Специалисты

Программы для больных шизофренией

10.07.2018

Что нужно знать родным и близким больных шизофренией

Еще совсем недавно диагноз «шизофрения» являлся почти приговором, означающим, что человек уже никогда не сможет быть полноценным членом общества. Больных вынуждали проводить долгое время в психиатрических клиниках. Иногда медикаменты оказывали крайне негативное влияние на их личность.

Однако сегодня ситуация изменилась. Благодаря развитию медицины многие пациенты могут находиться в привычном для себя окружении, получая эффективное лечение в спокойной домашней обстановке. В большинстве случаев для больных это огромный плюс. Однако совсем другое дело их родственники, для них это дополнительная нагрузка и ответственность.

Ведь шизофрения – болезнь неизлечимая и чаще всего со временем прогрессирует. И вне зависимости от формы течения болезни и выраженности симптомов, родные и близкие должны быть готовы к любой ситуации, которая может случиться с пациентом, страдающим шизофренией. А для этого им необходимо владеть некоторой информацией.

Как выбрать больницу?

Как правило, госпитализация при шизофрении необходима в 2 случаях – при первом эпизоде (с целью обследования, постановки диагноза, назначения адекватной терапии) и при повторных обострениях, с появлением симптоматики шизофрении (возбужденность, появление бредовых идей и т.д.)

Стоит отметить, что терапия шизофрении примерно одинакова как в частных, так и в государственных клиниках. Поэтому большее внимание следует уделить выбору не стационара, а лечащего врача. Необходимо удостовериться, что он имеет опыт лечения шизофрении. Кроте того, важную роль играет взаимопонимание между врачом и пациентом, врачом и семьей пациента.

Ведь именно взаимопонимание является одним из ключевых моментов успешного лечения, а лечение данной патологии всегда длительное и непрерывное. Несмотря на это, нежелательны и крайности, следует следить, чтобы пациент не стал слишком зависимым от лечащего врача. Также очень важна преемственность между врачом стационара и врачом, который будет осуществлять наблюдение за больным на амбулаторном этапе.

Доказано, что терапия является более эффективной при отсутствии психоэмоциональных нагрузок. С этой целью необходимо привлекать к лечебному процессу родственников пациента. Для этого родственники обязаны знать и понимать основные аспекты болезни.

Чаще всего обострения наступают в результате отказа пациента от приема лекарственных препаратов. Членам семьи следует уяснить для себя раз и навсегда, что над приемом медикаментов необходим строгий контроль. Родственники должны уметь убедить, уговорить, заставить пациента принять назначенные врачом лекарства.

Также во многих клиниках существуют специальные психотерапевтические программы для больных шизофренией. Их деятельность также направлена на борьбу с рецидивами болезни. С данными программами не помешает ознакомиться и родственникам пациентов.

К сожалению, некоторые больные шизофренией нуждаются в постоянной изоляции. Однако большинство возвращается к своей привычной жизни после снятия симптомов болезни. Если родственники не имеют возможности ухаживать за пациентом, существует возможность помещения его в специальный интернат.

В этих учреждениях больные получают квалифицированную психологическую и врачебную помощь. Они имеют вид не больницы, а общежития. Там пациенты находятся в благоприятной обстановке, которая способствует скорейшему улучшению их состояния. Работники регулярно контролируют прием лекарственных средств. В этих учреждениях действуют программы, направленные на социальную адаптацию пациентов.

Рекомендации родственникам больного шизофренией

1.Смело отправляйте больного родственника в стационар

В отличие от амбулаторного лечения, в больнице имеется возможность постоянного наблюдения за больным, коррекции терапии, изучения изменений в лабораторных анализах. Не стоит бояться лечения в стационаре – после него пациент вполне может вернуться к обычной жизни.

2.Отбросьте чувство вины
3.Вовремя обратитесь к специалисту

Довольно часто больные шизофренией имеют некоторые проблемы в отношениях с другими людьми в детстве и в подростковом возрасте. Однако вовсе не обязательно, что ребенок, испытывающий трудности в общении может оказаться психически больным. Тем не менее, при появлении каких-либо подозрительных симптомов лучше проконсультироваться с психотерапевтом или психиатром.

Запомните, что необходимо тщательно охранять покой пациента в домашних условиях. Стресс или любые эмоциональные перегрузки могут спровоцировать обострение шизофрении.

Хотя шизофрению и нельзя излечить полностью, благодаря адекватной терапии можно достичь длительной ремиссии. Кроме того, не стоит терять надежду – медицина довольно активно развивается, появляются все более эффективные средства. Вполне возможно, что ученые отыщут метод, который позволит избавиться от шизофрении.

psihiatrov.net

Профессиональная реабилитация при шизофрении

Профессиональная реабилитация больных шизофренией представляет собой достаточно сложную задачу, а ее эффективность во многом определяется формой, типом течения заболевания, а также навыками пациентов до заболевания и особенностями семейного статуса.

Профессиональная реабилитация при шизофрении является важной частью программы лечения. Недопустим ранний перевод больного шизофренией на инвалидность, поскольку в данном случае возможности профессиональной реабилитации значительно сужаются.

Мотивация больных шизофренией к трудовой деятельности

Согласно результатам некоторых исследований ободрение и похвала оказывают незначительное влияние на результаты профессиональной деятельности больного шизофренией, в частности, способность увеличить количество и качество обработки информации. Осуждение и порицание несколько ускоряет работу пациентов, но заметно уменьшает точность выполняемых операций.

Определенное стимулирующее влияние на работоспособность больных шизофренией оказывает выполнение совместной работы с кем-либо из сотрудников. Самые высокие результаты профессиональной реабилитации наблюдались в том случае, если работа пациентов оплачивалась, т.е. учитывался фактор материальной заинтересованности.

В то же время большинство исследователей указывают на необходимость учета особенностей личности при построении индивидуального плана социально-трудовой реабилитации больного шизофренией.

В процессе трудовой реабилитации важную роль играет окружение больного, особенности психологического микроклимата в том учреждении, в котором он работает. Особое влияние на результаты работы больного, даже в медицинском реабилитационном учреждении, оказывает тот технический персонал, который непосредственно обеспечивает пациента работой и контролирует качество ее выполнения.

Многочисленные исследования показывают, что чем лучше родственники пациента информированы об особенностях выполняемой деятельности последнего, тем лучше результаты его профессиональной реабилитации.

Профессиональная реабилитация больных шизофренией в центре психического здоровья

В практике трудовой реабилитации больного шизофренией положительно зарекомендовали себя занятия, направленные на активацию психомоторики, особенно у пациентов с выраженными проявлениями негативной симптоматики и абато-абулическим синдромом. Рекомендуется проводить подобные занятия на фоне музыкального сопровождения. Первая часть этих занятий представляет собой «мышечную разминку»: упражнения для различных групп мышц, упражнения для всего тела, выполняемые в музыкальном ритме, подвижные игры с гимнастическими снарядами. Вторая часть занятий заключается в выполнении больными пантомимических заданий и танцевальных упражнений, что способствует согласованию эмоций с двигательной сферой (Топорова Л.В., 1984).

В процессе профессиональной реабилитации больных необходимо учитывать такой фактор, как утомляемость больных. Зачастую именно утомляемость служит одним из основных критериев для определения оптимального режима труда пациента. Утомляемость и приспособляемость к труду определяется не только продолжительность и качеством ремиссии, но также зависит и от психологических установок на выполняемый труд (Glazer V., 1982; Малахов Б.Б., Бояршинова Т.Н., 1982).

Экспериментальные исследования показали, что наиболее выраженное утомление развивается у больного шизофренией в первые рабочие дни, особенно при выполнении сложных трудовых операций. Вследствие вышесказанного выполнение на начальном периоде профессиональной реабилитации простых видов труда позволяет повысить работоспособность больных. С другой стороны, к концу рабочей недели, у больных шизофренией может наблюдаться значительное утомление, что также требует щадящего отношения к труду пациента (Бутнев Ю.Я., 1979).

Для качественной трудовой терапии больного шизофренией большое значение имеет разработка той документации, которая позволяет оценить динамику психопатологического состояния в процессе профессиональной реабилитации: карта учета трудовой терапии, сведения о трудовой активности больного и др. (Малахов Б.Б., 1989).

В последнее время в разных странах мира для больных шизофренией создаются специальные программы профессиональной реабилитации, включающие в себя несколько модулей. Примером такой программы может быть система реабилитации, предложенная американскими медицинскими и социальными работниками, построенная на основе когнитивно-бихевиорального подхода (Indianapolis Vocational Intervention — IVIP), включающая в себя четыре основных модуля:

  • «мысли о работе»,
  • «препятствия к работе»,
  • «рабочее место»,
  • «реальная самооценка» своих профессиональных возможностей (Bell M., Choi J., 2008).
  • Каждый из модулей, в свою очередь, состоит из двух занятий (сессий):

  • первый-«ошибочные мысли о работе» и «модификация мыслей о собственной неполноценности»;
  • второй — «решение проблем, связанных с трудоустройством», «контроль над эмоциями»;
  • третий — «поддержка и обучение с элементами обратной связи», «эффективное сомовыражение»;
  • четвертый — «свои возможности и ограничения», «управление успехом».

В процессе профессиональной реабилитации важное значение придается организации рабочего места. Перед допуском больного шизофренией на работу с ним необходимо проводить специальные занятия, оценить его когнитивные способности (внимание, память, исполнительные функции) и профессиональные навыки. На занятиях больной получает возможность просмотреть видеофильмы, подробно рассказывающие о специфике той или иной работы. В дальнейшем пациент принимает участие в ролевых играх, которые проводятся при совместном руководстве медицинского персонала и социального работника.

Включение больного в трудовую деятельность должно носить плановый и постепенный характер. Используя ресурсы пациента, необходимо постепенно обучить его преодолевать те трудности, с которыми он может столкнуться в начале своей трудовой деятельности. Особое внимание здесь уделяется контролю за эффективностью затраченного на выполнение той или иной работы времени, вариантам оплаты труда, заданиям, предполагающим отработку тех или иных профессиональных навыков в домашних условиях. В дальнейшем, на практике под руководством опытного инструктора (супервизора), пациент должен постепенно включаться в трудовой коллектив.

Наш опыт профессиональной реабилитации больных шизофренией показывает, что больной шизофренией может быть включен в трудовой коллектив только после предварительной тренинговой программы, информированности членов трудового коллектива об особенностях личности и характере течения болезни у данного пациента. Желательно, чтобы больной шизофренией работал в небольших трудовых коллективах, получая от его членов необходимую поддержку.

В нашем центре психического здоровья уже много лет проводят успешное лечение и реабилитацию больных шизофренией.

Близкий болен шизофренией? Мы готовы Вам помочь! Позвоните нам

psyclinic-center.ru

Программы для больных шизофренией

Некоторые аспекты реабилитации больных шизофренией (обзор литературы).

По данным ВОЗ на 2007 г. в мире 24 млн. человек страдает шизофренией. В России от 39,9% до 80% больных шизофренией инвалидизированы в связи с данным психическим заболеванием (Вид В.Д., 2001; Петрова Н.Н., Горбачев С.Е., 2007). Столь высокий уровень инвалидизации и связанной с ней социальной дезадаптации может рассматриваться как свидетельство недостаточной эффективности лечебного и реабилитационного процессов (Вид В.Д., 2001).

Последний приобретает особое значение в связи с хроническим прогрессирующим характером болезни, доказанной ролью психосоциальных факторов в ее течении и прогнозе (Коцюбинский А.П., 2001; Исурина Г.Л., Щелкова О.Ю., 1989, 2009; Исаева Е.Р., Лебедева Г.Г., 2008; Магомедова М.В., 2000). В отечественной психиатрии этой проблеме традиционно уделяется пристальное внимание. Реабилитация рассматривается как особый подход к больному, предполагающий апелляцию к личности, сочетание биологических и психосоциальных методов воздействия, ступенчатость, партнерство врача и больного (Кабанов М.М., 1985, 2001). Показано, что дополнение методов биологической терапии психологическим и социальным воздействием позволяет снизить частоту рецидивов при шизофрении с 50% до 10% (Воловик В.М., Вид В.Д., 1989; Dixon et al., 2000).

Среди факторов, осложняющих процесс лечения и реабилитации больных шизофренией, наиболее значимая роль отводится нарушению критики к болезни ( В. П. Иржевская, Г. Е. Рупчев, М. А. Морозова, А. Ш. Тхостов, 2008; K . Littrell , JE . Jones — Vaughn , J . MacFariane , 2005). Недостаточное осознание человеком болезненности своего состояния (и необходимости лечения) препятствует развитию конструктивных стратегий адаптации к болезни, в том числе приверженности лечению и конструктивных способов реагирования на проявления психического расстройства (Вид В.Д., 1993). Так, больше половины больных шизофренией не осознают собственной болезни (W. Carpenter, 1973; J. McEvoy, 1998), а 50-70% больных шизофренией уклоняются в той или иной мере от лекарственного лечения ( N . U . Neumann , 1999; Данилов Д.С., 2008), причем распространенность несоблюдения лекарственного режима в популяции больных растет по мере увеличения сроков лечения . Несоблюдение режима – одна из главных причин низкой клинической эффективности психофармакотерапии и существенных экономических издержек для медицинских (психиатрических) служб, больного и его семьи, общества в целом. Все большее внимание как фактор риска несоблюдения режима лечения привлекает отношение больного к лечению и удовлетворенность помощью (Бугрова Е.И., 2007).

В психиатрической практике адекватное отношение больного к заболеванию рассматривается в рамках понятия «инсайт», под которым понимается формирование у пациента адекватных суждений о своей болезни, её проявлениях и последствиях, совпадающих с культурно-социальной реальностью сообщества, частью которого он является (Шестопалова Л.Ф., 1983; Amador X.F., Kronengold M., 1998; Ибрагимов Д.Ф., 2007).

Впервые термин «инсайт» был введен одним из основоположников гештальтпсихологии В.Келером в 1917 г. По В. Келеру, инсайт представляет собой внезапное переструктурирование субъектом некоторой проблемной ситуации, следствием чего являются изменения характера приспособительных реакций. По сей день в психотерапии это является ключевым понятием, используемым для описания психологических механизмов психотерапевтического воздействия (T.Agoston, 1969). В психиатрической литературе проблема инсайта наиболее широко освещалась в клиническом аспекте, где она отождествлялась с понятием критики к своему заболеванию, что в современной транскрипции соотносится с понятием «когнитивный инсайт». При этом инсайт употребляется в общей психиатрии как «понимание пациентом того, что симптомы его болезни указывают на патологические отклонения в психике».

Такая трансформация терминологического поля обусловлена развитием психиатрии, психотерапии, медицинской психологии и юриспруденции. Исторически термин появился и изменялся параллельно изучению основ и закономерностей течения психического заболевания.

До начала XIX века доминировало определение сумасшествия, предложенное Т. Гоббсом и Дж. Локком в конце XVII века, которое основывалось на присутствии бреда у больного. Такое определение подразумевало также отсутствие осознания своих патологических переживаний как необходимой характеристики бреда. Иными словами, на протяжении почти двух веков возможность осознания больным патологичности своего бреда вообще не рассматривалась вследствие логической противоречивости, а значит, бессмысленности. Нарушение осознания болезни являлось параметром определения сумасшествия и никак не отделялось от ее симптомов. Это во многом объясняет отсутствие на тот период времени работ, отражающих важность осознания больным собственной болезни.

Первые попытки пересмотреть установившийся взгляд на осознание психической болезни были предприняты адвокатами в XVIII веке в Англии. Их цели определялись сугубо практической, профессиональной задачей защиты дел в суде. Существующее определение сумасшествия ограничивало адвокатов, давая им возможность использовать как защиту для своих клиентов лишь полную невменяемость. В начале XIX века результатом требований и апелляций адвокатов к судебной системе явилось строго юридическое понятие частичной невменяемости, имеющее две формулировки: прерывающаяся невменяемость (периоды безумия чередуются с периодами здравого ума) и неполная невменяемость (безумие поражает одну часть психики, а другая остается здоровой). В России изучение вопроса осознания психической болезни также началось в рамках судебной психиатрии В.Х. Кандинским и В.П. Сербским — одними из основоположников этого направления ( В. П. Иржевская Г. Е. Рупчев М. А. Морозова А. Ш. Тхостов, 2008 ).

В XIX веке описание феномена осознания болезни было продолжено в рамках феноменологического и клинического подходов К. Ясперсом, З. Фрейдом, Н.П. Бруханским и др. К. Ясперс в работе «Общая психопатология», опубликованной впервые в 1913 г., ввел термины «постижение болезни» и «осознание болезни». Термин «осознание болезни» применяется, когда больной чувствует, что болен, претерпел изменения (и в какой-то форме выражает свое чувство), но его сознание не распространяется на все множество симптомов и на болезнь в целом. Осознание болезни не включает объективно верную оценку степени серьезности расстройства и объективно правильное суждение о ее типологии. Только при наличии правильного суждения обо всех симптомах и о болезни в целом с точки зрения ее типологии и серьезности можно говорить о постижении болезни, или признании болезни. «Признание болезни означает правильную оценку всех болезненных феноменов, как объективно незначительных, не только ложных восприятий, не обусловленными внешними причинами, но и голосов — немотивированными, бредовых идей — необоснованными, патологических волевых импульсов — нецелесообразными, и т.д.». Признание болезни означает также суждение об этих феноменах как относящихся к болезни, и зависит от культурного уровня, взгляда на сущность болезни, каковы ее причины и т.д. Нельзя оценить установку как болезненную, не учитывая особенности социальной среды больного.

Феномен осознания психической болезни нашел отражение в словаре «языка физиологов» в понятии «анозогнозия». Это понятие впервые ввел невролог J. Babinski в 1914 г. для описания состояния больных с правополушарным поражением мозга, при котором больные отрицали паралич левой стороны тела. Феномен анозогнозии имеет некоторое сходство с феноменом нарушения осознания болезни при психических заболеваниях. Однако следует помнить, что анозогнозия является отдельным гностическим расстройством, возникающим при корковых очагах поражения анализаторной системы, и проявляется как отрицание поражения или заболевания какой-либо части тела или органа (паралич, снижение зрения и слуха, фантомные боли в ампутированных конечностях) и должно рассматриваться в ряду других гностических симптомов. Например, отрицание потери зрения (слепоты) описывается в рамках выделенного значительно раньше отдельного синдрома — синдрома Anton’a. При этом синдроме ослепшие пациенты отрицают наличие у них слепоты, прибегая к конфабуляциям для описания окружающих предметов, и ведут себя неадекватно собственным возможностям. При появлении частичного признания дефекта его наличие объясняется пациентами сугубо ситуационными факторами: «нахождением (в данный момент) в темной комнате», «слезами в глазах», «отсутствием очков». С другой стороны, нарушение осознания психической болезни не сводится к последствию очагового поражения и предполагает отсутствие осознания психической болезни в целом, а также ее отдельных проявлений и последствий. Тем не менее, понятие «анозогнозия» стало широко использоваться в контексте осознания психических расстройств исследователями, придерживающимися нейроанатомического взгляда на его природу.

Отсутствие критики к своему состоянию в качестве основного признака наличия психоза рассматривалось еще в работах Е.Kraepelin (1919 г.). В России инсайт также определялся как критика (либо ее отсутствие) к своему состоянию. Так, систематизируя признаки выздоровления, С.С.Корсаков (1901 г.) на первое место ставил появление критичности, осознания больным своего заболевания. Показателем появления критичности он считал меняющееся отношение пациента к своему состоянию, пребыванию в больнице: «…Пока больной настойчиво просит его выпустить, это значит, что он еще болен; когда он совсем выздоровеет, он поймет, что судья относительно времени отпуска – врач, а не он сам». Существенное значение динамике критического отношения больного к своему заболеванию на разных этапах его течения придавалось Г.Е.Сухаревой (1960 г.). Автором подчеркивалось, что для выявления ремиссии необходимо прежде всего определение уровня критичности. Большое внимание исследованию критики уделялось патопсихологами. Б.В.Зейгарник (1962, 1968 гг.) определяла критику как доминирующий показатель, характеризующий сохранность личностно-мотивационной сферы при психических расстройствах. И.И.Кожуховской (1972 г.) была предпринята попытка систематизации понятия критики с выделением следующих видов критичности: 1) к своим суждениям, действиям и высказываниям; 2) к себе и оценке своей личности; 3) к своим психопатологическим переживаниям. Последний вид критичности рассматривался как один из важных критериев ремиссии.

В первой половине XX века исследовательские успехи гештальтпсихологии привели к росту популярности термина «инсайт». Первое определение инсайта как «правильного отношения (attitude) к болезненным изменениям в себе» было дано гештальтпсихологом A. Lewis в 1934 г. Термин «инсайт» стал описывать гораздо более широкий спектр осознания болезни, чем все предшествующие ему понятия, такие как «осознание болезни», «анозогнозия», «отношение к болезни» и т.д. Эта категория описывает согласованность соотношения внутренней, субъективной реальности болезни и объективной реальности социальных представлений, отношений и последствий, связанных с болезнью. Инсайт — динамическая репрезентация согласованности этого соотношения, которое ввиду своей исходной конфликтности проявляется у пациентов в разной степени в течение болезни. Полноценный инсайт предполагает наличие адекватного и целостного представления о болезни в соответствии с ее биопсихосоциальной природой. Таким образом, круг факторов и закономерностей, которые влияют на развитие инсайта, охватывает личностно-мотивационную, когнитивную и бессознательную сферы психики.

Инсайт — достаточно дифференцированная категория, что дает возможность изучать его психометрическим методом. Его уровень измеряется с помощью интервальной шкалы, где допускаются показатели низкого, частичного и полного инсайта по каждому из упомянутых аспектов. В настоящее время существует несколько валидных и надежных методик оценки инсайта, предъявляющихся в виде полуструктурированного интервью. Так, шкала оценки нарушения осознания психического расстройства (The Scale to Assess the Unawareness of Mental Disorder) была разработана специально для оценки уровня инсайта у пациентов с психотическими расстройствами, в частности с шизофренией. Эта шкала дает возможность оценить перечисленные выше аспекты по параметрам осознания и понимания причин во временной перспективе настоящего и прошлого состояния пациента. Оценка производится в процессе клинической беседы по 5-балльной шкале, где низший балл соответствует высшему уровню инсайта. Другие примеры методик оценки инсайта в виде полуструктурированного интервью — The Insight and Treatment Attitudes Questionnaire — ITAQ 35 и The Schedule for the Assessment of Insight-Expanded — SAI-E 31 . Существуют также статистически обоснованные опросники, демонстрирующие высокую корреляцию с методиками интервью.

Среди факторов, влияющих на уровень инсайта, выделяют, прежде всего, степень сохранности когнитивных функций (X.Amador, A.David, 2004), тесно связанных с качеством социальной адаптации (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Магомедова М.В., 2001). Проблема не ограничивается тем, что пациенты должны прочитать напечатанный материал или услышать произнесенную врачом информацию. От них требуется, чтобы они поняли, осознали, удержали в памяти и применили эту информацию в жизни, изменяя при необходимости свое поведение, вредные привычки, уклад жизни и т.д. Такая способность может быть на несколько порядков ниже, чем способность просто прочитать материал. В связи с этим интересны описанные J.E.Littrell и соавт. исследования проспективной памяти у взрослых пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством. Трудности с концептуализацией и нарушения памяти коррелировали у этих пациентов с более низкой способностью следовать режиму медикаментозной терапии. Нарушения когнитивных функций в этих исследованиях являлись более значимым предиктором несоблюдения режима терапии, чем, например, тяжесть симптомов и отношение к лечению.

Ключевые вопросы, отражающие уровень инсайта, касаются осознания больным того, что: а) он страдает психическим расстройством; б) причины или источник их симптомов “лежат” в его заболевании; в) его симптомы – признаки патологии; г) он нуждается в лечении.

То есть, особое внимание проблеме инсайта уделяется именно в связи с необходимостью обеспечения приверженности больного лечению. Так, в ряде исследований показано, что адекватные представления о заболевании и способности контролировать его являются необходимым условием выполнения пациентом медицинских рекомендаций (комплаенс), что определяет риск рецидива болезни, характер ее течения в целом (Банщиков Ф.Р., 2006; Ибрагимов Д.Ф., 2007; Семиволос В.И., 2009; Данилов Д.С., 2008; Ernst ME , Kelly MW , Hoehns JD et al ., 2000).

Понятие «комплаенс» описывает поведение больного в отношении всего спектра медицинских назначений: правильности приема лекарств, точности выполнения нелекарственных процедур, следования диете, ограничения вредных привычек, формирования здорового образа жизни. Однако чаще всего под комплаенсом понимают соблюдение больным режима лекарственной терапии (Данилов Д.С., 2008).

Самая большая сложность, с которой сталкиваются исследователи при изучении вопросов комплаенса – это мультифакторность. В настоящее время идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих отношение больных к соблюдению режима терапии. Общепризнано деление упомянутых факторов на 4 большие группы: факторы, связанные с терапией; факторы, связанные с больным, т.е. с его личностью и заболеванием; факторы, связанные с врачом, и факторы, связанные с внешней средой (более всего с ее социальным аспектом). Очень сложно определить очередность этих факторов по степени их влияния на комплаенс. С другой стороны, вполне возможно определить приоритетность данных групп и отдельных факторов относительно их исследования и коррекции.

Исследования, посвященные вопросам комплаенса, проведенные в последние годы, касались либо изучения комплаентности больных post factum, либо попыток прогнозирования соблюдения режима терапии. Наиболее достоверным методом оценки соблюдения режима терапии является измерение концентрации лекарственного препарата в крови. Однако такой метод неприменим для массового использования по многим причинам, поэтому для изучения комплаентности используются чаще опосредованные методы.

Комплаенс оценивали при помощи микроэлектронной мониторинговой системы, вмонтированной в крышечку лекарственной упаковки. По оценкам врачей, 95% пациентов были комплаентными, а электронная система показала, что только 38% соблюдали режим терапии. Есть данные об использовании метода рибофлавинового маркера, представляющего собой рибофлавин (витамин группы В), который добавляли к исследуемому препарату и к плацебо. Рибофлавин флюоресцирует при облучении ультрафиолетовым светом, что позволяет легко осуществлять экспресс-контроль его содержания в моче и тем самым контроль приема назначенных препаратов.

Учитывая мультифакторность проблемы, построение прогнозов комплаентности психически больных вызывает еще большие трудности, чем оценка соблюдения ими режима терапии post factum. По данным Н.Г.Незнанова и В.Д.Вида, в литературе имеются ссылки только на одну методику – шкалу установки на лечение DAI (Disease Attitude Inventory). Этот опросник оперирует данными самоотчета больных и отражает три фактора: общие установки, субъективное самочувствие и ожидания, осознание болезни. Разумеется, что для максимально достоверного прогноза комплаентности в каждом клиническом случае необходимо учитывать все группы факторов, влияющих на комплаенс, что является крайне сложной задачей.

Т.о., можно выделить несколько психотерапевтических подходов, играющих важную роль в формировании терапевтического сотрудничества при лечении шизофрении:

1. установление доверия больного к врачу, обозначаемое в последнее время некоторыми авторами термином «терапевтический альянс» (Frank A.F., Gunderson J.G., 1990). Во многих исследованиях было показано, что в случае формирования доверительных отношений пациенты начинают более правильно воспринимать назначаемое лечение, причем в течение длительного периода и даже при наличии выраженной психической патологии (Данилов Д.С., 2008).

2. психообразовательные программы, основанные на предоставлении больным информации о симптомах заболевания, его причинах, последствиях, вариантах лечения, результатах терапии, обучении пациентов распознаванию ухудшения состояния и побочных эффектов нейролептиков ( Семенова Н.Д., Сальникова Л.И., 1998 ) .

3. семейная психотерапия, основой которой являются психообразовательные программы для родственников больных. Изучение эффективности этих методов показало, что психиатрическое просвещение повышает готовность больных шизофренией к терапии ( Сальникова Л.И., Сторожакова Я.А., Архипова Е.Л., Худавердиев В.В., 2002 ) . Считается, что это связано с улучшением понимания пациентом болезненности своего состояния и формированием мотивации к обращению за помощью в случае появления сомнений в необходимости продолжения терапии. В задачи семейной психотерапии также входит обучение родных правильной тактике поведения в отношении душевнобольного, вовлечении их в терапевтический процесс (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. , 2004). Важными задачами семейного подхода являются формирование у родственников мотивации к контролю соблюдения больными режима приема лекарств в домашних условиях и коррекции у них негативного отношения к лечению. Было показано, что при участии родственников в семейной психотерапии больные лучше соблюдают медицинские рекомендации, что приводит к снижению частоты обострений заболевания (Ландышев М.А. , 2006). На значение семейного фактора в формировании терапевтического сотрудничества указывают результаты исследований, полученных на больших выборках, в которых пациенты, чьи родственники отказывались от участия в терапевтическом процессе, значительно чаще нарушали медицинские рекомендации. Контроль родных за соблюдением режима лечения иногда может способствовать обеспечению правильного приема лекарств даже при отсутствии у пациента готовности лечиться, например, при дефектных состояниях. Выполнение медицинских рекомендаций может улучшаться и благодаря доверию больного к родным, которые поддерживают точку зрения врача (Данилов Д.С., 2008).

4. приемы поведенческой терапии. Важным компонентом этой методики является включение лекарственного режима в жизненный стиль пациента. Данный подход основан на использовании различных напоминаний о приеме препаратов и применении удобных способов приема: пациентам предлагается пользоваться размеченными контейнерами для лекарств, звуковыми сигналами, сообщающими о времени приема терапии, специальными календарями и т.п.

5. комплаенс-терапия, основанная на мотивационном интервьюировании и когнитивных подходах. Задачи этой методики заключаются в достижении осознания больным болезненности своего состояния, побуждении к участию в выборе стратегии лечения, определении больным приоритетных жизненных задач и выработки концепции о возможности их достижения с помощью приема лекарств. Терапия проводится в три этапа. На первом из них врач и больной совместно обсуждают «историю» заболевания, опыт его лечения. На втором этапе психотерапевт, рассматривая причины нежелания пациента принимать назначенное лечение, акцентирует внимание на преимуществах и недостатках лекарственной терапии. На заключительном этапе врач стремится к уменьшению стигматизации больного, сравнивая его состояние с хроническими соматическими заболеваниями; подчеркивает важность проведения амбулаторной терапии для поддержания устойчивости состояния и достижения тех жизненных целей, которые ставит перед собой пациент ( Бабин С.М. , 2004; Kane J . M ., 1996). Некоторые ученые трактуют этот термин более широко – не как отдельный метод психотерапии, а в качестве базовой установки психиатрического лечения, при которой пациент сам становится главным источником информации об эффективности действия медикаментов и особенно о связанных с их приемом психологических переживаниях. Именно психологическое преломление психофармакотерапии в значительной степени определяет ее эффективность и также осознанное выполнение пациентом врачебных рекомендаций. Позиция терапевтического диалога является единственно возможной в современной гуманистической психиатрии. Таким образом, комплаенс-терапия как базовая установка любого лечения включает в себя диалогическую составляющую, учет психологических компонентов медикаментозной терапии и целенаправленную работу, направленную на формирование подлинного сотрудничества пациента и психотерапевта. (Бабин С.М., 2004).

6. изменение терапевтической среды для:

a. преобразования примитивных защит. Психотический пациент преимущественно использует так называемые примитивные механизмы психологической защиты: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, всемогущество, примитивную идеализацию и обесценивание, примитивные формы проекции и идентификации, расщепление и диссоциацию. Постепенный отказ от использования примитивных психологических защит, усиление собственной идентичности и интеграции “Я” становится возможным только в условиях такой лечебной среды, которая создает психотерапевтическую атмосферу, направленную на формирование качественно новых взаимоотношений с окружающими (объектных отношений по О.Кернбергу), стабильных, глубоких и достаточно эмпатичных. Причем для пациента особенно важно, когда подобные отношения сохраняются и в периоды обострения психотической симптоматики. Терапевтическая среда демонстрирует пациенту, что его понимают и принимают разным, в том числе и глубоко регрессивным. Таким образом, он в условиях стабильности и безопасности может попытаться отказаться от привычных патологических защит и способов поведения. Только целенаправленное и умелое сочетание психофармакотерапии, психотерапии и терапии средой способно решить подобную задачу.

b. укрепления слабого “Я”, установления четких границ, разделяющих внутренний мир и реальность, с одной стороны, и внутреннюю среду индивида с ее неосознаваемыми чувствами и инстинктивными побуждениями от собственных осознаваемых представлений о них – с другой.

Терапевтическая обстановка, четко структурируя окружающую пациента реальность, должна способствовать восстановлению границ “Я”. Необходимо найти компромисс между бессознательными импульсами и внешним контролем, повышая самоуважение пациента и эффективность его функционирования. Психофармакологическое воздействие на структуру “Я” приводит в итоге к такому изменению внутренней ситуации, когда использование психотических механизмов защиты становится более не нужным. Однако приобрести или вернуть более зрелые способы защиты возможно исключительно с помощью психотерапевтических программ, интегрированных в терапию средой. Эта задача может быть решена, только если терапевтический коллектив является единой и не противоречивой структурой, осознающей подобные аспекты терапии.

7. малораспространенные методы повышения комплаентности – нейробиоуправление (возможность управления биопотенциалами головного мозга на основе модификации альфа- и бета-ритмов ЭЭГ и их сочетаний при активном участии самого больного) и аудиовизуальная стимуляция (Макаров С.В, Шубина О.С., 2004).

8. активное патронирование больного

9. применение депо-нейролептиков

10. уменьшение кратности приема пероральных нейролептиков

ВЫВОД: Во многом именно низкая приверженность больных шизофренией лечению стала стимулом к развитию и внедрению в реабилитационную практику программ повышения информированности о заболевании пациентов и их близких. Разрабатываются и апробируются разнообразные модели вмешательства (педагогические, поведенческие, поддерживающие и др.), однако их эффективность в отношении обеспечения комплаенса оказывается лишь умеренной, причем чистое информирование при отсутствии психокоррекционной составляющей оказывается наименее продуктивным (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004; Кабанов М.М., 1985). Разъяснение ошибочных убеждений пациента, как правило, не приводит к устранению укоренившихся неадекватных представлений о болезни, не меняет поведения пациента ( Данилов Д.С., 2008 ). Несмотря на убеждение и последовательное информирование, у пациента может сохраняться некритичное отношение к психопатологическому опыту, нередко также формируется установка формального (внешнего) принятия мнения врача, не затрагивающая базовые искаженные представления о заболевании (Subotnik K. и соавт., 2005; Amador X., David A., 1994). Как свидетельствуют результаты исследований, лишь комплексный подход, предполагающий сочетание информирующих, социально-поддерживающих и психокоррекционных мероприятий с учетом характера эмоционального реагирования на факт, проявления, последствия болезни, характера поведения и компенсаторных стратегий в связи с болезнью (то есть, содержания целостного отношения к болезни) (Мясищев В.Н., 1966), в контексте реальной жизненной ситуации и всей системы отношений личности позволяет достичь приемлемого уровня комплаенса пациентов, снижения частоты рецидивирования и госпитализаций, улучшения социального функционирования (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004).

sites.google.com

Программа тренинга когнитивных и социальных навыков (ТКСН) у больных шизофренией Текст научной статьи по специальности «Психиатрия. Психотерапия»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Долныкова А. А., Шмуклер А. Б.,

Текст научной работы на тему «Программа тренинга когнитивных и социальных навыков (ТКСН) у больных шизофренией»

?МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПРАКТИКИ

ПРОГРАММА ТРЕНИНГА КОГНИТИВНЫХ И СОЦИАЛЬНЫХ НАВЫКОВ (ТКСН) У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

А. Б. Холмогорова, Н. Г. Гаранян, А. А. Долныкова, А. Б. Шмуклер

Московский НИИ психиатрии

Данная программа разработана лабораторией клинической психологии и психотерапии (руководитель А.Б.Холмогорова) совместно с отделом вне-больничной психиатрии и организации психиатрической помощи Московского НИИ психиатрии (руководитель И.Я.Гурович).

Актуальность. Шизофрения — самое дорогое из всех психических расстройств. В США лечение и содержание больных обходится в 7 млрд. долларов ежегодно, что составляет 2% валового национального продукта. Хотя открытие нейролептиков в 50-е годы значительно облегчило процесс лечения шизофрении, проблема социальной адаптации и реабилитации этих пациентов по-прежнему стоит крайне остро. На сегодняшний день не вызывает сомнений, что наиболее эффективным подходом к реабилитации является комплексная психофармакологическая и психосоциальная помощь. Психосоциальные методы зарекомендовали себя как необходимая составная часть реабилитационного процесса и продолжают интенсивно развиваться и совершенствоваться (2, 3, 13). Предлагаемая программа основана на данных многочисленных научных исследований, включая наиболее современные и надежные научные данные о психологических механизмах когнитивных и социальных дисфункций у больных шизофренией.

Общая характеристика когнитивных дисфункций у больных шизофренией

Как было выявлено многочисленными экспериментально-психологическими исследованиями психических функций (внимания, мышления, памяти), переработка информации у больных шизофренией происходит крайне неэффективно.

Нарушения селективного внимания в виде «поломки фильтров» исследованы и описаны в психологической «модели фильтра» (22, 25). В качестве последствий выступают нарушения концентрации, отвлекаемость, быстрое утомление, а в поведении

— неуверенность, пугливость, так как нет защиты от сверхстимуляции.

Внимание — не только фильтр, но и готовность к восприятию и переработке информации, то есть своего рода ожидающее поведение или готовность к реак-

циям, координирующее защиту от раздражителей, поддержание концентрации. В этом смысле D.Shakow (27) говорит о соподчиненных установках. Модель установки («set-model») D.Shakow возникла на базе так называемого эффекта «cross-over», суть которого в сниженной способности больных предвосхищать события в вероятностной среде. Такие особенности организации внимания могут во многом объяснить известный феномен нецеленаправленности внимания и поведения, то есть трудности подчинения последних какой-либо цели. С другой стороны, больные шизофренией гораздо хуже выполняют задания, где требуется гибкость и перестройка усвоенных схем и шаблонов (12). Ригидность отмечают как важнейшую характеристику высших психических функций больных (10).

О разрушении понятий — размывании их границ, сочетании чрезмерной конкретности с чрезмерной символизацией писали многие исследователи, начиная с Е.Блейлера (К.Гольдштейн, Н.Камерон, Л.С.Выготский, С.Пиро). Это становится важным барьером в интеллектуальной деятельности и взаимодействии с другими людьми.

В отечественной психологии Б.Ф.Зейгарник и ее последователями была предпринята попытка связать нарушения мышления и других когнитивных процессов с нарушениями мотивации у больных шизофренией (4, 7, 11). Нарушения мотивации проявляются в снижении произвольной регуляции психических функций — внимания, памяти, мышления, что является важным механизмом снижения психической активности у этих больных. Психологические механизмы нарушения произвольной регуляции (нарушения опосредования и целеобразования, адекватной реакции на успех и стимуляции мотивации достижения) были исследованы и подробно описаны в цикле работ под руководством Б.В.Зейгарник (5, 6) и исследований коллектива лаборатории ВНЦПЗ АМН под руководством Ю.Ф.Полякова (8-10).

Нарушения социальной мотивации выражаются также в снижении коммуникативной направленности мышления, то есть в ситуации, предполагающей учет позиции другого человека, больные испытывают значительные трудности, при оперировании стимульным материалом они часто игнорируют эту позицию (8, 12).

Нарушения когнитивных процессов играют важную роль и могут лежать в основе других нарушений при шизофрении. Поэтому когнитивные нарушения при шизофрении получили название центрального психологического дефицита (core psychological defirit).

Из вышеописанных исследований следует вывод об опасности сверхстимуляции для больных шизофренией, о необходимости четкой организации и, по возможности, ограничения информации и стимуляции, адресованной больному. Так как нарушения внимания проявляются прежде всего в условиях перегрузки, то K.Neuchterlein и соавт. (24) сделали вывод о том, что нарушения внимания у больных сводятся к ограниченным возможностям переработки информации.

Описанные исследования играют важную роль при разработке целей и общих принципов организации психокоррекционной работы с больными.

Общая характеристика нарушений социального

функционирования у больных шизофренией

Многочисленные исследования показывают, что у больных нарушаются социальные навыки: адекватность социального восприятия, вербальные коммуникации, способность к решению межличностных проблем и сложных жизненных ситуаций (14). Так, у больных снижается способность к распознаванию эмоций другого человека, адекватному выражению собственных эмоций, точной передаче полученной им вербальной информации, вербальное выражение собственных чувств и мыслей.

Больные шизофренией проявляют повышенную тревогу по отношению к социальным эмоционально значимым стимулам, их деятельность легко дезорганизуется под влиянием эмоциональных нагрузок. Они с трудом переносят ситуации конкуренции. Основным нарушением эмоциональной сферы больных является ангедония — сниженная способность испытывать удовольствие (1, 9). Ангедония уменьшает вкус к жизни, ухудшает способность к взаимодействию с другими людьми, ослабляет позитивные чувства самоуважения, снижает социальную мотивацию достижения и интерес к деятельности.

Современные исследования показывают важную роль социального окружения в течении шизофрении. Важную роль играет характер эмоциональных коммуникаций с ближайшим окружением, особенно с семьей. Исследования показали, что высокий уровень негативных эмоций в семье, чрезмерно критический и враждебный настрой по отношению к больному резко ухудшают течение заболевания. Также показана повышенная чувствительность к критике со стороны других людей (19, 29).

У этих больных особенно часто отмечается дефицит социальной поддержки, когда они в ней нуждаются (17).

Дефицит внимания и трудности переработки информации, характерные для больных шизофренией, а также их нередко обостренная чувствительность

к эмоциональным воздействиям повышают вероятность возникновения эмоционального стресса при сверхстимуляции или же при небрежно спланированном, недостаточно структурированном занятии. Такая сверхстимуляция ведет, как правило, к ухудшению состояния больного. «Мишенями» воздействия на тренинговых занятиях становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение.

Существующие подходы к компенсации

когнитивных и социальных дисфункций

Впервые программа по нормализации функций переработки информации была предложена в 70-х годах О.ЖМекИепЪаиш и Я.Сатегоп (23). Она основана на самоинструкциях и самоуказаниях, которые используются больным для фокусировки внимания, самоободрения в тяжелых ситуациях и даже уменьшения бреда и галлюцинаций. Затем были разработаны другие более специфицированные программы.

Наиболее распространенной моделью групповой работы с больными шизофренией, начиная с 70-х годов и до сегодняшнего дня, является тренинг социальных навыков (15, 30), под которым понимают структурированную обучающую программу, формирующую навыки социального поведения, необходимые для создания определенной сети социальных контактов и уменьшения стресса, развившегося в результате интерперсональных конфликтов и неудач.

Я.Р.ЫеЪегшап и соавт. (20) считают, что эффективность использования тренинга социальных навыков находится в прямой зависимости от строгого соблюдения принципа индивидуального подхода. Так, для пациентов, способных к усвоению стратегий решения проблем, касающихся социального поведения, он рекомендует тренинг, ориентированный на оптимизацию процесса переработки информации. В соответствии с этапами переработки информации в тренинге выделяются три стадии: 1) отработка способов приема информации; 2) выбор ответной реакции; 3) выбор подходящей формы ответа. На всех стадиях терапевт стимулирует наводящими вопросами анализ проблемной ситуации и дает пациенту постоянную обратную связь, поощряя любое правильное действие.

Обобщая результаты более пятидесяти исследований, описанных в соответствующих обзорах (21, 28, 31), можно сделать вывод, что, во-первых, социальный тренинг является эффективным средством оптимизации социального поведения у психотических больных и, во-вторых, в результате тренинга редуцируются клинические симптомы и уменьшается вероятность экзацербации заболевания. Такие результаты стимулируют к дальнейшему активному использованию метода социального тренинга в современной психотерапии шизофрении.

Одной из важнейших реабилитационных задач, которую решает тренинг социальных навыков, яв-

ляется преодоление социальной изоляции больного и включение его в более широкую социальную сеть.

Нарушения социального функционирования у больных шизофренией тесно связаны с когнитивными дисфункциями. Отчасти, эта связь прямая и очевидная. Нарушения внимания, памяти, мышления ведут к снижению работоспособности больных, а, в конечном счете, могут приводить к инвалидиза-ции и социальной дезадаптации. Есть, однако, и более сложная зависимость: описанные выше нарушения социального восприятия, коммуникативной направленности мышления, атрибутивного стиля приводят к постоянному социальному дистрессу из-за общей неадекватности поведения. Так, например, неуспех в социальном взаимодействии больные с параноидной симптоматикой чаще всего атрибутируют недоброжелательностью других людей. В результате специального тренинга социального восприятия в сочетании с когнитивным тренингом они начинают интерпретировать свои прошлые неудачи как результат неумения адекватно вести себя и у них возникает мотивация для компенсации соответствующих дефицитов.

Нарушения распознавания эмоциональных состояний других людей, коммуникативной направленности мышления также ведут к неадекватному социальному поведению и, в конечном счете, социальной дезадаптации.

Таким образом, идея совмещения тренинга когнитивных функций и социальных навыков логически вытекает из существующих исследований.

Первыми ее осуществили швейцарские исследователи — группа в составе трех психологов и одного психиатра, сотрудников университетских психиатрических клиник Берна и Мюнстерлингена. Они разработали многоступенчатую программу IPT (Integtratieves Psychologisches Terapieprogramm) -интегративную психологическую терапевтическую программу (16), объединяющую тренинг когнитивных функций и социальных навыков. Программа включает 5 ступеней: 1) когнитивная дифференциация; 2) социальное восприятие; 3) вербальная коммуникация; 4) социальные навыки; 5) решение межличностных проблем. Эта программа в течение 15 лет апробировалась в различных клиниках.

Контролируемые исследования доказали эффективность IPT. У больных шизофренией, прошедших эту программу, отмечалось общее улучшение в когнитивном и социальном функционировании. Эти больные значимо отличались по упомянутым показателям от контрольной группы больных, получавшей неспецифическую поддерживающую терапию в таком же объеме.

Основные принципы вышеописанной интегративной швейцарской программы легли в основу программы ТКСН. Однако цели и задачи ТКСН расширены и модифицированы на основе данных отечественных исследований о нарушениях произвольной регуляции когнитивных функций, коммуникативной направленности мышления, интел-

лектуальной и социальной ангедонии (1, 5, 6, 8, 9, 12).

Тренинг когнитивных функций и социальных навыков

Цели: 1) усиление произвольной регуляции памяти и внимания путем обучения использованию специальных средств (тренировка в переключении и удержании внимания, селектировании информации, использовании мнемотехнических приемов);

2) усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления (оперирование понятиями с ориентацией на другого человека, совместная деятельность в парах и группе для достижения общей цели);

3) развитие когнитивной точности и дифференци-рованности социального восприятия (тренировка в распознавании невербальных коммуникаций — мимики, позы, жестов, анализе и квалификации межличностных ситуаций, точности воспроизведения речевого поведения партнера);

4) снижение интеллектуальной ангедонии (связывание интеллектуальной деятельности с игровым компонентом и успехом);

5) развитие регуляции своих эмоциональных состояний, мышления и поведения посредством развития способности к самонаблюдению, самоинст-руктированию и совладающему диалогу;

6) отработка навыков социального поведения (тренировка в коммуникации на разные темы в группе, моделирование и разыгрывание реальных жизненных ситуаций);

7) обучение эффективным стратегиям решения межличностных проблем (расчленение проблемы на более мелкие, выделение этапов ее решения и конкретных задач, способов решения этих задач).

Принципы отбора в группу: 1) осознание больными соответствующих дефицитов и наличие мотивации на их преодоление; 2) в группу подбираются больные близкие по возрасту и уровню интеллекта; 3) состав группы 6-8 человек.

Сеттинг: Тренинг включает два этапа — 1) интенсивный в закрытой группе; 2) поддерживающий в так называемой slow open (частично открытой) группе. Началу групповой работы предшествует специальный мотивирующий этап, который может проходить в форме индивидуальной беседы ведущего с больным или в форме специальной психообразовательной группы для будущих участников ТКСН. Задачи этого этапа — проинформировать о целях тренинга, способствовать осознанию проблем, вдохновить и мотивировать на работу с ними. Перед включением больного в группу ведущему необходимо установить с ним позитивный эмоциональный контакт и убедиться, что он видит смысл в предстоящей работе.

Интенсивный тренинг проводится во время пребывания в клинике или в дневном стационаре с частотой не менее 2 раз в неделю. Продолжительность каждого занятия не более 60 минут. Общее

число занятий на этапе интенсивного тренинга 16-20. Поддерживающий этап направлен на поддержание и закрепление выработанных во время интенсивного этапа когнитивных и социальных навыков, а также укрепление социальных связей и оказание социальной поддержки. Чтобы в нем могли участвовать больные после выписки, а также устроившиеся на работу, он проводится в вечернее время в режиме раз в неделю, продолжительность каждого занятия 60-90 минут. На поддерживающем этапе группа может включать большее количество людей из разных групп (10-14), прошедших этап интенсивного тренинга. Общая длительность обоих этапов не менее полугода. Возможны индивидуальные вариации.

Принципы работы группы: 1) четкий, структурированный стиль ведения — все занятия четко спланированы, проводятся в строго определенные дни и часы, продолжительность одного занятия фиксирована, не должна превышать 60 минут, все инструкции к упражнениям предельно четко формулируются; 2) избегание эмоциональных и информационных перегрузок; 3) постепенный переход от жесткой структурированности с ориентацией на задания к все большей спонтанности в межгруп-повом взаимодействии; 4) постепенный переход от более директивного стиля к менее директивному; 5) постепенный переход от эмоционально нейтрального материала к эмоционально нагруженному; 6) поэтапное введение нового материала и переход к более сложным целям и задачам; 7) постоянное повторение и отработка предшествующих ступеней; 8) четкая обратная связь со стороны ведущих при выполнении упражнений в плане правильности выполнения; 9) запрет на критику — ошибки фиксируются спокойно как обязательный и неизбежный элемент тренировки, в максимально доброжелательной форме; 10) насыщение занятия положительными эмоциями -упражнения проводятся в игровой форме, отмечаются все, даже маленькие достижения и успехи; 11) обмен чувствами, наблюдениями и опытом на всех этапах работы (ключевой вопрос после каждого упражнения «Что помогало, что мешало? Какие приемы использовал?»); 12) активизация и разгрузка путем чередования умственных и физических упражнений; 13) группу проводят два подготовленных ко-терапевта, что позволяет использовать принцип моделирования, отслеживать выполнение упражнений и эмоциональное состояние каждого из участников, давать максимально полную обратную связь.

В процессе тренинга социальных навыков используются также известные принципы социального научения, зарекомендовавшие себя как эффективные при работе с данным контингентом: 1) инструктирование, как вести себя в той или иной ситуации;

2) обратная связь — анализ и подкрепление определенных видов поведения; 3) моделирование — воспроизведение модели поведения, живой (при участии терапевта) или символической (использование

фильма или видеозаписи); 4) разыгрывание ролей;

5) социальное подкрепление — использование похвал, когда наблюдается желательное поведение; 6) домашние задания на отработку желаемого поведения (18).

Принципы взаимодействия ко-терапевтов.

Предполагается разделение функций между основным ведущим и соведущим. Основной ведущий дает инструкции к упражнениям и руководит общей последовательностью работы. Соведущий помогает ведущему в показе упражнений, в ситуациях, когда необходимо моделирование, он раздает пациентам игровой материал, карточки с заданиями. Оба ведущих следят за выполнением упражнений и динамикой эмоционального состояния участников, дают необходимую обратную связь членам группы. Оба ко-терапевта постоянно ведут дневник занятий, фиксируют переходы к новым подпрограммам, цели каждого занятия и упражнения, реакции и динамику достижений участников группы. Ко-те-рапевты совместно обсуждают каждое занятие: насколько достигнуты цели занятия, какова индивидуальная динамика его участников, как выполнялись упражнения, насколько удачным было их взаимодействие. Каждое следующее занятие тщательно планируется на основе стратегии программы и анализа предшествующего занятия. Рекомендуется проведение тестирования по основным функциям и способностям, на развитие которых направлен тренинг, до и после его проведения.

Структура занятия. Занятия начинаются и заканчиваются одной и той же процедурой. Каждый участник говорит несколько слов о своем настроении в данный момент и том упражнении, которое ему больше всего запомнилось с прошлого занятия (в начале занятия) или с только что закончившегося занятия (в конце занятия). В конце занятия можно также выполнять какой-то двигательный ритуал окончания занятия. Один из ведущих первым отвечает на эти вопросы, задавая тем самым модель этих высказываний. Этот ритуал дает ведущим информацию об эмоциональном состоянии участников и его динамике, заставляет участников еще раз вспомнить все проделанные упражнения. Затем, как правило, проводится короткое упражнение, направленное на активизацию, «вхождение в работу». Это может быть «повторение пройденного» — закрепление уже проработанного этапа. Потом следуют более трудоемкие упражнения, которые продолжают начатое или вводят новую подпрограмму тренинга. Результаты выполнения этих упражнений обычно обсуждаются. Часто после таких обсуждений, когда выявляются способы, которые позволяют улучшить выполнение упражнения, упражнение повторяется снова (в таком же или модифицированном виде) для освоения и закрепления этих способов. Более долгие, требующие сосредоточенности упражнения чередуются с короткими, часто двигательными, упражнениями. В конце занятия проводится короткое упражнение, которое

должно поддержать положительную эмоциональную атмосферу, создать ощущение успеха, удовольствия. После каждого занятия участникам предлагается выполнить домашнее задание. Оно может в какой-то форме повторять то, что делалось на занятии или, наоборот, подготавливать материал для следующего занятия. Домашнее задание экономит время на занятии и заставляет участников проявлять определенную активность в промежутках между занятиями.

Последовательность выполнения упражнений участниками может быть разной. Как правило, упражнения выполняются по кругу или — в более сложном варианте — очередь определяется перекидыванием друг другу предмета (мяча, мягкой игрушки). Многие упражнения выполняются в парах.

На первом занятии ведущие еще раз сообщают участникам всю необходимую информацию о тренинге, включая перечисление его целей, подчёркивают важность комплексного лечения, которое включает и медикаментозное лечение и психологические тренинги, перечисляют правила работы группы. Участникам выдается памятка с кратким перечислением целей тренинга, правилами работы группы (с небольшим комментарием) и, если нужно, расписанием занятий.

Методики, рекомендуемые для тестирования соответствующих функций и навыков. Тестирование должно проводиться перед началом и после окончания тренинга.

1-ый блок (самооценка дисфункций и симптомов):

1) самооценка когнитивных и социальных дисфункций (опросник когнитивного дефицита А.Б.-Холмогоровой);

2) эмоциональные нарушения (опросник тревоги и депрессии Бека).

2-ой блок (когнитивные функции):

3) внимание (счет с переключением Платонова, поиск слов Савиной);

4) память (10 слов);

5) предиспозиция — латентные признаки (сравнение понятий, вариант лаборатории Полякова);

6) коммуникативная направленность мышления (методика «определение понятий» А.Б.Холмогоровой).

3-ий блок (социальное функционирование):

7) социальное восприятие (распознавание эмоций Н.С.Курека);

8) самооценка (вариант Дембо-Рубинштейн);

9) уровень активности, адекватность целеобра-зования (уровень притязаний Н.С.Курека);

10) требования к себе, стандарты качества, особенности переработки социально значимой информации (опросник перфекционизма Н.Г.Гаранян, А.Б-.Холмогоровой);

11) уровень воспринимаемой социальной поддержки (опросник социальной поддержки Зоммера, Фюдрика, стандартизированный в лаборатории клинической психологии и психотерапии МНИИ психиатрии).

Подпрограммы ТКСН. Этап интенсивного тренинга включает 6 подпрограмм: 1) тренировка памяти и внимания; 2) тренировка коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации; 3) развитие точности социального восприятия; 4) развитие вербальной коммуникации; 5) отработка социальных навыков; 6) развитие навыков решения проблем.

Описание подпрограмм тренинга

Подпрограмма 1. Тренировка памяти и внимания (2-3 занятия; идет как основная).

Задачи: 1) мотивирование, проблематизация, знакомство; 2) создание безопасной атмосферы и позитивного настроя; 3) введение элементов группового взаимодействия; 4) отработка на игровых моделях мнемотехнических приемов (опора на смысловые связи) и приемов концентрации внимания (выполнение упражнений, требующих отслеживания процесса, готовности к быстрому реагированию), селектирования информации (например, отвечать только на определенные стимулы, «черного и белого» не называть и т.д.) и упорядочивания информации (составление иерархии понятий и признаков понятий, выстраивание бессмысленного набора предложений в рассказ и т.д.); 5) обсуждение трудностей, а также выработанных приемов и способов их преодоления.

Подпрограмма 2. Развитие коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации (2-3 занятия; идет как основная).

Задачи: 1) введение взаимодействия в парах на материале прошлых занятий (совместное запоминание, помощь в удержании внимания); 2) работа с понятиями (определение заданных понятий для другого, угадывание задуманных понятий, совместное вычленение наиболее информативных признаков понятий, получение обратной связи о трудностях, возникающих у партнеров); 3) взаимодействие в парах с целью совместного достижения определенного результата (совместное рисование фигур, преодоление препятствий и т.п.); 4) обсуждение трудностей и средств их преодоления.

Подпрограмма 3. Социальное восприятие (2-3 занятия; идет как основная).

Задачи: 1) тренировка в интерпретации невербальной экспрессии — распознавание эмоций, выражение различных эмоций, распознавание эмоционального состояния по мимике и жестам; 2) тренировка в анализе социальных ситуаций на материале картинок и слайдов — сбор информации об эмоциональном состоянии персонажей, обстановке и других деталях;

3) тренировка в интерпретации собранной информации; 4) тренировка в классификации и квалификации различных межличностных ситуаций; 5) обсуждение трудностей и способов их преодоления.

Подпрограмма 4. Вербальные коммуникации (2-3 занятия; идет как основная).

Задачи: 1) тренировка в точности воспроизведения получаемой вербальной информации, например,

небольшого фрагмента теста или маленького рассказа; 2) тренировка в составлении предложений, вопросов и ответов на заданную тему; 3) совместное интервьюирование одного или двух членов группы на заданную тему; 4) свободная коммуникация на заданную тему; 5) обсуждение трудностей и способов их преодоления.

Подпрограмма 5. Социальные навыки (2-3 занятия; идет как основная).

Задачи: 1) вычленение трудностей в повседневном быту и самообслуживании; 2) развитие навыков самостоятельности (например, планирование сборов перед выходом; планирование действий при походе в магазин, планирование приготовления завтрака и т.п.); 3) вычленение и обсуждение реальных межличностных ситуаций, вызывающих затруднение; 4) обсуждение возможных вариантов поведения и диалога в этих ситуациях; 5) проведение ролевой игры (вначале моделью может выступить ко-терапевт); 6) обсуждение результатов ролевой игры, вычленение способов преодоления трудностей.

Подпрограмма 6. Эмоциональная саморегуляция и решение проблем (завершает этап интенсивного тренинга).

Задачи: 1) развитие навыков самонаблюдения с помощью дневника для регистрации ситуаций и связанных с ними эмоций и мыслей (методика «три колонки»); 2) вычленение причин, влияющих на настроение — провоцирующие ситуации (например, необходимость выхода из дома), негативные мысли (например, «у меня ничего не получится», «люди смотрят недоброжелательно» и т.п.), дисфункциональные убеждения (например, «надо все делать хорошо или вообще не делать», «люди недоброжелательны» и т.д.); 3) развитие навыков альтернативного мышления и совладающего диалога; 4) вычленение типичных проблемных ситуаций, их конкретизация и расчленение на более мелкие (например, устройство на работу); 5) выделение этапов и обсуждение возможных способов их решения.

Далее следует этап поддерживающего тренинга, на котором продолжается отработка навыков, на которые был направлен интенсивный этап.

Апробация программы ТКСН. Программа была апробирована в условиях дневного стационара в клинике первого эпизода болезни Московского НИИ психиатрии, а также в условиях стационара в отделении первого психотического эпизода ОКПБ №1 г. Оренбурга.

В условиях дневного стационара групповые тренинговые занятия проводились в режиме три раза в неделю. Всего было проведено 6 тренинговых групп, каждая включала от 6 до 8 человек. Все больные находились на медикаментозном лечении.

В условиях стационара групповые тренинговые занятия проводились 5 раз в неделю. Всего было проведено 8 тренинговых групп, каждая из которых включала от 8 до 12 человек. Все больные находились на медикаментозном лечении.

Больные были обследованы методиками из описанного выше комплекса. Обобщая полученные данные, можно зафиксировать положительную динамику коммуникативной направленности мышления (у больных возрастала ориентация на другого человека, уменьшалось число латентных признаков, повышалась самооценка своей способности к общению, улучшалось распознавание эмоций другого человека); возрастание активности и улучшение произвольной регуляции когнитивных функций (пациенты активнее использовали различные стратегии запоминания, показатели памяти улучшились примерно у половины из них, более чем у половины больных повысилась скорость работы в заданиях на внимание, более половины больных отметили снижение истощаемости в процессе интеллектуальной деятельности); улучшение эмоционального состояния (снижаются симптомы депрессии и тревоги) и повышение уровня социальной поддержки. Эти данные носят предварительный характер и нуждаются в дальнейшей проверке. Все больные находились на комплексном лечении, поэтому необходимы дальнейшие исследования с привлечением контрольных групп, находящихся только на медикаментозном лечении.

Примеры занятий и упражнений для подпрограмм тренинга Подпрограмма 1. Тренировка памяти и внимания. Примеры возможных упражнений. Упражнение 1. «Знакомство»

Первое упражнение на память, которое одновременно является и началом контакта между участниками группы — запоминание имён участников и называние их по имени. Вначале все участники по кругу называют себя. Потом ведущий называет себя ещё раз, следом — кого-то из участников группы и кидает ему мяч. И так, пока все имена не будут называться быстро и уверенно.

Процедура знакомства проводится, как правило, не только на первом, но и на втором занятия. Участники должны не просто запомнить имена, но и получить навык обращения друг к другу по имени: бросать мяч со словами «Тебя зовут Маша», «Тебя зовут Саша» и т.д.

Упражнение 2. «Два текста»

Упражнение направлено в большей степени на развитие функции внимания (повышения способности к селектированию информации), в меньшей -памяти. Оно используется также для проблемати-зации — осознание трудностей селектирования информации. С его помощью очень легко показать, что невозможно воспринять и запомнить два текста одновременно и что есть пути, облегчающие восприятие и запоминание

Для него необходимы четыре примерно равных по сложности текста.

Двое ведущих читают одновременно вслух каждый свой текст. Участникам даётся инструкция слушать и попытаться воспроизвести содержание

текстов. Потом группа делится пополам, каждая половина слушает только один текст, при одновременном чтении обоих.

Обсуждение после выполнения: что помогает сосредоточиться и насколько второй текст мешает, что воспринято из каждого текста.

Упражнение 3. «Чёрное-белое»

Упражнение требует внимания, но в большей степени оно направлено на создание весёлой атмосферы и игрового настроя.

Оно представляет собой детскую игру. Ведущий задаёт вопросы, участники должны на них отвечать, соблюдая условие: «чёрного-белого не называть», «да и нет не говорить». В качестве усложняющего условия можно ввести требование не говорить неправды.

Для этого упражнения нужно иметь заранее заготовленный список провокационных вопросов (например, какого цвета полосы у зебры, началось ли уже занятие).

Это упражнение, после выполнения его на занятии, можно использовать в качестве одного из первых домашних заданий. Участникам предлагается придумать подходящие вопросы, которые они задают друг другу на следующем занятии.

Упражнение 4. «Мужские-женские имена»

Участники должны называть имена — первый и второй — мужское, третий женское, четвёртый -опять мужское и т.д. Требуется называть полные имена. Упражнение можно повторять и варьировать сложность, задавая другие понятия (два животных

— одно растение и пр.) В этом упражнении важно, чтобы участники поняли всю широту предложенного им задания и не сужали её (можно называть иностранные имена, экзотические растения). После упражнения обсуждается, как можно облегчить себе выполнение этого задания. Например, представить своих родственников, героев фильма, зоопарк.

Упражнение 5. «Электрический ток»

Упражнение требует моторной координации. Его можно выполнять, если ведущий уверен, что у участников нет специфических проблем с тактильным контактом и первый этап вхождения в психологический контакт уже пройден.

Участники садятся в тесный круг, кладут руки на колени соседям (левую руку — на правое колено соседу справа, правую — на левое колено соседа слева) и начинают хлопать рукой по колену так, чтобы соблюдалась последовательность коленей, по которым передаётся «электрический ток». Оно усложняется ускорением движения и переменой направления «тока».

Упражнение 6. «Пишущая машинка»

Это упражнение направлено на тренировку внимания и создание веселой игровой атмосферы. Буквы, из которых составлена заранее заготовленная фраза, распределяются между участниками (по 2, 3 буквы). Желательно, чтобы фраза содержала не слишком много букв. Фраза вывешивается или пи-

шется на доске. Правила предписывают участнику хлопать в ладоши, когда подходит очередь его буквы. Это выглядит так, будто кто-то нажимает на клавиши и печатает букву за буквой. Хлопок -удар по соответствующей букве. Конец слова (промежуток) отмечается общим топаньем, точка -общим вставанием.

Упражнение 7. «Дотошный следователь» Участнику предлагается подробно описать часть комнаты, находящуюся за его спиной, которую он в данный момент не видит. Упражнение требует определённой технической организации, чтобы у каждого был свой «невидимый» участок. Его нужно применять к конкретным условиям помещения, где проводится занятие. Для придания этому упражнению игрового элемента можно задать игровую инструкцию, например — «детективную», как будто следователь в подробностях описывает место совершения преступления

Упражнение 8. «Описание картинки» Ведущий показывает участникам картинку с достаточным количеством разнообразных объектов на ней в течение недолгого времени, потом картинка убирается, каждый участник должен написать список всех изображённых на картинке объектов. Упражнение 9. «Холодно-горячо»

Наряду с тренировкой памяти и внимания упражнение направлено также на способность к взаимодействию и децентрации.

Один из участников выходит из комнаты, остальные должны договориться и изменить положение заранее оговоренного числа предметов (3-5) в комнате. Вышедший возвращается и его задача — найти все изменения. Остальные участники помогают ему, сопровождая его действия словами «холодно», «теплее», «горячо» и т.п.

В этом упражнении бывает важно побудить оставшихся в комнате помогать тому, кто ищет изменения.

Упражнение 10. «Собака-собака»

Это упражнение эффективно для разрядки, поднятия энергетического уровня. Каждый участник называет какое-то животное. Все должны запомнить, кто какое животное назвал. Первый одновременно дважды хлопает в ладоши и дважды называет «своё» животное, затем дважды хлопает себя по коленкам и дважды называет «чьё-то» животное. Тот, чьё животное назвали, проделывает ту же процедуру, называя животное другого члена группы. Постепенно скорость хлопков и называний должна увеличиваться.

Упражнение 11. «Запоминание позы»

Один из участников принимает некую позу, в то время как другие отворачиваются или закрывают глаза. Потом несколько секунд все разглядывают эту позу, после чего поза меняется и все, кроме «автора» должны повторить максимально точно положение тела, конечностей, мимику, позиции пальцев. Это упражнение можно эффективно усложнять для развития социального восприятия.

Упражнение 12. «Запоминание 10 слов»

Можно предложить участникам запомнить 10 одно-двусложных слов, потом также запоминать по 10 слов, но в разных вариантах — с использованием сильных и слабых ассоциаций, эмоционально заряженных и нейтральных слов, с использованием мнемотехники (например, мысленно развешивать слова на воображаемой улице). В результате сравнения полученных результатов и их обсуждения участник может увидеть, какие условия улучшают его способность к запоминанию.

Подпрограмма 2. Развитие коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации. Примеры возможных упражнений.

Упражнение 1. «Определение понятий»

Упражнение адресовано коммуникативному компоненту мышления.

Задача каждого участника, не называя самого понятия, дать его определение так, чтобы все остальные участники как можно быстрее и точнее догадались, что за понятие он определяет. Если какое-то понятие долго оставалось неразгаданным, важно обсудить, почему это произошло и есть ли какие-то способы задать его иначе.

Упражнение 2. «Сильные и слабые признаки» Для иллюстрации представления о значимых и незначимых признаках ведущий может описать участникам понятия по максимально значимым, «сильным» признакам и по «слабым», несущественным. Можно посчитать, сколько признаков потребовалось, чтобы догадаться, о чём идёт речь в первом случае и во втором. Можно привести примеры признаков, которые значимы для одних людей и непонятны другим. После этого испытуемые придумывают определения понятий, заданных ведущим или придуманных самими. Можно задавать тему, например, описать понятие, относящееся к осени.

Упражнение 3. «Описание половинки» Участникам раздаются разрезанные напополам похожие картинки, каждый должен описывать доставшуюся ему половинку так, чтобы владелец второй половинки угадал в описании недостающую половинку.

Упражнение 4. «Автомат»

Упражнение представляет собой известную игру. Один из участников («автомат») загадывает понятие, другие задают ему вопросы, на которые он может отвечать только «да», «нет». Третий вариант ответа — «не могу ответить» для тех случаев, когда нельзя чётко согласиться или отвергнуть вопрос. Сравнение с автоматом помогает отвечающему не сбиваться на развёрнутые ответы. Задающие вопросы штрафуются одной минутой молчания, если они задали вопрос, который предполагает ответ, больший, чем «да» и «нет». Обсуждается -какие вопросы и почему помогают быстрее придти к цели, какие ответы были неточными и запутали спрашивающих.

Упражнение 5. «Смотря кому»

Упражнение требует децентрации, умения взглянуть на ситуацию с позиции другого. Выделяя существенные признаки понятий важно подчеркнуть, что они могут меняться в зависимости от конкретного партнёра по взаимодействию. Участникам даётся задание объяснить одно и то же разным людям. Например, объяснить дорогу приезжему или местному жителю. Вариантом этого упражнения является упражнение «Птичка-кошка». Надо описать комнату с двух позиций — залетевшей сюда птички и забредшей кошки.

Упражнение 6. «Цирк»

Упражнение прямо направлено на децентрацию. Вначале участники придумывают ассоциации, которые вызывает у них какое-то общеизвестное и имеющее «культурную однозначность» понятие, например, цирк. А затем они должны придумать, какие ассоциации вызывает цирк у разных людей (и не только людей) — ребёнка, родителя, директора, ветеринара, дрессировщика, тигра.

Упражнение 7. «Беспилотный самолёт» Участники объединяются в пары. Каждая пара получает листок, на котором нарисованы 2 «базы» и «препятствия». Один участник берёт на себя роль «диспетчера», другой — «самолёта». «Самолёт» ставит ручку на одну «базу» и закрывает глаза. Диспетчер даёт команды, чтобы провести «самолёт» на вторую «базу», не задев «препятствия». «Самолёт» ведёт ручкой по листку в соответствии с указаниями «диспетчера». Потом участники меняются ролями. Обсуждается, какая роль была легче, почему, какие чувства испытывали, смогли ли «самолёты» полностью довериться «диспетчерам». Упражнение 8. «Слепой и поводырь» Упражнение аналогично предыдущему, но предъявляет большие требования к взаимодействию. Упражнение делается в парах. Один из участников закрывает глаза, по комнате расставляются «препятствия» (стулья, другие крупные, но не опасные предметы). Второй партнёр («поводырь») словами направляет действия «слепого» так, чтобы тот обошёл все препятствия и дошёл до «цели». Потом партнёры меняются ролями.

Упражнение 9. «Рисование в парах» Участникам задается тема рисунка или какая-то его деталь. Упражнение может выполняться в парах, тогда важно направлять и обсуждать распределение ролей. Можно усложнить его требованием молчания. Упражнение 10. «Групповой рисунок» Берется большой лист бумаги и члены группы делают рисунок вместе, но не разговаривая друг с другом. Потом важно, глядя на рисунок, обсудить, вступали ли во взаимодействие с соседями, получилось ли что-то общее или каждый рисовал свое.

Подпрограмма 3. Социальное восприятие. Примеры возможных упражнений.

Упражнение 1. «Эмоциональный словарь» В начале работы по этой подпрограмме бывает полезно составить список эмоций. Он может быть

использован на протяжении нескольких занятий. Участники называют все приходящие на ум эмоции, составляется общий список, который вывешивается на всеобщее обозрение. Хорошо регулярно проделывать небольшие тренировки на расширение эмоционального словаря участников: мячик перекидывается от одного участника к другому, каждый следующий должен назвать эмоцию, которую пока еще никто не называл.

Упражнение 2. «Кто что переживает?»

Выбирается известное всем художественное произведение (как правило, таковыми оказываются сказки или мультфильмы), например, «Сказка о рыбаке и рыбке», «Золушка» и участники называют эмоции, которые могут чувствовать герои. Особое внимание уделяется моментам, где герой одновременно может чувствовать разные чувства или говорит одно, а на самом деле чувствует другое.

Упражнение 3. «Тупая секретарша»

Задается ситуация: посетители в приёмной начальника очень хотят знать — в каком он настроении, но секретарша не может назвать ни одного эмоционального состояния (не знает нужных слов), может только отвечать на вопросы о внешних проявлениях эмоций. Участники задают вопросы, по которым можно догадаться об эмоциональном состоянии другого человека. Составляется список признаков, по которым мы судим об эмоциональном состоянии человека (слова, мимика, жесты, физиологические проявления эмоций, движения).

Упражнение 4. «Рисование эмоций»

Участникам предлагается изобразить на бумаге лицо или фигуру человека, испытывающего то или иное чувство. Потом эти листочки пускаются по кругу, и каждый записывает, какое чувство видится ему в этом рисунке и заворачивает листок так, чтобы другие не могли видеть, что он написал. Обсуждается, совпали ли представления зрителей друг с другом и с задуманным автором чувством, что способствовало и что препятствовало этому совпадению.

Упражнение 5. «Передача эмоции по кругу»

Один участник задумывает и изображает в позе и мимике какую-то эмоцию — показывает её следующему (у остальных глаза закрыты), он касается колена сидящего рядом, тот открывает глаза и старается понять, что за эмоция задумана, чтобы показать ее следующему участнику. Потом он касается колена следующего участника, тот открывает глаза и т.д. Таким образом, участники круга по очереди открывают глаза и могут видеть, как передаётся по кругу «эмоция». Обычно это упражнение вызывает много смеха, так как распознавание эмоций оказывается не таким простым делом и возникают ошибки — смысл передаваемого состояния меняется. В конце каждый называет эмоцию, которую воспринял от соседа, отмечается, в какой момент и почему телефон сломался.

Упражнение 6. «Эмоциональный настрой картины»

Ведущий показывает участникам несколько репродукций и предлагает определить, с какими чувствами ассоциируется у него каждая из них. Другой вариант — подобрать к названным ведущим эмоциям соответствующую картину. Это позволяет осознать, что чувства, вызванные одним и тем же стимулом, могут не совпадать. Обсуждаются последствия этого в виде возможных трудностей взаимопонимания и пути их преодоления.

Подпрограмма 4. Вербальные коммуникации. Примеры возможных упражнений.

Упражнение 1. «Детектив»

Составление рассказа по картинкам — каждый участник выбирает себе определённое количество картинок и по ним придумывает «детектив» — завершённую историю с каким-то «детективным» сюжетом.

Упражнение 2. «Составление рассказа»

Участникам предлагается список слов, в котором есть слова, не слишком тесно связанные между собой. Нужно составить короткий рассказ, в котором использовать все эти слова. Можно задать тему рассказа. При этом один участник может придумывать целый рассказ или по очереди — каждый придумывает по предложению в общий рассказ. Упражнение 3. «Переименование»

Дать новые названия общеизвестным произведениям (книгам, фильмам), которые бы отражали их суть и были понятны другим. Обсуждается, как воспринимают эти названия другие участники, «автор» объясняет свои основания для нового названия. Важно, чтобы эти произведения были действительно всем хорошо знакомы. Вначале список для переименования может предложить ведущий, потом сами участники могут переименовывать задуманные ими произведения, а остальные — догадываться о первоначальном названии.

Упражнение 4. «Передача сообщения» Ведущий рассказывает какой-то небольшой сюжет, имеющий определенные, важные для понимания его смысла нюансы. Каждый участник старается как можно точнее передать его смысл, записав свое понимание на бумаге. Потом каждый зачитывает то, как он понял смысл сюжета. Все сравнивают услышанное со своим восприятием. Упражнение 5. «Повтори точнее» Упражнение направлено на тренировку в точности воспроизведения услышанной информации. Один из участников высказывает свое мнение или суждение на определенную тему, остальные должны как можно точнее запомнить услышанное и повторить. Высказывавшийся дает обратную связь относительно того, насколько он был точно услышан.

Подпрограмма 5. Социальные навыки. Примеры возможных упражнений.

Упражнение 1. «Сборы в дорогу»

Задаётся несколько ситуаций, реальных и нереальных путешествий, участники составляют спис-

ки вещей, которые надо взять с собой в каждое из путешествий, обсуждается, что необходимо взять именно в это путешествие, чем отличается экипировка для каждой поездки и почему. В конце ведущий называет важные забытые вещи (например, взяли всё оборудование, но не взяли ничего из одежды).

Возвращаясь к упражнениям на децентрацию, можно задать такой вариант инструкции — в одно и то же место едут разные люди (ведущий или участники придумывают какие именно люди), чем будет отличаться их багаж?

Упражнение 2. «Что случилось?»

Ведущий рассказывает возникновение и конец какой-то ситуации и просит придумать, что могло произойти в промежутке, мотивы действий героя. Ведущий может предложить какой-то не очень очевидный мотив поведения героя (например -один человек грубо выталкивает из трамвая другого — может быть, этот другой сам нападал на кого-то). Обсуждается возможность догадываться о мотивах действий другого человека, стандартные и нестандартные связи между мотивами и поведением.

Упражнение 3. «Почему пересел?»

В этом упражнении нужно придумывать возможные мотивы действий человека. Задаётся ситуация

— человек входит в автобус, садится на свободное место, а в этот момент сосед от него отсаживается — почему сосед пересел? Надо придумать максимум причин и важно выделить причины, не связанные с только что севшим пассажиром. Это упражнение можно проводить и в виде ролевой игры. В этом случае участник, который отсаживается от нового пассажира, задумывает причину своего поступка и соответственно пытается выразить её своей игрой.

Вариант этого упражнения «Почему опоздал?»

— назвать 10 возможных причин опоздания на занятие.

Упражнение 4. «Иностранец»

Упражнение направлено на развитие навыков невербального общения — нужно без слов объясниться с партнёром. В зависимости от состояния группы в целом и каждого пациента в отдельности можно делать задание более или менее сложным. Участники могут делать его в парах, в командах, все вместе. Можно задать одно задание (например, узнать время) или несколько (кто-то узнаёт время, а кто-то просит уступить место). В последнем случае нужно задать определённую ситуацию (поездка в троллейбусе).

Упражнение 5. «Посочувствуй товарищу»

Задаётся всем понятная неприятная ситуация (например, «Злой гаишник»). Можно выбирать ситуацию, значимую для участников, но это не должна быть актуальная тяжёлая психотравмирующая ситуация (утрата близкого и пр.) Один берет на себя роль несчастного, попавшего в эту неприятную ситуацию. Все остальные должны выразить ему со-

чувствие, а он даёт обратную связь — помогло ли ему это сочувствие и чем.

Подпрограмма 6. Эмоциональная саморегуляция и решение проблем. Примеры возможных упражнений.

Упражнение 1. Ролевая игра «Сложная ситуация»

Выясняется, какие социальные ситуации бывают сложными, неприятными для участников. Выбирается ситуация, значимая для большинства, которую можно разыграть. Такой ситуацией может быть бытовая, обыденная ситуация. Ведущий играет роль отрицательного героя или того, кто порождает эту сложность. Например, это может быть грубая кассирша в магазине, вполне любезный кадровик в сложной ситуации устройства на работу. Участники взаимодействуют с ним. Разбираются и проигрываются типичные способы поведения и оценки этой ситуации. Ведущий может сыграть внутренний монолог отрицательного персонажа, из которого становятся ясными причины его невежливости, грубости или же «внутренний монолог отрицательной эмоции», которую испытывает герой этой сценки. Затем выбираются конструктивные способы реагирования на эту ситуацию. Та же ситуация разыгрывается в «конструктивном ключе».

Упражнение 2. «Помоги себе сам»

Может быть продолжением предыдущего упражнения или отдельным упражнением. Начинается так же, как и предыдущее упражнение, но рассматривается ситуация неудачи, когда невозможно конструктивным способом разрешить ситуацию, когда нет возможности повлиять на источник неприятных переживаний. Придумывается фраза, которой участник может сам себе помочь, даже если он не в силах изменить ситуацию («Я прав», «Я это могу», «Я веду себя достойно»). Упражнение 3. «Стигма»

В эффективно работающей группе, в которой сложились доверительные отношения и высокий уровень взаимопонимания между участниками, можно разыграть ситуацию стигматизации. Разобрать, опасаются ли участники того, что окружающие узнают об их психической болезни, чего именно они опасаются, как можно реагировать на такую ситуацию.

Упражнение 4. «Кораблекрушение» Упражнение направлено на повышение самооценки, на самосознание. Каждый должен назвать свои достоинства, благодаря которым он может оказаться полезным, ценным, достойным внимания в какой-то ситуации. Ситуация задается до определённой степени критическая. Начать можно не с называния качеств, но с упоминания конкретных полезных действий, которые участник может совершить в этой ситуации.

Упражнение 5. «Комплимент»

Упражнение направлено на повышение самооценки. Каждый участник рисует свой автопорт-

рет и пишет качество, которое он в себе ценит, доброе пожелание самому себе. Этот листок передаётся от одного участника к другому, и каждый пишет автору что-то положительное — доброе пожелание, отмечает какое-то положительное качество, что именно было приятно в общении с этим человеком. Этим упражнением можно завершать группу.

Упражнение 6. «Подарки»

Участники придумывают, чтобы они хотели получить в подарок или подарить кому-то. Ведущие,

участвуя в этом упражнении, задают его модель, в которой не обязательно придерживаться реальных возможностей (можно дарить остров, слона и пр.). Поскольку реальные возможности больных получать и делать подарки часто бывают весьма ограничены, важно не подчёркивать эти ограничения (часто не зависящие от больных), а дать понять, что это задание для проявления желаний, фантазий, а не реальных жизненных возможностей. Его можно делать в разных вариантах — можно называть или рисовать подарки, можно изображать подарок жестами, без слов.

1. Гаранян Н.Г. Соотношение положительных и отрицательных эмоций у больных шизофренией. Автореф. дисс. . канд. психол. наук. — М., 1986. — 23 с.

2. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Социальная психиатрия и социальная работа в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. — 1998. — Т. 8, № 4. — С. 5-20.

3. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., Шмуклер А.Б. Психосоциальное лечебно-реабилитационное направление в психиатрии / / Социальная и клиническая психиатрия. — 2004. — Т. 14, № 1. -С. 81-86.

4. Зейгарник Б.В. Патология мышления. — М.: Изд-во Моск. унта, 1962. — 242 с.

5. Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б. Нарушение саморегуляции познавательной деятельности у больных шизофренией // Журн. не-вропатол. и психиатрии им. Корсакова. — 1985. — № 12.

6. Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б., Мазур Е.С. Саморегуляция в норме и патологии // Психологический журнал. — 1989. — № 2.

7. Коченов М.М., Николаева В.В. Мотивация при шизофрении.

— М.: МГУ, 1978. — 65 с.

8. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. — М., 1991. — 256 с.

9. Курек Н.С. Дефицит психической активности, пассивность личности и болезнь. — М., 1996. — 245 с.

10. Савина Т.Д. Изменение характеристик произвольного внимания у больных шизофренией с разной степенью выраженности дефекта // Экспериментально-психологические исследования патологии психической деятельности при шизофрении. — М., 1982. — С. 149-162.

11. Соколова Е.Т. Мотивация и восприятие в норме и патологии.

12. Холмогорова А.Б. Нарушения рефлексивной регуляции познавательной деятельности при шизофрении. Дисс. . канд. психол. наук. — М., 1983. — 219 с.

13. Холмогорова А.Б. Психотерапия шизофрении: модели, тенденции // Московский психотерапевтический журнал. — 1993. — № 2. — С. 77-112.

14. Холмогорова А.Б. Психосоциальные аспекты микросоциального контекста психических расстройств (на примере шизофрении) // Московский психотерапевтический журнал. — 2000. — № 3. — С. 35-71.

15.Bellack A.S. Das Fraining sozialer Fertigkeiten zur Behanding chronisch Schizofrener // Bewaltigung des Schizophrenie. — Bern, 1986.

16.Brenner H.D., Hodel H., Kube G., Roder V. Kognitive Therapie bei Schizophrener: Problemanalise u. Empirische Ergebnisse // Nervenarzt. — 1987. — Bd. 58, N 2. — S. 72-83.

17.Brugha T.S. Social support and psychiatric disorder: overview of evidence // Social support and psychiatric disorder / T.S.Brugha (Ed.). — Cambridge: University Press, 1995.

18.Corey G. Theory and practice of counseling and psychotherapy. -Monterey, 1986.

19.Leff J. Review Article. Controversial issues and growing points in research on relatives expressed emotion // Int. J. Social Psychiatry.

— 1989. — Vol. 35, N 2. — P. 133-445.

20. Lieberman R.P., Jacobs H.E., Boon S.E., Foy D.W. Fertigkeitentraining zur Anpassung Schizophrener an der Gemeinschaft // Bewaltigung der Schizophrenie. — Bern, 1986. — S. 96-112.

21.Lieberman R.P., Eckman T.A. Zur Vermittlung von Trainingsprgrammen fur soziale Fertigkeit an psychiatrischen Einrichtungen // Schizophrenie als systematische Storung. — Bern, 1989.

22. Mc Chie A., Chapman J. Disorders of attention and perception in early schizophrenia // Br. J. Med. Psychol. — 1961. — Vol. 34. — P. 103-116.

23.Meichenbaum D.W., Cameron R. Training schizophrenics to talk to themselves // Behavior Therapy. — 1973. — Vol. 4, N 6. — P. 515-534.

24.Neuchterlein K.H., Snyder K.S., Dawson M.E., Rappe S. Expressed emotion, fixed-doze fluphenasine decanoate maintenance and relapse in recent onset schizophrenia // Psychopharmacol. Bull. — 1986.

— Vol. 22, N 2. — P. 633-639.

25.Payn R.W. The measurement of significance of overinclusive thinking and retardation in schizophrenic patients // Psychopharmacology of schizophrenia / P.H.Hoch, J.Zubin (Eds.). — N.Y.: Crine Stratton, 1986.

26.Schakow D. Segmental set: A theory of the formal psychological deficit in schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. — 1962. — Vol. 6, N 1.

27. Schakow D. Some observation on the psychology (and some fewer on the biology) of schizophrenia // J. Nerv. Ment. Dis. — 1971. — Vol. 153. — P. 300-316.

28. Tarrier N. Elektrodermale Aktivitat expressed Emotion und Verlauf in der Schizophrenie // Schizophrenie als systematische Storung. — 1989.

29. Vaughn C., Leff J.P. The influence of family and social factors on the course of psychiatric illness // Br. J. Psychiatry. — 1976. — Vol. 129, N 2. — P. 125-137.

30. Wallace Ch., Nelson C., Lieberman R.P., Aitchinson R.A. A review and critique of social skills with schizophrenic patients // Schizophr. Bull.

— 1980. -Vol. 6, N 1. — P. 42-63.

31. Wallace Ch. Community and interpersonal functioning in the course of schizophrenic disorders // Schizophr. Bull. — 1984. — Vol. 10, N 2. — P. 233-253.

cyberleninka.ru