Специалисты

Тактика среднего медицинского персонала при реактивных психозах

09.09.2018

Неотложная помощь при реактивных психозах и пограничных состояниях

Реактивные психозы принадлежат к благоприятно текущим заболеваниям и практически всегда заканчиваются полным выздоровлением. Однако они также требуют оказания ургентной помощи. Это объясняется сочетанием необычайной остроты течения заболевания и часто особыми обстоятельствами, которые провоцируют развитие психогенной реакции. В подобных случаях быстрота и адекватность медицинской помощи часто оказываются жизненно необходимыми как для больного, так и для окружающих. К этой группе психических заболеваний относятся разнообразные по клинической картине и интенсивности проявлений состояния, которые объединяются следующими общими признаками:

  1. возникновение психоза непосредственно после психогении или через небольшой период после нее (часы, реже дни);
  2. соответствие содержания психотических переживаний характеру психической травмы;
  3. обратимость психоза по мере прекращения действия психотравмирующего фактора.

Все эти признаки хотя и имеют основное дифференциально-диагностическое значение, тем не менее часто нуждаются в коррекции в связи с тем, что острые психические травмы могут провоцировать ранее латентно текущие эндогенные психические заболевания, например шизофрению. При авариях и катастрофах происходит взаимодействие ряда факторов, когда воздействие психотравмирующего фактора может сочетаться с черепно-мозговыми травмами, ранениями, отравлениями и др. При массовых катастрофах к патогенным факторам добавляется воздействие паники, включающей большие группы людей, взаимно индуцирующих психические расстройства, что приводит к возникновению массовых психогенных психозов.

Общим признаком, объединяющим реактивные психозы, является значительная выраженность аффективных расстройств. Это объясняется тем, что реактивные психозы возникают в стрессовых для личности ситуациях, когда доминирующим переживанием становится страх за свою жизнь, который и определяет дальнейшее развитие патологической реакции. Несмотря на то что в общем вся группа этих заболеваний отличается кратковременным течением, выделяют острые психогенные состояния длительностью от нескольких часов до 5—6 дней (аффективно-шоковые психогенные реакции) и затяжные, длящиеся от нескольких дней до 1 мес. и более (реактивные депрессии, психогенные параноиды, острые истерические психозы).

В неотложной терапии чаще нуждаются острые психогенные психозы, развивающиеся вслед за экстренным воздействием психической травмы. Они часто обозначаются как шоковые реакции, или “острые аффектогенные реакции”. К ним относятся аффектогенный ступор и фугиформная реакция. В зависимости от личностных особенностей, характера и силы травмы наблюдается большое разнообразие клинических проявлений психоза, который обычно отличается полиморфизмом симптоматики.

На первый план выступают резко выраженные аффективные нарушения в виде страха, тревоги, ужаса, растерянности, депрессии, быстро достигающих апогея. В одних случаях возникает резкое психомоторное возбуждение, часто носящее хаотический, нецеленаправленный характер, во время которого больные мечутся, бегут, не разбирая направления, спасаясь от опасности или, наоборот, навстречу ей, выпрыгивают из окон, сокрушают все попадающееся на пути. Реже наблюдается психогенный ступор, когда больные застывают на месте, цепенеют, часто несмотря на угрожающую их жизни опасность. Эти эффективно-двигательные нарушения в тяжелых случаях сопровождаются нарушением сознания, содержание которого, как правило, определяется острейшими психопатологическими переживаниями. Несмотря на их полиморфизм, они чаще всего носят характер сумеречных состояний. Наряду с этим выявляются обильные вегетативные расстройства, являющиеся обязательным компонентом острых психических реакций. Вазомоторные реакции (резкая бледность или, наоборот, покраснение кожных покровов), перепады артериального давления, тахикардия, чувство удушья, потливость, дизурические и диспепсические расстройства и др., как правило, сопровождают острое психотическое состояние, составляя одно из важных патогенетических звеньев.

Многие авторы рассматривают все многообразие психических нарушений при шоковых психических реакциях в плане их принадлежности к широкому кругу истерических расстройств. Об этом свидетельствуют черты демонстративности, театральности, гротескности во время сумеречных состояний, правда, более отчетливо выявляющиеся при менее тяжелых травмах или в более отдаленном периоде заболевания. Часто развивающиеся припадки по своей характеристике сходны с типичными истерическими. “Психическая индукция” — вовлечение в психоз окружающих с развитием у них сходной симптоматики, часто лежащей в основе быстрого распространения психозов и возникновения паники, также рассматривается как характерная черта истерических в широком смысле этого слова проявлений.

Неотложная помощь состоит прежде всего из проведения комплекса мероприятий, направленных на прекращение действия шокового психического фактора. Задачей медицинских работников является максимально быстрое выведение пострадавших из зоны, представляющей опасность для их жизни. В случаях массовых катастроф, аварий, пожаров необходимо обеспечить рассредоточение людей во избежание возникновения паники. В этих условиях первостепенное значение приобретают ранняя диагностика начинающихся острых психогенных психозов у отдельных лиц и срочное выведение их из толпы, учитывая возможность быстрого охвата окружающих индуцированными психотическими состояниями. Таким образом, создаются условия для профилактики паники, которую легче предотвратить, чем остановить.

В случае ее возникновения задачей медицинских работников совместно с бригадами наведения порядка является наряду с проведением мер общего успокоения с использованием радио и других мер массового воздействия обнаружение лиц с признаками психоза. Как показывает опыт борьбы с паникой при землетрясениях, пожарах, кораблекрушениях, взрывах и др., большое значение имеет обнаружение “лидера” или группы “лидеров”, которые собственным примером увлекают за собой толпу, способствуя развитию и усилению паники, увеличивая тем самым число вовлекаемых в психоз жертв. Поэтому срочная изоляция “лидеров”, подмена их волевым руководителем способствует предотвращению дальнейшего расширения панических реакций, затуханию общего возбуждения.

Индивидуальные мероприятия требуют прежде всего удержания больного на месте, для чего приходится в исключительных случаях прибегать к иммобилизации. С этой целью следует использовать все способы удержания возбужденного больного. Учитывая частую необходимость осуществления фиксации больного в неприспособленных условиях, а также остроту, кратковременность психоза и в то же время часто чрезвычайно большую силу возбуждения, протекающего при расстроенном сознании, при нехватке персонала, оказывающего помощь, допустимо связывание больного для проведения неотложной медикаментозной терапии и подготовки к эвакуации в лечебное учреждение.

Вместе с тем это не исключает проведения в полной мере психотерапевтических мер по словесному успокоению больного, что приобретает особо важное значение в случаях, протекающих с меньшей остротой.

Как уже указывалось, в местах скопления заболевших также надо стремиться к их рассредоточению.

Медикаментозное купирование острых психогенных психозов начинается немедленно. С этой целью применяются нейролептические средства скорой психиатрической помощи, лучшими из которых являются аминазин и тизерцин. Препараты вводят внутримышечно в дозе 100—150 мг один раз, при необходимости повторяя их введение через 1—2 ч до появления седативного эффекта. Если невозможно ввести препараты внутримышечно, их вводят внутрь. В случаях меньшей интенсивности психоза, протекающего без резкого возбуждения и нарушений сознания, целесообразно назначить внутримышечно транквилизаторы (элениум, седуксен). Особенно эффективен наиболее мощный транквилизатор феназепам в дозах до 10 мг/сут. Если в клинической картине острого психоза отчетливо выражена тревожная депрессия, применение указанных нейролептиков и транквилизаторов целесообразно комбинировать с внутримышечным введением амитриптилина в разовой дозе 50—100 мг с повторением в случае необходимости через 1—2 ч.

В последующем, после купирования возбуждения, переходят к курсовому лечению острых психогенных психозов. Теперь терапевтическая тактика определяется структурой клинической картины. Учитывая значительную роль аффективных нарушений, следует продолжать назначение аминазина, тизерцина или хлорпротиксена в достаточно высоких дозах (200—300 мг в день). Нарастание депрессии требует немедленной отмены аминазина и замены его тизерцином или хлорпротиксеном. При определении длительности терапии этими нейролептическими препаратами надо учитывать их мощный седативный антипсихотический эффект и в то же время отрицательное влияние на вегетативные нарушения. Поэтому по мере стихания психотических явлений, успокоения больных, выявления неврозоподобной симптоматики и астении показан переход к курсовому лечению транквилизаторами (феназепам, седуксен, элениум) в достаточно высоких дозировках. Этим достигаются успокоение больного, редукция страха, тревоги, бессонницы, нормализация вегетативных нарушений. Преимущество транквилизаторов перед нейролептиками выявляется при лечении менее тяжелых психогенных реакций, обычно возникающих не при шоковых психогениях и протекающих не столько на психотическом, сколько на неврозоподобном уровне. Эти в широком смысле слова реактивные состояния, характеризующиеся страхами, тревогой, депрессией, идеями отношения, бессонницей, обильными вегетативными расстройствами, значительно лучше поддаются терапии транквилизаторами, чем сильными нейролептиками в связи с вызываемыми ими вегетативными побочными эффектами и гиперседацией. Чем тяжелее и длительнее реактивные состояния, тем более эффективны мощные транквилизаторы типа феназепама, седуксена, элениума, тем более высокими должны быть их суточные дозы.

Из нейролептиков в этих случаях показаны более мягкодействующие: терален, неулептил, тиоридазин, френолон.

Реактивные депрессии являются одним из наиболее частых психогенных психозов. Они могут протекать самостоятельно, определяя собой клиническую картину с самого начала заболевания, или выступать на передний план после купирования острого психоза, часто приобретая затяжное течение. В последнее время большое внимание уделяется “маскированным” депрессиям, которые протекают под видом различных соматических заболеваний. Как уже указывалось, реактивная депрессия может быть начальной стадией депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза. Если учесть, что реактивные депрессии являются одной из частых причин, приводящих к самоубийствам, то значение их неотложной терапии станет очевидным.

Тяжелые психотические депрессии, протекающие с тревогой, как уже указывалось, требуют интенсивной терапии достаточно высокими дозами амитриптилина — до 200—300 мг внутримышечно или внутрь. В случае их затяжного течения или тем более подозрения перехода в депрессивную фазу маниакально-депрессивного психоза следует незамедлительно повысить дозу антидепрессанта иногда до 300—400 мг в сутки. О трансформации реактивной депрессии в сторону эндогенной свидетельствуют усиливающееся чувство тоски, боль, тяжесть в груди, суточные колебания состояния, психическая анестезия, чувство собственной измененности и другие признаки, характерные для депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза, а главное, утрата сюжетной связи содержания депрессивных переживаний с психотравмирующей ситуацией.

Если в депрессии преобладает не столько тревога, сколько заторможенность, особенно при развитии депрессивного ступора, показан имизин (мелипрамин) в тех же дозах, что и амитриптилин. Высокой эффективностью обладает антидепрессант пиразидол, преимуществом которого является отсутствие побочных эффектов, в том числе и со стороны вегетативной нервной системы.

Важно отметить, что к депрессиям относятся те же рекомендации по терапевтической тактике, которые характерны для других видов реактивных состояний: психотическая депрессия лучше поддается действию больших антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, пиразидол); при более легкой реактивной депрессии, развивающейся на неврозоподобном уровне, показано лечение малыми антидепрессантами. Имеет значение вегетативная патология, которая при нетяжелых реактивных депрессиях играет значительную роль и, как правило, усиливается за счет холинолитических побочных эффектов, вызываемых амитриптилином и мелипрамином. Поэтому в таких случаях следует применять указанные препараты лишь в небольших дозах (25—50 мг в день), шире пользоваться пиразидолом. При неглубоких депрессиях особенно показан азафен, который можно назначать и в более высоких дозах — 300 мг в день. Целесообразна комбинированная терапия антидепрессантами и транквилизаторами.

Неотложная помощь при реактивных бредовых психозах не отличается от рекомендуемой при аффективно-шоковых реакциях. Вместе с тем следует подчеркнуть, что выраженность галлюцинаторно-бредовой симптоматики требует более интенсивного применения нейролептиков, обладающих направленным воздействием на эти нарушения. Поэтому наряду с достаточно высокими дозами нейролептических средств седативного действия (аминазин, левомепромазин, хлорпротиксен) следует сразу же вводить внутримышечно трифтазин по 5—10 мг 3 раза в день или галоперидол по 5 мг 2—3 раза в день.

Затяжные реактивные бредовые состояния, протекающие с бредом преследования, слуховыми галлюцинациями, требуют более длительного курсового лечения нейролептиками типа трифтазина, галоперидола, этаперазина, триседила. В этих случаях также следует учитывать нозологические особенности заболевания и избегать высоких доз, используя в качестве комбинированной терапии вегетостабилизирующие свойства транквилизаторов.

Реактивные бредовые психозы могут носить острый и затяжной характер. Их отличительной чертой является значительно большая выраженность бредового компонента, чем это имеет место при других реактивных состояниях; как правило, преобладают яркие, конкретные, насыщенные аффектами страхи, тревоги, растерянности и депрессии, идеи преследования, отношения, носящие характер непосредственной угрозы для жизни больного.

Несмотря на благоприятное течение болезни, в остром периоде в состоянии возбуждения больной может совершать действия, опасные для его жизни и окружающих. Спасаясь от воображаемых преследователей, он может на ходу выпрыгнуть из поезда, совершить суицидальную попытку, наброситься на воображаемых мучителей.

С учетом психогенного характера рассматриваемых заболеваний особенно возрастает роль психотерапии, которая должна неотступно сопровождать медикаментозное лечение на всех его этапах. При этом необходимо учитывать упомянутый истерический компонент, характеризующийся повышенной внушаемостью больных, которая, являясь патогенным фактором для развития реактивных, в том числе индуцированных, психозов, в то же время облегчает проведение психотерапии. Психотерапия должна быть достаточно гибкой и в то же время интенсивной, основанной на клинической картине заболевания.

Профилактика психогенных психозов имеет реальные возможности. Это прежде всего проведение общих мер по укреплению психического здоровья населения. Особенно важна систематическая разъяснительная и воспитательная работа по предупреждению паники в районах с угрозой стихийных бедствий (например, землетрясений), что должно осуществляться в виде занятий в системе санитарного просвещения.

Медицинский аспект профилактики заключается в превентивном назначении транквилизаторов при угрозе возникновения психотравмирующей ситуации или в случае ее постепенного развития. Уменьшая эмоциональное напряжение, нормализуя вегетативные функции, транквилизаторы тем самым способствуют ослаблению психических реакций на действие сверхсильных отрицательных факторов, предотвращают развитие психозов и их индуцирующего действия. Феназепам, оксазепам, мепротан, триоксазин (препараты перечислены по убывающей силе их транквилизирующего действия), назначаемые в зависимости от конкретных условий в соответствующих дозах, в значительной мере ослабляют патогенную роль психогенных факторов.

Особого внимания заслуживают истерические нарушения, которые занимают значительное место в рассматриваемой группе заболеваний. Истерические нарушения отличаются значительным полиморфизмом и проявляются в виде припадков, сумеречных состояний, псевдодеменции и др.

Истерический припадок напоминает эпилептический. Существенно отличающиеся друг от друга принципы оказания помощи при эпилептическом и истерическом припадках обусловливают необходимость дифференциальной диагностики.

В отличие от эпилептических истерические припадки возникают после конфликтов или иных неприятных переживаний. Припадку может предшествовать безудержный плач или хохот (истерика). Истерический припадок никогда не возникает во сне или неожиданно для больного. Предчувствуя его наступление, больной успевает сесть или лечь. Таким образом, еще одним отличием истерического припадка является отсутствие ушибов, увечий, прикуса языка и слизистой оболочки рта, а также непроизвольного мочеиспускания и дефекации.

Клиническая картина истерического припадка определяемся бурными хаотическими движениями с отсутствием характерного для эпилептического припадка чередования тонической и клонической фаз. Больные размахивают руками, выгибаются (истерическая дуга), катаются по полу, царапают себя и рвут на себе одежду, рыдают и кричат. Иногда содержание выкриков соответствует предшествующей припадку психогении. Движения носят демонстративный характер, мимика разнообразна и отражает то страх, то гнев, то отчаяние с изменением цвета лица — побледнением или покраснением. Однако резко выраженного цианоза, как при эпилептическом припадке, никогда не отмечается. Во время истерического припадка наблюдается лишь частичное выключение сознания, поэтому удается получить ответную реакцию на окрик, болевое раздражение. Важным дифференциально-диагностическим признаком является сохранность реакции зрачков на свет во время истерического припадка, причем в некоторых случаях больные плотно сжимают веки или закатывают глаза.

Длительность истерического припадка превышает длительность эпилептического и достигает 10—30 мин, затягиваясь при скоплении и суете людей вокруг больного.

Сон, наступающий после окончания истерического припадка, никогда не бывает столь глубоким и длительным, как после эпилептического. Воспоминания посло истерического припадка смутны и отрывочны. При повторении клиническая картина истерического припадка изменчива в отличие от клишеобразных эпилептических припадков.

Дифференциальной диагностике помогает также анализ личности больных в межприступный период. Больным истерией свойственны неустойчивость аффективных реакций, легкость перехода от слез к смеху, раздражительность, несоответствие силы эмоциональных проявлений вызвавшей их причине в виде бурных криков, рыданий или хохота по незначительному поводу. Они стремятся быть в центре внимания, выделяться своим поведением и крикливой одеждой. Иногда с целью придать себе особую значительность больные прибегают ко лжи. Для таких больных характерны также наигранность, “театральность” поведения, инфантилизм; поступки определяются изменчивостью настроения.

Все перечисленные особенности течения истерического припадка и личности этих больных играют существенную роль в принципах оказания помощи.

Прежде всего следует учитывать, что чрезмерное внимание к больному, проявление излишнего сочувствия способствуют удлинению припадка. Поскольку во время истерического припадка больные не получают тяжелых увечий, достаточно бывает расстегнуть одежду и обеспечить полный покой. При этом желательно спокойное отношение к больному, игнорирование его стремления привлечь к себе внимание. В частности, полезно вслух сказать, что больному ничего не угрожает, что это истерический припадок, который скоро пройдет. Перевод в отдельную комнату, где нет “зрителей”, также способствует завершению припадка. Припадок может прекратиться под влиянием резкого окрика, болевого раздражителя или после обрызгивания холодной водой. Лишь в тех случаях, когда указанные мероприятия оказываются неэффективными, а возбуждение продолжает нарастать, целесообразно назначение 25—50 мг аминазина внутрь или внутримышечно, 15—20 мг диазепама или 3—5 мг феназепама внутрь. Правильное отношение к больному и своевременно оборванный первый припадок служат препятствием к дальнейшей патологической фиксации припадка по типу условного рефлекса, что имеет важное профилактическое значение. Существенную роль приобретает также разъяснительная работа с родственниками, которые не должны создавать психогенной ситуации для больного и избегать излишней фиксации внимания на истерическом припадке. Следует учитывать, что лучшим способом профилактики припадков являются создание здоровой атмосферы вокруг больного в быту и на работе, активное вовлечение в трудовые процессы. Медикаментозная профилактика припадков Должна быть направлена на уменьшение раздражительности, повышенной возбудимости. С этой целью рекомендуется назначение транквилизаторов типа мепротана, триоксазина, элениума, седуксена, феназепама или нейролептиков типа тиоридазина, неулептила, которые можно применять в виде курсового лечения либо эпизодически, во время обострений или на фоне психотравмирующей ситуации. Выбор медикамента, дозы, а также длительности лечения определяется тяжестью состояния. В некоторых, более тяжелых случаях показано назначение аминазина или левомепромазина (25—50 мл в сутки). В целом эффективность лечения этой категории больных зависит от правильного сочетания лекарственного лечения, психотерапии и социально-трудовой реабилитации.

В результате психогении могут также развиваться истерические сумеречные состояния. Психопатологическое содержание их определяется яркими галлюцинациями, нестойкими бредовыми идеями. Поведение больных и их переживания связаны, как правило, с той психотравмирующей ситуацией, которая обусловила развитие этого состояния. Длительность его составляет несколько дней. В последующем наблюдается полная амнезия всех переживаний.

На фоне различных степеней нарушенного сознания могут развиваться истерические амбулаторные автоматизмы и фуги, во время которых совершаются либо привычные действия, либо нелепые поступки (бегство).

Иной вариант истерического сумеречного помрачения сознания — синдром Ганзера. Эти состояния характеризуются дезориентировкой, аффективной неустойчивостью с нелепым чередованием приступов хохота, испуга, суетливости, безразличия. Ответы больных носят нелепый характер, они не в состоянии выполнить элементарные действия, произвести элементарные арифметические подсчеты. Существенной особенностью таких состояний является своеобразие нелепости ответов и действий больных, в которых всегда сохраняется направление заданного вопроса. Так, на просьбу открыть дверь ключом ключ вставляют противоположным концом, ответ на арифметическую задачу выражается в неправильных цифрах и т. д. Продолжительность состояния составляет несколько дней с последующей амнезией.

Меньшая глубина сумеречного расстройства сознания обозначается как псевдодеменция, длительность которой может составлять несколько месяцев. Для этих состояний характерны растерянность, аффективная неустойчивость с чередованием подавленности с суетливостью и неоправданным весельем, лабильность интеллектуальных возможностей, когда нелепее ответы на элементарные вопросы сменяются правильным осмыслением и ответом на значительно более сложные вопросы.

Близок к псевдодеменции пуэрилизм, который характеризуется инфантильным поведением больных. Так, взрослые мужчины и женщины начинают сюсюкать, по-детски коверкать слова, называть окружающих уменьшительно-ласкательными именами (“дяденька”, “тетенька”), играть в куклы и т. д.

Истерический ступор проявляется обездвиженностью и мутизмом. Однако в отличие от кататонического или депрессивного для истерического ступора характерна эмоциональная лабильность, которая отражает реакцию больного на внешнюю обстановку и проявляется разнообразием мимики.

Принципы лечения указанных состояний существенно не отличаются от изложенных выше при рассмотрении реактивных психозов. В случаях психомоторного возбуждения рекомендуется парентеральное введение небольших (25—50 мг) доз аминазина или левомепромазина внутримышечно в сочетании с 3 мл 2% раствора димедрола и 7—10 мл 25% раствора сульфата магния, либо 10 мл 5% раствора барбамила в сочетании с 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно (или 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно), либо транквилизаторов типа седуксена (20—40 мг внутривенно), элениума (10— 30 мг) или феназепама в дозе 3—5 мг в сутки. При лечении псевдодементных состояний хорошие результаты достигаются также при назначении барбамил-кофеиновых растормаживаний. После введения указанных препаратов симптомы псевдодеменции временно исчезают. Барбамил-кофеиновые растормаживания чередуют с внутривенными вливаниями 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Существенное значение приобретает также курсовое лечение транквилизаторами (седуксеном, элениумом, феназепамом) или слабыми нейролептиками типа тиоридазина — до 100 мг, неулептила — до 60 мг, тералена — до 60 мг с целью профилактики указанных расстройств.

/ Лит-ра по мед.психологии / Общая и медицинская психология (Шкуренко Д.А, 2002)

К возбудимым психопатам относятся взрывчатые психопатические личности, которые в случае декомпен­ сации дают бурные реакции по ничтожному поводу, не выносят никаких препятствий их желаниям. При этом они выявляют тенденцию к агрессивным действиям по отношению к окружающим. Находясь в возбужденном состоянии, наносят себе повреждения, бьются головой о пол, рвут одежду и т.д. Патофизиологической основой является слабость коркового торможения.

К тормозным психопатам относятся астенические, психастенические, истерические, паранойяльные лично­ сти. У этих лиц ослаблены или нарушены основные не­ рвные процессы (возбуждение и торможение) с обра­ зованием быстро истощаемых или застойных очагов воз­ буждения.

Следует отметить, что различные варианты патохарактерологического развития личности, как и разные степени выраженности декомпенсации психопатии и дав­ ности болезненного состояния, практически почти всегда встречаются в соматических отделениях (терапевтических, хирургических, акушерско-гинекологических и др.).

Основной болезненный процесс нередко обостряет ха­ рактерологические особенности. Такие больные по­ вышенно требовательны, капризны, эмоционально не сдер­ жаны, грубят персоналу, допускают нарушения режима. Тактика персонала при общении с такими лицами долж­ на быть сугубо индивидуальной.

Для нормализации отношений достаточно бывает пси­ хотерапевтической беседы медицинской сестры, иногда целесообразно попросить врача, чтобы он побеседовал с таким больным. Таких больных в палате не должно быть более одного. Целесообразно под каким-либо благовид­ ным предлогом разместить их в разных палатах. При выраженных декомпенсациях состояния необходимы кон­ сультация психиатра, назначение медикаментозных средств. Акцентуированные личности режима, как пра­ вило, не нарушают, однако на фоне основного заболева­ ния у них могут развиться повышенная эмоциональная лабильность, обостриться навязчивые или ипохондричес­ кие переживания, которые также требуют внимания ме­ дицинского персонала.

Для среднего медицинского работника важно при об­ щении с таким больным сохранить максимум терпения, выдержки. Следует помнить, что больной нуждается в лечении, и медицинский работник, несмотря на все труд­ ности, обязан оказать ему необходимую помощь.

Неврозы. Группа «пограничных» функциональных нервно-психических расстройств, проявляющихся в спе­ цифических клинических феноменах при отсутствии пси­ хотических явлений. В этиологии неврозов определен­ ную роль играют факторы биологические (наследствен­ ность и конституция, длительные соматические заболе­ вания); социально-психологические факторы (неблагоп­ риятные семейные обстоятельства, неправильное воспи­ тание и т.д.); психологические факторы (преморбидные особенности личности, психические травмы и т.п.). Ха­ рактерно сочетание нарушений высшей нервной деятель­ ности и соматовегетативные расстройства с субъективны­ ми переживаниями, такими, как повышенная тревож­ ность, чувство неполноценности, переживаниями, связан­ ными с конфликтной психотравмирующей ситуацией.

В обычных жизненных условиях большое количество или частая смена сильных раздражителей могут вызвать расстройство и здоровой системы. Средние раздражите­ ли, которые не вызывают расстройств у здорового, могут оказаться сильными для людей с врожденной слабостью системы (коры) или при истощении нервной системы от различных экзогенных (внешних) и эндогенных (внут­ ренних) вредных воздействий (инфекционных болезней, наследственных и хронических заболеваний, хроничес­ ких отравлений, например, алкоголизма, и т.д.).

Кроме двух типов уравновешенной нервной системы, соответствующих сангвиническому и флегматическому темпераментам, Павлов устанавливает и наличие двух других, неуравновешенных типов, соответствующих хо­ лерическому и меланхолическому темпераментам. Возбу­ димый тип теряет способность торможения, в то время как он необыкновенно и чрезмерно возбудим, а тормозный тип теряет способность к возбудимости.

Нельзя сводить всю этимологию неврозов только к расстройству равновесия между нервными процессами возбуждения и торможения, другими словами, нельзя сво-

дить всю систему патогенеза неврозов и психозов только к телесным расстройствам, то есть расстройствам функ­ ций головного мозга. С «энергетической точки зрения» неврозы основаны на аномалиях циркуляции нервного или психического тока энергии. Всякое расстройство об­ мена нервной энергии должно действовать на нервно-пси­ хические функции, и так оно и есть на самом деле.

Под влиянием энергетической теории Вильгельма Ост­ вальда и идей русского философа и филолога И. Грота, внесшего понятие энергии в психологию, Бехтерев пост­ роил хорошо обоснованную теорию психической энергии в своей книге «Психика и жизнь». Он говорит, что в душевной жизни мы имеем дело с субъективными явле­ ниями, причину коих составляет особая, скрытая энер­ гия, которая, в то же время, обусловливает и материаль­ ные изменения в мозге, идущие параллельно психичес­ ким процессам. Происхождение этой энергии остается для Бехтерева неизвестным, и он допускает превращение фи­ зических энергий в психическую энергию. По Бехтереву, физические энергии участвуют в питании мозга и в тех энергиях, которые воздействуют извне на органы вне­ шних чувств. И в том, и в другом случае превращение физических энергий в энергию нервных центров идет па­ раллельно с субъективными процессами в нашем созна­ нии в виде общих чувств, ощущений и представлений.

Бехтерев допускает и обратный процесс превращения латентной психической энергии в физико-химических процессах организма, например, в мышечной работе, в теплоте и химических процессах в виде «нервного тока». Это близко к точке зрения древних философов, Гиппок­ рата и Галена, когда говорит о том, что «латентная внут­ ренняя энергия» происходит из энергии окружающей при­ роды и в организме сама превращается в другие энергии.

Неврастения. «Нервная слабость». Вид невроза (асте­ нический невроз) проявляется повышенной возбудимос­ тью и раздражительностью в сочетании с быстрой утом­ ляемостью и истощением. К. Ясперс отмечал следующие черты неврастении: «раздражительную слабость», опи­ санную у старых авторов, чрезмерную чувствительность и возбудимость, мучительную чувствительность, ненор­ мально легкую отзывчивость на всякое раздражение с

одной стороны, и ненормально быструю утомляемость и медленность восстановления, многочисленные неприят­ ные ощущения и боли, чувство тяжести в голове, общую подавленность и разбитость, чувство слабости с другой стороны. Соматические расстройства при неврастении так явны, что Флери считает ее телесной болезнью, главным признаком которой является утомляемость и слабость.

Неврастения является следствием перенапряжения, истощения нервной ситемы, переутомления.

Психастения. Невроз навязчивых состояний. Прояв­ ляется в стойких тревожных мыслях, страхах, нереши­ тельности. Внутренние фрустрационные конфликты и про­ тиворечия обуславливают возникновение психастении. Для психастенического симптомо -комплекса Ясперс счи­ тает характерным отсутствие общей сопротивляемости против переживаний. Исчезает уверенность в себе и ре­ шимость; сомнение и фобия (боязнь) делают деятельность невозможной. Психастеник избегает общества, проводит время в самонаблюдении и самоанализе, копаясь в своих ощущения и чувствах, которым здоровый человек не уде­ ляет внимания. Возникает страх перед всякой деятель­ ностью, выбором, решением и действием. Мечтательность увеличивает стремление к одиночеству.

Налицо отсутствие контроля ума, как и при неврас­ тении, отсутствие желаний и стремлений, слабость или отсутствие воли и силы, гипобулия или абулия, имагинативность, то есть чрезмерная фантазия.

Патологическое состояние психики человека, харак­ теризующееся повышенной внушаемостью, слабостью со­ знательной регуляции поведения. Для истерии характер­ но несоответствие между малой глубиной переживаний и яркостью их внешних выражений, таких как: громкие крики, плач, мнимые обмороки, выразительные жесты по поводу незначительных, в действительности маловол­ нующих истерика событий. Типичные проявления исте­ рии — стремление любым способом привлечь к себе вни­ мание, театральность поведения, «игра в переживания».

Связь истерии с эмотивной жизнью сильнее, чем при неврастении, и ведет больных к эмотивному шоку. Эмотивный шок необходим для разрядки эмотивной насыщен-

ности, в интеллектуальной сфере наблюдается сужение поля сознания, поглощение сознания и психики в аффекте, лег­ кая внушаемость и самовнушаемость. По Форелю, исте­ рия есть диссоциативная слабость мозга, которая и обус­ лавливает легкую внушаемость и самовнушаемостъ, сома­ тические расстройства при истерии и в другой сфере.

Если это стремление выражается в словах и действи­ ях, то обнаруживается театральная сущность субъекта, больной начинает играть роль. Постепенно он входит в свою роль, начинает верить в свое фальшивое Я, вклады­ вая в него другое, выдуманное содержание, и удивляется, что окружающие не находят в нем того, что он сам нахо­ дит в себе. Отсюда и стремление к необыкновенному, фе­ шенебельному, влечение к скандалу, шуму и различным крайностям в обыденной жизни. Ясперс говорит, что ис­ терик чувствует себя несчастным, если его не замечают, хотя бы только на время, не уделяют ему внимание.

Если у истерика нет ничего другого под рукою, то он пытается привлечь к себе хотя бы своей болезнью. Боль­ ные обманывают не только других, но и самих себя, те­ ряя ощущение реальности и ставя фантазию на место действительности. Чем больше развивается истерическая театральность, тем меньше остается места для нормаль­ ных душевных движений.

Ценно признание истерии как состояния психизма. Все низшие формы оккультного психизма: медиумизм, тантрический транс и другие родственные истерии и появляются на истерической почве. Для истерии харак­ терно понижение интеллектуальной сферы с повышением тимизма и эпитимизма (функций раздражительной и вож­ деленной сферы). В духовной сфере характерны страсти тщеславия, самовлюбленность.

Состояние чрезмерного внимания к своему здоровью, страх перед неизлечимыми болезнями, например, канце­ рофобия, кардиофобия и т.д. При ипохондрии человек переоценивает тяжесть менее серьезного заболевания или убежден, что он страдает тяжелым недугом. В соответ­ ствии со степенью выраженности проявлений — от мни­ тельности до бредовой убежденности, выделяют такие виды ипохондрии, как обессивная, депрессивная и бредовая. Ипо-

хондрия наблюдается при астено-невротических состоя­ ниях, психастенической психопатии, акцентуации харак­ тера, шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. Головные боли, сердцебиения, чувство давления и слабос­ ти в брюшной полости, колотье в спине и груди, шум в ушах, мерцание век вырастают в серьезные болезни, вну­ шают страх и ужас. Хотя ипохондрик телесно здоров, сам он считает себя больным. «Мнимый больной есть по своей сущности действительно больной» (К. Ясперс). Тяжелые случаи ипохондрии связаны с общим, философским песси­ мизмом. Ипохондрик видит все в черном свете и считает себя жертвой зла и несправедливости в мире. Различные «фобии», психическим субстратом которых является чув­ ство страха, дополняют картину ипохондрии.

Ипохондрия как симптом, а не отдельная болезнь, примыкает, с одной стороны, к неврастении, а с другой

— к истерии. Кроме чувства страха, для ипохондрии характерно ослабление жизненного тонуса.

Глубокое расстройство психики, проявляющееся в на­ рушении отражения реального мира, возможности его познания, изменении поведения и отношения к окружа­ ющему. Проявления психоза могут сопровождаться бре­ дом, помрачением сознания, грубыми нарушениями па­ мяти, мышления, изменениями эмоциональной сферы, бес­ смысленными и бесконтрольными поступками и пр. Пси­ хозы могут возникать вследствие первичного поражения головного мозга и вторичного его поражения в результа­ те инфекций, отравлений, внутренних болезней, могут являться следствием конституциональной и наследствен­ ной предрасположенности. Развитие психоза возможно и после психической травмы, психогенные психозы.

Утверждение Павлова, что психозы суть лишь углуб­ ленные неврозы, справедливо. При неврозах налицо пси­ хические аномалии, и потому иногда их называют психо­ неврозами. При психозах наблюдается более сильное сни­ жение активности, сужение интеллектуального горизон­ та до минимума, фиксация привычных реакций, повы­ шение аффективной раздражительности вплоть до мании. Вегетативные расстройства при них выражены еще силь­ нее. Легкими формами психозов считают шизотимию и

циклотимию, соответствующие интровертированному и экстравертированному типу. Шизотимик груб, замкнут и угрюм, а циклотимик общителен. В основе психозов ле­ жит, по Хасковцу, повреждение центра сознания, кото­ рое составляет часть мирового сознания. Дело не только в органических повреждениях или функциональном расстройстве высших центров, но и в психосоматических явлениях, аномалиях самого духа.

Крайняя форма психологического отчуждения, выра­ жающаяся в уходе индивида от контактов с окружающей действительностью и погружение в мир собственных пе­ реживаний. Термин введен швейцарским психиатром Э. Блейлером. Он ввел его для обозначения психических нарушений, связанных со сниженными возможностями больного произвольно управлять своим мышлением, от­ ключаться от мучительных мыслей, сосредоточенных вок­ руг ограниченных тем и желаний, проявляющихся в по­ пытке избежать любых контактов, отсутствии потребно­ стей в совместной предметной деятельности.

Термин аутизм в норме используется для обозначения индивидуальных особенностей человека, заключающейся в большей ориентации на внутренние переживания и в большей зависимости мыслей от аффективных тенденций, ориентация на внутреннюю картину мира и внутренние критерии в оценке событий.

Аутизм есть та форма ментального расстройства, ко­ торая рассматривается как нарушение контакта с дей­ ствительностью. Все неприятности, затруднения и несо­ вершенства действительности компенсируются мечтатель­ ностью, то есть с помощью фантазии. Человек создает себе свой собственный мир, в котором все желания и стремления получают удовлетворение и осуществление.

Аутизм есть проявление своеобразной, патологической интроверсии.

Процесс дезинтеграции человека и раздвоение личнос­ ти с особенной наглядностью выступает в феноменах раз­ двоения личности и деперсонализации, научно изучен­ ных и клинически проверенных. Развитие учения о лич­ ности, о человеческом «Я» связано с появлением персо-

налистической психологии и философии, с отказом от атомистических, ассоциационистических и синтетических теорий «Я» в духе Локка, Юма, Гуссерля и большинства психологов XIX века, и в этом направлении современной психологии видное место занимают труды Т.К. Остеррайха и др. Речь идет о центрирующей роли «Я» в психи­ ческих состояниях и деятельности. О «Я», лежащем в основе психической жизни. Постоянным является тоталь­ ное чувство в виде «чувства жизни» и «чувства личнос­ ти». Расстройства и торможения этих жизненных чувств лежат в основе жалоб на потерю себя, потерю своего «Я», личности. Больные жалуются, что исчезает самосозна­ ние, они чувствуют себя автоматами, размывается чув­ ство действительности. Отдельные элементы «Я» стано­ вятся автономными и это ведет как бы к множественнос­ ти «Я» . У больных появляется вторичная система личнос­ ти, которая ведет жизнь против воли индивидуума. Боль­ ные говорят о спутанности, нереальности мира чувств и мира восприятий. Субъект теряет господство над значи­ тельной частью своих душевных состояний. Появляется новое «Я», совершенно чуждое. Иногда возникает несколь­ ко новых «Я». Появляется теория о первичном и вто­ ричном «Я» или учение о множественности личности, о главном и дочернем «Я», о дезинтеграции «Я». Таким образом, патологические состояния отчужденности могут привести к полной деперсонализации. Субъект реагирует противоречиво. Возникают как бы два параллельных мыс­ лительных ряда. Отмечается также раздвоение при пси­ хастении, истерии, медиумизме, паралсихических состо­ яниях и шизофрении. Оно идет или может идти парал­ лельно с альтернированием — чередованием личности.

Для деперсонализации характерны «ненастоящие чувства», то есть идущие не из глубины «Я». Неясный, смутный мир, недействительный и призрачный. Человек и вещи представляются как фантомы, как будто туман перед глазами. Мир представляется измененным, мерт­ вым и пустым, теневидным. Есть аналогия с «безындиви­ дуальным состоянием» во время гипноза, точно на самом деле осуществляется «психология без души».

Особое место в психопатологии занимают вопросы, связанные с употреблением наркотиков.

Психотропные вещества могут ускорять передачу сен­ сорных сигналов, либо ее блокировать или видоизменять, либо мешать выполнять нервным центрам их функции. При многократном применении эти вещества вызывают физическую и психологическую зависимость. Физическая зависимость возникает вследствие того, что наркотики влияют на нейромедиаторы мозга, вызывают такое изме­ нение в функционировании нейромедиаторов, что орга­ низм не может обходиться без наркотика, и если прекра­ тить его введение сразу, то возникает синдром абстинен­ ции, иногда со смертельным исходом. Психологическая же зависимость выражается в стремлении употреблять наркотик ради удовольствия или чувства удовлетворе­ ния, которое он доставляет.

Употребление психотропных веществ приводит к раз­ витию толерантности: организм становится все более ус­ тойчивым к их воздействию, и для достижения желаемо­ го эффекта требуются все большие дозы, однако передо­ зировка часто приводит к смерти.

Вообще, психопатологические синдромы — это сово­ купности отдельных симтомов нарушения психической деятельности. Проявление определенных психопатологи­ ческих синдромов зависит от возраста человека, особен­ ностей его психического склада, стадии болезни и т.д. Сочетание психопатологических синдромов создает кли­ ническую картину различных психических заболеваний. Однако каждое заболевание характеризуется определен­ ной совокупностью и типичной последовательностью — сменой синдромов.

Основным в исследовании остается метод беседы, в процессе которой выясняется история развития личнос­ ти, начиная от раннего детства, а также разнообразные психодиагностические методы. Могут уточняться харак­ терологические особенности на всех этапах развития — школа, вуз, производственный коллектив, устанавлива­ ется характер отношения родителей, обстановка в семье, характерологические особенности родителей.

Более точные данные о свойствах личности больного могут быть получены методом лабораторного экспери­ мента. Важное место при изучении личности больного

занимает наблюдение за ним. Используется также метод анализа продуктов деятельности больного: дневники, пись­ ма, заявления, рисунки, чертежи. Сопоставление и ана­ лиз всех полученных фактов дает объективное представ­ ление о личности.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ и ЗАДАНИЯ

1. Дайте определение патопсихологии.

2. Расскажите о психопатии.

3. Расскажите о психастении и истерии.

4. Что такое диссоциация и аутизм?

5. Что Вы знаете о психозах и неврозах?

6. Расскажите об исследованиях личности.

Г Л А В А 4 . П С И Х О Л О Г И Я С О М А Т И Ч Е С К О Г О

Б О Л Ь Н О Г О

1. ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЖИВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Среди переживаний больных характерным может быть то, что больные высказывают тревожные мысли об опас­ ной, смертельной болезни, несмотря на отрицание врачом такого рода заключения. Как правило, это могут быть мысли о раке, при наличии, скажем, у больных какихлибо нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта или органов грудной клетки. Опасения могут возникать также по поводу тяжелой болезни сердца, а также нали­ чии у больных аритмий и сердцебиений. Это может приво­ дить к развитию ипохондрического состояния.

Опасения, тревога иногда определяют все поведение больного, при этом может развиться невроз в форме кар­ диофобии или канцерофобии. При кардиофобии больные опасаются оставаться одни дома, выходить без провожа­ того на улицу. В других случаях тревога больного связа­ на с мыслями о возможности потери трудоспособности, инвалидизации.

Медицинские работники должны формировать у боль­ ного правильное отношение к своей болезни. Необходи­ мо повышать активность больных в рамках разумной борьбы за выздоровление.

studfiles.net

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОМ ПСИХОЗЕ

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) является вторым после шизофрении основным эндогенным заболеванием, хотя в его возникновении и течении часто прослеживается роль экзогенных факторов. К их числу относятся психические травмы, соматические заболевания, возраст.

Главной характеристикой маниакально-депрессивного психоза, отличающей его, например, от шизофрении, является его доброкачественность — заболевание не ведет к дефекту личности, отсутствует прогредиентность. Другая особенность состоит в том, что болезнь течет в виде четко очерченных острых приступов — фаз, имеющих заметные начало и конец, заканчивающихся практическим выздоровлением с возвращением к норме. Такие состояния все же не обозначают, как полное выздоровление, поскольку рецидивирование является еще одной характерной чертой маниакально-депрессивного психоза. Поэтому после окончания фазы говорят о глубокой ремиссии, о светлом промежутке.

Основная особенность заболевания, как это видно из его названия, состоит в депрессивном и маниакальном характере острых психотических приступов, клиническая характеристика которых в типичных случаях исчерпывается этими двумя противоположными (биполярными) аффективными нарушениями.

Из этих особенностей заболевания вытекают основные принципы терапии вообще и неотложной, в частности. Они сводятся, во-первых, к купированию острого приступа с целью его обрыва или по крайней мере облегчения и, во-вторых, к удлинению сроков ремиссий и профилактике рецидивов.

Если считать обоснованным приведенное выше соображение о том, что в психиатрии фактически всякая терапия является неотложной, поскольку всякое острое психотическое состояние носит угрожающий для жизни больного и окружающих его лиц характер, и даже хронические состояния чреваты неожиданным обострением, то все это в особой мере относится к МДП и, в частности, к депрессивным состояниям.

Прежде место необходимо отметить, что в настоящее время депрессии стали одним из наиболее часто встречающихся психических нарушений. Исследования последних лет показали, что число депрессивных состояний неуклонно растет.

Кроме влияния ряда других факторов, следует отметить несомненную роль лекарственного и прежде всего нейролептического патоморфоза. Суть этого явления состоит в том, что массовое и длительное применение нейролептических препаратов приводит к определенным видоизменениям в клинической картине психозов. Из-за особенностей своего психотропного действия нейролептики способны контролировать практически все психопатологические нарушения, за исключением депрессий, на которые они не только не оказывают терапевтического воздействия, но способны их усиливать (аминазин) или затягивать. В силу такого расщепления целостной клинической картины психоза происходит как бы “фильтрация” симптоматики, неравномерная ее редукция. В итоге депрессивная симптоматика все в большей мере выступает на первый план в клинической картине и в конце концов начинает с точением времени в результате длительной нейролептической терапии определять состояние больного. Именно так бывает в случаях неоправданного назначения нейролептиков или необоснованно долгого их применения, когда продуктивная психопатологическая симптоматика уже исчезла и состояние определяется одной лишь депрессией, которая “фиксируется”, углубляется, затягивается при продолжающемся приеме нейролептических средств. При этом могут возникать достаточно глубокие депрессии с суицидальными мыслями и действиями, требующие неотложной терапии.

С другой стороны, эти депрессии в массе своей трудно диагностируемы, так как они отличаются неразвернутостью, редуцированностью типичных проявлений депрессивного синдрома, в связи с чем часто обозначаются как “матовые”, “стертые” и даже “депрессии без депрессий”. Значение в плане неотложной терапии этой достаточно многочисленной в практической психиатрии группы затяжных депрессивных состояний, возникших в результате лекарственного патоморфоза других психозов (и прежде всего шизофрении), чрезвычайно велико. Значительные контингенты душевнобольных, находящихся вне стен психиатрических больниц на длительном, часто многолетнем амбулаторном лечении и не обнаруживающих явных признаков острой психотической симптоматики, подвержены риску развития депрессий, требующих неотложной терапии. Следует подчеркнуть, что эти больные, оказываясь в поле зрения врачей других специальностей по поводу соматических заболеваний, зачастую скрывают факт психического заболевания и длительного приема нейролептических средств. Частота их обращаемости к врачам-интернистам связана также с тем, что такого рода стертые депрессии нередко сопровождаются ипохондрическими переживаниями и больные долго и упорно лечатся по поводу несуществующих болезней, а убедившись в их “неизлечимости” или при усилении депрессии, способны к суицидальным действиям.

Следует отметить еще один источник увеличения числа депрессивных состояний в общеврачебной практике. Это так называемые маскированные (ларвированные) депрессии, которые не обязательно связаны с лекарственным (нейролептическим) патоморфозом других психозов, а возникают в качестве самостоятельного заболевания. Маскированными они называются потому, что оказываются замаскированными симптомами разных соматических заболеваний, которые выступают на передний план, крайне затрудняя диагностику собственно депрессии.

Можно утверждать, что практическую значимость выявления и дальнейшего клинического изучения маскированных депрессий трудно переоценить, поскольку речь идет о чрезвычайно больших контингентах социально ценных больных, ранее безуспешно годами лечившихся у различных специалистов и в связи с чем нередко расцениваемых в качестве “ипохондриков”, “истериков”, “с установочным поведением” и пр. Лишь назначение препаратов, обладающих антидепрессивным действием, приводит к достаточно быстрому и стойкому терапевтическому эффекту.

Еще один источник, из которого рекрутируются депрессивные больные в широкой медицинской практике,— это истинные депрессивные состояния, нозологически относящиеся к кругу маниакально-депрессивного психоза или циклотимии, протекающие менее остро, не формирующие типичных и явно различимых фаз, а характеризующиеся вялым течением. Именно для этих контингентов больных типичны ипохондрические переживания, являющиеся неотъемлемым компонентом депрессивного синдрома. В таких случаях нередко прослеживается связь с реально существующими соматическими неполадками, неприятными ощущениями со стороны внутренних органов, которые гиперболизируются или неправильно трактуются больным в качестве тяжелого неизлечимого заболевания и т. п.

В подобных случаях диагностика депрессии, а в сомнительных случаях и назначение какого-либо антидепрессанта способствуют резкому улучшению состояния.

Наконец, следует отметить лекарственный патоморфоз самих депрессивных состояний в рамках маниакально-депрессивного психоза, что ведет к увеличению числа атипичных затяжных, резистентных депрессий.

В силу особенностей медикаментозной терапии вообще при длительном применении того или иного лекарства, особенно в стандартной дозе, с течением времени отмечается снижение эффективности данного препарата, наступает как бы адаптация к нему. Эта же закономерность установлена и в отношении психотропных средств. Применительно к лечению депрессивных фаз это означает, что при необходимости длительного назначения антидепрессантов, особенно когда лечение проводят на заниженном уровне дозировок, игнорируя метод “ударных доз”, необоснованно назначают антидепрессанты в качестве “поддерживающей” или “профилактической” терапии и т. п., возникают случаи затяжного, часто непрерывного, но не острого, а вялого течения ранее четко очерченных фаз. При этом собственно депрессивная симптоматика смягчена, неразвернута, редуцирована, часто сочетается с фобиями, навязчивостями, ипохондрией, другими неврозо- или психопатоподобными проявлениями.

Важно отметить, что и в этих случаях внешне не очень большая интенсивность депрессивного аффекта не может служить основанием считать больного не представляющим опасности суицидальных действий.

Мы сочли возможным несколько расширить рамки изложения, не ограничиваясь депрессивными состояниями в рамках маниакально-депрессивного психоза, не только в связи с чрезвычайной актуальностью и практической важностью своевременной диагностики и рациональной терапии разного рода депрессий, но еще и потому, что принципы ухода и неотложной помощи этим больным сходны независимо от нозологической основы.

Ранняя диагностика депрессии основывается прежде всего на выявлении основного нарушения — патологически пониженного аффекта. Степень снижения настроения может быть резкой — от грусти, печали, подавленности до физического чувства тоски, локализирующегося в области сердца или за грудиной, которое иногда достигает степени “физического страдания” (С. Г. Жислин): больные заявляют о “невыносимой боли”, “разрывает сердце”, “сжимает как тиски” и т. п. В особо тяжелых случаях эта “душевная боль” становится непереносимой и, со слов больных, несравнимой ни с какой другой болью, что и является одной из наиболее частых причин суицидальных поступков, которые сам больной расценивает как избавление от страданий. В особо тяжелых случаях возникает raptus melancholicus “меланхолическое буйство” с внезапно развивающимся острейшим возбуждением, во время которого больные наносят себе повреждения, стремясь во что бы то ни стало покончить с собой.

Все эти характеристики витального изменения аффекта типичны для так называемой эндогенной депрессии в рамках маниакально-депрессивного психоза и служат важным опорным пунктом для дифференциальной диагностики от депрессии при иных нозологических формах. Патологическое снижение настроения может либо исчерпывать собой клиническую картину, либо сочетать с иными психопатологическими нарушениями. Чаще всего тоска бывает не беспочвенной и беспричинной, а сочетается с разными по выраженности и содержанию депрессивными бредовыми или сверхценными идеями от наиболее часто встречающегося чувства малоценности, анализа допущенных мнимых ошибок до развернутых бредовых идей виновности, самообвинения, греховности. Такого рода усложнение депрессивного синдрома обычно свидетельствует об утяжелении состояния, это же подтверждает динамика бредовых построений. Так, например, расширение фабулы депрессивного бреда с включением в число страдающих за “грехи” больного родных, близких, знакомых, окружающих — все это свидетельствует об утяжелении приступа.

Значительно ухудшают прогноз и повышают риск суицидальных поступков возникновение и разрастание в структуре бредовой части депрессивного синдрома нигилистического бреда или бреда отрицания, когда больной утверждает, что у него “сгнили все внутренности”, “пища проваливается неизвестно куда” и т. п. В особо тяжелых случаях депрессии возникает синдром Котара — сочетание нигилистического бреда с бредом громадности (“все погибло”, “мира не существует”, “во всем виноват я” и т. п.). Бред Котара обычно сопровождается тревожным возбуждением и требует усиления мер, обеспечивающих безопасность больного.

Следующим характерным признаком депрессивных состояний является чувство собственной измененности, депрессивная деперсонализация и дереализация, которые также различаются по интенсивности проявлений.

Определенное сходство с описанными симптомами имеет расстройство, особенно характерное для эндогенных депрессий,— психическая анестезия (anaesthesia dolorosa psychica), или чувство мучительного бесчувствия. В наиболее типичных случаях оно выражается в жалобах больного на утрату прежних чувств к близким ему людям, к природе и пр. (“эмоциональное отупение”, безразличие, “ничто не радует”, “умом понимаю, а сердцем не чувствую”, “между мной и миром какая-то преграда” и т. п.). Все это мучительно переживается больным, служит также признаком тяжести депрессии и дает ряду авторов основание выделять эти случаи в качестве самостоятельного варианта анестетической депрессии.

Наряду с этими характеристиками, особенно важными для диагностики, с точки зрения терапевтического воздействия следует различать заторможенную и тревожную депрессии. В первом случае преобладают вялость, пассивность, безынициативность, заторможенность, утрата активности. Больные предпочитают лежать, испытывают затруднения при попытке привлечь их к какой-либо деятельности, теряют чувство уверенности в правильности совершаемых ими действий, что также мучительно переживается ими. Наивысшей степенью моторной заторможенности является депрессивный ступор — состояние полной обездвиженности.

Тревожная депрессия характеризуется тревожной окраской переживаний больного (опасения за здоровье и жизнь близких людей, ожидание “справедливой кары” и др.) и двигательным беспокойством, нередко достигающим резких степеней психомоторного возбуждения (депрессивная ажитация). Тревожно-депрессивные состояния чаще наблюдаются у больных старшего возраста, особенно характерны для депрессий инволюционного периода и с точки зрения неотложной терапии требуют особого внимания. Это связано с тем, что двигательная заторможенность очень часто является непреодолимым для больного препятствием к реализации мыслей о самоубийстве, в то время как двигательная расторможенность представляет собой максимальный риск суицидальных поступков.

Существенное диагностическое значение имеют суточные колебания настроения. При маниакально-депрессивном психозе чаще, чем при других заболеваниях, интенсивность депрессий максимальна в утренние часы, у пожилых больных сразу же после пробуждения, затем степень выраженности тоски постепенно уменьшается, особенно во второй половине дня, к вечеру. В этих случаях больные обычно говорят: “наступает просветление”, “как будто отпускает”.

Наконец, для дифференциальной диагностики существенно то, что больной маниакально-депрессивным психозом в беспросветности будущего, бесцельности своего существования, в ожидаемых его и его близких бедах и т. д. винит только себя в отличие от депрессивных состояний иного генеза, когда нередко больные склонны переносить вину и ответственность на других.

Таковы основные клинические характеристики депрессий. Можно было бы указать ряд других признаков (соматические признаки и др.), но они не имеют столь существенного значения для неотложной диагностики и терапии.

Терапевтическая тактика в отношении депрессивных состояний должна основываться, как не раз подчеркивалось, на клинических закономерностях.

Как уже отмечалось, депрессии при маниакально-депрессивном психозе развиваются в виде очерченных приступов (фаз) и, за исключением резистентных случаев, заканчиваются полной редукцией психопатологической симптоматики с развитием глубокой ремиссии. Вместе с тем квалификация депрессии, особенно в рамках маниакально-депрессивного психоза, требует принятия самых срочных мер по обеспечению безопасности больного, предотвращения самоубийства. Медицинского работника не должны дезориентировать кажущееся спокойствие больного, его рассудительность, утверждения о том, что “я же не сумасшедший” и т. д. Если даже и не предполагать возможности диссимуляции (кстати, весьма часто встречающейся у таких больных), то вероятность внезапного усиления эндогенной витальной тоски и реализации суицидальных намерений очень высока.

При организации лечения и ухода за больным в состоянии депрессии необходимо прежде всего помнить о возможных упорных попытках к самоубийству. Поэтому основная обязанность — предостеречь больного от этой попытки.

Невозможно перечислить все многообразие способов и приемов, к которым прибегают больные, чтобы обмануть бдительность наблюдающих за ними лиц и покончить с собой. Они неожиданно выпрыгивают в окно, бросаются в пролет лестничной клетки или под идущий транспорт, открывают газ, перерезают себе сосуды острым предметом, используя для этой цели даже мелкие осколки стекла или гвозди, бросаются в воду, в огонь, стремятся разбить себе голову первым попавшимся под руку предметом или ударами в стену, спинку кровати, батарею, прибегают к многочисленным способам самоповешения и т. д. Даже находясь под неусыпным надзором опытного персонала в психиатрической больнице, эти больные находят способы осуществить свои намерения. На прогулках они собирают мелкие предметы (гвозди, обрезки проволоки, осколки стекла, обрывки веревки или бинта), которые потом превращают в орудия самоубийства; отрывают полоски от простыней и сплетают из них тайком от персонала шнуры для самоповешения. Накрываясь ночью с головой одеялом и ровным дыханием имитируя спящего человека, они затягивают петлю, привязанную к спинке кровати. Нередки случаи, когда больные на протяжении длительного времени накапливают медикаменты, которые потом используют для самоубийства. С этой целью они прячут за щеку или под язык даваемую им таблетку, запивая водой, делают вид, что проглатывают, а затем прячут лекарство в укромное место. При поступлении в больницу больные пытаются пронести бритвы, ножи, пряча их в куске мыла, в хлебе.

Столь упорное стремление к самоубийству объясняется чрезвычайной интенсивностью тоски, которая приобретает невыносимый характер. Больные, как они сами часто говорят, предпочитают смерть продолжению мучений. Бывают случаи, когда депрессивные больные, будучи уверенными, что невыносимые страдания и мучения могут распространиться или уже распространились на их родных, прежде чем покончить с собой, убивают своих близких. Описаны случаи, когда мать, находящаяся в депрессивном состоянии, убивала своих детей, чтобы избавить их от воображаемых мучений.

Особенно опасно, когда депрессия достигает своего наивысшего развития и возникает “меланхолическое буйство”, сопровождающееся сильнейшим возбуждением, во время которого больные наносят себе тяжелые повреждении. Большую опасность представляют также больные с инволюционной депрессией, так как у них не развивается свойственной больным маниакально-депрессивным психозом двигательной заторможенности, снижающей возможность реализации их планов самоубийства.

Сложность проблемы усугубляется еще тем, что наряду с приведенными случаями резко выраженной депрессии существует большое количество больных с неразвернутой клинической картиной депрессии (так называемая смазанная, или матовая, депрессия). Такие больные крайне неохотно рассказывают о своих переживаниях или в действительности не ощущают тоски, не обнаруживают суточных колебаний настроения и пр., а жалуются лишь на слабость, вялость, плохое настроение, снижение аппетита, заторможенность, уменьшение интереса к окружающему (“ничто не интересует”, “ничто не радует”, “лежал бы целый день” и т. д.). Нередко эти явления сочетаются с ипохондрией, когда больные проявляют повышенное внимание к своему здоровью. В отдельных случаях депрессия исчерпывается жалобами на плохое самочувствие или выражается жалобами на утрату чувств в отношении родных и близких.

Сказанного достаточно, чтобы понять, какие трудности встают перед медицинскими работниками, призванными оказывать помощь, и насколько ответственна их работа. Независимо от диагноза больной нуждается в немедленном установлении за ним особо тщательного надзора. После внимательного осмотра больного и комнаты, где он находится, должны быть изъяты все предметы, которые могут быть использованы для самоубийства. Больного, его постель, одежду надо периодически внимательно осматривать, чтобы он не мог ничего спрятать. Лекарства следует назначать в виде порошков, требовать, чтобы больной принимал их в присутствии медицинского работника, а иногда и осматривать после приема лекарства полость рта.

Поскольку больные в состоянии депрессии перестают следить за собой, надо помогать им умываться, производить туалет полости рта. Нужно следить за кишечником, так как при депрессии часто развиваются запоры. При упорном отказе больного от пищи медицинский работник обязан попытаться уговорить его поесть. В отличие от больных с бредом отравления уговоры часто действуют на больных в состоянии депрессии, и они обычно понемногу начинают есть сами (пилки и ножи должны быть изъяты из употребления!). Если отказ от пищи принимает угрожающий характер и длится, несмотря на медикаментозное лечение, более 2 сут, медицинский работник должен начать кормление с ложки, проявляя при этом терпение и настойчивость. Лучше пользоваться жидкой калорийной пищей, давая больному запивать еду и не проявляя поспешности, так как заторможенному больному трудно производить всякие движения, в том числе и жевательные. Для возбуждения аппетита следует давать горечи, соленую пищу. Лишь в тех случаях, когда отказ от еды является средством самоубийства и больной стремится умереть голодной смертью, приходится проводить кормление насильно. Для этого, придерживая голову больного, сбоку ложкой разжимают плотно стиснутые зубы и вливают жидкую пищу. Удобно пользоваться для этой цели двумя ложками: одна остается между сжатыми зубами, другой вливают пищу. Во избежание поперхивания кормление следует производить в сидячем положении. В больнице кормление больных, длительно отказывающихся от пищи, производится через зонд. Испытанным способом является также так называемое амитал-кофеиновое растормаживание, которое может быть использовано не только для кормления, но и вообще для лечения ряда депрессивных состояний.

Лечение депрессий имизином (мелипрамином) следует начинать (при отсутствии серьезных противопоказаний) со сравнительно больших доз — 75 мг, а иногда и 100 мг в первый день, стараясь быстро повышать дозировки (по 25—50 мг в день) до получения антидепрессивного эффекта, который чаще наступает при назначении 150—200 мг в день. Необходимо учитывать, что если больной в прошлом принимал мелипрамин, лечение должно проводиться более интенсивно с назначения более высоких доз препарата.

Хотя при неотложной терапии депрессий эффект наступает не столь быстро, как, например, при назначении аминазина в случаях острых галлюцинаторно-бредовых состояний, тем не менее уже в первые дни лечения удается заметить уменьшение глубины депрессии. Обычно больные прежде всего отмечают, что уменьшилась сила тоски, особенно в утренние часы, постепенно ослабевает заторможенность, появляется активность, больные начинают проявлять интерес к окружающему, их удается, хотя и после длительных уговоров, накормить. Параллельно с улучшением настроения и повышением активности проходят бредовые идеи самообвинения, виновности, греховности, и к концу первой недели обычно удается констатировать заметное улучшение состояния.

Даже незначительное уменьшение депрессии в начале лечения служит сигналом к началу психотерапевтического воздействия, которое должно неизменно в дальнейшем сочетаться с медикаментозным влиянием, дополняя и усиливая его.

Неправильно было бы считать, что во всех случаях лечения депрессивных состояний маниакально-депрессивного психоза должно обязательно наступить улучшение: нередко встречаются больные, резистентные к терапии. Об этом можно судить не ранее чем через 2—3 нед лечения, а у пожилых больных улучшение может наступить только через несколько месяцев. Чтобы убедиться в неэффективности мелипрамина, следует достичь максимального уровня дозировок (до 400 мг в день) и лишь после этого назначать другой антидепрессант.

Обратное развитие депрессивной симптоматики под влиянием мелипрамина обладает определенной закономерностью. При адекватном темпе наращивания дозировок на начальных этапах терапии отмечается уменьшение моторной и идеаторной заторможенности, бессонницы, тоски. Вслед за этим настроение выравнивается, становится спокойным, появляются прежние интересы, потребность вернуться к трудовой деятельности. Депрессивный бред постепенно теряет актуальность и исчезает.

Наряду с собственно антидепрессивным действием мелипрамин обладает стимулирующим эффектом: вызывает чувство бодрости, активности, витальной полноценности.

При назначении недостаточно высоких доз или медленном темпе их наращивания полной редукции депрессии не наступает, происходит лишь трансформация синдрома со сменой депрессии на субдепрессию.

Не менее эффективным средством лечения депрессий при маниакально-депрессивном психозе является амитриптилин. Особенно показан препарат в случаях, когда депрессии протекает не с заторможенностью, а с тревогой. Методика лечения та же, что и мелипрамином.

Амитриптилин вызывает примерно такое же, как и мелипрамин, обратное развитие депрессивной симптоматики. Однако в отличие от мелипрамина при лечении амитриптилином, за счет выраженности седативного компонента, после исчезновения депрессивной симптоматики нередко остаются вялость, заторможенность, отсутствие энергии, жизнерадостности. При лечении депрессий с психомоторной заторможенностью амитриптилин, снимая основную депрессивную симптоматику, может усиливать этот компонент синдрома, что требует использования иных антидепрессантов или методик лечения для полного завершения приступа.

Купирование острых тревожно-депрессивных состояний представляет весьма важную и ответственную задачу, поскольку ажитированные больные могут нанести серьезные увечья себе и представлять опасность для окружающих. На начальных этапах терапии допустимо назначение (до 300 мг в сутки) тизерцина, обладающего наиболее отчетливым седативным действием. Особенно эффективно введение его внутримышечно или внутривенно. После исчезновения остроты состояния назначают антидепрессанты с выраженными седативными свойствами, в частности амитриптилин (до 300 мг/сутки). Под влиянием амитриптилина тревога постепенно сменяется чувством успокоения, ослабевает тоска. Иногда депрессивная симптоматика полностью не исчезает и сменяется субдепрессивной. В этих случаях целесообразно вместо амитриптилина назначать другие антидепрессанты с тимоаналептическим действием.

med-read.ru