телесных запахов —осмофобия (Osmophobia)

      Глаз — омметафобия (Ommetaphobia)

      Всего, что с левой стороны тела — левофобия (Levophobia)

      Всего, что с правой стороны тела — декстрофобия (Dextrophobia)

      Пениса в состоянии эрекции – медортофобия (Medorthophobia)

      Потери эрекции — медомалакуфобия (Medomalacuphobia)

      Женских гениталий — колпофобия (Коlpophobia)

      Коленей — генуфобия (Genuphobia)

      Наготы —гимнофобия (Gymnophobia)

      Морщин — ритифобия (Rhytiphobia)

      Облысения — фалакрофобия (Phalacrophobia)

      Того, что связано со временем и смертью

      Смерти и умирания — танатофобия (Thanatophobia)

      Кладбищ — койметрофобия (Coimetrophobta)

      Времени и часов —хронофобия (Chronophobia)

      Трупов — некрофобия (Necrophobia)

      Гниения и распада — сеплофобия (Seplophobia)

      Могил — плакофобия (Placophobia)

      Быть похороненным заживо — тафефобия (Taphephooia)

      Пурпурного —порфирофобия (Porphyrophobia)

      Желтого — ксантофобия (Xanthophobia)

      Красного —эритрофобия (Erythrophobia)

      Белого —лейкофобия (Leukophobia)

      Числа 8 — октофобия (Octophobia)

      Числа 13 —трискадекафобия (Triskadekaphobia)

      Своего дома — экофобия (Ecophobia)

      Окрестностей своего дома —эйкофобия (Eicophobia)

      Больниц — нозокомефобия (Nosocomephobia)

      Домов вообще —доматофобия (Domatophobia)

      Пустых комнат — ценофобия (Cenophobia)

      Комнат вообще —койнонифобия (Koinoniphobia)

      Развалин — атефобия (Atephobia)

      Школы —сколинофобия (Scolionophobia)

      Улиц — агирофобия (Agyrophobia)

      Пустого пространства —спацефобия (Spacephobia)

      Замкнутого пространства — клаустрофобия (Claustrophobia)

      Открытых мест, многолюдья — агорафобия (Agoraphobia)

      Театров —театрофобия (Theatrophobia)

      Лесов, темных зарослей — никтогилофобия (Nyctohylophobia)

      Темных мест — лигрофобия (Lygophobia)

      Высоты —аэроакрофобия (Aeroacrophobia)

      Узких коридоров — стенофобия (Stenophobia)

      Церквей —экклезиофобия (Ecclesiophobia)

      Мостов —гефирофобия (Gephyrophobia)

      Высоких зданий — батофобия (Batophobia)

      4. Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний)

      При этом заболевании навязчивости буквально преследуют человека и отравляют все его существование — общение, труд, отдых. Попытки бороться с ними, как правило, безуспешны, и это еще усиливает тревожность.

      Навязчивые мысли (обсессии) — это беспрестанное повторение нежелательных, нередко тягостных мыслей, представлений и влечений, от которых нельзя избавиться усилием воли. Всегда есть ощущение их насильственности. Больной понимает, что навязчивые мысли берут начало в нем самом (в отличие от больного шизофренией, который уверен, что его мыслями кто-то управляет). Содержание навязчивых мыслей неприемлемо для больного или бессмысленно, поэтому он пытается бороться с ними.

      Навязчивые действия — стереотипные, повторяющиеся, внешне бесцельные действия, которые нередко имеют вид ритуала. Существуют четыре основных вида таких действий:

    • очищение (чаще всего мытье рук и протирание окружающих предметов);
    • проверка;
    • действия, связанные с одеждой: одевание в особой последовательности, бесконечное расправление одежды;
    • счет (нередко — в виде перечисления предметов и вслух). Забавная детская считалка («царь, царевич, король, королевич…») для больного с навязчивым счетом может стать настоящим мучением.
    • Навязчивый счет в одних случаях представляет собой навязчивую мысль (счет про себя), в других — навязчивое действие (счет вслух, например в такт дыханию). В навязчивом действии есть субъективный компонент — влечение, или компульсия, и объективный — ритуал (вызванные влечением реальные действия, которые могут быть как заметны, так и незаметны для окружающих, например счет в такт дыханию). Ритуалы всегда сопряжены с внутренним чувством незавершенности каких-либо действий: «Лучше переделать, чем недоделать». Так, врач может многократно перечитывать результаты анализов, по нескольку раз перезванивать в аптеку, чтобы проверить, правильно ли выписан рецепт. В подростковом и юношеском возрасте, особенно у девушек, часто встречается навязчивое стремление потрогать лицо или поправить волосы (сочетание проверки и очищения).

      Истерические расстройства

      Как правило, к истерическим реакциям склонны лица с признаками психического инфантилизма: с несамостоятельностью суждений, внушаемостью, эгоцентризмом, эмоциональной незрелостью, неустойчивостью настроения, легкой возбудимостью, впечатлительностью.

      Истерические невротические расстройства наблюдаются у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

      Клинические проявления истерии наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов, относящихся к категории конверсионных, от лат. conversio — превращение, замена, иными словами, обусловливающих трансформацию психологических конфликтов в соматоневрологические проявления.

      В клинической картине конверсионной истерии можно выделить три основные категории симптомов:

      1. двигательные,
      2. сенсорные нарушения
      3. расстройства вегетативных функций, имитирующие соматические и неврологические заболевания.
      4. Двигательные расстройства представлены нарушениями двух видов: гиперкинезами или другими непроизвольными движениями (дрожь, вздрагивания и т. п.) и проявлениями акинезии (парезы, параличи). Гиперкинезы при истерии могут иметь разнообразные формы: тики, грубый ритмичный тремор головы и конечностей, усиливающийся при фиксации внимания, блефароспазм, глоссолабиальный спазм, хореиформные движения и подергивания, но более организованные и стереотипные, чем при неврологической хорее. В отличие от органических истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими стигмами (комок в горле, обмороки), временно исчезают или ослабляются при переключении внимания или под влиянием психотерапевтических воздействий.

        Иногда в ответ на психогенное воздействие, часто незначительное (мелкая ссора, неприятное известие, резкое замечание и т. п.), возникают генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными проявлениями и нарушением сознания, которые формируют картину истерического припадка. Симптоматика истерического припадка разнообразна, в тяжелых случаях он сопровождается потерей сознания и падением. В отличие от эпилептических пароксизмов при истерии сознание утрачивается не полностью, больной успевает упасть таким образом, чтобы избежать серьезных повреждений.

        Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувствительности (в виде анестезии (=отсутствия чувствительности), гипо(=снижения)- и гиперестезии(=повышения)) и болевыми ощущениями в различных органах и частях тела (истерические боли). Нарушения кожной чувствительности могут иметь самое причудливое расположение и конфигурацию, однако чаще всего они локализуются в области конечностей.

        Истероневротические психогенные реакции могут быть кратковременными, эпизодическими и исчезать спонтанно, без лечения. Возможна также длительная, на протяжении нескольких лет, фиксация истерических проявлений. Больные с функциональными истероневротическими расстройствами для исключения органической патологии нуждаются в тщательном соматическом и неврологическом обследовании.

        Преобладают жалобы на «невыносимую» усталость, полную «прострацию», снижение жизненного тонуса, упадок физических и умственных сил, отсутствие бодрости, энергии, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок. Каждый поступок, даже движение, требуют, по словам больных, величайших усилий.

        Больные особо чувствительны к внешним раздражителям (раздражают звуки капающей воды, тиканье часов, «оглушают» скрип дверей, хлопанье фрамуги) и физиологическим ощущениям (гиперпатии, чрезмерное восприятие ощущений, связанных с нормальными физиологическими функциями организма, — сердцебиения, усиленная перистальтика и др.). Одним из постоянных симптомов гиперестезии являются головные боли напряжения. Они изменчивы и многообразны (давление, стягивание, покалывание в области лба и затылка, ощущение «несвежей» головы и др.) и причиняют больным большое беспокойство. При резких поворотах головы или изменении положения тела болезненные ощущения иррадиируют вдоль позвоночника, распространяясь на туловище и конечности, возникают шум и звон в ушах, ощущение неустойчивости, которое больные называют головокружением. Возможна также гиперестезия кожных покровов, когда до головы нельзя дотронуться и даже расчесывание волос вызывает боль. Интенсивность головных болей колеблется, чаще всего они возникают и усиливаются в связи с умственной нагрузкой, однако ухудшение состояния может быть связано с плохой погодой или поездкой в транспорте.

        Возможности поддержания прежнего рабочего ритма при неврастении значительно ограничены. В одних случаях работоспособность быстро падает и трудовая деятельность становится невозможной в связи с быстро возникающим чувством физического утомления. В других случаях (это относится главным образом к интеллектуальным занятиям) вследствие рассеянности, рассредоточенности резко снижается производительность труда, больным трудно уследить за мыслью собеседника, за ходом лекции, дочитать до конца необходимый документ, вникнуть в смысл неоднократно просматриваемого текста.

        Причиной неврозов редко бывают внезапные и тяжелые травмы (смерть близких людей, опасные для жизни ситуации, стихийные бедствия, неожиданные несчастья). Невротические реакции обычно возникают при относительно слабых, но длительно (или многократно) действующих раздражителях, приводящих к постоянному эмоциональному напряжению, внутренним конфликтам, к разладу с самим собой. В качестве типичных, имеющих наибольшее патогенетическое значение для возникновения невроза в современной психиатрической литературе обычно рассматриваются события, порождающие неопределенность положения, представляющие угрозу для будущего или требующие принятия трудных альтернативных решений. Патогенными могут оказаться события, ведущие к формированию неразрешимой и мучительной для данного индивидуума ситуации (состояние амбивалентности, по W. Brautigam, 1972), исключающей реализацию мотивированного поведения (фрустрация). Примерами таких ситуаций могут служить вынужденное продолжение производственной деятельности, не соответствующей творческим стремлениям и профессиональным интересам, невозможность расторжения брака из-за детей или каких-либо иных обстоятельств, несмотря на постоянные семейные конфликты.

        Помощь больным с невротическими расстройствами предусматривает комплекс лечебных воздействий, включающий наряду с психотерапией лечение психофармакологическими и общеукрепляющими средствами. Широко используют физиотерапевтические процедуры, ЛФК. Большое значение имеют социальные мероприятия, направленные на ликвидацию конфликтов, психических и физических перегрузок, травмирующих ситуаций, а также удаление больного из таких ситуаций.

        Лечение невротических расстройств лучше всего проводить в профилированных отделениях; их чаще всего называют санаторными или отделениями (клиниками) неврозов.

        При медикаментозной терапии обсессивно-компульсивных расстройств в первую очередь используются серотонинергические антидепрессанты.

        Медикаментозная терапия истероконверсионных расстройств , особенно при эпизодически возникающих, кратковременных истерических реакциях, проводится транквилизаторами, назначаемыми в небольших дозах и непродолжительными курсами. Острые состояния с грубыми истерическими припадками, сопровождающимися присоединением диссоциативных расстройств, купируются с помощью парентерального (внутривенного капельного) введения транквилизаторов. В некоторых случаях, когда истерофобические проявления приобретают затяжной характер, возникает необходимость в комбинированной терапии — присоединении нейролептических средств.

        Медикаментозное лечение неврастении включает применение психотропных средств, а также общеукрепляющую терапию, направленную на активацию обмена веществ и восстановление функций организма.

        В последние годы ученые пришли к мысли, что биологические проблемы являются лишь одной из причин возникновения приступов паники. Они полагают, что подверженные панике люди могут обладать очень высокой чувствительностью к определенным телесным ощущениям и неверно их интерпретировать (как признак болезни). Не пытаясь осознать возможную причину своих ощущений, например «я съел что-то не то» или «неприятный разговор с начальником», подверженные панике люди все больше и больше беспокоятся о том, что не могут контролировать себя, боятся самого худшего, теряют понимание реальности и стремительно впадают в панику. Предполагая, что их «опасные» ощущения могут в любое время вернуться, они тем самым готовят себя к следующим приступам.

        В стрессовых ситуациях у многих учащается дыхание, происходит гипервентиляция легких. Видимо такое «необычное» дыхание заставляет людей думать, что они находятся в опасности или даже умирают от удушья. И они поддаются панике.

        При проведении биологических тестов врачи вызывают у больных гипервентиляцию или иные физиологические ощущения, используя медикаменты либо инструктируя как правильно дышать, делать упражнения или просто думать определенным образом. Как и можно было ожидать, люди с паническим расстройством испытывали большую тревогу во время тестов, особенно когда верили, что их телесные ощущения являются опасными или неконтролируемыми.

        Таким образом на пути к исцелению первый шаг – это способность больных понять природу приступов паники, разобраться в действительных причинах физиологических ощущений. Следующий – научиться правильно интерпретировать свои ощущения непосредственно в стрессовых ситуациях, контролировать беспокойство, например, при помощи техники релаксации или дыхательных упражнений, а так же отвлекаться от своих ощущений – например, завязывая разговор.

        Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивное расстройство)

        Поведенческая психотерапияневроза навязчивых состояний основана на сочетании провокации навязчивости и предотвращения ритуала. Провокация навязчивости уменьшает тягостные переживания, вызванные этой навязчивостью, тогда как метод предотвращения ритуала позволяет сократить время, затрачиваемое на исполнение ритуала. Для примера рассмотрим следующий случай: наш больной боится, что если он поднимет сиденье унитаза прежде, чем помочится, то обязательно заразится СПИДом (даже у себя дома). Однако, будучи воспитанным человеком, он все-таки, прежде чем помочиться, каждый раз поднимает сиденье. Возникшую тревогу он может унять, только умывая руки в течение 5 мин. Больной ненавидит этот ритуал, так как он отнимает время и заметен для окружающих. При провокации навязчивости больному предлагают специально поднять сиденье унитаза руками (при этом нельзя браться за сиденье туалетной бумагой или поднимать его носком ботинка); тем самым как бы «увеличивают» риск заражения СПИДом (на самом деле заразиться таким путем невозможно). Тревога у больного нарастает, и в этот момент дают новое задание: уменьшить время мытья рук до 4 мин. Поведенческую терапию, конечно, следует сопроводить психологической поддержкой и подробным рассказом о СПИДе, с тем чтобы ослабить тревогу больного и усилить настрой на выздоровление. При повторении заданий постепенно уменьшается и тревога, связанная с прикосновением к унитазу, и время выполнения ритуала. Больной начинает понимать, что он и без ритуала может справиться со своими тягостными ощущениями.

        Классический психоанализ, считавшийся специфичным подходом к психотерапии истерических расстройств, помогает лишь небольшой части пациентов, позитивно воспринимающих этот подход. Для большинства пациентов более эффективна интегративная психотерапия, основанная на синтезе различных психотерапевтических концепций и заимствовании элементов суггестивной и когнитивной, индивидуальной и групповой, поведенческой и других видов психотерапии. При доминировании в клинической картине конверсионных проявлений используется гипноз, оказывающий положительный, но подчас кратковременный эффект. С помощью гипнотического внушения удается возвратить в сферу сознания пациента вытесненные представления, эмоции, воспоминания и тем самым купировать явления истерической диссоциации (психогенная амнезия, диссоциативная фуга с частичной или полной амнезией, амнестические барьеры при расстройстве множественной личности с восстановлением самоконтроля). Прямое столкновение пациента с лежащими в основе заболевания его собственными психологическими проблемами может стать первым шагом терапевтического процесса. В отдельных случаях показано использование директивной суггестии, однако применение этого метода требует опыта, высокой квалификации и определенной осторожности. В ходе дальнейшей терапии применяется также нейролингвистическое программирование, основанное на постулате множественности описаний любого происходящего события. Гипотеза, положенная в основу нейролингвистического программирования, позволяет представить любой неблагоприятный факт в благоприятном свете и рассмотреть его как источник позитивных ресурсов для пациента. Под воздействием этого метода изменяется отношение индивида к окружению и самому себе.

        Позволяют смягчить симптомы любого невроза занятия йогой, но они ни в коем случае не отменяют консервативного лечения.

        www.medicalj.ru

        Начальные (преневротические) проявления невротических расстройств

        Сотрудники Федерального центра пограничной психиатрии специально изучали начальные проявления невротических расстройств в территориальных поликлиниках, а также при диспансерном обследовании рабочих и служащих крупного промышленного предприятия (при медицинском осмотре в физкультурно-оздоровительном комплексе предприятия и непосредственно на рабочих местах). Всего обследовано более 3000 человек. Наряду с этим изучены группы специалистов, выполнявших свои служебные обязанности в крайне осложненных экстремальных условиях, и жители районов, пострадавших от стихийных бедствий и катастроф (2326 человек).

        Сведения о состоянии каждого обследуемого собирали на основе методических рекомендаций по изучению пограничных психических расстройств, разработанных в Центре. В соответствии с этими рекомендациями исследование было комплексным, сопровождалось изучением социально-гигиенических, психологических, а в случае необходимости — клинико-диагностических характеристик состояния, динамики терапевтических характеристик состояния, а также терапевтической эффективности. Из всех обследованных (более 5500 человек) отобрано 2620 человек, у которых при расспросе, клиническом, клинико-психологическом и психофизиологическом обследовании были выявлены невротические феномены. В дальнейшем из этого числа были исключены больные с установленным ранее (или ретроспективно по данным анамнеза) диагнозом невроза, психопатии, патологического развития личности, эндогенных психических заболеваний, страдающие алкоголизмом, наркоманией, с признаками текущего органического заболевания нервной системы или выраженными остаточными явлениями перенесенных соматических и неврологических заболеваний. Оставшиеся 1517 человек были разделены на 2 группы.

        В первую группу вошли 874 (57,6 %) человека с непатологическими невротическими проявлениями, как протекавшими по типу неспецифических астеноневротических нарушений, обычно не описываемых в рамках сформированных невротических расстройств и схожих с ними пограничных форм психических расстройств, так и оцениваемыми специалистами как расстройства адаптации (F43.2 МКБ-10). По формальным показателям обследуемые этой группы не являлись больными, никто из них активно за медицинской помощью не обращался. Во вторую группу вошли 643 (42,4 %) больных с начальными проявлениями основных форм невротических расстройств, выраженными соматоформными расстройствами, личностными декомпенсациями и некоторыми другими расстройствами.

        Обследованных первой группы объединяло наличие таких невротических проявлений, как повышенная утомляемость и раздражительность, эмоциональная напряженность и лабильность, аффективные расстройства, нарушения ночного сна, головная боль, вегетативные дисфункции, психосоматические нарушения. Указанные невротические проявления имели свою динамику: они возникали не одномоментно, а формировались в тесной связи с вызывавшими и поддерживающими их факторами и развивались от эпизодических проявлений в форме кратковременной реакции к феноменологическому усложнению и стабилизации. Непатологические невротические проявления обычно возникали на фоне относительно продолжительного эмоционального перенапряжения, непосредственно связанного как с индивидуально значимыми психотравмирующими обстоятельствами, так и с особенностями профессиональной деятельности в осложненных условиях (работа в ночное время; повышенный уровень шума, плохая проветриваемость, высокая температура и не превышающая допустимые нормы, но повышенная концентрация вредных веществ в помещениях и др.). На фоне общеневротических проявлений, а в ряде случаев и предшествуя им, отмечались кратковременное некоторое повышение или, наоборот, снижение мышечного тонуса, двигательной активности, ускорение ассоциативных процессов, улучшение памяти. Это отражало привлечение всех скрытых резервов психической деятельности и обеспечивающих ее возможностей физиологической регуляции. В результате на фоне, как правило, заострения личностно-типологических черт проявлялось умение человека ориентироваться в сложной ситуации, преодолевать трудности или, наоборот, уходить от решения стоящих перед ним вопросов, иначе говоря, определенным образом приспосабливаться к складывающейся ситуации. Однако даже относительная стабилизация общеневротических и соматовегетативных расстройств неизбежно вела к снижению трудоспособности.

        С точки зрения феноменологии рассматриваемую группу непатологических невротических проявлений определяли главным образом наименее сложные по структуре неспецифические общеневротические проявления (у 456 человек, что составило 52 %). Их отличительными особенностями являлись временный характер, нестабильность, парциальность и фрагментарность, критическое отношение к ним, возможность быстрой и полной коррекции под влиянием благоприятно изменившейся ситуации. На высоте состояния экспериментально-психологические и психодиагностические исследования выявляли эмоциональную напряженность двух видов. Первый проявлялся как результат осознания имеющихся проблем и находился в непосредственной связи с объективными причинами, вызвавшими состояние психической дезадаптации. По данным методики стандартизованного многофакторного исследования личности это находило свое отражение в преобладании нарушений в основном по 2-й, 7-й или по 1-й и 3-й шкалам, реже по 4-й или 6-й. Второй вариант эмоциональной напряженности проявлялся признаками неосознаваемой повышенной тревожности и психологического дискомфорта, выявляемыми в основном методом цветовых выборов с перемещением смешанных и ахроматических цветовых таблиц на первые позиции. Показатели стандартизованного многофакторного исследования личности не выявили существенных нарушений. Не обнаруживалось типичных для больных неврозами и другими пограничными состояниями признаков выраженной тревоги и глубокого внутриличностного конфликта. Связь с психотравмирующими факторами (если она и отмечалась) была прямой, осознанной, непосредственной, в то время как при неврозах отношение к психической травме далеко не однозначно.

        Таким образом, эмоциональная напряженность у лиц с непатологическими невротическими проявлениями может рассматриваться в значительной мере как адаптивная форма реагирования на неблагоприятные средовые влияния. В значительной мере она была взаимосвязана с повышением уровня невротизма. Невротизм (нейротизм) — понятие внеклиническое, используемое в психологических исследованиях для обозначения известного снижения адаптивных возможностей личности и готовности к развитию невротических болезненных расстройств. С позиций современной психологии невротизм — это явление, обладающее большей динамичностью и обратимостью, чем запущенный механизм нервно-психического срыва при неврозах и других пограничных психических расстройствах. При этом, за исключением тревожной напряженности, характерной, как уже отмечалось, для пограничных психических расстройств, тревоги и страха не наблюдалось. Это является основным отличием непатологических проявлений, инициальных и стертых невротических расстройств при нозологических формах, описываемых в группе собственно пограничных психических заболеваний. По ведущим признакам наблюдавшиеся непатологические невротические проявления условно можно разделить на 3 основных варианта: преобладание неспецифических невротических (преимущественно астенических) реактивно спровоцированных феноменов (384 человека, что составило 44 % от числа обследованных); «заострение» акцентуированных личностно-типологических черт (210 человек, т.е. 24 %) и соматизированные эквиваленты (280 человек, т.е. 32 %). [Близкие к этим варианты описаны сотрудником Федерального научно-методического центра пограничной психиатрии А.Н. Мартюшовым (1990), обследовавшим группу рабочих промышленного предприятия, предъявлявших жалобы на невротические нарушения, но продолжавших трудовую деятельность. Он выделяет реакции адаптации с явлениями переутомления, индивидуально-личностные и соматовегетативные. В.И. Курпатов (1998) на основании собственных исследований считает, что из 100 обследованных с явлениями преневротического состояния неврозом заболевает 21 человек.]

        Указанные варианты невротических проявлений были близки к привычным для обследуемых в различных сложных жизненных ситуациях и лишь изредка субъективно оценивались как «отклонение от обычной нормы».

        Динамическое развитие невротических проявлений находилось в непосредственной зависимости от индивидуальной значимости и продолжительности обстоятельств, осложняющих жизнь и трудовую деятельность. При их длительном сохранении отмечалась тенденция к стабилизации и формированию на базе наметившихся невротических феноменов соответствующих клинических форм и вариантов невротических расстройств и неврозоподобных состояний. Лишь в этих случаях были основания оценивать имевшиеся нарушения не как непатологические (преневротические, донозологические) невротические проявления, а как начальные невротические расстройства. При достаточно быстрой ликвидации психогенных и физиогенных (соматогенных) влияний, приведших к развитию невротических проявлений, происходила их полная и стойкая редукция. Возникновение новых осложняющих факторов обычно вело к рецидивам невротических феноменов, напоминавшим по своим проявлениям предыдущее невротическое состояние (по типу «клише»).

        Многократное возобновление рецидивов способствовало стабилизации невротических состояний и формированию неврозов, невротического развития личности и психосоматических заболеваний.

        Исходя из концепции об индивидуальном барьере психической адаптации, рассматриваемые непатологические преневротические проявления можно отнести к клиническому выражению напряженной функциональной деятельности адаптационного барьера. Они отражают субпороговую активность системы механизмов, обеспечивающих психическую адаптацию в пределах функциональной стабильности, и компенсирующее взаимодействие различных биологических и социально-психологических факторов, формирующих психическую адаптацию в стрессовых условиях. Напряженная деятельность барьера психической адаптации не является патологическим процессом, она протекает в рамках адаптивных механизмов. В соответствии с этим выражающие ее отдельные феномены изменившейся психической активности принципиально не являются патологическими состояниями. С филогенетической точки зрения они отражают («являются маркерами»), особенно на первых этапах возникновения, адаптивные реакции физиологического (а не патофизиологического) характера, направленные на сохранение «психического гомеостаза» и на формирование наиболее целесообразных программ поведения и деятельности в осложненных условиях. Эти реакции — еще не начальные проявления болезни (невроза), не «мягкие» ее формы. Они выражают охранительно-приспособительную функцию во время напряжения (перенапряжения) активности барьера психической адаптации и в значительной мере способствуют его «тренировке» и развитию. [Это дает основание наблюдаемые в различных ситуациях психоэмоционального напряжения непатологические невротические проявления рассматривать в рамках адаптационных реакций, не относя последние к числу болезненных состояний, наблюдаемых при психических заболеваниях.] Указанная функция не является «новой организованностью природы» (Давыдовский И.В., 1962). Вместе с тем возникновение невротических феноменов дает основание для выявления группы лиц повышенного риска развития пограничной патологии в психической деятельности, находящихся «между здоровьем и болезнью». При выраженных и стабильных психопатологических проявлениях невротического уровня компенсаторно-приспособительные механизмы, по выражению И.В.Давыдовского, «ломаются и перепутываются» с качественно новыми, порождаемыми патологическими процессами.

        Понятие о состояниях психической дезадаптации с непатологическими невротическими проявлениями не является принципиально новым в клинической психиатрии. В фундаментальном издании «Клиническая психиатрия» /52- С.831/ в разделе «Психопатии, неврозы, патологические реакции» один из крупнейших западных психопатологов Ганс Биндер излагает свою концепцию о психических «функциональных аномалиях». Это терминологическое обозначение им используется для обозначения явлений, «которые не могут быть отнесены к болезням в собственном смысле слова» (в нашем случае к непатологическим невротическим предболезненным проявлениям. — Ю.А.). В аномалии, по Биндеру, объединяются состояния, которые обнаруживают в основном «количественные функциональные отклонения», тогда как качественные изменения выражены незначительно и «распознаются как следствия количественных». В отличие от этого болезни характеризуются тем, что в них проявляются «качественно смешанные, совершенно непохожие на норму отклонения . причем эти отклонения первичны в том смысле, что их нельзя свести к количественным колебаниям». Функциональные аномалии с общефилософских позиций Ясперса Биндер называет «крайними вариантами человеческого существования», которые всегда сохраняют свое сходство со здоровьем и нормой. [В этом отношении следует отметить, что еще Гален выделял три состояния человека — «здоровье», «переходное состояние» и «болезнь». Позже Авиценна писал о 6 степенях здоровья и болезни: «здоровье до предела», «здоровье не до предела», «не здоровье, но и не болезнь», «хорошее состояние», «больное состояние, но не до предела», «болезнь до предела» /53- С.77/.] При них «психическая деятельность (функции) не доходит до распада или разрушения функциональных образований. Поэтому аномальные состояния всегда ближе к здоровью, чем к болезни.

        Биндером предложена интересная схема клинических проявлений функциональных аномалий (схема 2), которая по существу исходит из интегрированного единства «психического» и «соматического» и в известной мере является основой последующих концепций системного подхода к пониманию и дифференциации пограничных состояний (в том числе и излагаемых в настоящем руководстве).

        Схема 2. Функциональные аномалии (Биндер Г., 1980).

        Вторую группу обследованных во время проведенного исследования составили больные с невротическими расстройствами, лица с декомпенсацией психопатических расстройств, другими нарушениями, описываемыми при пограничных психических заболеваниях. Наряду с общеневротическими нарушениями, характерными и для непатологических проявлений, у них имелись относительно сформированные и стабилизированные психопатологические расстройства невротического уровня. В соответствии с динамической оценкой в этой группе можно было наблюдать на фоне общеневротических симптомов не только возникновение и формирование сложных невротических синдромов, но и достаточно выраженное динамическое развитие личностно-типологических (в том числе и патохарактерологических) особенностей. Клиническая характеристика наблюдавшихся расстройств отличалась широким диапазоном проявлений, которые достаточно хорошо описаны в литературе как формы и варианты неврозов, психопатий и других пограничных состояний.

        Возникновение рассматриваемых во второй группе невротических (психопатических) расстройств определяется ослаблением и нарушением (а не напряжением, как в первой группе) функциональной активности и целостности индивидуального барьера психической адаптации. С учетом этого клинически оформившиеся состояния в отличие от непатологических могут быть отнесены не к адаптивным, а к собственно патологическим (болезненным) проявлениям.

        В первой группе у 216 обследованных проведено повторное исследование через 1,5—2 мес. При этом в 134 (62 %) случаях не обнаружено наблюдавшихся ранее невротических проявлений. Как правило, последние сохранялись с тенденцией к стабилизации и усложнению лишь при продолжающемся воздействии психотравмирующих обстоятельств. Во второй группе выявлявшихся ранее нарушений не было отмечено у 38 (18,6 %) из 204 повторно обследованных. Данные сравнения показывают серьезное прогностическое отличие непатологических проявлений от собственно болезненных. Отсюда встает вопрос о дифференциации внешне порой достаточно схожих феноменологических состояний невротического уровня.

        www.psichology.vuzlib.su

        Клинические проявления невротических расстройств

        Глава 3 книги Менделевич В.Д., Соловьева С. Л. «Неврозология и психосоматическая медицина». — М.: МЕДпресс-информ, 2002 г.

        Семиотика невротических расстройств

        Клинические проявления невротических расстройств разнообразны. Они включают сотни психопатологических симптомов и синдромов. Если ранее традиционно выделялись такие клинические формы невротических расстройств, как неврастения, истерический, депрессивный, фобический, ипохондрический неврозы, невроз навязчивых состояний и другие, то в действующей в настоящее время МКБ-10 представлены несколько иные формы. Их можно сгруппировать в следующие блоки: 1) расстройства с преобладанием тревожно-фобического радикала; 2) реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации; 3) диссоциативные (конверсионные) расстройства; 4) соматоформные расстройства. Отличительными чертами каждого из блоков являются психопатологическая симптоматика, возникающая после воздействия на личность психической травмы, и специфика внутриличностного невротического конфликта. Значимой для диагностики невротических расстройств и отграничения их от неврозоподобных, псевдоневротических и иных психических нарушений остается описанная К. Ясперсом триада невротических расстройств:

        1. Невроз вызывается психической травмой.

        2. Жизненное событие становится психотравмой и «звучит» в клинических симптомах в случаях повышенной значимости (оно подходит к личности «как ключ к замку»).

        3. После исчезновения психической травмы или по прошествии времени невротические симптомы исчезают.

        В данном разделе приведены описания невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (рубрика F4 в МКБ-10), их диагностические и дифференциально диагностические критерии, рекомендуемые ВОЗ.

        Тревожно-фобические расстройства (F40)

        Считается, что тревога является наиболее распространенным и типичным для невротических расстройств психопатологическим симптомом (Березин Ф.Б., 1988), на базе которого формируются многие иные симптомокомплексы и синдромы. Тревогой называется чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием угрожающих событий. Тревога проецируется в будущее, в отличие от тоски (при реакциях на тяжелый стресс и нарушениях адаптации), которая нацелена на прошлое. В отличие от тревоги, носящей бесфабульный характер, фобия всегда нацелена на конкретное явление, человека, событие. Страхом обозначается чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием конкретных угрожающих событий, действий (страх чаще проецируется вовне — страх острых предметов, животных и т.д.).

        Перечисленными эмоциональными симптомами не исчерпываются переживания пациента с тревожно-фобическими расстройствами. Существует спектр переживаний от волнения, беспокойства до выраженной тревоги, паники и ажитации. К тревожно-фобическим расстройствам относят агорафобию, социальные и изолированные фобии. В целом насчитывается более трехсот фобий) (см. приложение).

        Фобии составляют самую многочисленную группу навязчивых состояний. Насчитывается более 300 форм навязчивых страхов. Наиболее известными являются социальные фобии, суть которых заключается в навязчивом страхе испытать внимание окружающих или совершить что-то, что могло бы вызвать неудовольствие со стороны участников коммуникации. К таким социофобиям относят: страх покраснения при людях (эрейтофобия), страх показаться смешным (скопофобия), страх неудержания газов в кишечнике или страх рвоты в обществе, страх рассмеяться на похоронах или в неподходящем месте, страх выкрикнуть бранное слово в аудитории и т.д. Нередко встречаются нозофобии — навязчивые страхи заболеть какой-либо болезнью: инфарктом миокарда (кардиофобия), раком (канцерофобия), сифилисом (сифилофобия), СПИДом (спидофобия), страх сойти с ума (лиссофобия), получить запредельную дозу облучения. Особыми видами фобий являются агорафобия и клаустрофобия, являющиеся по сути метафобиями, т.е. навязчивым страхом, возникающим вследствие существования у человека иных фобий. При агорафобии навязчивый страх затрагивает нахождение в открытых и больших пространствах (на улице, площади, в толпе), при клаустрофобии — в закрытых, замкнутых помещениях (лифте, вагоне поезда, салоне трамвая или автобуса). При этом, в первую очередь, возникает страх оказаться оставленным без помощи (например потерять сознание). Клинически навязчивые страхи сопровождаются паническими атаками, выраженной тревогой, часто двигательным беспокойством и неусидчивостью.

        Считается, что агорафобия в подавляющем большинстве случаев начинается с панического приступа в связи с каким-либо психотравмирующим событием (серьезное заболевание, несчастный случай, смерть близких или расставание с ними, ранний послеродовой период, первое употребление наркотических средств) на фоне физической или эмоциональной перегрузки. На пике тревоги больные начинают страшиться умереть от остановки сердца, от удушья или ощущают, что могут «сойти с ума». Подобное выраженное эмоциональное состояние диктует им необходимость изменения поведения. Они вырабатывают ограничительное поведение, фиксированы на соматических проявлениях и собственном самочувствии. Постепенно формируется страх повторных эпизодов, и пациент начинает избегать ситуаций, где ему не могла бы быть быстро оказана помощь в случае приступа. Больной опасается остаться один дома или быть вне дома без сопровождения близкого лица, оказаться в местах, откуда трудно быстро выбраться. Это может быть уличная толпа (в буквальном переводе агорафобия означает страх рыночной площади, т.е. места скопления людей), театральные залы, мосты, тоннели, лифты, закрытый транспорт, в особенности метро и самолет. В тяжелых случаях больные вообще отказываются выходить из дома, хотя иногда в сопровождении близкого человека, которому доверяют, они могут не только покидать дом, но и совершать дальние поездки.

        К диагностическим критериям относятся (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997):

        1) выраженный и стойкий страх или избегание по меньшей мере двух из следующих ситуаций: а) людские толпы, б) общественные места, в) самостоятельные поездки, г) поездки на дальние расстояния от дома;

        2) после появления расстройства в угрожающих для больного ситуациях появляются не менее одного раза одновременно по меньшей мере один из нижеперечисленных вегетативных и по меньшей мере один из остальных симптомов: вегетативные симптомы — а) усиленное сердцебиение или тахикардия, б) профузное потоотделение, в) тремор, г) сухость во рту не как следствие медикации или жажды; торако-абдоминальные симптомы — д) одышка, е) чувство удушья, ж) боли или неприятные ощущения в груди, з) тошнота или чувство желудочно-кишечного дискомфорта; психические симптомы — и) головокружение, слабость и неуверенность при ходьбе, к) симптомы дереализации и деперсонализации, л) страх потерять над собой контроль, сойти с ума, м) страх умереть; общие симптомы — н) приливы жара или холода, о) парестезии;

        3) отчетливый эмоциональный дискомфорт вследствие симптомов тревоги и избегающего поведения, которое осознается больным как нерациональное и неадекватное;

        4) симптомы исключительно или преимущественно ограничиваются фобическими ситуациями или мысленной фиксацией на них;

        5) состояние не соответствует критериям органического, шизофренического, аффективного или обсессивно-компульсивного расстройства, а также специфическим культурным воззрениям.

        Социальные фобии (F40.1)

        Фобии, относящиеся к социальным, объединены страхом оказаться в центре внимания окружающих, проявив себя неловко, неуклюже, вызвать ироничное, снисходительное или иное негативное их отношение. Важным является страх появления стыда и замешательства в присутствии окружающих. При этом, так же как и при агорафобии, появляется ограничительное поведение, приносящее пациенту страдания. Такие больные начинают избегать ситуаций, в которых должны совершать какие-то действия на глазах у других, предполагая отрицательную оценку этих действий — говорить, писать, есть, посещать общественный туалет и т.д.

        Социальная фобия диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:

        1) по крайней мере один из следующих признаков: а) отчетливый страх находиться в центре внимания или вызвать осуждающее отношение окружающих, б) отчетливое избегание находиться в центре внимания или в ситуациях, в которых возникает страх вызвать к себе осуждающее отношение окружающих;

        2) наличие в угрожающих ситуациях, по меньшей мере один раз с начала расстройства, не менее двух симптомов тревоги из обозначенных для Р40.0 критерия 2, а также не менее одного из следующих: а) гиперемия лица или тремор, б) страх рвоты, в) позыв к мочеиспусканию или дефекации или страх перед этим;

        3) критерии 3-5 F40.0.

        Специфические (изолированные) фобии (F40.2)

        К изолированным фобиям относят разнообразные виды навязчивых страхов конкретных ситуаций, явлений, людей. Синдром состоит из страха ожидания психотравмирующего фактора, тревожного состояния во время действия этого фактора, которое может достигать уровня панического приступа, и поведения избегания самого фактора. Состояние, в отличие от агорафобии и социальных фобий, обычно не сопровождается иными психопатологическими симптомами. Страх нередко вызывает не собственно объект, а какие-то последствия контакта с ним. Диагностика специфической фобии происходит на основе соответствия состояния тем же критериям, что и при социальной фобии, с соответствующим исключением социальной и агорафобии.

        Другие тревожные расстройства (F41)

        Группа расстройств, относимых к тревожным, отличается от тревожно-фобических расстройств в первую очередь отсутствием четко сформированных по фабуле страхов. Выраженность тревоги колеблется от т.н. свободно плавающей до паники. Основным опасением пациента является ожидание какого-либо несчастья, трагедии, которые должны случиться с ним или с его близкими. Тревожные расстройства могут носить пролонгированный или эпизодический характер.

        Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) (F41.0)

        Паническое расстройство диагностируется на основании соответствия состояния следующим критериям:

        1) повторные панические приступы, часто возникающие спонтанно, непредсказуемо, вне связи со специфическими ситуациями или конкретными объектами, физическим напряжением, опасными и угрожающими для жизни ситуациями;

        2) панический приступ имеет следующие характеристики: а) это очерченный эпизод интенсивной тревоги или недомогания, б) начинается внезапно, в) достигает максимума в течение нескольких минут и длится также не менее нескольких минут, г) в структуре синдрома могут быть установлены по меньшей мере 4 симптома из перечисленных для критерия 2 агорафобии (F40.0), из них — не менее одного из подгруппы вегетативных симптомов (а-г);

        3) состояние не является следствием соматического расстройства и не соответствует критериям органического психического заболевания, шизофрении, аффективного или соматоформного расстройства (F45). В зависимости от интенсивности состояние кодируется как F41.00 (паническое расстройство средней тяжести — по меньшей мере 4 приступа в течение месяца) или F41.01 (тяжелое паническое расстройство — по меньшей мере 4 приступа в неделю на протяжении месяца).

        Генерализованное тревожное расстройство (F41.1)

        Характерным для генерализованного тревожного расстройства считается длительная, стойкая, не связанная с какими-либо конкретными ситуациями тревога, сочетающаяся с ощущениями внутреннего дискомфорта, неусидчивостью, а также комплексом кардиореспираторных нарушений и вегетативной дисфункции. Тревожность достигает такого уровня, что пациенты утрачивают способность заниматься повседневными делами. Их поведение дезорганизовано вследствие постоянного присутствия беспокойства, опасений, волнения, тревоги. Структура их прогнозирования носит поливариантный характер. Предвосхищаются только негативные события и трагедии.

        Генерализованное тревожное расстройство диагностируется при соответствии состояния следующим признакам:

        1) в течение не менее 6 месяцев преобладает внутреннее напряжение, повышенные озабоченность и опасения относительно повседневных событий и проблем;

        2) из списка симптомов критерия 2, приведенных для агорафобии (F40.0), должно присутствовать не менее одного из группы вегетативных (а-г) и еще не менее трех из остальных (д-о), к которым в данном случае добавляются еще две группы симптомов — симптомы напряжения: п) мышечное напряжение, острые и хронические мышечные боли, р) беспокойство и неспособность расслабиться, с) чувство взвинченности, нервозности и психического напряжения, т) чувство кома в горле или затруднения при глотании; другие неспецифические симптомы — у) чрезмерные реакции на неожиданные ситуации, пугливость, ф) трудности сосредоточения, чувство пустоты в голове в связи с озабоченностью или тревогой, х) стойкая раздражительность, ц) трудности засыпания в связи с озабоченностью;

        3) состояние не должно соответствовать критериям панического (F41.0), фобического (F40), обсессивного (F42) или ипохондрического (F45.2) расстройства;

        4) состояние невозможно также объяснить наличием органического психического нарушения (как, например, гипертиреоз) или нарушения, связанного с употреблением психоактивного вещества (например злоупотребление амфетаминами или синдром отмены бензодиазепиновых препаратов).

        Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2)

        Рубрика применима тогда, когда ни один компонент не доминирует над другим и оба недостаточно развернуты для постановки диагноза какого-то тревожного или депрессивного расстройства. В противном случае, по мнению Ю.В.Попова и В.Д. Вида (1997), выставляются оба (при невозможности установления двух диагнозов из практических соображений предпочтение отдается депрессии). Диагноз ставится лишь при наличии вегетативных компонентов тревоги; наличие отчетливой связи с ситуативными моментами является основанием для диагностики расстройства адаптации (F43.2).

        Обсессивно-компульсивное расстройство (F42)

        Обсессивно-компульсивное расстройство в общепсихиатрическом смысле входит в структуру ананкастического синдрома (рис. 2), объединяющего помимо обсессий и компульсий фобии, расположенные в МКБ-10 в иной подрубрике.

        Рисунок 2. Структура ананкастического синдрома

        Под обсессиями понимают навязчивые мысли, воспоминания, представления, овладевающие сознанием больного, от которых он не может волевым усилием избавиться. Их иногда обозначают «умственной жвачкой». Мысли «приходят в голову» как бы автоматически, тревожат пациента, мешают ему заниматься обычной деятельностью. Нередко встречаются навязчивое влечение запоминать имена и названия (ономатомания), навязчивый счет (арифмомания), при котором человек склонен постоянно подсчитывать какие-либо предметы -окна в домах, номера машин, ступени на лестнице.

        Выделяют (Попов Ю.В., Вид В.Д.) четыре основные симптоматические группы обсессивных расстройств.

        1) Озабоченность возможным загрязнением, обычно физиологическими выделениями, но также разносчиками заразы и грязью вообще, сопровождаемая избеганием соприкосновения с «опасными» объектами и многочасовым защитным мытьем, доходящим до стирания кожи рук. Мытье рук встречается у половины всех обсессивных больных. В этой группе преобладают женщины. От фобий эти навязчивости отличаются тем, что появляются в отсутствие фобического стимула.

        2) Навязчивые сомнения, сопровождаемые многократной компульсивной проверкой (например, выключен ли газ, свет). Больные постоянно озабочены тем, что забыли что-то сделать, или, возможно, сделали что-то не так. Часто наблюдаются навязчивый счет, повторения, повышенная тщательность, педантичность, стремление добиться в чем-либо полноты, совершенства, симметричности и точности расположения предметов. Типичным является накапливание в принципе ненужных вещей, не выбрасываемых из опасения, что они когда-либо могут все же понадобиться. Иногда их скапливается огромное количество. Больные этих двух групп составляют около 75% от всего контингента больных с навязчивостями.

        3) Навязчивые мысли и представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного в виде живых зрительных образов. Обычно это представления о каком-то агрессивном или сексуальном акте по отношению к близким, на которые пациенты крайне болезненно реагируют. Отдельные представления могут вызывать отвращение больного или отталкивать своей бессмысленностью. В навязчивые конструкции вторгается т.н. магическое мышление (например представление о том, что какое-то малозначащее действие может повлечь за собой смерть кого-то из близких). В навязчивых раздумьях больные бесплодно углубляются в метафизические мудрствования.

        4) Навязчивая медлительность, в которой сплав обсессивных и компульсивных компонентов является тяжким препятствием любой повседневной деятельности больного, растягивая на часы одевание, прием пищи, бритье и т.д. В этой группе преобладают мужчины. Здесь уровень тревоги может быть, несмотря на интенсивность симптоматики, относительно невысоким.

        Симптомы этих основных групп могут перекрывать друг друга и трансформироваться в ходе заболевания. Высока коморбидность с депрессией, эта симптоматика в разной степени выраженности представлена примерно у половины больных, у трети депрессивные проявления переходят на уровень психотического регистра. Риск суицида характерен для всей этой части больных, хотя он в целом и ниже, чем у других категорий психиатрических пациентов. Типичны вегетативные симптомы тревоги и тягостное состояние психического дискомфорта. Началу в более чем половине случаев предшествует перенесенный стресс (беременность, смерть близких, сексуальный конфликт и пр.).

        Компулъсии проявляются навязчивыми, не поддающимися коррекции и полной контролируемости действиями. К ним относятся, например: тикозные расстройства, навязчивое непреодолимое обкусывание и проглатывание ногтей (онихофагия), выдергивание волос (трихотилломания), сосание пальцев. Встречаются также навязчивые двигательные ритуалы в виде навязчивого мытья рук с целью исключения случайного заражения, навязчивых поступков (псевдосуеверий) -носить сумку только пряжкой внутрь, не наступать на трещины в асфальте и т.д.

        Обсессивно-компульсивное расстройство диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:

        1) навязчивые мысли и/или действия, наблюдающиеся практически постоянно в течение не менее 2 недель;

        2) навязчивые идеи, представления и действия характеризуются следующими общими признаками: а) они воспринимаются больными как собственные и не навязанные извне, б) они постоянно повторяются, и по меньшей мере одна навязчивая мысль или одно навязчивое действие признаются чрезмерными или бессмысленными, в) больные пытаются им противодействовать, хотя в некоторых случаях и в весьма слабой степени (безуспешные попытки сопротивления наблюдаются относительно не менее одной навязчивой мысли или одного навязчивого действия), г) мыслительное или поведенческое воспроизведение обсессии само по себе не является приятным (что следует отличать от преходящего снижения напряженности или тревоги);

        3) больные субъективно страдают от навязчивых мыслей и действий или в результате обсессии (главным образом в результате большого расхода времени на выполнение навязчивостей), объективно снижен уровень их социального приспособления;

        4) состояние не соответствует признакам шизофрении (F2) или аффективного расстройства (F3).

        В зависимости от структурных особенностей обсессивного синдрома (доминирование отдельного компонента или равная их представленность) выделяются категории: F42.0 (преимущественно навязчивые мысли или умственная жвачка), F42.1 (преимущественно компульсивные действия, обсессивные ритуалы) и F42.2 (смешанные обсессивные мысли и действия).

        Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43)

        Выделенная группа невротических расстройств отличается от предыдущих тем, что имеет отчетливую временную и причинную связь с психотравмирующим (как правило, объективно значимым) событием. Стрессовое жизненное событие характеризуется неожиданностью, существенным нарушением жизненных планов. Типичными тяжелыми стрессорами являются боевые действия, природные и транспортные катастрофы, несчастный случай, присутствие при насильственной смерти других, разбойное нападение, пытки, изнасилование, стихийное бедствие, пожар.

        Острая реакция на стресс (F43.0)

        Острая реакция на стресс характеризуется разнообразными психопатологическими симптомами, имеющими склонность быстро видоизменяться. Типичным считается наличие «оглушенности» после воздействия психотравмы, неспособность адекватно реагировать на происходящее, нарушения концентрации и устойчивости внимания, нарушение ориентировки. Возможны периоды ажитации и гиперактивности, панической тревоги с вегетативными проявлениями. Может присутствовать амнезия. Длительность данного расстройства составляет от нескольких часов до двух-трех дней. Основным становится переживание психотравмы.

        Острая реакция на стресс диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:

        1) переживание тяжелого психического или физического стресса;

        2) развитие симптомов непосредственно вслед за этим в течение часа;

        3) в зависимости от представленности приведенных ниже двух групп симптомов А и Б острая реакция на стресс подразделяется на легкую (F43.00, имеются лишь симптомы группы А), средней тяжести (F43.01, имеются симптомы группы А и не менее 2 симптомов из группы Б) и тяжелую (симптомы группы А и не менее 4 симптомов группы Б или диссоциативный ступор F44.2). Группа А включает критерии 2, 3 и 4 генерализованного тревожного расстройства (F41.1). Группа Б включает следующие симптомы: а) отход от ожидаемого социального взаимодействия, б) сужение внимания, в) очевидная дезориентировка, г) гнев или вербальная агрессия, д) отчаяние или безнадежность, е) неадекватная или бессмысленная гиперактивность, ж) неконтролируемая, крайне тяжелая (по меркам соответствующих культурных норм) грусть;

        4) при смягчении или устранении стресса симптомы начинают редуцироваться не ранее чем через 8 часов, при сохранении стресса — не ранее чем через 48 часов;

        5) отсутствие признаков какого-либо другого психического расстройства, за исключением генерализованного тревожного (F41.1), эпизод какого-либо предшествующего психического расстройства завершен не менее чем за 3 месяца до действия стресса.

        Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1)

        Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, выходящего за рамки обыденных житейских ситуаций, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека. Вначале к таким событиям были отнесены лишь военные действия (война во Вьетнаме, Афганистане). Однако вскоре жизнь предоставила ученым широкое поле для изучения явления, которое перестало быть эксквизитным.

        Посттравматическое стрессовое расстройство, как правило, обусловливается следующими факторами:

        — природными и искусственными катастрофами;

        — террористическими актами (в том числе взятием в заложники);

        — службой в армии;

        — отбыванием заключения в местах лишения свободы;

        — насилием и пытками.

        Типичными признаками психического расстройства у участников перечисленных трагических событий являются эпизоды повторного переживания психической травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), кошмарных сновидений, отчуждение от других людей, утрата интереса к жизни и эмоциональная притупленность, уклонение от деятельности и ситуаций, напоминающих о трагическом событии. Подобное психическое состояние нередко провоцирует иные аномальные формы поведения, зачастую ведет к аддикциям, желанию отстраниться от реальности, уйти в мир фантазий и грез с помощью наркотических веществ или алкоголя.

        Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:

        1) кратковременное или длительное пребывание в чрезвычайно угрожающей ситуации или ситуации катастрофы, которое вызвало бы почти у каждого чувство глубокого отчаяния;

        2) стойкие, непроизвольные и чрезвычайно живые воспоминания (flash-backs) перенесенного, находящие свое отражение и в снах, усиливающиеся при попадании в ситуации, напоминающие стрессовую или связанные с ней;

        3) избегание ситуаций, напоминающих стрессовую или связанных с ней, при отсутствии такого поведения до стресса;

        4) один из нижеследующих двух признаков — А) частичная или полная амнезия важных аспектов перенесенного стресса,

        Б) наличие не менее двух из нижеследующих признаков повышенной психической чувствительности и возбудимости, отсутствовавших до экспозиции стрессу — а) нарушения засыпания, поверхностный сон, б) раздражительность или вспышки гневливости, в) снижение сосредоточения, г) повышенный уровень бодрствования, д) повышенная боязливость;

        5) за редкими исключениями, соответствие критериям 2-4 наступает в пределах 6 месяцев после экспозиции стрессу или по окончании его действия.

        Распространенность посттравматического стрессового расстройства уступает в настоящее время в условиях России социально-стрессовым расстройствам в широком понимании данного термина (Александровский Ю.А., 2000). Естественно, что количество лиц, подвергающихся прямому физическому и психическому насилию или участвовавших в боевых действиях несравнимо с числом тех, кто испытывает так называемый стресс повседневной жизни и находится в сложных жизненных ситуациях, не в последнюю очередь обусловленных макросоциальными факторами.

        По данным некоторых отечественных психиатров, количество сограждан, нуждающихся в лечебно-консультативной помощи психиатра, психолога или психотерапевта исчисляется десятками миллионов (Дмитриева Т.Б.). Считается, что наиболее часты среди социально-стрессовых расстройств: невротические и психосоматические нарушения, делинквентные и аддиктивные формы аномального поведения, донозологические психические расстройства психической адаптации.

        Ю.А.Александровским описаны на примере российской действительности характеристики группы социально-стрессовых расстройств, определяемой складывающейся психогенно-актуальной для большого числа людей социально-экономической и политической ситуацией. Их суть заключена в том, что складывающая в постсоциалистическом обществе социально-психологическая ситуация приводит к ломке общественного сознания и смене жизненных ориентиров десятков миллионов людей. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации, по существу, являются коллективной психической травмой, естественной «экспериментальной моделью» социальных стрессовых расстройств. По мнению Ю.А.Александровского, основными причинами и условиями возникновения социально-стрессовых расстройств являются:

        — макросоциальные общегрупповые психогении, изменяющие стереотип жизнедеятельности больших контингентов населения;

        — социально-стрессовые обстоятельства, носящие хронический, растянутый по времени характер, их динамика непосредственно определяет компенсацию и декомпенсацию невротических нарушений;

        — коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта;

        — смена системы культуральных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений;

        — изменение социальных связей и жизненных планов;

        — нестабильность и неопределенность жизненного положения;

        — ухудшение соматического здоровья;

        — усиление декомпенсации невротических и патохарактерологических нарушений под воздействием «биогенного» влияния экологических вредностей.

        Клинически социально-стрессовые расстройства проявляются невротическими симптомами, такими как: вегетативные дисфункции, нарушения ночного сна, астенические и истерические расстройства, панические расстройства; и отклонениями поведения в виде заострения личностно-типологических черт характера, развитием саморазрушающей нецелесообразности поведения, утраты «пластичности общения» и умения приспосабливаться к происходящему с сохранением перспектив, появления цинизма, склонности к антисоциальным действиям.

        В современных условиях психика многих людей оказывается недостаточно пластичной для быстрого и адекватного приспособления к стремительно меняющимся условиям жизни, что приводит к развитию разнообразных поведенческих девиаций, связанных с кризисом идентичности. Б.С. Положий (1996) выделяет четыре варианта кризиса идентичности, проявляющегося как на донозологическом, так и на нозологическом уровне: аномический, диссоциальный, негативистический и магический.

        Под аномическим вариантом кризиса идентичности понимается поведение людей, характеризующееся утратой жизненного тонуса, прежних интересов, снижением активности и целеустремленности, своеобразной аутизацией, доминированием тревожно-депрессивного фона настроения, неверием в собственные силы, ощущением своей малозначимости, неспособности противостоять коллизиям судьбы.

        Диссоциальный вариант кризиса идентичности выражается такими свойствами, как: стремление к агрессивному поведению по отношению к лицам, высказывающим несовпадающую с собственной точку зрения, абсолютная нетерпимость к окружающим, доминирование угрюмо-злобного аффекта, сочетающееся с легкой внушаемостью.

        Негативистический вариант кризиса идентичности проявляется, в первую очередь, упрямством, нарочитым недовольством всеми и вся, скептически-пессимистической оценкой происходящего, уклонением от любой активности по декларируемой причине безрезультатности какой-либо деятельности.

        В магический вариант кризиса идентичности входят такие поведенческие проявления, как: бурный всплеск интереса ко всему необъяснимому, иррациональному, мистическому, переключение всей деятельности (даже в ущерб себе и близким) на активность в сфере поиска истины, разгадки тайн бытия.

        Перечисленные выше расстройства могут быть как донозологического, так и клинического (собственно невротического) уровня. Их объединение обусловлено тесной связью с длительным, хроническим стрессом, обусловленным широкомасштабными социально-психологическими причинами. В посттравматическом, социально-стрессовом расстройствах и кризисах идентичности отражаются глобальные макросоциальные процессы, изменить которые личность не в силах. Если при микросоциальных контактах возможно действительное «продуцирование личностью психотравм», то при макросоциальных появление событий, становящихся психотравмирующими, от личности человека не зависит.

        К типичным психическим реакциям на стресс относятся расстройства адаптации в виде депрессивных реакций, реакций с преобладанием тревоги или нарушением поведения.

        Расстройства адаптации (F43.2)

        Расстройства адаптации считаются состояниями субъективного дистресса и проявляются, в первую очередь, эмоциональными расстройствами в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию. Психотравмирующий фактор может поражать интегральность социальной сети человека (потеря близких, переживание разлуки), широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей, а также затрагивать микросоциальное окружение. В случае депрессивного варианта адаптационного расстройства в клинической картине появляются такие аффективные феномены, как горе, понижение настроения, склонность к уединению, а также суицидальные мысли и тенденции. При тревожном варианте доминирующими становятся симптомы беспокойства, неусидчивости, тревоги и страха, спроецированные в будущее, ожидание несчастья.

        Расстройства адаптации (F43.2) диагностируются при соответствии состояния следующим критериям:

        1) идентифицированный психосоциальный стресс, не достигающий чрезвычайного или катастрофального размаха, симптомы появляются в течение месяца;

        2) отдельные симптомы (за исключением бредовых и галлюцинаторных), соответствующие критериям аффективных (F3), невротических, стрессовых и соматоформных (F4) расстройств и нарушений социального поведения (F91), не соответствующие полностью ни одному из них. Симптомы могут варьировать по структуре и тяжести. Расстройства адаптации в зависимости от доминирующих в клинической картине проявлений дифференцируются следующим образом: F43.20 кратковременная депрессивная реакция — преходящее состояние легкой депрессии, длящееся не больше месяца; F43.21 пролонгированная депрессивная реакция — легкое депрессивное состояние как реакция на затяжную стрессовую ситуацию, длящееся не более двух лет; F43.22 смешанная тревожная и депрессивная реакция — представлена как тревожная, так и депрессивная симптоматика, по интенсивности не превышающая смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) или другие смешанные тревожные расстройства (F41.3); F43.23 с преобладанием нарушения других эмоций -симптоматика имеет разнообразную структуру аффекта,

        представлены тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут соответствовать критериям смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3), но их выраженность недостаточна для диагностики более специфических тревожных или депрессивных расстройств. Эта категория должна использоваться и для реакций детского возраста, где дополнительно присутствуют такие признаки регрессивного поведения, как энурез или сосание пальца; F43.24 с преобладанием нарушения поведения — расстройство затрагивает преимущественно социальное поведение, например агрессивные или диссоциальные его формы в структуре реакции горя в подростковом возрасте; F43.25 смешанное расстройство эмоций и поведения — определяющими являются как эмоциональные проявления, так и нарушения социального поведения; F43.28 другие специфические преобладающие симптомы;

        3) симптомы не превышают по длительности 6 месяцев с момента прекращения действия стресса или его последствий, за исключением затяжных депрессивных реакций (F43.21).

        Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44)

        Диссоциативные (конверсионные) расстройства, называвшиеся в МКБ-9 истерическими, характеризуются разнообразными нарушениями функционирования организма и психики пациента, имитирующими органическую патологию. В основе диссоциативных расстройств лежит истерический невротический конфликт. Психопатологическая симптоматика «условно приятна», бессознательно выполняет роль замещения неразрешенного конфликта. Она может носить как непсихотический, так и психотический характер (по МКБ-10).

        Диссоциативная амнезия (F44.0)

        Диссоциативная амнезия возникает остро, вслед за психической травмой, и характеризуется потерей памяти на короткий промежуток времени (в 80% случаев амнезия длится от 1 до 7 дней). При этом поведение пациента носит характер дезорганизованности. Он может бесцельно блуждать, не узнавать хорошо ему знакомые лица. Иногда пациент может сохранять привычный рисунок поведения и удовлетворительно выполнять какую-то повседневную деятельность.

        При всех диссоциативных расстройствах состояние должно соответствовать двум общим диагностическим критериям (Попов Ю.В., Вид В.Д.):

        1) состояние не может быть объяснено каким-либо соматическим заболеванием, которое сопровождается характерными для данного расстройства симптомами;

        2) существует убедительная временная связь между диссоциативным расстройством и стрессогенными событиями, проблемами или потребностями.

        Кроме этого, в случае амнезии должны отмечаться следующие признаки:

        1) частичная или полная амнезия травматичных стрессовых импульсов;

        2) при всей вариабельности проявлений, амнезия носит слишком выраженный и стойкий характер, чтобы быть объясненной нормальной забывчивостью или симулятивным поведением.

        Диссоциативная фуга (F44.1)

        Фуга характеризуется неожиданно совершаемой человеком поездкой или даже путешествием в состоянии, соответствующем диссоциативной амнезии. В отличие от психогенной амнезии, больной во время эпизода фуги не осознает расстройства памяти и внешне не выглядит дезориентированным. «Новая» личность, в которой он выступает, обычно отличается от собственной, ее черты могут быть богато детализированными или бледными и фрагментарными. Поведение во время фуги внешне не свидетельствует о намерении отреагировать на какое-то специфическое психотравмирующее переживание. Больной может назваться новым именем, заниматься другой профессией и вовлекаться в сложные социальные взаимодействия, но обычно он не делает ничего привлекающего к себе особое внимание. В редких случаях возможны вспышки агрессивности, в начале эпизода — кратковременная фаза обнубиляции сознания. Фуга обычно длится несколько часов или дней. Завершение эпизода, как и начало, происходит внезапно, часто на выходе из ночного сна. Возвращение в память предшествовавших эпизоду обстоятельств сопровождается частичным или полным забыванием происходившего во время фуги.

        Для диагностики состояния диссоциативной фуги помимо общих для диссоциативных расстройств признаков (F44) должны быть соблюдены следующие критерии:

        1) предпринята неожиданная поездка с удалением от привычной социальной обстановки, внешне нормально организованная, с сохранным в целом самообслуживанием в течение всего времени эпизода;

        2) частичная или полная амнезия эпизода, соответствующая признаку 2 диссоциативной амнезии.

        Диссоциативный ступор (F44.2)

        Для его диагностики состояние, помимо общих для диссоциативных расстройств (F44), должно соответствовать следующим критериям:

        1) значительное снижение или отсутствие произвольных движений и речи, а также нормальной реакции на свет, звук и прикосновение;

        2) сохранность нормального мышечного тонуса, дыхания, способности самостоятельно поддерживать вертикальное положение тела и зачастую ограниченная координация движения глазных яблок.

        Трансы и состояния одержимости (F44.3)

        Для диагностики состояния, помимо общих для всех диссоциативных расстройств (F44), требуется выполнение следующих критериев:

        1) А или Б: А) наличие транса, преходящего изменения сознания с по меньшей мере двумя из следующих признаков: а) утрата чувства собственной идентичности, б) сужение сознания в отношении восприятия непосредственного окружения или необычно суженная и избирательная фокусировка на раздражителях извне, в) ограничение повторяющегося репертуара движений и речи; Б) состояние одержимости, когда имеется убежденность в нахождении под властью духа, потусторонней силы, божества или другого лица;

        2) проявления признака 1 являются непроизвольными и нежелательными для субъекта, а также не включены в религиозные или иные культурально приемлемые обычаи или представляют собой ситуативно нежелательное их продолжение;

        3) отсутствует связь с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами шизофренного (F2) или аффективного (F3) круга.

        Диссоциативные расстройства движений и ощущений (F44.4 — F44.7)

        Типичными для этой группы расстройств являются парезы и параличи, астазия-абазия и др. симптомы, при которых клинические проявления не соответствуют признакам истинных неврологических расстройств (характерна анестезия конечностей по типу «чулок» и «носков», гемианестезия с границей чувствительности, проходящей по срединной линии). Помимо парезов, типичными являются истерическое нарушение походки (астазия-абазия), истерический ком (globus histericus), ложная беременность (pseudocyesis).

        Для всей группы расстройств прежде всего характерны общие признаки диссоциативных нарушений (F44). Для диагностики диссоциативных расстройств моторики (F44.4) состояние должно соответствовать одному из следующих признаков:

        1) полная или частичная утрата произвольной моторики, включая речь;

        2) различные или переменные степени нарушений координации, атаксия или неспособность стоять без посторонней помощи.

        Для диагностики диссоциативных судорог (F44.5) состояние должно соответствовать следующим признакам:

        1) внезапные и неожиданные судорожные движения, напоминающие различные формы эпилептических приступов;

        2) судороги не сопровождаются потерей сознания (могут быть состояния ступора), прикусыванием языка, гематомами или повреждениями в результате падения, недержанием мочи.

        Для диагностики диссоциативной анестезии и утраты чувственного восприятия (F44.6) состояние должно соответствовать одному из следующих признаков:

        1) частичная или полная потеря кожной чувствительности (к прикосновению, уколу, вибрации, колебаниям температуры) по всему телу или в различных зонах;

        2) частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния.

        Комбинация описанных выше расстройств кодируется как F44.7 — смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства.

        Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.8)

        Синдром Ганзера (F44.80)

        При синдроме Ганзера вслед за психотравмирующим воздействием возникает сложное психическое расстройство, характеризующееся псевдодеменцией, неспособностью ответить на простые вопросы, мимоговорением («приблизительными ответами») и поведением глубоко интеллектуально сниженного человека. При пуэрильном синдроме поведение человека характеризуется детскостью. Речь становится шепелявой, используются типичные для детей неологизмы, коверкание слов, неправильное построение фраз, детские интересы в выборе игр и игрушек.

        Расстройство множественной личности (РМЛ) (F44.81)

        Типичным для данного расстройства считается внезапный переход от одного состояния идентичности личности к другому. Для диагностики РМЛ состояние, помимо общих для всех диссоциативных расстройств (F44), должно соответствовать следующим признакам:

        1) наличие внутри индивидуума двух или более различных личностей, из которых на каждый данный момент, как правило, может быть установлена лишь одна;

        2) каждая личность обладает собственной памятью и характеристиками поведения, осуществляя при своем появлении полный контроль над поведением индивидуума;

        3) амнезия на важную личную информацию выходит за пределы простой забывчивости;

        4) состояние не обусловлено органическим нарушением мозга (например эпилепсия) или психотропными веществами (например, интоксикация или синдром отмены).

        Соматоформные расстройства (F45)

        В группу соматоформных расстройств включаются невротические (связанные со стрессом) расстройства, в клинической картине которых доминируют вегетативные и соматические симптомы. Тогда как собственно психопатологические отходят на второй план или являются замаскированными.

        Общим, по мнению Ю.В. Попова и В.Д. Вида (1997), для этой группы расстройств является появление на фоне психосоциального стресса соматических жалоб в отсутствие морфологического изменения соответствующих тканей (во многих случаях обнаруживаются неспецифические и функциональные нарушения). Последнее отличает их от т.н. психосоматических заболеваний, в этиопатогенезе которых также участвуют психологические факторы, но объективно выявляется патология тех или иных органов.

        Соматизированное расстройство (F45.0)

        Данное расстройство иногда обозначают как синдром множественных жалоб, что достаточно точно отражает суть расстройства. Наиболее частыми симптомами являются тошнота и рвота (вне беременности), трудности при глотании, боли в конечностях, одышка, не связанная с нагрузкой, осложнения при беременности и месячных.

        Для диагностики соматизированного расстройства состояние должно соответствовать следующим критериям:

        1) в течение не менее двух лет стойкие жалобы на множественные и меняющиеся соматические симптомы в отсутствие каких-либо соматических заболеваний, которые могли бы эти симптомы объяснить. Выявляемая соматическая патология не объясняет тяжести, размаха, многообразия и длительности соматических проявлений или связанной с ними социальной дезадаптации. При наличии вегетативных симптомов они не являются главным признаком нарушения, т.е. не являются стойкими и мучительными;

        2) постоянная озабоченность в связи с симптомом ведет к затяжному страданию и многократным (3 раза и более) консультациям и обследованиям в поликлинической службе и у специалистов. При недоступности консультативной помощи по каким-либо причинам происходит постоянное самолечение или многократные обращения к представителям парамедицины;

        3) упорный отказ принять медицинское заключение об отсутствии достаточных соматических причин имеющихся соматических симптомов или лишь кратковременное согласие с ним (до нескольких недель);

        4) наличие не менее 6 симптомов из по меньшей мере двух различных групп.

        А. Желудочно-кишечные симптомы: а) боли в области живота, б) тошнота, в) чувство тяжести в животе, переполнения, вздутия, г) дурной привкус во рту или необычно обложенный язык, д) рвота или регургитация пищи, е) частый понос или жидкие выделения из апиз.

        Б. Сердечно-сосудистые симптомы: ж) одышка без нагрузки, з) боли в грудной клетке.

        В. Мочеполовые симптомы: и) дизурия или учащенное мочеиспускание, к) неприятные ощущения в гениталиях или вокруг них, л) необычные или слишком обильные влагалищные выделения.

        Г. Кожные и болевые симптомы: м) появление пятен или изменение цвета кожи, н) боли в конечностях или суставах, о) неприятное онемение или парестезии;

        5) исключены синдромы из группы шизофренических, аффективных и тревожных заболеваний.

        Ипохондрическое расстройство (F45.2)

        Ипохондрическое расстройство по многим параметрам сходно с соматизированным. В отличие от последнего больные с ипохондрическим расстройством испытывают выраженный страх наличия у них какого-то еще не найденного серьезного заболевания, угрожающего их жизни. Симптомы имеют широкую локализацию, чаще касаясь систем желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых органов. Характерным является монотонное, эмоционально невыразительное предъявление жалоб, подкрепляемое обширной медицинской документацией, скопившейся за время предшествовавших обследований.

        Для диагностики ипохондрического расстройства состояние должно соответствовать следующим критериям:

        1) отмечается или а) стойкое, сохраняющееся не менее 6 месяцев убеждение в наличии у себя одного и более тяжелых соматических заболеваний, по меньшей мере одно из которых конкретно обозначается пациентом, или б) стойкая озабоченность обнаруживаемым пациентом дисморфофобическим уродством;

        2) присутствуют критерии 2, 3 и 5 соматизированного расстройства.

        Соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3)

        Для постановки диагноза состояние должно соответствовать следующим критериям:

        1) симптомы автономного вегетативного раздражения, относимые пациентом к проявлениям соматического заболевания в одной или нескольких из следующих систем или органов — а) сердечно-сосудистая система, б) верхний отдел пищеварительного тракта (пищевод и желудок), в) нижний отдел пищеварительного тракта, г) дыхательная система, д) система мочеполовых органов;

        2) наличие не менее двух из следующих вегетативных симптомов — а) усиленные сердцебиения, б) эпизоды потливости (холодный, горячий пот), в) сухость во рту, г) прилив жара или покраснение, д) чувство давления в эпигастрии, перемещения в животе, е) тремор;

        3) наличие не менее одного из следующих неспецифических симптомов — а) боли в груди или чувство давления в области сердца, б) одышка, в) выраженная утомляемость при незначительной нагрузке, г) аэрофагия, икота, жжение в груди или эпигастрии, д) неустойчивый, учащенный стул, е) учащенное мочеиспускание, дизурия, ж) чувство вздутия;

        4) отсутствие структурных или функциональных нарушений затронутых органов или систем;

        5) состояние не соответствует критериям фобического (F40.0-F40.3) или тревожного (F41.0) расстройства.

        Хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4)

        Характерными для данного расстройства являются жалобы больных на боли в различных частях тела. Поведение близко к таковому у ипохондрических больных, с частыми и множественными обращениями к интернистам.

        Для диагностики расстройства состояние должно соответствовать следующим признакам:

        1) длящаяся не менее 6 месяцев в течение большинства дней тяжелая боль в какой-либо области тела при отсутствии какого-то физиологического процесса или соматического нарушения, которые могли бы эту боль объяснить. Боль постоянно находится в главном фокусе внимания пациента;

        2) расстройство не выступает в рамках заболеваний шизофренического, аффективного круга или других соматоформных нарушений.

        Астенический невроз, или неврастения, характеризуется типичным астеническим симптомокомплексом с преобладанием либо гиперстенической, либо гипостенической симптоматики. Для диагностики неврастении состояние должно соответствовать следующим критериям:

        1) одно из двух — а) стойкое и мучительное чувство снижения умственной продуктивности после незначительных умственных усилий (например попытки справиться с простыми повседневными заданиями), б) стойкая, мучительная усталость и слабость после незначительной физической нагрузки;

        2) наличие не менее одного из следующих симптомов: а) острые или хронические мышечные боли, б) оцепенение, онемение, в) головная боль, вызванная мышечным напряжением, г) нарушение сна, д) неспособность расслабиться, е) раздражительность;

        3) проявления одного из вариантов критерия 1 не проходят в течение нормального периода покоя, расслабления или отвлечения;

        4) длительность нарушения превышает 3 месяца;

        5) расстройство не соответствует критериям органического, аффективного или тревожного синдромов.

        Синдром деперсонализации-дереализации (F48.1)

        Характерным для данного невротического расстройства является нарушение восприятия собственного тела, или психических процессов, или окружающей действительности. Стержневая характеристика деперсонализации — специфическое качество нереальности и отчуждения, сопровождающее сознательный чувственный опыт. Отчуждаться может все тело целиком или отдельные его части, акты мышления и привычного поведения.

        Для диагностики расстройства состояние должно отвечать следующим критериям:

        1) не менее чем один из двух признаков — а) ощущение, что сознание себя, свои ощущения и чувства отделены, чужды, не принадлежат себе, неприятно утрачены, ощущение подыгрывания в каком-то спектакле, б) ощущение недействительности окружающего, оно воспринимается как будто через пелену, пленку, объекты выглядят безжизненными, бесцветными, однотонными, искаженными, лишенными интереса, люди — актерами на какой-то сцене;

        2) сохраняется осознание того, что изменения вовне не вызваны другими лицами или силами;

        3) диагноз не ставится, если состояние соответствует признакам других заболеваний — состояния органической спутанности, интоксикации алкоголем или другими психоактивными веществами, шизофрении и аффективных психозов, тревожных расстройств, эпилепсии или отчетливого переутомления.

        Другие специфические невротические расстройства (F48.8)

        К данных расстройствам относят т.н. культурно-специфические нарушения. Их отнесение в группу невротических расстройств многими отечественными психиатрами оспаривается, так как психопатологическая симптоматика часто выходит за рамки непсихотического уровня.

        Амок. Эпизод внешне неспровоцированного агрессивного и разрушительного поведения. Часто сопровождается убийствами, возможно суицидальное поведение. Эпизоду может предшествовать период интенсивной тревоги или враждебности. Выход с амнезией и физическим истощением. В данной культуре традиционно высоко ценятся крайняя агрессивность и суицидальное поведение в рамках боевых действий.

        Дхат. Состояния физического истощения, мышечные боли, сопровождаемые тревогой и страхом потери спермы. К этой интерпретации ведет присутствие беловатых выделений в моче.

        Коро. Панические эпизоды, вызываемые представлением о возможном западении гениталий в брюшную полость (у женщин, в том числе молочных желез) с последующей ожидаемой смертью.

        Лата. Непроизвольные эхолалии и эхопраксии или трансоподобные состояния в ответ на пугающую или психотравмирующую ситуацию.

        Па-ленг. Выраженная тревога в связи с убежденностью в том, что холод и ветер вызывают усталость, импотенцию или смерть. В культуре господствует представление, что атмосферный фактор вызывает органические гуморальные изменения в организме. Больные постоянно носят тяжелую, чрезмерно теплую одежду.

        Пиблокто. В продромальном периоде — повышенная утомляемость, депрессия или спутанность, далее — очерченный эпизод психомоторного возбуждения в течение 1 — 2 часов, сопровождающийся сдиранием с себя одежды, воплями, иногда имитирующими крики, издаваемые животными или птицами, катанием в снегу, эхолалией, эхопраксией, разрушением собственного имущества, копрофагией. Чаще встречается у женщин, эпизодически отмечается и у мигрантов. Завершается амнезией и полной ремиссией.

        Сусто, Эспанто. Следующее за пережитым больным или его близкими стрессом состояние психомоторного возбуждения, сопровождающееся анорексией, бессонницей, гипертермией, поносом, спутанностью, депрессией.

        Таджин киофушо. Страх социальных контактов, озабоченность своей внешностью, запахом своего тела, гиперемией лица, боязнь заразиться чем-либо от окружающих. Боли в разных участках тела, бессонница, повышенная утомляемость. Чаще встречается у мужчин в молодом возрасте.

        Уфуфуиане, сака. Состояния психомоторного возбуждения с криками, плачем, выкрикиванием неологизмов, транзиторными парезами и судорогами, трансоподобным ступором или потерей сознания. Эпизод длится в течение нескольких дней-недель. Чаще встречается у молодых незамужних женщин при виде посторонних мужчин.

        Укамаиринек. Эпизоды психомоторного возбуждения или транзиторного паралича со страхом, галлюцинациями. Возникают в просоночном состоянии, провоцируются легким шумом или запахом, связаны с культурными представлениями о потере души, переселении душ или одержимости.

        Виндиго, вихтиго. На фоне пониженного питания возникает страх возможного перерождения в гигантского монстра, питающегося человеческим мясом. На депрессивном фоне возникают мысли об убийстве и самоубийстве, компульсивная потребность есть человеческое мясо. Пациенты, как правило, убиваются соплеменниками. Некоторые исследователи отрицают существование расстройства в действительности, считая это оправдательной версией для убийства.

        www.psychol-ok.ru