Специалисты

Шизофрения конечное состояние

11.06.2018

ШИЗОФРЕНИЯ, ШИЗОТИПИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА (F20-F29)

Шизофренические расстройства обычно характеризуются существенными и характерными искажениями мышления и восприятия, а также неадекватными аффектами. Ясное сознание и интеллектуальные способности обычно сохраняются, хотя с течением времени может иметь место определенное снижение познавательных способностей. Важнейшая психопатологическая симптоматика включает ощущение отражения мыслей (эхо), вкладывания чужой или похищения собственной мысли, передачи мысли на расстояние; бредовое восприятие и бред контроля извне; инертность; слуховые галлюцинации, комментирующие или обсуждающие больного в третьем лице; беспорядочность мысли и симптомы негативизма.

Течение шизофренических расстройств может быть продолжительным или эпизодическим с прогрессированием или стабильностью нарушений; это может быть один или несколько эпизодов болезни с полной или неполной ремиссией. При наличии обширной депрессивной или маниакальной симптоматики диагноз шизофрении не следует ставить до тех пор, пока не будет ясно, что шизофреническая симптоматика предшествовала аффективным нарушениям. Не следует диагностировать шизофрению и при наличии очевидной болезни мозга, а также в течение наркотической интоксикации или абстиненции. Аналогичные расстройства, развивающиеся при эпилепсии или других болезнях головного мозга, следует кодировать рубрикой F06.2, а если их возникновение связано с употреблением психоактивных веществ, рубриками F10-F19 с общим четвертым знаком .5.

Расстройство, характеризующееся эксцентричным поведением, аномалиями мышления и эмоциональных реакций, похожими на те, которые имеют место при шизофрении, однако отчетливые и характерные для шизофрении нарушения не обнаруживаются ни на какой стадии болезни. Симптомы могут включать холодность или неадекватность эмоциональных реакций, странное или эксцентричное поведение, склонность к социальной изоляции, параноидные или необычные идеи, не доходящие до явно выраженного бреда, болезненную навязчивость, нарушение мышления и расстройства восприятия, редкие преходящие квазипсихотические эпизоды с выраженными иллюзорными ощущениями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредовыми идеями, обычно возникающими без видимых причин. Отсутствует определенность начала болезни и ее развития, а ее течение обычно такое же, как и при расстройстве личности.

Латентная шизофреническая реакция

Шизофрения:

  • пограничная
  • латентная
  • предпсихотическая
  • продромальная
  • псевдоневротическая
  • псевдопсихопатическая
  • Шизотипическое расстройство личности

  • синдром Аспергера (F84.5)
  • шизоидное расстройство личности (F60.1)
  • Включают ряд расстройств, при которых устойчивый бред является единственным или наиболее характерным клиническим симптомом и которые не могут быть классифицированы как органические, шизофренические или аффективные. Бредовые расстройства, которые длились менее нескольких месяцев, следует обозначать, хотя бы временно, рубрикой F23.-.

    Разнородная группа нарушений, характеризующихся острым началом психотических симптомов, таких, как бред, галлюцинации и расстройства восприятия, и тяжелым нарушением обычного поведения. Под острым началом понимают быстро нарастающее развитие (в течение двух недель или менее) ясно выраженной аномальной клинической картины. Очевидная органическая причина этих нарушений отсутствует. Часто отмечаются растерянность и недоумение, но дезориентация во времени, месте и окружении не настолько устойчива и тяжела, чтобы можно было диагностировать делирий органической этиологии (F05.-). Полное выздоровление обычно наступает в течение нескольких месяцев, часто в течение нескольких недель или даже дней. Если эти нарушения принимают устойчивый характер, необходимо будет изменить классификационную рубрику этого состояния. Описанное расстройство может быть связано (не всегда) с острым стрессом, под которым понимают стрессовые ситуации, имевшие место за одну-две недели до начала расстройства.

    Бредовое расстройство, общее для двух или более лиц, находящихся в тесном эмоциональном контакте. Только один из них страдает истинным психотическим расстройством; бред передается путем индукции другому лицу (или другим лицам) и обычно исчезает при прекращении контакта с больным.

    Индуцированное:

    • параноидное расстройство
    • психотическое расстройство
    • Эпизодические расстройства, при которых одинаково ярко проявляется шизофреническая и маниакальная симптоматика, на основании которой невозможно поставить диагноз только шизофрении либо только депрессивного или маниакального эпизода. Другие состояния, при которых аффективные симптомы накладываются на уже имеющуюся шизофрению, сосуществуют или чередуются с другими видами хронических бредовых расстройств, классифицируются рубриками F20-F29. Психотическая симптоматика в виде выраженных нарушений настроения при аффективных расстройствах не дает основания для диагностирования шизоаффективного расстройства.

      Бредовые или галлюцинаторные расстройства, не дающие основания для постановки диагноза шизофрении (F20.-), хронических бредовых расстройств (F22.-), острых и преходящих психотических расстройств (F23.-), психотических типов маниакального эпизода (F30.2) или тяжелого депрессивного эпизода (F32.3).

      Хронический галлюцинаторный психоз

      Исключены:

      • психическое расстройство БДУ (F99)
      • органический или симптоматический психоз БДУ (F09)
      • mkb-10.com

        Шизофрения — психическое заболевание, которое протекает с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение, «дискордантность», т. е. утрата единства психических процессов). Развитие такого личностного дефицита (дефекта) тесно связано с различными, колеблющимися в своей интенсивности продуктивными симптомами и синдромами — неврозо- и психопатоподобными, аффективными, бредовыми, галлюцинаторными (преимущественно псевдогаллюцинаторными), гебефренными, кататоническими, а также онейроидным помрачением сознания. Хотя продуктивные симптомы болезни неспецифичны для шизофрении, их сочетание с особым личностным дефектом приводит к образованию характерных для этой болезни синдромов с закономерной динамикой. Развитие болезни, особенно ее выраженных форм, приводит к искажению или утрате прежних социальных связей, снижению психической активности, резкому нарушению поведения, особенно при обострении бреда, галлюцинаций и других продуктивных расстройств. Вследствие этого наступает значительная дезадаптация больных в обществе. Однако многие больные с благоприятным (мягкое, малопрогредиентное) течением болезни не нуждаются в длительной госпитализации, сохраняют способность к адаптации, в ряде случаев занимаются высокопродуктивной профессиональной, в том числе творческой, деятельностью. Аналогичные благоприятные возможности адаптации создаются при течении болезни с редкими приступами.

        Современная психиатрия располагает большими возможностями лечения и реадаптации больных шизофренией. Фатальный подход к клиническому и социальному прогнозу при этой болезни лишен оснований.

        Эпидемиологическая справка. Заболеваемость шизофренией сильно колеблется. Это зависит в первую очередь от организации психиатрической помощи в том или ином конкретном районе. При хорошо организованной больничной и особенно внебольничной по мощи выявляется больше больных, в первую очередь с начальными и не грубыми формами. Имеют значение также различия в диагностических установках разных психиатрических школ и направлений. По данным эпидемиологических исследований в одном из районов Москвы, заболеваемость шизофренией составляет 1,91 на 1000 населения (1,98 у мужчин и 1,85 у женщин). Болезненность также колеблется в зависимости от указанных выше причин (от 2,5 до 10 на 1000 населения старше 15 лет). Болезнь может начаться в любом возрасте, но чаще у лиц 15 — 25 лет.

        Этиология и патогенез. Причины, вызывающие шизофрению, а также патогенетические механизмы ее развития недостаточно изучены. Значительное число случаев болезни и шизоидных личностных аномалий в семьях больных шизофренией указывает на важную роль конституционально-генетического фактора. Об этом же говорит значительно более высокая конкордантность у однояйцевых близнецов по сравнению с двуяйцевыми. Однако четких закономерностей в наследовании шизофрении не выявлено, и это свидетельствует о наследственно обусловленной предрасположенности к болезни и существовании каких-то еще не изученных механизмов ее манифестации. Наследственное отягощение существенно влияет на формообразование, что видно из сходства форм болезни в семьях высокой частоты аффективных, и аффективно-бредовых психозов в семьях больных приступообразной шизофренией и отсутствия подобных психозов в семьях больных непрерывнотекущей шизофренией. Важное патогенетическое значение имеют также пол и возраст. Относительно менее прогредиентные периодические формы встречаются преимущественно у женщин, а наиболее прогредиентные, непрерывнотекущие, особенно злокачественные, — у мужчин. Менее благоприятно протекает шизофрения, манифестировавшая в детском и юношеском возрасте. Относительно менее прогредиентны формы болезни, возникшей в среднем возрасте. Внешние воздействия (психические травмы, острые инфекции) способны провоцировать приступы болезни, но не обнаруживают влияния на непрерывнотекущую шизофрению. Провоцирующее значение имеет и генеративный фактор (роды). Биологические (биохимические, иммунологические, генетические) исследования шизофрении выявили серьезные общепатологические сдвиги в организме больного, часть из которых имеет значение в формировании клинической картины. Иммунологическими исследованиями, в частности, установлено развитие при шизофрении (особенно при не благоприятных формах) аутоиммунного процесса с выработкой противомозговых антител. Достаточно убедительно указание на нарушение обмена нейротрансмиттеров, хотя патогенетическая роль этих нарушений остается невыясненной. Ряд отклонений, хотя и не столь выраженных, обнаруженных в организме родственников больных шизофренией, указывает на наследственно-конституциональную природу этих явлений. Вероятно, в них выражается предрасположение к болезни (связь этих сдвигов с нарушениями обмена нейрогормонов остается неясной; ряд авторов в этих нарушениях усматривают причину психотических симптомов) .

        Клиническая картина. Шизофрения отличается большим разнообразием клинических проявлений как в начальной стадии, так и в манифестный период. Различны и исходы болезни: от едва заметных изменений личности, не влияющих на социальную адаптацию, до глубоких нарушений, делающих невозможной жизнь больных вне стационара. Эти различия связаны с течением, прогредиентностью, возрастом манифестации. Для определения прогноза, показаний к терапии, решения экспертных вопросов необходимо не только диагностировать болезнь, но и распознать ее форму и тип течения. Выделяют непрерывнотекущую, рекуррентную (периодическая) и приступообразно-прогредиентную (перемежающе-поступательная, щубообразная) шизофрению. Каждая из этих основных форм включает значительное число вариантов, отличающихся разным соотношением негативных и позитивных симптомов и прогредиентностью. Непрерывнотекущей шизофренией страдает около половины всех больных, приступообразные формы составляют другую половину.

        Непрерывнотекущая шизофрения развивается относительно медлен но с последующим развертыванием неврозоподобных, бредовых, галлюцинаторных, гебефренических и кататонических синдромов. Исходы, особенно при злокачественных вариантах, неблагоприятные. Для этой формы болезни нехарактерны острое начало и приступы, не наблюдаются выраженные аффективные (депрессивные или маниакальные) синдромы, фантастический бред, а также онейроидное помрачение сознания. Изменения личности при этой форме, как правило, предшествуют продуктивной симптоматике. В зависимости от прогредиентности непрерывнотекущей шизофрении выделяют вяло протекающую, прогредиентную и злокачественную.

        Вяло протекающая шизофрения отличается очень медленным течением и постепенным нарастанием изменений личности, никогда не достигающих глубокого эмоционального опустошения. Болезнь чаще возникает в юношеском возрасте. Начальные симптомы — заострение пубертатных черт психики с усилением эмоциональной неустойчивости, раздражительности, оппозиционного отношения к близким, рефлексии. Наряду с этим появляются артистическая отгороженность, астенизация, особенно наглядная при умственной деятельности, склонность к отвлеченному мудрствованию при общем снижении круга интересов. Утрачивается тонкость аффективных реакций. На этом фоне появляются стой кие неврозоподобные нарушения: навязчивые, астено-ипохондрические и деперсонализационные, истероподобные, сверхценные. Интенсивность этих расстройств колеблется в течение многих лет, постепенно они становятся доминирующими в клинической картине и определяют развернутую (манифестную) стадию болезни. У некоторых больных пре обладает одно неврозоподобное расстройство, но у многих различные симптомы сочетаются. Дальнейшее разграничение форм шизофрении в рамках вяло протекающей определяется (за исключением паранойяльной формы) основным неврозоподобным расстройством.

        Шизофрения с навязчивостями. Особенно-характерны монофобии, реже встречаются с самого начала полиморфные навязчивости. Через несколько лет после появления синдром навязчивости становится чрезвычайно инертным, однообразным. Его расширение происходит (особенно в первые годы) путем присоединения стереотипных моторных и идеаторных ритуалов. В отличие от невротических фобий очень слабо выражен компонент борьбы (преодоления навязчивостей), быстро бледнеет аффективная окраска фобий. Периодические обострения сопровождаются резким усилением навязчивых явлений, подавленностью, тревогой, отдельными идеями отношения. Критика к навязчивым явлениям в это время настолько снижается, что их трудно отличить от ипохондрического бреда и психических автоматизмов. С годами все отчетливее становятся отгороженность, эмоциональное обеднение, чудаковатость.

        Шизофрения с астеноипохондрическими и сенестопатическими рас стройствами. Долго преобладают психическая истощаемость, сверхценные идеи в отношении своего здоровья, необычные, вычурные по содержанию сенестопатии. Аффективные расстройства однообразные, монотонные, типа постоянной дисфорической окраски настроения (без напряженности аффекта). На этом фоне легко возникают отдельные идеи отношения, однако, как правило, они не становятся постоянными и не переходят в систематизированный бред.

        Шизофрения с деперсонализационными расстройствами. После инициального периода с астенизацией, аффективной неустойчивостью и эпизодическими нарушениями самовосприятия формируется стойкий, для щийся многие годы деперсонализационный синдром, нередко с отдельными дереализационными явлениями. Больные ощущают резкое изменение своего психического я, измененность чувств, мыслей, утрату легкости, произвольности психических процессов. Любой психический акт требует усилий. При этой форме отчетливо выступает утрата единства я, ощущение раздвоенности личности. Эти явления сопровождаются монотонно подавленным настроением, усиленной рефлексией. Общие изменения личности при данной форме достаточно выражены, однако со знание болезни не только сохраняется, но и становится сверхценным, заостренным. Болезнь начинается обычно в юношеском возрасте, пре имущественно у мужчин.

        Шизофрения с истероподобными проявлениями относится к более редким формам и развивается сравнительно поздно (в возрасте 18 — 20 лет), как правило, у женщин. Истерические расстройства довольно грубы и не отличаются разнообразием. Наблюдаются такие типичные истерические симптомы, как пуэрилизм (см.), псевдодеменция (см.), при падки, истерическое фантазирование. Истерические расстройства при шизофрении в отличие от истерии монотонны, лишены динамичности. Аффективные реакции бедны, отсутствует характерное для истерии богатство воображения. Истерические расстройства — фасад, за которым вы являются истинная аутизация личности, отчуждение, снижение психической продуктивности, отрывочные идеи отношения и рудиментарные галлюцинации. После многолетнего течения остается дефект более грубый, чем при других формах вяло протекающей шизофрении. Адаптация таких больных резко нарушена.

        Паранойяльная шизофрения. Многие годы ведущее место в ее клинической картине занимают сверхценные и паранойяльные расстройства. Это наблюдается чаще у больных, прежде обладавших рядом личностных особенностей: односторонней активностью, гиперсоциальностью, не гибкостью психики, упрямством, относительной бедностью эмоциональной жизни. В начальном периоде болезни сверхценные идеи внешне правдоподобны, так как они бывают связаны с теми или иными реальными фактами. В дальнейшем переработка больным событий его жизни становится бредовой (бред толкования), что резко влияет на поведение и адаптацию больных в обществе. Систематизированным паранойяльным бредом долго исчерпывается вся бредовая симптоматика. Преобладает монотематический бред — ревности, любовный, изобретательства, реформаторства, сутяжный, ипохондрический, сенситивный бред отношения. В зависимости от содержания бреда преобладает повышенный (при экспансивных формах бреда — изобретательства, реформаторства) или пониженный (при сенситивном, ипохондрическом бреде) аффект.

        Бред систематизируется быстро, но расширяется постепенно, путем включения в бредовую систему новых лиц и событий. Нередко наблюдается и бредовая переоценка эпизодов прошлого. Аффективная напряженность, бредовое истолкование больным слов и поступков окружающих в процессе его борьбы за свои «права» могут явиться причиной общественно опасных действий, подчас весьма тяжких. Для распознавания паранойяльной шизофрении важно установить не только бредовые расстройства, но и их сочетание с типичными для шизофрении изменениями личности — эмоциональным оскудением, аутизацией, нарушениями мышления. Не менее важно для диагностики выявление общей прогредиентности, выражающейся как в постепенном нарастании изменений личности, так и в расширении продуктивной симптоматики. Для шизофренического процесса характерны расширение бреда, постепенная утрата его монотематичности, присоединение и нарастание идей преследования, возникновение в периоды обострений отдельных галлюцинаторных расстройств и явлений психического автоматизма.

        Дальнейшее течение паранойяльной шизофрении различно. В одних случаях постепенно или после обострений процесс утяжеляется развитием параноидного (галлюцинаторно-параноидного) синдрома. В этих случаях вялотекущее заболевание становится более прогредиентным. Однако нередко болезнь на протяжении многих лет (десятилетий) остается относительно малопрогредиентной. У таких больных на отдельных этапах наблюдается побледнение паранойяльного синдрома, распад системы. На первый план выступают уже значительно более выраженные изменения личности: паралогичностъ, элементы разорванности, аутизм, чудаковатость, манерность, снижение энергетического потенциала.

        Прогредиентная шизофрения обычно наблюдается после 25 лет, хотя бывает и более ранняя (юношеская) манифестация. Болезнь развивается медленно, исподволь. Сравнительно острое начало относительно редко — оно более свойственно перемежающе-поступательной (шубообразной) шизофрении. Начальный этап болезни определяется отдельными навязчивыми явлениями, ипохондрией, не стойкими, эпизодическими или более систематизированными бредовыми идеями (отношения, ревности и др.). Нередки в этот период и психо-патоподобные расстройства. Уже в это время появляются изменения личности, на которые обращают внимание окружающие: замкнутость, ригидность, утрата тонкости аффективных реакций, эмоциональное уплощение. Постепенно ограничивается круг интересов, больные становятся недоверчивыми, замкнутыми, иногда угрюмыми. Временами отмечаются кратковременные эпизоды тревоги, беспокойства с отрывочными идеями отношения, преследования. В дальнейшем, обычно через несколько лет, возникают бред преследования, физического воздействия, явления психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо).

        Клиническая картина галлюцинаторно-параноидного синдрома, характерного для манифестной стадии болезни, может быть различной. В одних случаях преобладают галлюцинаторные расстройства (галлюцинаторный вариант), в других — систематизированный бред физического воздействия (бредовой вариант синдрома Кандинского — Клерамбо).

        Галлюцинаторный вариант прогредиентной шизофрении. Первые при знаки развивающегося галлюциноза: вербальные иллюзии, сочетающиеся с бредовой интерпретацией (отнесение к себе) чужой речи. Далее появляются элементарные галлюцинации, затем истинные вербальные галлюцинации, чаще в виде галлюцинаторного монолога (один и тот же голос говорит о больном или обращается к нему, дает советы, бранит, приказывает) или диалога (несколько голосов). Нередко голоса бывают множественными. Довольно быстро истинные галлюцинации сменяются псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма. Развитие синдрома Кандинского — Клерамбо (см.) происходит либо по степенно, исподволь, либо сопровождается обострением состояния с по явлением страха, тревоги, возбуждения, растерянности, элементов острого бреда, на фоне которых возникают чувство открытости (мысли больного известны окружающим) и отдельные идеаторные автоматизмы. В дальнейшем долго преобладают псевдогаллюцинации (мысленные голоса, вкладывание мыслей и т.д.). Кроме того, нередко возникают и зрительные псевдогаллюцинации (вызванные, сделанные зрительные образы), сенестопатические автоматизмы (вызванные ощущения в теле, внутренних органах). Обычно ведущее место занимает все же вербальный псевдогаллюциноз. Бред в этот период бывает галлюцинаторным — его фабула тесно связана с содержанием голосов (идеи воздействия, пре следования, любовный бред и т. д.).

        Если болезнь прогрессирует, то через ряд лет содержание голосов становится фантастическим, соответственно появляется картина галлюци наторной парафрении. Возникновение и развитие синдрома Кандинского — Клерамбо сопровождаются значительным прогрессированием изменений личности — отчетливым эмоциональным дефектом, утратой социальных связей, нарастающими нарушениями мышления, разорванностью речи. На парафренном этапе картина стабилизируется, бред становится отрывочным. Изменения личности и дезорганизация поведения достигают такой выраженности, что больные не могут находиться вне больницы (конечное состояние). Особенно злокачественное течение с более быстрой сменой этапов, малой систематизацией бреда и быстрым развитием глубоких изменений личности наблюдается при сравнительно раннем на чале болезни (юношеский возраст).

        Бредовой вариант прогредиентной шизофрении. На всем протяжении болезни с момента манифестации преобладают бредовые расстройства. В типичных случаях болезнь развивается постепенно, дебютирует пре имущественно в среднем возрасте. В более благоприятных случаях в течение многих лет (иногда десятилетий) клиническая картина болезни исчерпывается систематизированным бредом (ревности, реформаторства, изобретательства, преследования, сутяжничества) без галлюцинаций и явлений психического автоматизма, т. е. всеми симптомами описанной выше вяло протекающей паранойяльной шизофрении. Однако в отличие от последней отмечаются периодические кратко временные обострения состояния с появлением злобно-напряженного аффекта, элементарных слуховых и обонятельных галлюцинаций, рудиментарных, отрывочных автоматизмов (симптом открытости, сенестопатические автоматизмы). Для менее благоприятно протекающей типичной параноидной шизофрении характерны не транзиторные обострения, а переход паранойяльного синдрома в параноидный. Это может про исходить постепенно путем расширения бреда, изменения его фабулы или после короткого периода обострения.

        Клиническая картина развернутой стадии болезни характеризуется стойким систематизированным прогрессирующим бредом преследования и физического воздействия. Псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма менее выражены. Бред, являясь преобладающим симптомом, остается преимущественно интерпретативным (в отличие от галлюцинаторного бреда в описанном выше варианте). Изменения личности в этот период достигают значительной выраженности. Грубо расстроены мышление, речь. Отчетливо выступают неадекватность мимики, парадоксальность эмоциональных реакций. Резко нарушаются социальные связи. Бред определяет поведение больного и де лает невозможной профессиональную деятельность (при сохранности памяти, профессиональных знаний). Больные подолгу находятся в больнице.

        При дальнейшем прогрессировании болезни (но она может и стабилизироваться на параноидной стадии) бред (преследования и воздействия) становится фантастическим, уже глобальным или космическим. Значительно более заметными становятся и явления психического автоматизма вплоть до выраженной бредовой деперсонализации (больной не принадлежит себе, им управляют посторонние силы). Бред утрачивает строгую систематизированность, речь становится разорванной, в ней по являются необычные, странные словообразования (неологизмы). Если больные не получают систематически психотропных средств, то развивается шизофазия — речевая разорванность в виде бессвязного набора слов при сохранении интонационного строя и формальной грамматической структуры предложения. При внешнем побуждении (в присутствии слушателя) больные говорят безостановочно (симптом монолога см.). В отличие от речевой бессвязности при острых состояниях здесь сохраняется внешне упорядоченное поведение. В дальнейшем нередко присоединяются кататонические расстройства в виде кататонического или кататоно-гебефренного возбуждения, субступора или ступора («вторичная кататония»). У таких больных резко выражен регресс поведения (крайняя неопрятность, прожорливость, утрата обще человеческих навыков).

        Описанная клиническая картина, сопровождаемая глубоким эмоциональным опустошением, утратой индивидуальных личностных черт, свидетельствует о том, что процесс достиг конечного состояния и стабилизировался, но обычно регулярное применение современных психотропных средств позволяет остановить болезнь еще на параноидном или парафренном этапе. При начале болезни в юношеском возрасте значительно менее выражена систематизация бреда, быстрее происходит смена этапов, что свидетельствует о более злокачественном течении. Соответственно очень рано появляются и быстро прогрессируют изменения личности. Приостановка естественного развития личности в юности приводит к тому, что у этих больных отчетливо выступают черты ювенилизма, сохраняющиеся даже в среднем и пожилом возрасте.

        Злокачественная шизофрения возникает преимущественно в детском и юношеском возрасте (злокачественная юношеская шизофрения, «раннее слабоумие» в узком смысле). Она наблюдается у юношей втрое чаще, чем у девушек. К общим признакам этой формы относятся также появление негативных симптомов в самом на чале болезни, причем они предшествуют продуктивной симптоматике — бреду, галлюцинациям и др; с момента манифестации до исхода (конечное состояние) проходит мало времени; продуктивная симптоматика полиморфна и неразвернута; существует значительная терапевтическая резистентность; конечные состояния отличаются большой тяжестью.

        Инициальная симптоматика злокачественной шизофрении состоит из постепенного падения психической продуктивности, эмоциональных изменений и черт искаженного пубертатного криза, изменяется весь строй психической деятельности. Приостанавливается дальнейшее развитие личности, утрачиваются прежние интересы, живость и любознательность, резко обедняется эмоциональная сфера, пропадает стремление к общению. Резко изменяется поведение больного в семье. Вялые пассивные вне дома, больные становятся черствыми, грубыми, враждебными к близким. Возникают большие трудности в учёбе, новое усваивается с небывалым трудом, но зато появляются «особые», искаженные увлечения — вычурные, оторванные от реальности. В частности, больным свойствен совершенно непродуктивный, рассуждательский интерес к философии, религии («метафизическая», иначе говоря, «философическая интоксикация»). Однако при злокачественной юношеской шизофрении эти явления, как и отдельные сверхценные увлечения рудиментарны и выглядят особенно карикатурно. В отличие от более благоприятной вялопротекающей шизофрении здесь нет рефлексии, сознания изменённое, более стойки психопатоподобные нарушения. Стабилизация болезни на описанном выше уровне соответствует так называемой простой форме шизофрении. Чаще про исходит дальнейшее прогрессировать болезни. Манифестному периоду обычно предшествуют отрывочные бредовые идеи преследования, отравления, сексуального воздействия. В дальнейшем быстро развивается бредовой психоз с несистематизированными идеями физического воздействия, отдельными псевдогаллюцинациями и явлениями психического авто матизма. К ним впоследствии присоединяются кататонические и кататоно-гебефренные расстройства. При быстром течении болезни отдельные синдромы не разделены во времени, наслаиваются один на другой. Через 1 — 4 года после манифестации уже сформировано тяжелое ко нечное состояние с отрывочными полиморфными продуктивными симптомами и грубым дефектом с глубоким эмоциональным опустошением. Значительно выражены регресс поведения и ранняя задержка развития личности или ее регресс до глубокого инфантилизма.

        Рекуррентная (периодическая) шизофрения принадлежит к относительно благоприятным формам болезни, так как при ней не наступают тяжелые изменения личности, присущие непрерывнотекущей шизофрении. Рекуррентная шизофрения наблюдается у женщин значительно чаще, чем у мужчин. Болезни свойственны хорошо очерченные приступы, за которыми следуют отчетливые и достаточно глубокие ремиссии. Вероятность возникновения новых приступов болезни высока (возвратный, рекуррентны и тип).

        Динамика приступа рекуррентной шизофрении. Клиническая картина большинства приступов (как и всех острых психозов) достаточно полиморфна: в ней можно выделить синдромы аффективные (депрессивный, маниакальный) и острые бредовые (параноидный, парафренный), а также синдром помрачения сознания (онейроидный). В приступах возможно преобладание одного из названных синдромов, но значительно чаще бывает синдромальная полиморфность (смена синдромов в течение приступа). При повторных приступах их клиническая картина может быть идентичной предыдущим (клише), но чаще наблюдаются различные типы (варианты) приступов. Ниже подробно описана последовательность развития «усредненного», обобщенного при ступа, а затем приведены отдельные типы приступа.

        Типичный приступ рекуррентной шизофрении развертывается не хаотично, а в определенной последовательности (стереотип). В инициальном периоде настроение неустойчивое: то повышенное — с гиперактивностью, повышенной самооценкой, экзальтацией, то пониженное — с вялостью, рассеянностью, обидчивостью, капризностью, чувством не полноценности. Из-за резко повышенной чувствительности даже не значительные конфликты приобретает сверхценное звучание, сообщая состоянию реактивную окраску. Колебания аффекта беспорядочны, час то происходят на протяжении нескольких часов. Эти явления сопровождаются головными болями, неприятными ощущениями в области сердца, парестезиями, расстройствами сна. При депрессии наблюдаются анорексия, тошнота, запоры, постепенно нарастают взбудораженность, бессонница.

        В дальнейшем на фоне этих колебаний аффекта появляются тревога, страх, чувство измененния я и окружающего. В одних случаях страхи остаются неопределенными, беспредметными, в других возникает отрывочный острый параноид с растерянностью, фрагментарным чувственным бредом преследования и соответствующим бредовым поведением. Состояние изменчиво; возможны короткие .светлые промежутки с критикой своих переживаний. При дальнейшем развитии картины приступа появляются ложные узнавания, бред инсценировки (интерметаморфоза), отдельные идеаторные автоматизмы. Больным кажется, что вокруг творится нечто непонятное, специально для них разыгрываемое. Вскоре происходит фантастическое преобразование бреда: воспоминаниям, прежним знаниям, окружающим явлениям и реально происходящим событиям придается фантастический смысл.

        studfiles.net

        Шизофрения, ее формы и течение. Злокачественная юношеская шизофрения

        В отечественной клинической психиатрии выделяется три типа течения шизофрении и соответствующие им формы болезни.

        1. Нeпрерывно текущая шизофрения. Включает:

      • злокачественные ее варианты, такие как кататонический (люцидная кататония, гебефрения), галлюцинаторно-параноидный (юношеская параноидная шизофрения), простой и, наконец, конечное состояние;
      • параноидная или прогредиентная шизофрения с такими ее вариантами как паранойяльная (данный вариант может быть лишь этапом развития болезни), бредовая, галлюцинаторная и, наконец, неполная ремиссия (или этап резидуальных проявлений заболевания).
      • 2. Приступообразно-прогредиентная или шубообразная шизофрения. Включает:

      • злокачественные ее варианты, такие как шизофрения с преобладанием кататонических расстройств (в том числе люцидная и гебефреническая формы), шизофрения с преобладанием параноидных расстройств и шизофрения с полиморфными проявлениями (аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовыми нарушениями);
      • параноидная шизофрения с такими ее вариантами, как бредовый, галлюцинаторный, и, наконец, ремиссия:
      • шизоаффективная шизофрения с такими ее вариантами, как депрессивно-бредовый и депрессивно-кататонический (имеются в виду соответствующие типы болезненных приступов), маниакально-бредовый и маниакально-кататонический (речь также идет о соответствующих типах приступов болезни), и, наконец, тимопатическая ремиссия или «нажитая» циклотимия.
      • 3. Рекуррентная шизофрения. Включает:

        • онейроидно-кататонический приступ;
        • приступ с острым чувственным бредом (бредом интерметаморфоза, т. е. постоянного видоизменения окружающего, особенно людей), а также с острым фантастическим бредом;
        • приступ с острым параноидом, острым галлюцинозом или остро возникший приступ с проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо;
        • циркулярная шизофрения;
        • ремиссия без продуктивных психопатологических расстройств.
        • В целом течение шизофрении протекает в несколько этапов или периодов:

          продромальный период («продром» — «бегущий вперед») или период предвестников. Может длиться годами и десятилетиями. Проявляется часто уже с детства некоторыми особенностями характера и поведения, такими как замкнутость, пассивность, чрезмерная послушность и образцовость, серьезность не по годам, излишне сильная привязанность к кому-то из близких, склонность к болезненному фантазированию, а также связанным с этим страхам, необычные сны, интересы и увлечения, ускоренное умственное развитие (дети очень много читают, например, причем серьезную литературу), задержка умственного развития, моторная неловкость, боязливость и неспособность постоять за себя. На этом фоне время от времени возникают короткие болезненные эпизоды и периоды расторможенного поведения, которые часто остаются незамеченными или не получают должной оценки;

          форпостсиндромы (Huber J., Jross J., 1959). Дальнейшего развития эти эпизоды не получают и в целом состояние остается стабильным. Так, пациент 45 лет с двумя приступами атипической депрессии (с преобладанием астеноадинамических нарушений, завершившихся вполне благополучно) сообщил, что в возрасте 5–6 лет у него в течение недели было ощущение, будто вокруг все «ненастоящее», «подстроенное»: «Люди ненастоящие, дома, деревья. » Чтобы узнать, как выглядит настоящий, реальный мир, иногда резко поворачивал голову вбок или оглядывался, надеясь хоть на миг узнать, что же происходит вокруг него на самом деле. Теперь он вспоминает это как «фантазии». Кроме того, на короткое время у него появлялось ощущение, будто за ним кто-то наблюдает, а однажды в узорах льда в окне явственно увидел «морду волка» и сильно испугался. Рос примерным, учился на одни «пятерки», был гордостью учителей и родителей;

          инициальный период, или период начальных проявлений заболевания, может длиться до ряда месяцев, а то и лет — измерить его длительность с высокой точностью очень сложно, если возможно вообще. Иногда этот период столь короток, что создается впечатление о внезапном и бурном начале активного периода болезни. Проявляется различными и относительно легкими нарушениями, не складывающимися в определенный симптомокомплекс, такими как нарушения сна, аномальные сновидения, аффективные колебания, сенестопатии и другие нарушения элементарной чувствительности, снижение активности и продуктивности в работе и учебе, отрывочные обманы настроения, чаще зрения и слуха, обрывы мысли или вторжение посторонних мыслей, снижение концентрации внимания, неразвернутые нарушения самовосприятия, навязчивые явления, утомляемость, отрывочные идеи отношения, чувство постороннего присутствия, головные боли, проявления вегетативной дисфункции. Если пациенты обращаются к врачам, то обычно соматического профиля, чаще к неврологам и терапевтам. Как правило, при этом выставляются диагнозы типа «вегетодистония», «астеническое состояние», «остеохондроз», «неврастения», «невроз», «расстройство, связанное со стрессом (при наличии в анамнезе психотравмирующей ситуации)»;

          активный период, или период с развернутой, манифестной симптоматикой с определенной синдромальной принадлежностью или последовательной сменой психопатологических синдромов. При непрерывном, безремиссионном течении болезни часто типична закономерная смена одних синдромов другими на протяжении длительного времени, иногда десятков лет. Термин «активный период» используется также для определения приступов шубообразной и рекуррентной шизофрении, а в более общем, ретроспективном смысле — для обозначения всего отрезка жизни, в течение которого наблюдались приступы болезни, до их прекращения;

          резидуальный период, или период остаточных нарушений, характеризует негативные, а также сохраняющиеся продуктивные нарушения, наблюдающиеся после завершения активного периода заболевания. Данным термином иногда обозначают расстройства, оставшиеся после перенесенного приступа шубообразной шизофрении; это не очень точное употребление термина: так, в межприступных интервалах болезненный процесс не прерывается.

          Указанная периодизация течения шизофрении разделяется не всеми исследователями. Так, Conrad (1958) различает четыре стадии «острой шизофрении», характеризующие скорее фазы бредообразования, нежели течение шизофрении в целом. Это трема или бредовое настроение, апофения, когда пациент чувствует себя в центре всего происходящего вокруг (бред отношения), анастрофия, проявляющаяся бредовыми идеями особого значения или переживанием апокалипсиса, а также консолидацией бреда, и резидуальный дефект. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок (1994) инициальную стадию называют продромальной фазой, а описывая ее проявления, отождествляют последние с резидуальными нарушениями (соответствующая рубрика гласит: «Продромальные или резидуальные явления»).

          Переходим к описанию упомянутых форм шизофрении.

          Злокачественная юношеская шизофрения

          Общими ее признаками являются:

        • начало в подростковом или юношеском возрасте;
        • преобладание в начале болезни негативных расстройств;
        • резко выраженная прогредиентность («прогредиентный» — «идущий вперед») болезни, т. е. ее прогрессирование катастрофическими темпами;
        • крайне быстрое нарастание психического дефекта и инвалидизация в течение 1–3 лет;
        • резистентность к современным методам терапии. Возникает у подростков и юношей с признаками:

        Различают простую, гебефреническую, кататоническую и параноидную формы злокачественной юношеской шизофрении.

        psyclinic-center.ru

        Шизофрения конечное состояние

        ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА СВЯТОГО НИКОЛАЯ ЧУДОТВОРЦА

        Шизофрения является наиболее часто встречающимся и важным расстройством из этой группы. Шизотипические расстройства обладают многими характерными чертами шизофренических расстройств и по-видимому генетически с ними связаны. Однако, поскольку они не обнаруживают галлюцинаторные и бредовые симптомы, грубые нарушения поведения, свойственные шизофрении, то не всегда привлекают внимание врачей. Большинство бредовых расстройств по-видимому не связаны с шизофренией, хотя отграничить их клинически, особенно на ранних этапах, может быть довольно трудным. Они составляют гетерогенную и не вполне понятную группу расстройств, которую для удобства можно разделить в зависимости от типичной продолжительности на группу хронических бредовых расстройств и группу острых и транзиторных психотических расстройств. Последняя группа расстройств особенно часто встречается в развивающихся странах. Подразделения, приведенные ниже, следует расценивать как предварительные. Шизоаффективные расстройства сохранены в этом разделе, несмотря на противоречивые данные об их природе.

        Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундаментальными и характерными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Как правило, сохраняется ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя с течением времени могут появиться некоторые когнитивные нарушения. Расстройства, свойственные шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые придают нормальному человеку чувство своей индивидуальности, неповторимости и целенаправленности. Зачастую наиболее интимные мысли, чувства и действия как-будто становятся известными другим или ими разделяются. В таких случаях может развиться разъяснительный бред, будто существуют естественные или сверхестественные силы, которые воздействуют, часто причудливым образом, на мысли и действия человека. Такие люди могут рассматривать себя как центр всего того, что происходит. Нередки слуховые галлюцинации, комментирующие поведение или мысли человека. Восприятие также часто нарушается: цвета или звуки могут казаться необычно яркими или качественно измененными, а малозначащие черты обычных вещей могут казаться более значимыми, чем весь предмет в целом или общая ситуация. Растерянность также часто встречается на ранних стадиях заболевания и может привести к мысли, что повседневные ситуации обладают необычным,чаще зловещим, значением, которое предназначено исключительно для данного человека. Характерным нарушением мышления при шизофрении является то, что незначительные черты общей какой-либо концепции (которые подавлены при нормальной целенаправленной психической деятельности) становятся преобладающими и заменяют те, которые более адекватны для данной ситуации. Таким образом, мышление становится нечетким, прерывистым и неясным, а речь иногда непонятная. Прерывание мыслей и вмешивающиеся мысли также представляют собой частое явление, и у больных появляется ощущение отнятия мыслей. Характерно поверхностное настроение с капризностью и неадекватностью. Амбивалентность и волевые расстройства могут проявиться как инертность, негативизм или ступор. Возможны кататонические расстройства. Начало заболевания может быть острым с выраженными нарушениями поведения или постепенным, с нарастающим развитием странных идей и поведения. Течение заболевания также обнаруживает значительное многообразие и никоим образом не означает неизбежное хроническое развитие или нарастающий дефект (течение определяется по пятому знаку). В некоторых случаях, частота которых варьирует в разных культурах и популяциях, выздоровление может быть полным или почти полным. Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни.

        Хотя четких патогномоничных симптомов нет, для практических целей целесообразно разделить вышеуказанные симптомы на группы, которые являются важными для диагностики и часто сочетаются, такие как:

        а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость);

        б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

        в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;

        г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами);

        д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или неполностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев;

        е) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; или неологизмы;

        ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

        з) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией;

        и) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

        Обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2-х менее отчетливых симптомов), принадлежащего к группе а) — г), или 2 симптомов из д) — и), которые должны отмечаться на протяжении большей части эпизода длительностью один месяц или более. Состояния, отвечающие этим требованиям, но продолжающиеся менее месяца (независимо от того, находился больной на лечении или нет), должны быть квалифицированы как острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2х) или перекодироваться, если симптомы продолжаются в течение более длительного периода.

        Оценивая состояние ретроспективно, в части случаев становится очевидным, что продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении недель или даже месяцев. К продромальным симптомам относятся: утрата интереса к работе, к социальной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой, легкой степенью депрессии. Из-за трудности установления времени начала заболевания, критерий наличия расстройств в течение одного месяца имеет отношение только к вышеупомянутым специфическим симптомам, а не к продромальному непсихотическому этапу.

        Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или маниакальных симптомов, если только шизофренические симптомы не предшествовали аффективным расстройствам. Если шизофренические и аффективные симптомы развиваются одновременно и равномерно представлены, следует ставить диагноз шизоаффективного расстройства (F25.-) даже если шизофренические симптомы оправдывали бы диагноз шизофрении. Также не следует диагностировать шизофрению при наличии явных признаков болезней мозга или при наличии состояний лекарственной интоксикации или отмены. Аналогичные расстройства, развивающиеся при наличии эпилепсии или других болезней мозга, должны кодироваться как F06.2х, а вызванные наркотиками — как F1х.5хх.

        Типы течения шизофренических расстройств классифицируются путем использования следующего пятого знака:

        F20.x1х эпизодический с нарастающим дефектом;

        F20.x2х эпизодический со стабильным дефектом;

        F20.x3х эпизодический ремиттирующий (рекуррентный);

        F20.x9х период наблюдения менее года.

        Состояние или отсутствие во время наблюдения у больного ремиссии и ее типа классифицируется путем использования следующего шестого знака:

        F20.xх4 неполная ремиссия;

        F20.xх5 полная ремиссия;

        F20.xх6 отсутствие ремиссии;

        F20.xх8 другой тип ремиссии;

        F20.xх9 ремиссия БДУ.

        — острая (недиференцированная) шизофрения (F23.2х);

        — циклическая шизофрения (F25.22);

        — шизофреническая реакция (F23.2х);

        — шизотипическое личностное расстройство (F21.8);

        — шизотипическое расстройство БДУ (F21.9).

        /F20.0/ Параноидная шизофрения

        Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении в большинстве стран мира. Клиническая картина характеризуется относительно стабильным, часто параноидным, бредом, обычно сопровождающимся галлюцинациями, особенно слуховыми, расстройствами восприятия. Расстройство эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены.

        Примеры наиболее часто встречающихся параноидных симптомов:

        б) галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, как-то свист, смех, гудение;

        в) обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения. Могут возникать зрительные галлюцинации, но они редко выступают как основной симптом.

        В острых стадиях могут быть выраженными расстройства мышления, но они препятствуют отчетливому присутствию типичных бредовых или галлюцинаторных расстройств. Аффект менее изменен, чем при других формах шизофрении, но обычны некоторая эмоциональная неадекватность и расстройства настроения, такие как раздражительность, внезапный гнев, страхи и подозрительность. Присутствуют, но не являются ведущими в клинической картине «негативные» симптомы, такие как эмоциональная сглаженность и измененные волевые функции.

        Течение параноидной шизофрении может быть эпизодическим (приступообразным), код — F20.01х, или хроническим (непрерывным), код F20.00х. В последнем случае яркие симптомы продолжаются в течение ряда лет и иногда трудно вычленить дискретные эпизоды. Начало параноидной шизофрении наступает позже, чем при гебефренной или кататонической.

        Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.ххх). К тому же необходимо установить наличие выраженных галлюцинаций и/или бреда, а изменение эмоций, воли и речи, кататонические симптомы относительно мало выражены. Как правило, галлюцинации соответствуют приведенным выше критериям б) и в). Бредовые расстройства могут быть самые разнообразные, но наиболее характерным является бред воздействия и преследования.

        Необходимо исключить эпилептические и лекарственные психозы. Следует также иметь в виду, что бред преследования не всегда имеет большое диагностическое значение при определенных культуральных особенностях в некоторых странах.

        — параноидная шизофрения с синдромом Кандинского-Клерамбо (галлюцинаторный и бредовой варианты);

        — параноидная шизофрения с приступообразно-прогредиентным течением.

        — конечные состояния при параноидной шизофрении (F20.5хх);

        — ранняя параноидная шизофрения (со злокачественным течением) (F20.3хх);

        — паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений (F22.03);

        — инволюционное параноидное состояние (F22.81).

        /F20.1/ Гебефреническая (гебефренная) шизофрения

        Форма шизофрении, при которой выражены эмоциональные изменения, отмечаются фрагментарность и нестойкость бреда и галлюцинаций, безответственное и непредсказуемое поведение, часто встречается манерность. Аффект неглубокий и неадекватный, часто сопровождается хихиканьем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой, величественными манерами, гримасами, манерностью, проказами, ипохондрическими жалобами и повторяющимися выражениями. Мышление дезорганизовано, речь разорвана. Имеется тенденция к изоляции, поведение бесцельное и лишено эмоциональной окраски. Эта форма шизофрении обычно начинается в возрасте 15-25 лет и имеет плохой прогноз из-за быстрого развития «негативных» симптомов, особенно из-за уплощенного аффекта и утраты побуждений.

        К тому же, выражены нарушение эмоциональной сферы и побуждений, расстройство мышления. Могут присутствовать галлюцинации и бред, но они не являются ведущим симптомом. Влечение и решительность утрачены, цели потеряны и таким образом поведение больного становится бесцельным и бессмысленным. Поверхностное и манерное увлечение религией, философией и другими абстрактными теориями создают трудности в том, чтобы следить за мыслью больного.

        Течение гебефренической шизофрении может быть эпизодическим (приступообразно-прогредиентным) (F20.11х) и хроническим непрерывным (F20.10х).

        Должны выполняться общие критерии диагноза шизофрении (F20.ххх). Обычно гебефрения должна быть впервые диагностирована в подростковом или юношеском возрасте. Преморбидно такие больные чаще всего застенчивы и одиноки. Для достоверного диагноза гебефрении необходимо наблюдение за больным в течение 2-3-х месяцев, на протяжении которых сохраняется вышеописанное поведение.

        — конечные состояния при злокачественной шизофрении (F20.5хх).

        Обязательными и доминирующими при этой форме шизофрении являются психомоторные расстройства, которые могут варьировать в крайних вариантах от гиперкинезов до ступора, или от автоматического подчинения до негативизма. Вынужденные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Важным признаком состояния могут быть эпизоды агрессивного поведения.

        Данное описание относится к люцидной кататонии как варианту злокачественной шизофрении с непрерывным (F20.20х) или приступообразно-прогредиентным (F20.21х) течением.

        Кататонические феномены могут сочетаться с грезоподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценоподобными галлюцинациями.

        Данное описание относится к онейроидной кататонии, встречающейся при приступообразной (рекуррентной) шизофрении (F20.23х).

        Необходимы общие критерии диагноза шизофрении (F20.ххх). Изолированные кататонические симптомы могут возникать транзиторно в контексте любой формы шизофрении. Для диагноза кататонической шизофрении необходимо установить следующие формы поведения в клинической картине:

        а) ступор (снижение реакции на окружающее, спонтанных движений и активности) или мутизм;

        б) возбуждение (недобровольная моторная активность, не подвластная внешним стимулам);

        в) застывания (добровольное принятие и удерживание неадекватной или вычурной позы);

        г) негативизм (бессмысленное сопротивление или движение в противоположном направлении в ответ на все инструкции или попытки изменить позу или сдвинуть с места);

        д) ригидность (удержание ригидной позы в ответ на попытку изменить ее);

        е) восковая гибкость (удерживание частей тела в приданном им положении);

        ж) другие симптомы, такие как автоматическая подчиняемость и персеверация.

        Необходимо иметь в виду, что кататонические симптомы не имеют диагностического значения для шизофрении. Они могут также быть спровоцированы болезнями мозга, метаболическими заболеваниями, алкоголем или лекарственными препаратами, а также возникать при аффективных расстройствах.

        — шизофреническая восковая гибкость.

        Необходимы общие диагностические критерии для шизофрении (F20.ххх), однако клиническая картина не укладывается ни в одну из вышеупомянутых групп или обнаруживает признаки нескольких подтипов без отчетливого доминирования свойственных одному из них диагностических характеристик. Эта рубрификация должна использоваться только для психотических состояний (резидуальная шизофрения или постшизофреническая депрессия не должны включаться) и только после того, как была попытка квалифицировать состояние как одну из 3-х предшествующих категорий.

        Этот код включает полиморфные кататоно-галлюцинаторные полиморфные бредовые и другие полиморфные психотические состояния.

        Этот подтип должен быть отведен для тех расстройств, которые:

        а) отвечают общим критериям шизофрении;

        б) не подходят к критериям параноидной, гебефренной или кататонической шизофрении;

        в) не отвечают критериям резидуальной шизофрении или постшизофренической депрессии.

        — ранняя параноидная (злокачественная) шизофрения;

        — острое шизофреноформное психотическое расстройство (F23.2х);

        — хроническая недифференцированная шизофрения (F20.5хх);

        Депрессивный эпизод, который может быть продолжительным и возникает как последствие шизофрении. Некоторые шизофренические симптомы должны сохраняться, но они уже не доминируют в клинической картине. Эти сохраняющиеся шизофренические симптомы могут быть позитивными или негативными, хотя последние встречаются чаще. Пока не установлено, и в целом не является существенным для диагноза — были ли депрессивные симптомы лишь приоткрыты в результате разрешения более ранних психотических симптомов или это новая симптоматика, присущи ли они шизофрении или являются психологической реакцией на нее. Такие состояния недостаточно глубоки, чтоб отвечать критериям тяжелого депрессивного эпизода (F32.2 и F32.3х). Часто невозможно решить какие симптомы связаны с депрессией, а какие с нейролептической терапией, либо с нарушенными побуждениями и уплощенным аффектом при шизофрении. Такие депрессивные состояния связаны с повышенным суицидальным риском.

        Данный вариант рассматривается как этап в динамике приступообразной шизофрении, развивающийся после психотического приступа (F20.42х).

        Диагноз устанавливается только в случаях:

        а) у больного определяются общие критерии шизофрении (F20.ххх);

        б) некоторые шизофренические симптомы продолжают присутствовать;

        в) депрессивные симптомы являются ведущими в клинической картине, отвечают критериям депрессивного эпизода (F32.хх) и присутствуют по крайней мере в течение 2-х недель.

        Хроническая стадия в течении шизофрении, при которой наблюдается отчетливый переход от ранней стадии (состоящей из одного или более эпизодов с психотической симптоматикой, отвечающим общим критериям шизофрении) к последующей, характеризуемой длительно сохраняющимися, хотя и необязательно необратимыми негативными симптомами.

        Данный код соответствует понятию стойкого шизофренического дефекта, включающего и конечное состояние при шизофрении.

        а) отчетливые негативные шизофренические симптомы, то есть психомоторное замедление, сниженная активность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы; бедность речи, как по содержанию, так и по количеству; бедность невербальной коммуникативности (бедность мимики, контактности во взгляде, модуляции голоса и позы); недостаточность навыков самообслуживания и социальной продуктивности;

        б) наличие в прошлом хотя бы одного отчетливого психотического эпизода, отвечающего критериям шизофрении;

        в) наличие периода, хотя бы в один год, при котором интенсивность и частота ярких симптомов (бред, галлюцинации) были бы или минимальными или значительно редуцированными при наличии негативных шизофренических симптомов;

        г) отсутствие деменции или другой мозговой патологии; отсутствие хронической депрессии или госпитализма, которые могли бы объяснить наличие негативных нарушений.

        Если предшествующий анамнез получить невозможно и вследствие этого выяснить были ли критерии, отвечающие диагнозу шизофрении, то в таком случае условный диагноз может быть резидуальная шизофрения.

        — конечные состояния при хронической (злокачественной и параноидной) шизофрении;

        — шизофреническое резидуальное состояние.

        Нечастое расстройство, при котором отмечается постепенное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности. Бредовые расстройства и галлюцинации не отмечаются, и расстройство имеет не столь отчетливый психотический характер как гебефренная, параноидная и кататоническая формы шизофрении. Характерные негативные признаки резидуальной шизофрении (то есть уплощение аффекта, утрата побуждений и так далее) развиваются без предшествующих отчетливых психотических симптомов. При нарастающей социальной бедности, может появиться бродяжничество, а больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели.

        В данной рубрике рассматривается простой тип шизофрении как вариант непрерывнотекущей злокачественной шизофрении (F20.60х).

        Диагноз простой шизофрении ставится при наличии прогрессирующего развития заболевания с характерными негативными симптомами шизофрении без выраженных галлюцинаторных, бредовых и кататонических проявлений и при существенных изменениях поведения, проявляющихся выраженной утратой интересов, бездеятельностью и социальной аутизацией.

        — простой вариант злокачественной шизофрении;

        — «бедная симптомами» шизофрения (F21.5).

        — детский тип шизофрении;

        — шизофреноформные расстройства БДУ.

        — острое шизофреноподобное расстройство (F23.2х);

        — циркулярная шизофрения (F25.22);

        — поздняя парафрения (F22.02);

        — латентная шизофрения (F21.1).

        F20.8хх1 Ипохондрическая шизофрения

        F20.8хх2 Сенестопатическая шизофрения

        F20.8хх3 Детский тип шизофрении

        В эту подрубрику включаются случаи шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, характеризующиеся специфическим возрастным своеобразием и полиморфизмом клинической картины, в том числе возникающие в раннем детстве случаи шизофрении с выраженным дефектом олигофреноподобного типа.

        — шизофрения любого установленного типа (F20.0хх — F20.6хх),возникшая в детском возрасте.

        F20.8хх4 Атипичные формы шизофрении

        F20.8хх8 Шизофрения других установленных типов

        — шизофреноформный психоз БДУ;

        Это расстройство характеризуется чудаковатым поведением, аномалиями мышления и эмоций, которые напоминают наблюдаемые при шизофрении, хотя ни на одной стадии развития характерные для шизофрении нарушения не наблюдаются. Какой-либо превалирующей или типичной для шизофрении симптоматики нет. Могут наблюдаться следующие признаки:

        а) неадекватный или сдержанный аффект, больные выглядят эмоционально холодными и отрешенными;

        б) поведение или внешний вид — чудаковатые, эксцентричные или странные;

        в) плохой контакт с другими, с тенденцией к социальной отгороженности;

        г) странные убеждения или магическое мышление, влияющие на поведение и несовместимые с субкультуральными нормами;

        д) подозрительность или параноидные идеи;

        е) навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;

        ж) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализация или дереализация;

        з) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализированное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычурной речью или другим образом, без выраженной разорванности;

        и) эпизодические транзиторные квази-психотические эпизоды с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями, возникающие, как правило, без внешней провокации.

        Расстройство носит хронический характер с колебаниями в интенсивности. Иногда оно выливается в четкую шизофрению. Точное начало трудно определить, а течение носит характер личностных расстройств. Чаще эти расстройства встречаются у лиц, генетически связанных с больными шизофренией и относятся, как считают, к части генетического «спектра» шизофрении.

        Диагностические рубрики (F21.1. и F21.2.) не рекомендуются для широкого использования, потому что их трудно отграничить от расстройств, наблюдаемых при простой форме шизофрении (F20.6хх), или от шизоидной или параноидной личностной патологии. Если же этот термин используется, то 3 или 4 из описанных типичных черт должны присутствовать постоянно или эпизодически по крайней мере в течение 2-х лет. У больного никогда в прошлом не должны быть признаки шизофрении. Наличие шизофрении у родственника первой степени родства говорит больше в пользу данного диагноза, но не является необходимой предпосылкой.

        Приведенное описание соответствует картине латентной шизофрении. В данную рубрику включаются формы, которые в отечественной версии МКБ-9 квалифицировались как малопрогредиентная или вялотекущая шизофрения. Наряду с перечисленными выше признаками может проявляться стойкими обсессивно-фобическими и/или истерическими, деперсонализационными, психопатоподобными симптомами с чертами инертности, однообразия, штампованности. Для достоверного диагноза малопрогредиентной шизофрении необходимо наличие дополнительных признаков в виде снижения инициативы, активности, психической продуктивности, эмоциональной нивелировки, парадоксальности суждений. Эти формы не отвечают диагностическим критериям манифестной шизофрении (F20.ххх). В литературе описывается также как «предпсихотическая шизофрения», «продромальная шизофрения» и «пограничная шизофрения».

        — латентная шизофреническая реакция;

        — неврозоподобная (псевдоневротическая) шизофрения;

        — психопатоподобная (псевдопсихопатическая) шизофрения;

        — «бедная симптомами» шизофрения;

        — шизотипическое личностное расстройство.

        : — ипохондрическая шизофрения (F20.8хх1);

        — сенестопатическая шизофрения (F20.8хх2);

        — шизоидное личностное расстройство (F60.1);

        — паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений (F22.03);

        — паранойяльная шизофрения (F22.82);

        — синдром Аспергера (F84.5).

        F21.3 Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения

        F21.4 Псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения

        F21.5 «Бедная симптомами» шизофрения

        Данная форма проявляется преимущественно негативными симптомами,приведенными в «Диагностических указаниях» к подразделу F21. Психическая дефицитарность выражается на личностном уровне признаками нарастающего аутизма, сужением диапазона эмоциональных реакций, нюансировки межличностных отношений, снижением продуктивности деятельности, обеднением влечений и сопровождается явлениями так называемого «астенического дефекта» с вялостью, пассивностью, безынициативностью. Возможности социальной адаптации ограничиваются элементарным самообслуживанием, выполнением несложных профессиональных обязанностей, симбиотическим сосуществованием с родителями или опекунами.

        F21.8 Шизотипическое личностное расстройство

        F21.9 Неуточненное шизотипическое расстройство

        — шизотипическое расстройство БДУ.

        Эта группа включает различные расстройства, где хронический бред является единственной или наиболее заметной клинической характеристикой. Эти расстройства не могут быть квалифицированы как органические, шизофренические или аффективные. По-видимому эта группа гетерогенная, имеющая неопределенную связь с шизофренией. Относительная важность генетических факторов, личностных характеристик и жизненных обстоятельств в происхождении пока еще не достоверна и весьма разнообразна.

        Коды этой рубрики могут использоваться в качестве второго кода для уточнения синдромальной характеристики шизофрении.

        Например: параноидная форма шизофрении с непрерывным течением с хроническим бредовым психозом кодируется двумя кодами «F20.00х; F22.0х»; или параноидная форма шизофрении с непрерывным течением с хроническим бредовым психозом с преобладанием галлюцинаторных расстройств кодируется «F20.00х; F22.8х».

        Расстройство, характеризующееся развитием монотематического бреда или систематизированного политематического, который носит обычно хронический характер, а иногда сохраняется на протяжении всей жизни. Содержание бреда разнообразно. Чаще всего это бред преследования, ипохондрический, величия, но он также может быть и кверулянтным, ревности, или высказывается убеждение, что у больного уродливое тело или что окружающим кажется, что от него исходит дурной запах или что он гомосексуалист. Другой симптоматики может не быть, но периодически могут появляться депрессивные симптомы, а в некоторых случаях обонятельные или тактильные галлюцинации. Четкие, хронические слуховые галлюцинации («голоса»), такие шизофренические симптомы как бред воздействия, выраженная эмоциональная сглаженность и данные, говорящие за органический процесс, несовместимы с диагнозом бредового расстройства. Однако, особенно у пожилых больных, наличие эпизодических или транзиторных слуховых галлюцинаций не исключает этот диагноз, если симптоматика не типична для шизофрении и составляет лишь небольшую часть общей клинической картины. Начало заболевания, как правило, в среднем возрасте, хотя дисморфофобические расстройства могут начаться и в молодом возрасте. Содержание бреда, его начало, могут зачастую быть связаны с жизненными обстоятельствами, например, бред преследования у членов групп национальных меньшинств. Кроме поступков и личностных позиций, имеющих непосредственное отношение к бреду, аффект, речь и поведение не отличаются от нормальных.

        Бред является наиболее яркой или единственной клинической характеристикой. Он должен присутствовать не менее 3-х месяцев и носить личностный характер, а не субкультуральный. Депрессивные симптомы, или даже выраженный депрессивный эпизод (F32.-) могут присутствовать периодически при том условии, что бред продолжается вне периода расстройства настроения. Признаков органической мозговой патологии или данных за шизофреническую симптоматику (идеи воздействия, передача мыслей) не должно быть, слуховые галлюцинации могут возникать лишь изредка.

        — паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений;

        — параноидное расстройство личности (F60.0х);

        — параноидный психогенный психоз (F23.3х);

        — параноидная реакция (F23.3х);

        — параноидная шизофрения (F20.0хх).

        В эту подрубрику включается также и «паранойяльное развитие личности».

        F22.02 Поздняя парафрения

        F22.03 Паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений

        F22.08 Другие бредовые расстройства

        Это резидуальная категория для хронических бредовых расстройств, которые не отвечают критериям для бредовых расстройств (F22.0х). В эту категория должны включаться расстройства, при которых бред сопровождается стойкими галлюцинаторными «голосами» или шизофреническими симптомами, которые не отвечают критериям шизофрении (F20.-). Бредовые расстройства, которые длятся менее 3-х, месяцев должны относиться (по крайней мере, временно) к F23.хх.

        — кверулянтная форма паранойи;

        — бредовая форма дисморфофобии.

        F22.82 Паранойяльная шизофрения

        — паранойяльная шизофрения с кверуляторным бредом;

        — паранойяльная шизофрения с сутяжным бредом;

        — паранойяльная шизофрения с бредом изобретательства;

        — паранойяльная шизофрения с бредом реформаторства;

        — паранойяльная шизофрения с любовным (эротическим) бредом;

        — паранойяльная шизофрения с бредовой формой дисморфофобии.

        — «бедная симптомами» шизофрения (F21.5);

        — паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений (F22.03).

        — бред, фиксированный на функционировании или внешнем виде собственного тела.

        F22.9 Хроническое бредовое расстройство неуточненное

        /F23/ Острые и преходящие психотические расстройства

        Систематических клинических данных, которые могли бы дать определенные рекомендации по классификации острых психотических расстройств, пока нет. Те же клинические сведения и традиции, которыми мы вынуждены пользоваться, не дают возможности составить концепцию и четко определить и отграничить эти состояния. В отсутствии апробированной многоосевой системы предлагающийся здесь метод является попыткой избежать диагностической путаницы и создать диагностическую последовательность, которая отражала бы приоритетные характеристики расстройства. Последовательность приоритетов следующая:

        а) острое начало (в течение 2-х недель), как определяющая черта всей группы;

        б) наличие типичных признаков;

        в) наличие сочетающегося с этим состоянием острого стресса.

        Классификация составлена таким образом, что те, кто не согласны с предлагаемым порядком приоритетов, все же могут определить острое психотическое расстройство с каждой из этих характеристик. К тому же, рекомендуется там, где это возможно, дальнейшее подразделение с указанием типа начала для всех видов расстройств этой группы. Острое начало определяется как переход из состояния без психотических симптомов к четкому патологическому психотическому на протяжении 2-х недель или менее. Есть данные, говорящие в пользу того, что внезапное начало коррелирует с хорошим исходом, и возможно, что чем внезапнее начало, тем лучше исход. Поэтому рекомендуется, чтобы уточнялось и указывалось внезапное начало с переходом к патологическому психотическому состоянию в течение 48 часов или менее.

        Типичными признаками являются:

        1) быстро меняющаяся и разнообразная картина, которая обозначается как «полиморфная», и которая считается основной при острых психотических состояниях разными авторами из разных стран;

        2) наличие типичных шизофренических симптомов. По пятому знаку может отмечаться связь с острым стрессом, которая считается традиционной.

        Ограниченная информация, которая имеется, все же указывает на то, что значительная часть острых психотических расстройств возникает без стресса, поэтому есть возможность указать на его наличие или отсутствие. Сочетание со стрессом означает, что первые психотические симптомы возникают в течение примерно 2-х недель после одного или более событий, которые рассматривались бы в качестве стрессовых для большинства людей в аналогичных ситуациях и в характерной для данного человека культурной среде. Типичным стрессовым событием может быть утрата близкого человека, неожиданная потеря партнера, работы, развод, психологическая травма при участии в боях, терроризм и пытки. Долговременные трудности или проблемы не должны быть включены в этот раздел.

        Полное выздоровление, как правило, возникает в течение 2-х или 3-х месяцев, иногда в течение недель или даже дней. И только небольшая часть больных с такими расстройствами обнаруживают хронические и инвалидизирующие состояния. К сожалению, современное состояние наших знаний не позволяет сделать ранний прогноз, касающийся той небольшой части больных, которые не могут рассчитывать на быстрое выздоровление.

        Эти клинические описания и диагностические рекомендации написаны в надежде, что они могут быть использованы клиницистами, у которых возникает необходимость диагностировать и лечить больных с возникшим на протяжении нескольких дней или недель подобным состоянием, не зная сколь долго оно продлится. Поэтому включены пункты, указывающие на временные параметры, переход от одного состояния к другому.

        Номенклатура этих острых состояний столь же неопределенна, сколь и их нозологическое положение, но сделана попытка использовать простые и знакомые термины. Термин «психотические расстройства» используется для удобства во всей группе с дополнительным термином, указывающим на основные характеристики в каждой отдельной подгруппе в той последовательности, которая указана выше.

        Ни одна из этих групп не отвечает критериям как маниакальных (F30.-), так и депрессивных (F32.-) эпизодов, хотя изменения аффективной сферы или индивидуальные аффективные симптомы время от времени могут быть основными.

        Эти расстройства характеризуются еще и отсутствием органических причин, как например, контузии, делирия или деменции. Часто отмечается растерянность, озабоченность, невнимательность при беседе. Если эти признаки ярко выражены или носят длительный характер, тогда необходимо думать о делирии или деменции органической природы и диагноз надо устанавливать после наблюдения. Расстройства при F23.хх (острые и преходящие психотические расстройства) не должны также диагностироваться при наличии явной интоксикации алкоголем или лекарственными препаратами, однако, незначительный прием алкоголя или марихуаны без признаков тяжелой интоксикации или дезориентировки не исключают диагноза острого психотического расстройства.

        Важным моментом относительно критериев 48 часов и 2-х недель, является то, что они касаются не максимальной тяжести состояния, а отчетливости психотических симптомов, когда они затрудняют хотя бы некоторые аспекты повседневной жизни и работы. Наивысшая острота состояния может быть достигнута и в более поздние сроки в обоих случаях; в указанные сроки только проявляются симптомы и больным приходится обращаться к медицинской помощи. Продромальные периоды тревоги, депрессии, социальной отгороженности или умеренно патологическое поведение не должны включаться в указанные периоды.

        Кодом F23.хх «Острые и преходящие психотические расстройства» отмечаются и случаи приступообразной шизофрении, в соответствии с отечественной классификацией не подходящие под рубрику F20.-. При этом при кодировании используется дополнительный пятый знак: F23.х3 или F23.х4. Для уточнения синдромальной структуры приступов следует указывать соответствующие четвертые знаки: F23.03 или F23.04; F23.13 или F23.14; F23.23 или F23.24; F23.33 или F23.34.

        Если нозологическая принадлежность заболевания не установлена, то пятым знаком используется «0» или «1» только для указания наличия (или отсутствия) ассоциированного стресса.

        Пятый знак используется для указания нозологической принадлежности заболевания и связи его (или ее отсутствия) с острым стрессом:

        F23.x0 без ассоциированного стресса;

        F23.x1 при наличии ассоциированного острого стресса;

        F23.x2 реактивное состояние;

        F23.x3 приступообразная шизофрения без ассоциированного стресса;

        F23.x4 приступообразная шизофрения при наличии ассоциированного острого стресса;

        F23.x5 шизофреническая реакция без ассоциированного стресса;

        F23.x6 шизофреническая реакция при наличии ассоциированного острого стресса.

        F23.0х Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении

        Острое психотическое расстройство, при котором галлюцинации, бред или расстройства восприятия являются очевидными, но обнаруживают выраженную вариабельность и меняются день ото дня, или даже от часа к часу. Отмечается эмоциональное смятение с интенсивными транзиторными чувствами счастья и экстаза, тревоги и раздражительности. Являются характерными полиморфизм и нестабильность, меняющаяся клиническая картина. Хотя отдельные аффективные или психотические симптомы могут быть достаточно очевидными, они не отвечают критериям маниакального эпизода (F30.-), депрессивного эпизода (F32.-) или шизофрении (F20.-). Эти расстройства зачастую имеют внезапное начало (в течение 48 часов) и быстрое разрешение симптомов. Во многих случаях отчетливого провоцирующего стрессового влияния нет.

        Данное описание в определенной мере соответствует развитию острого фантастического бреда и острого бреда инсценировки.

        Если симптомы продолжаются более чем 3, месяца диагноз должен быть изменен. Наиболее адекватным в таких случаях будет хроническое бредовое расстройство (F22.-), другие неорганические психотические расстройства (F28).

        Для постановки достоверного диагноза необходимы следующие критерии:

        а) острое начало (из непсихотического состояния в четкое психотическое в течение 2-х недель или менее);

        б) должны быть несколько типов галлюцинаций или бреда, которые меняются по типу и интенсивности день ото дня или даже в течение дня;

        в) должно быть нестабильное эмоциональное состояние;

        г) несмотря на разнообразие симптомов, ни один из них не должен соответствовать критериям шизофрении (F20.-) или маниакального (F30.-) или депрессивного (F32.-) эпизода.

        — бредовые вспышки без симптомов шизофрении;

        — бредовые вспышки неуточненные;

        — острый бред без симптомов шизофрении;

        — острый бред неуточненный;

        — циклоидный психоз без симптомов шизофрении;

        — циклоидный психоз неуточненный.

        Острое психотическое расстройство, которое соответствует критерию острого полиморфного психотического расстройства (F23.0х), но где дополнительно имеются постоянные, типичные шизофренические симптомы.

        Для достоверного диагноза необходимо соответствие критериям а); б); и в) острых полиморфных психотических расстройств (F23.0х) и дополнительно наличие критериев шизофрении (F20.ххх), которые должны присутствовать на протяжении большей части времени после установления отчетливой психотической клинической картины.

        Данное состояние соответствует картине острого галлюциноза и синдрома острого психического автоматизма (синдром Кандинского-Кле 3рамбо).

        Если шизофренические симптомы присутствуют более 1 месяца, то диагноз должен быть изменен на шизофрению (F20.ххх).

        — бредовые вспышки с симптомами шизофрении;

        — острый бред с симптомами шизофрении;

        — циклоидный психоз с симптомами шизофрении.

        Острое психотическое расстройство, при котором психотические симптомы относительно стабильны и отвечают критериям шизофрении (F20.-), но которые длятся менее одного месяца. Полиморфные неустойчивые черты, описанные в подрубрике (F23.0х) отсутствуют. Если шизофреническая симптоматика устойчива, диагноз следует изменить на шизофрению (F20.-).

        а) острое начало психотической симптоматики (2 недели или менее для перехода от непсихотического состояния в отчетливое психотическое);

        б) выявляются критерии шизофрении (F20.0хх — F20.3хх) за исключением критерия длительности;

        в) нет соответствия критериям острого полиморфного психотического расстройства.

        Данное состояние соответствует картине острого полиморфного бредового состояния с онейроидными расстройствами.

        Если шизофренические симптомы длятся больше месяца, то диагноз должен быть изменен на шизофрению (F20.-).

        — острая (недифференцированная) шизофрения;

        — кратковременное шизофреноформное расстройство;

        — кратковременный шизофреноформный психоз.

        — органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2х);

        — шизофреноформное расстройство БДУ (F20.8хх8).

        Острые психотические расстройства, при которых основным в клинической картине являются относительно стабильный бред или галлюцинации, но они не отвечают критериям шизофрении (F20.-). Наиболее частым является бред преследования или отношения, а галлюцинации, как правило, слуховые («голоса» говорят непосредственно с больным).

        Данное состояние соответствует картине острого параноида.

        Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии:

        а) острое начало психотической симптоматики (2 недели или менее для перехода от непсихотического состояния к отчетливо психотическому);

        б) большую часть времени после установления отчетливого психотического состояния присутствуют бред или галлюцинации;

        в) нет критериев шизофрении (F20.-) или острого полиморфного психотического расстройства (F23.0х).

        Если бред продолжается более 3-х месяцев, то диагноз должен быть изменен на хроническое бредовое расстройство (F22.-). Если только галлюцинации длятся более 3-х месяцев, то диагноз должен быть изменен на неорганическое психотическое расстройство (F28).

        — психогенный параноидный психоз;

        Под этим кодом классифицируются любые другие острые психотические расстройства, которые не кодируются как F23.хх (такие как острые психотические состояния, при которых появляются на короткое время четкие бредовые расстройства или галлюцинации). Состояния недифференцированного возбуждения также кодируются в этой рубрике, если подтверждается отсутствие органических причин или нет подробных сведений о психическом состоянии больного.

        — кратковременный реактивный психоз БДУ.

        Редкое бредовое расстройство, которое разделяется двумя или более лицами с тесными эмоциональными контактами. Только один из этой группы страдает истинным психотическим расстройством; бред индуцируется у других членов группы и обычно проходит при разлучении. Психотическое заболевание у доминантного лица чаще всего шизофреническое, но не всегда. Первоначальный бред у доминантного лица и индуцированный бред обычно носят хронический характер и являются по содержанию бредом преследования или величия. Бредовые убеждения передаются таким образом лишь в особых обстоятельствах. Как правило, вовлеченная группа имеет тесные контакты и изолирована от других языком, культурой или географией. Человек, которому индуцируется бред, чаще всего зависит или подчиняется партнеру с истинным психозом.

        Диагноз индуцированного бредового расстройства может быть поставлен при условии:

        а) один или два человека разделяют один и тот же бред или бредовую систему и поддерживают друг друга в этом убеждении;

        б) у них имеется необычно тесное взаимоотношение;

        в) имеется сведение, что бред был индуцирован пассивному члену пары или группы путем контакта с активным партнером.

        Индуцированные галлюцинации редки, но не исключают диагноз. Вместе с тем, если есть данные, что двое людей, живущих совместно, имеют самостоятельные психотические расстройства, ни один из них не должен классифицироваться в этой рубрике, даже если некоторые бредовые убеждения ими разделяются.

        — folie a deux (помешательство вдвоем);

        — индуцированное параноидное расстройство;

        — индуцированное психотическое расстройство;

        — одновременное развитие психоза не индуцированного характера (F0х.- — F3х.-).

        Это эпизодические расстройства, при которых выражены как аффективные, так и шизофренические симптомы, чаще одновременно, по крайней мере в течение нескольких дней. Их отношение к типичным расстройствам настроения (F30.- — F39.-) и к шизофреническим расстройствам (F20.-) не уточнено. Для таких расстройств введена отдельная категория, так как они встречаются слишком часто, чтобы их игнорировать. Другие состояния, при которых аффективные симптомы накладываются или являются частью предшествующего шизофренического расстройства, или сосуществуют, перемежаются с другими хроническими бредовыми расстройствами, классифицируются в рубриках F20.- — F29. Не соответствующие аффекту бредовые расстройства или галлюцинации при аффективных расстройствах (F30.2х, F31.2х, F31.5х, F32.3х или F33.3х) сами по себе не оправдывают диагноза шизоаффективного расстройства.

        Больные, страдающие рекуррентными шизоаффективными эпизодами, особенно с маниакальным типом, а не депрессивным, обычно выздоравливают полностью.

        Диагноз шизоаффективного расстройства может быть поставлен только в том случае, если выражены как шизофренические, так и аффективные симптомы одновременно или последовательно в течение нескольких дней во время одного и того же приступа, и приступ вследствие этого не отвечает критериям ни шизофрении, ни маниакального или депрессивного эпизода. Термин не должен применяться в случаях, где шизофренические симптомы выражены в одних приступах, а аффективные — в других. Довольно часто, например, больные шизофренией обнаруживают депрессивные симптомы как следствие психотического эпизода (смотри постшизофреническая депрессия F20.4хх). Некоторые больные страдают рекуррентными шизоаффективными приступами, которые могут быть либо маниакального, либо депрессивного типа, или носить смешанный характер. У некоторых больных бывают один или два шизоаффективных приступа, которые перемежаются типичными приступами мании или депрессии. В первом случае — диагноз шизоаффективного расстройства был бы правильным. Во втором — появление редких шизоаффективных эпизодов не снимает диагноз биполярного аффективного расстройства или рекуррентного депрессивного расстройства, если в остальном клиническая картина достаточно типична.

        Кодами F25.- «Шизоаффективные расстройства» обозначаются варианты приступообразной шизофрении, не относящиеся к рубрике F20.-. Для уточнения синдромальной характеристики этих приступов используются коды F25.01, F25.11, F25.21, F25.22.

        Расстройство, при котором выражены как шизофренические, так и маниакальные симптомы во время одного и того же приступа. Расстройство настроения выражается в форме состояния с переоценкой собственной личности, идеями величия. Однако часто возбуждение или раздражительность более выражены и могут сопровождаться агрессивным поведением, идеями преследования. В обоих случаях, отмечается повышенная энергичность, гиперактивность, сниженная концентрация внимания, утрата нормального социального торможения. Могут отмечаться бредовые идеи отношения, величия или преследования, но для установления диагноза шизофрении необходимы другие более типичные шизофренические симптомы. Например, больной настаивает на том, что его мысли передаются другим или их прерывают, или посторонние силы пытаются взять контроль над ним. Он может утверждать, что слышит различные голоса, или выражать вычурные, нелепые бредовые идеи, не носящие характер только величия или преследования. Тщательный расспрос больного может установить, действительно ли больной испытывает эти болезненные феномены, а не шутит или говорит метафорами. Шизоаффективные расстройства маниакального типа характеризуются яркой симптоматикой с острым началом. Хотя поведение резко нарушено, в течение нескольких недель возникает полное выздоровление.

        Должно присутствовать приподнятое настроение или сочетание менее выраженной приподнятости с раздражительностью или возбуждением. Во время такого эпизода должны присутствовать по крайней мере один или предпочтительней два типичных шизофренических симптома (F20,-, диагностические указания а) — г)).

        Эта категория используется для единичного шизоаффективного эпизода маниакального типа или для рекуррентного расстройства, где большинство эпизодов шизоаффективные, маниакального типа.

        — приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, маниакальный тип;

        — шизоаффективный психоз, маниакальный тип;

        — шизофреноформный психоз, маниакальный тип.

        F25.01 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, маниакальный тип

        F25.08 Другое шизоаффективное расстройство, маниакальный тип

        /F25.1/ Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип

        Расстройство, при котором в течение болезни выражены как шизофренические, так и депрессивные симптомы. Депрессивное настроение обычно сопровождается некоторыми депрессивными чертами или расстройством поведения: заторможенностью, бессонницей, утратой энергии, потерей веса или аппетита, снижением обычных интересов, нарушением концентрации внимания, чувством вины, безысходности, суицидальными мыслями. В то же время или в рамках этого же приступа имеются другие более типичные для шизофрении симптомы, например, больной утверждает, что его мысли узнают или их прерывают, посторонние силы пытаются его контролировать. Он может утверждать, что за ним шпионят или плетут заговор против него. Он слышит голоса, которые не только его осуждают или обвиняют, но говорят, что его хотят убить, или обсуждают его поведение между собой. Шизоаффективные эпизоды депрессивного типа обычно менее яркие и тревожащие, чем при маниакальном типе, но они имеют тенденцию к более длительному течению и менее благоприятному прогнозу. Хотя большинство больных полностью выздоравливают, у некоторых в конечном счете развивается шизофренический дефект.

        Должна быть выражена депрессия с наличием хотя бы 2-х характерных депрессивных симптомов или сопутствующих нарушений поведения, указанных для депрессивных эпизодов (F32.-). В рамках того же эпизода должны отчетливо присутствовать хотя бы один или предпочтительней два типичных шизофренических симптома (смотри F20.-, диагностические указания а) — г)).

        Эта категория должна быть использована при наличии одного шизоаффективного эпизода депрессивного типа или для рекуррентного расстройства, при котором большинство эпизодов шизоаффективные депрессивного типа.

        — приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, депрессивный тип;

        — шизоаффективный психоз, депрессивный тип;

        — шизофреноформный психоз, депрессивный тип.

        F25.11 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, депрессивный тип F25.18 Другое шизоаффективное расстройство, депрессивный тип

        /F25.2/ Шизоаффективное расстройство, смешанный тип

        Сюда входят расстройства, при которых шизофренические симптомы (F20.-) сосуществуют со смешанными биполярными аффективными расстройствами (F31.6).

        — смешанный шизофренический и аффективный психоз.

        F25.22 Смешанный психоз как циркулярный вариант приступообразной шизофрении

        F25.9 Шизоаффективное расстройство неуточненное

        — шизоаффективный психоз БДУ.

        Сюда входят психотические расстройства, не отвечающие критериям шизофрении (F20.-) или психотических типов расстройств настроения (F30.- — F39), и психотические расстройства, которые не отвечают критериям хронического бредового расстройства (F22.-).

        — хронический галлюцинаторный психоз БДУ.

        — психическое расстройство БДУ (F99.9);

        — органический психоз неуточненный (F09);

        — симптоматический психоз неуточненный (F09).

        pryazka.narod.ru