Специалисты

В чем проявляется анорексия

06.04.2018

Анорексией называют психическое нарушение, при котором человек прекращает прием пищи и значительно теряет в весе. Наиболее часто анорексией страдают девушки, которые стремятся похудеть либо ограничить прибавку веса.

Причинами выступают негативное восприятие своего тела и совершенно необоснованное волнение, связанное с якобы излишним увеличением веса. Заболевание встречается чаще в молодом возрасте: 80% больных – девушки 12-24 лет, 20% — люди более старшего возраста, которые уже не знают, что такое анорексия.

Согласно исследованиям, в последнее время мода на худобу спровоцировала рост этой патологии не только у женщин, но и у мужчин. Изменение психики, определяющее нездоровое желание похудеть, лишает пациентов полноценной жизни, что рано или поздно приводит их в реанимацию и психиатрическую больницу.

Анорексия может определяться биологическими, социальными, а также психологическими причинами. Биологические причины анорексии представлены генетически детерминированными особенностями в работе некоторых генов–провокаторов, которые при нарушении диеты, стрессе у определенного индивида могут вызвать анорексию.

Также факторами риска являются лишний вес, рано начавшаяся менструация, неправильное функционирование нейромедиаторов – дофамина, норадреналина, недостаток цинка.

Психологические причины могут быть обусловлены семейными, личностными, культурными, возрастными, антропологическими особенностями. В семьях, где встречаются случаи нервной анорексии, ожирения, булимии, наркомании, депрессии, алкоголизма повышен риск развития этого нарушения у родственников.

Личностные качества, определяющие низкую самооценку, собственную неполноценность, неуверенность в себе способствуют развитию патологии. Культура современных развитых стран сегодня определяет женскую красоту, как стройность, худощавость. Стремление соответствовать этому эталону ведет к неизбежным негативным последствиям. Стрессы, связанные со смертью близких людей, физическим, сексуальным насилием также являются провоцирующими факторами.

Антропологический человек – это существо, которое активно борется с трудностями. И желание похудеть у некоторых девушек провоцирует борьбу с нормальным аппетитом и режимом питания, а отказ от необходимой пищи воспринимается как победа.

Как проявляется анорексия — симптомы

Если пациент неоправданно считает себя полным и боится еще потолстеть, отрицает проблему отказа от еды, принимает пищу стоя, небольшими порциями, плохо спит, проявляет признаки депрессии, увлекается диетами, кулинарией, но при этом не участвует в общих трапезах, длительно пребывает в ванной, фанатично занимается спортом – это и есть основные симптомы анорексии, именно так заболевание и проявляется.

Человек становится раздражительным, грустным, неактивным, периодически впадает в эйфорию. Старается не говорить о еде, испытывая определенный страх.

На физическом уровне возникают нарушения менструальной функции, аритмия, судороги, утомляемость, вялость. Для повышения самооценки необходима дальнейшая потеря веса, иначе это трактуется как утрата контроля над собой. Очень опасным является самостоятельное использование гормонотерапии. Такие случаи неизлечимы.

В развитии анорексии существует три стадии заболевания: дисморфоманическая, аноректическая, кахектическая. Для дисморфоманической стадии характерно превалирование мыслей о собственной ненормальности по причине кажущейся полноты, настроение становится подавленным, появляется тревожность, постоянное разглядывание себя в зеркале, желание изменить фигуру диетой.

Развитие аноректической стадии наступает после начала жесткой голодной диеты. Снижается вес на 20-30%, присутствует эйфория, диета все более ограничивается. Больной уверен сам и пытается уверить окружающих, что у него отсутствует аппетит, он интенсивно занимается спортом.

Необъективная оценка собственного тела заставляет его продолжать похудение. Наступают функциональные изменения – гипотония, брадикардия, сухость кожи, зябкость, может развиться аллопеция. Аппетит далее снижается. Резко падает либидо, снижается функция надпочечников, половых желез.

При кахектической стадии спустя полтора-два года наступает дистрофия, затрагивающая все внутренние органы. Потеря веса составляет 50%. Вследствие белкового голодания развивается отечность, нарушение электролитного баланса. На этом этапе может наступить летальный исход. При выходе из этого состояния остаются последствия в виде остеопороза, бесплодия, внутренних и эндокринных болезней, депрессии, суицидальных попыток.

Детская и подростковая анорексия

Для детей в раннем и дошкольном возрасте анорексия проявляется полным отказом от пищи или снижением аппетита. Чаще всего это связано с неврастеническими расстройствами, причинами которых есть недостаток внимания или избыточная опека, неграмотность родителей в воспитании ребенка, нерегулярное питание, потребление сладкого в больших количествах.

Проявляется детская и подростковая анорексия медленным приемом пищи, трудным глотанием, отказом от любимых блюд, в конце еды возможна тошнота, рвота. Такое отрицательное отношение к пище длится неделями, может произойти потеря веса. Для коррекции нарушения исключается насильственное кормление, важно наладить режим и правильность питания. Медикаментозная терапия применяется при неврологической симптоматике.

В подростковом возрасте проблема анорексии происходит вследствие желания измениться, чтобы нравится себе и окружающим, самоутвердится. Пропаганда эталонов красоты в СМИ часто провоцирует подростковую анорексию, требующую срочной медицинской помощи.

Проблема анорексии у мужчин проявляется в маниакальной зацикленности на своем теле, постоянных, изматывающих занятиях спортом, при этом они соблюдают низкокалорийную диету, проводят разгрузочные дни, контролируют свой вес. У них встречаются шизофрения, психозы, неврозы. Развитие модельного бизнеса также спровоцировало рост случаев этой патологии.

Диагностика анорексии

Диагностика анорексии основана на признаках, которые включают дефицит веса около 15%, при этом пациент осмысленно худеет, считая, что он полный, провоцирует рвоту, употребляет слабительные, подавляет аппетит, усиленно тренируется. Он патологически оценивает свое тело, навязчиво боится ожирения, появляются эндокринные расстройства. У подростков может затормозиться рост, начаться задержка полового созревания. Бывает необходимо проведение инструментального обследования.

Принципы лечения анорексии

Основным принципом лечения анорексии является психотерапия (поведенческая, когнитивная, семейная и т.д.), призванная улучшить соматическое состояние пациента. Необходимо добиться увеличения веса, изменяя неадекватное отношение личности к себе, вырабатывая правильные психологические установки.

Большое значение имеет работа с семьей, особенно у молодых пациентов. Зная, что собой представляет анорексия, можно употреблять антидепрессанты и нейролептики для коррекции настроения.

Принципы лечебного питания включают низкокалорийное дробное питание с постепенным повышением калоража пищи. Эффективность лечения обусловлена стадией и временем начала лечения. Иногда отмечаются рецидивы патологии, летальный исход, связанный с необратимыми изменениями в организме (около 5-10% случаев без терапии).

psytheater.com

Анорексия (фото девушек) — симптомы, лечение, последствия

Анорексия сегодня, к сожалению, не является редкостью: если ранее изможденные девушки с буквально выпирающими костями представляли собой уникальное явление, то сейчас худоба уже не вызывает удивления. Озабоченность внешним видом и массой тела часто перерастает в маниакальное желание стать еще лучше, при котором даже самая стройная девушка считает, что у нее есть лишний вес. Чтобы избавиться от него, прибегают к радикальным методам, вплоть до полного голодания. Это становится причиной анорексии – состояния, при котором нарушается работа пищевого центра мозга, что влечет за собой отсутствие аппетита и отказ от пищи.

Нервная анорексия – болезнь, характеризующаяся преднамеренным и чрезмерным снижением массы тела больного. Чаще всего это расстройство возникает в возрасте от 14 до 18 лет, причем у девушек наблюдается гораздо чаще, чем у мальчиков.

Это заболевание очень опасно, так как характеризуется специфическими чертами. Нервная анорексия – состояние, которое часто приводит к летальному исходу: примерно 20% больных погибают. Причиной этого является общее истощение организма и сердечная недостаточность, которая развилась на этом фоне. Диеты и навязчивое желание похудеть – именно это приводит к отсутствию аппетита и непереносимости пищи.

Основное число анорексиков – подростки, поскольку именно в период полового созревания девушки и юноши наиболее озабочены своим внешним видом и подвержены чужому мнению. Им достаточно легко навязать стереотипы, в том числе – связанные с тем, как человек должен выглядеть.

Обратите внимание! Люди, которые болеют анорексией, не признают тот факт, что они действительно страдают от серьезного заболевания, которое может иметь наиболее тяжелые последствия.

Выделяют 3 стадии анорексии:

  • преданорексическая. На этом этапе у человека еще не наблюдаются выраженные симптомы нервной анорексии: он считает, что его внешний вид недостаточно хорош, и что это может стать причиной насмешек над ним. Именно поэтому девушки и юноши ищут наилучший способ сбросить лишний вес. Чаще всего таким способом является жесткая диета, которая способна перейти в голодание;
  • анорексическая. Начинают проявляться признаки болезни: человек голодает, отказываясь от пищи. Вначале он, получив первые результаты, еще более воодушевленно следует принципам жесткой диеты, но впоследствии перестает ощущать удовлетворение от того, как выглядит его тело, и чувствует себя толстым. Это создает порочный круг: больной еще сильнее ужесточает свой рацион, истощая организм;
  • кахектическая, наиболее тяжелая стадия. Больные истощены, у них развивается дистрофия внутренних органов, связанная со стойким дефицитом питательных веществ. Подобное наблюдается примерно через 1,5-2 года после того, как человек начинает следовать жесткой диете и экстремально быстро снижать вес. Потеря веса составляет около 50% от показателя идеальной массы тела.
  • Важно! Лица, которые заболевают анорексией, могут вести себя по двум разным сценариям: либо строго ограничивать себя в еде, либо чередовать периоды голодания с приступами неконтролируемого переедания. Подобное называют булимией, которая, как и анорексия, является отклонением.

    Люди болеющие анорексией, могут либо строго ограничивать себя в еде, либо чередовать периоды голодания с приступами неконтролируемого переедания.

    Анорексия у подростков нередко сопровождается изматывающими физическими упражнениями, которые выполняют больные в надежде еще больше снизить вес. Продолжается это вплоть до развития мышечной слабости.

    Факторы развития анорексии и симптомы отклонения

    Болезнь, заставляющая девушек и мужчины осознанно отказываться от еды для снижения веса, может возникать в силу предрасполагающих факторов, к числу которых относятся:

  • мода на худобу;
  • осознанный прием мочегонных и слабительных препаратов в целях снижения веса;
  • плохая наследственность, склонность к развитию анорексии;
  • психические расстройства – шизофрения, сильные стрессы, навязчивые идеи;
  • эндокринные хронические расстройства;
  • прием лекарственных средств, которые воздействуют на центральную нервную систему;
  • болезни пищеварительной системы;
  • стоматологические заболевания.
  • Важно! Анорексия у детей – вполне вероятное явление, которое возникает в результате нарушения режима кормления либо перекармливанием.

    О том, как довести себя до анорексии, имеют представление многие юноши и девушки: существует большое количество фильмов, книг, телевизионных передач, посвященных этой теме. К сожалению, они не всегда воспринимают эту информацию правильно и, вместо того, чтобы раз и навсегда отказаться от идеи голодания, ставят себе цель походить на анорексика.

    Не последнюю роль в распространении анорексии играет желание подростков быть похожими на знаменитостей

    Немалую роль в распространенности данного отклонения играет внешний вид известных людей – актеров, эстрадных исполнителей. Один из наиболее известных примеров – внешность Анджелины Джоли, которую, несмотря на излишнюю худобу, считают эталоном красоты. Подростка, который является ее кумиром, вряд ли посетит идея о том, что тонкие руки и ноги – это некрасиво. Наоборот, юные девушки будут стараться всеми силами походить на Анджелину, выбрав для этого жестокий метод – голодание.

    Анджелина Джоли страдает анорексией

    Недавно стало известно о том, что участница известного телепроекта Дом-2 Мария Кохно еще до съемок страдала от анорексии. Девушка призналась, что причиной расстройства стало расставание с мужем. Ее вес достигал показателя в 34 кг. Заболевшую истощенную Марию отправили в путешествие, чтобы она сменила обстановку. Только ее сильный характер помог лечению: она самостоятельно училась заново любить еду. Симптомы анорексии исчезали, и вес Маши стал постепенно увеличиваться.

    Участница известного телепроекта Дом-2 Мария Кохно еще до съемок страдала от анорексии

    В чем проявляется анорексия?

    Болеть анорексией – значит претерпевать ряд симптомов, от которых сложно избавиться без помощи специалистов, в первую очередь – психолога и (или) психотерапевта.

    Сознательный отказ от приемов пищи сопровождается также следующими признаками:

  • отсутствие аппетита;
  • резкое снижение веса до критических показателей;
  • слабость;
  • постоянное ощущение холода в конечностях;
  • нарушение сердечного ритма;
  • бессонница;
  • депрессии;
  • отсутствие месячных;
  • неверное восприятие собственного тела;
  • повышенный интерес к кулинарии, активное приготовление пищи, при этом сам человек, который болеет анорексией, участия в трапезах не принимает;
  • склонность к уединенному времяпровождению;
  • сужение круга интересов, который ограничивается лишь поиском способов снижения веса;
  • частые обморочные состояния.
  • Обратите внимание! Анорексия у мужчин, как и у женщин, сопровождается снижением либидо.

    Последствия анорексии

    Лечение анорексии имеет очень важное значение, поскольку данное отклонение имеет опасные последствия. К ним нужно отнести:

  • выраженное истощение организма;
  • замедление сердечного ритма;
  • понижение артериального давления;
  • бледность кожных покровов;
  • сухость кожи, ее обвисание;
  • выпадение волос;
  • атрофия мышечной ткани;
  • сердечная недостаточность.
  • Обратите внимание! Если вовремя не начать соответствующее лечение, больной умирает от тотального истощения организма.

    Как лечить анорексию

    Психологи утверждают, что в лечении анорексии определяющее значение имеет желание больного вернуться к нормальной жизни. Если нет его воли, то помочь ему вряд ли удастся.

    Лечение анорексии является комплексным и включает следующие методы:

  • коррекция состояния больного, связанного с истощением. Назначают прием витаминных комплексов, организовывают рацион, в который входят продукты с высоким содержанием белка. При отказе от еды питательные вещества вводят через иглу в кровь;
  • психологическая помощь, которая состоит в отвлечении пациента от зацикленности на идее похудения;
  • семейная терапия. С членами семьи пациента также проводится психологическая работа, в ходе которой им объясняют особенности состояния больного и способы отвлечь его от навязчивых идей. Важно, чтобы близкие и родственники анорексика следили за режимом его питания, проводили с ним больше времени, старались оградить его от какой-либо информации, связанной со способами снижения веса.
  • Лечить анорексию сложно, ведь больной не признается окружающим, да и самому себе, что он действительно страдает от серьезного отклонения. Нежелание больного возвращаться к приемам пищи, что еще более усугубляет состояние здоровья, — основная причина, которая вызывает его смерть.

    Лечение анорексии усложняет тот факт, что больной не признает у себя серьезного отклонения

    Чаще всего жертвами анорексии становятся молодые девушки. К сожалению, они не задумываются о последствиях голодания: даже если им удастся избавиться от маниакального желания снижать вес, нет гарантии, что в будущем они смогут выносить и родить ребенка. Сильнейшее истощение организма отображается на функционировании внутренних органов и провоцирует серьезные гормональные изменения. Родителям важно проявить особую внимательность к своему ребенку в подростковый период: именно в возрасте 13-16 лет они способны совершить ошибку, которая в будущем может стоить их жизни.

    simptom-lechenie.ru

    Анорексия — основные симптомы:

    • Судороги
    • Головокружение
    • Потеря веса
    • Рвота
    • Мышечная слабость
    • Сухость кожи
    • Постоянное чувство голода
    • Эмоциональная неустойчивость
    • Отсутствие менструации
    • Упадок сил
    • Запор
    • Чувство вины
    • Депрессия
    • Бесплодие
    • Слабый пульс
    • Нарушение пищевого поведения
    • Замкнутость
    • Отказ от пищи
    • Низкий вес
    • Снижение эластичности кожи
    • Появление тонких волос на теле
    • Нарушение восприятия своего тела
    • Малоподвижность
    • Анорексия подразумевает особый синдром в различных вариантах его проявления, возникающий под воздействием определенного ряда причин и проявляющийся в абсолютном отсутствии у больных аппетита, вне зависимости от того, что существует объективная необходимость в питании для самого организма. Анорексия, симптомы которой проявляются при актуальных метаболических заболеваниях, заболеваниях ЖКТ, паразитарных и инфекционных заболеваниях, а также при определенных психических расстройствах, может привести к белково-энергетической недостаточности.

      Прежде, чем мы перейдем к рассмотрению особенностей анорексии, остановимся на том, чем является указанное состояние, к которому она может привести, то есть на белково-энергетической недостаточности (сокр. БЭН).

      БЭН определяется как состояние питания, обусловленное энергетическим дисбалансом, а также дисбалансом белков и другого типа питательных веществ, в результате чего, в свою очередь, обеспечивается нежелательный эффект, затрагивающий функции и ткани, а также определяются аналогичные клинические исходы. В случае с анорексией, БЭН возникает на фоне неадекватного поступления пищи (хотя наряду с ней могут быть выделены такие состояния организма как лихорадка, медикаментозное лечение, дисфагия, диарея, химиотерапия, сердечная недостаточность, лучевая терапия и прочие воздействия на него, приводящие к БЭН).

      Симптомы белково-энергетической недостаточности проявляются по целому ряду направлений. Между тем, именно на ее фоне происходит снижение веса у взрослых (не слишком заметное при ожирении или общей отечности), а у детей не происходит изменений в плане прибавки веса и роста.

      Остановимся на обобщенном рассмотрении симптоматики интересующего нас изначально заболевания. Собственно при анорексии (т.е. при отсутствии аппетита) у больных снижается вес, причем само это заболевание может являться спутником другого типа заболеваний (онкологические, соматические, психические, невротические заболевания). Отсутствие аппетита имеет устойчивый характер, сопровождается тошнотой, в некоторых случаях возникает рвота в результате попыток принятия пищи. Помимо этого отмечается повышенная насыщаемость, при которой ощущение переполненности желудка даже при незначительном количестве съеденного.

      Перечисленная симптоматика может выступать как в качестве единственных проявлений анорексии, так и быть или лидирующими проявлениями общего состояния пациента, или сопровождаться множеством других жалоб. Диагностика в данном случае напрямую зависит от того, какие симптомы анорексии сопутствуют.

      Анорексия может возникнуть при ряде состояний, выделим некоторые из них:

    • новообразования злокачественного типа, располагающие различным характером проявления и собственными различными особенностями локализации;
    • заболевания эндокринной системы (гипопитуитаризм, тиреотоксикоз, сахарный диабет, болезнь Аддисона и пр.);
    • алкоголизм, наркомания;
    • гельминтоз;
    • депрессия;
    • интоксикации.
    • Что примечательно, само определение «анорексия» применяется не только в обозначении симптома, который она представляет (пониженный аппетит), но также и в определении заболевания, которым в частности является «нервная анорексия».

      Анорексия определяет достаточно высокий уровень смертности для больных. В частности на основании некоторых данных можно определить ее показатель в 20% для всех больных анорексией. Что примечательно, примерно в половине указанного процента случаев смертность определяется самоубийством больных. Если рассматривать естественную смертность на фоне этого заболевания, то она происходит по причине сердечной недостаточности, которая, в свою очередь, развивается из-за общего истощения, достигнутого организмом больного человека.

      Примерно в 15% случаев женщины, увлекаясь похуданием и диетами, достигают состояния, при котором у них развивается навязчивое состояние в комплексе с анорексией. В большинстве случаев анорексия диагностируется у подростков, а также у молодых девушек. Аналогично жертвам наркомании и алкоголизма, анорексики не признают факта наличия у них какого-либо рода нарушений, равно как и не воспринимают степени серьезности самого заболевания.

      Анорексия может проявляться в следующих разновидностях:

      • Первичная анорексия. В данном случае рассматриваются состояния отсутствия аппетита у детей в силу тех или иных причин, а также утрата чувства голода на фоне гормональной дисфункции, злокачественной опухоли или неврологической патологии.
      • Анорексия психическая (или нервная кахексия, нервно-психическая анорексия). В данном случае психическая анорексия рассматривается в качестве состояний с отказом от еды или с потерей чувства голода по причине угнетения аппетита на фоне психиатрических заболеваний (кататонические и депрессивные состояния, наличие бредовых идей относительно возможного отравления и т.д.).
      • Анорексия психическая болезненная. В этом случае у пациентов с анорексией присутствует тягостное ощущение ослабления и потери способности в бодрствующем состоянии к осознанию ощущения голода. Особенность этого типа состояния заключается и в том, что в некоторых случаях они сталкиваются с едва ли не «волчьим» голодом во сне.
      • Лекарственная анорексия. В этом случае рассматриваются состояния, при которых пациенты утрачивают чувство голода, провоцируя эту утрату либо неосознанно (при лечении того или иного типа заболевания), либо намеренно. В последнем случае усилия направлены на достижение цели в виде потери веса за счет употребления соответствующих препаратов, при которых и происходит утрата чувства голода. Помимо этого, в данном случае анорексия выступает в качестве побочного эффекта при употреблении тех или иных стимуляторов, антидепрессантов.
      • Нервная анорексия. В этом случае подразумевается ослабление чувства голода или полная его утрата, возникшая в результате упорного стремления к похуданию (зачастую такое стремление не находит соответствующего психологического обоснования) при чрезмерном ограничении пациентов себя в отношении приема пищи. Данный вид анорексии может спровоцировать ряд тяжелых последствий, в числе которых можно выделить нарушения метаболизма, кахексию и пр. Примечательно, что период течения кахексии характеризуется исключением из внимания пациентов их собственного пугающего и отталкивающего внешнего вида, в иных случаях достигнутые результаты вызывают у них чувство удовлетворения.
      • Состояния психической анорексии и болезненной психической анорексии мы рассмотрели в достаточном для общего описания этих состояний (в частности это касается болезненной ее формы; психическая анорексия, характеризуется комплексной картиной клиники, определяемой исходя из сопутствующего психиатрического заболевания). Посему ниже мы рассмотрим оставшиеся формы заболевания (соответственно, с исключением форм указанных).

        Первичная анорексия: симптомы у детей, лечение

        Данный вид анорексии является в действительности серьезной проблемой, существующей в рамках современной педиатрии, и обуславливается эта проблема тем, что возникает она достаточно часто, а лечению поддается не так просто. Плохой аппетит у ребенка – такая жалоба нередко сопутствует посещению лечащего врача, и она, согласитесь, своей актуальности не теряет. Признаки (симптомы) анорексии у ребенка проявляться могут по-разному: одни дети впадают в плач при необходимости садиться за стол, тем самым, отказываясь от этой необходимости, другие начинают настоящую истерику, выплевывая при этом пищу. В других случаях дети могут изо дня в день есть только одно из блюд, а то и вовсе прием пищи у них сопровождается сильной тошнотой с рвотой.

        Следует заметить, что анорексия у детей может быть не только первичной, но и вторичной, в последнем случае она обуславливается актуальными для маленького пациента сопутствующими заболеваниями ЖКТ и иных систем и органов. Вторичная детская анорексия в собственной симптоматике рассматривается строго индивидуально, именно в зависимости от того заболевания, которое ей сопутствует, мы же остановимся именно на первичной анорексии, возникающей на фоне нарушений в пищевом режиме у здоровых детей.

        В качестве тех основных факторов, воздействие которых приводит к развитию рассматриваемой нам формы анорексии, выделяют следующие:

      • Нарушения в режиме питания. Как нашим читателям, вероятно, известно, выработка пищевого рефлекса, равно как и его закрепление, обеспечивается именно режимом, при котором, соответственно, соблюдаются определенные часы кормления.
      • Допущение употребления ребенком легкоусвояемых углеводов в периоды промежутков между основным кормлением. К таким углеводам относятся конфеты, сладкая газировка, шоколад, сладкий чай и пр. Из-за этого, в свою очередь, происходит снижение возбудимости со стороны пищевого центра.
      • Пища, однообразная в собственном составе, однотипное меню в кормлении. Например, кормление исключительно молочными продуктами или жирной пищей, или углеводами и пр.
      • Перенесение ребенком заболевания той или иной этиологии.
      • Большие порции при кормлении.
      • Перекармливание ребенка.
      • Внезапная смена климатического пояса.
      • Нервная анорексия у детей, как одна из форм первичной анорексии, занимает особенное место, обуславливается она насильственным кормлением. Так, например, во многих семьях отказ ребенка от приема пищи приравнивается едва ли не к драме, из-за чего родители и члены семьи идут на самые различные ухищрения для того, чтобы все-таки его накормить. В ход идут разные способы, начиная от отвлечения ребенка (что подразумевает, например, отвлечение музыкой, сказками, игрушками и прочим), и заканчивая жесткими мерами, которые, опять же, призваны обеспечить покой родителей за счет того, что при их реализации ребенок все-таки поел «как надо».

        Любые из перечисленных способов (естественно, это лишь два прямо противоположных варианта, к использованию могут допускаться различные действия, приводящие к одному и тому же рассматриваемому результату) приводят к резкому уменьшению возбудимости пищевого центра, а также обеспечивают выработку у ребенка отрицательной формы рефлекса. Рефлекс этот проявляется не только в виде негативной реакции на необходимость кормления с сопутствующим отталкиванием ложки и возникновением рвоты, но и в виде проявления специфической реакции, которая, опять же, заключается в появлении рвоты, но возникающей даже при одном лишь виде пищи.

        В выведении ребенка из состояния анорексии необходимо ориентироваться на следующие поэтапные действия (до этого важно определить, в чем заключается ошибка, приведшая к этому состоянию):

      • Обеспечение кормления в соответствии с возрастом, однако при уменьшении порций втрое. Помимо этого дополнительно вводятся продукты, стимулирующие аппетит (эта мера допустима в том случае, если устраняется анорексия у детей от 1 года): чеснок, малосольные овощи и пр. Исключить из рациона ребенка следует углеводы и жиры (сладости, конфеты и пр.).
      • С возвращением аппетита объем порций можно постепенно увеличить, оставляя в норме белки и исключая половину жиров от установленной в соответствии с возрастом нормы.
      • Далее обеспечивается возврат к исходному питанию, жиры в нем также следует ограничивать.
      • К общим рекомендациям относительно первичной анорексии у детей добавим следующие. Так, к первой половине дня необходимо давать детям белковую пищу и пищу жирную, включая в рацион второй половины дня пищу углеводную, в том числе и молочные продукты. Постепенно можно будет осуществить переход к стандартному режиму питания.

        При физическом или эмоциональном переутомлении важно переносить прием пищи на время, следующее за отдыхом ребенка. Не менее важным становится такой момент, как сосредоточение на трапезе, без каких-либо отвлечений. Введение новых блюд в стандартный рацион осуществляется небольшими порциями, в особенности следует обратить внимание на оформление и подачу.

        Важна красивая посуда, в сопоставлении с объемом порции посуда должна выглядеть больше – это позволит «обмануть» ребенка тем, что еды немного. Если ребенок будет отказываться от пищи – не следует его заставлять, дождитесь очередного периода кормления. Не добивайтесь от ребенка с анорексией полного поедания пищи, в голодных паузах в данном случае есть своя польза. В ситуации, когда ребенка стошнило, ни в коем случае не ругайте его, наоборот, постарайтесь отвлечь его, ожидая очередного кормления. В нем, по возможности, пытайтесь предложить ребенку на выбор несколько вариантов блюд, однако «золотая середина» не менее важна – к ресторанной трапезе прием пищи сводить также не нужно.

        В довершение отметим, что родители ошибочно относятся к гиперактивным играм с их прерыванием на прием пищи. Подобного рода развлечения ребенка следует планировать на период, следующий за основными приемами пищи.

        Нервная анорексия: симптомы

        Нервная анорексия, прежде всего, распространена у подростков (девочек), утрачивающих на ее фоне порядка 15-40% массы от нормы, и, к сожалению, случаи нервной анорексии по этой категории пациентов лишь учащаются. Основу рассматриваемого состояния составляет то, что ребенок испытывает недовольство собственной внешностью, что дополняется активным, но, как правило, скрываемым стремлением к похудению. Чтобы избавиться от лишнего, на их взгляд, веса, подростки резко ограничивают себя в питании, провоцируют рвоту, используют слабительные препараты, интенсивно занимаются физическими упражнениями.

        Отсюда же стремление принимать стоячее положение, а не сидячее, что, по их мнению, обеспечивает больший расход энергии. Восприятие собственного тела искажается, появляется настоящий ужас, связанный с возможностью ожирения, допустимым результатом для себя больные анорексией видят только низкий вес.

        Как результат – дети худеют, причем во многих случаях достигая критических показателей, у многих вырабатывается отрицательный пищевой рефлекс. Более того, указанный рефлекс у многих достигает такой формы, что даже после собственного убеждения подростка в необходимости принять пищу, попытки этого действия приводят к рвоте. Все это становится причиной истощения, а также плохой переносимости высоких/низких температур, появления зябкости, артериальное давление снижается. Возникают изменения в менструальном цикле (исчезают менструации), рост тела прекращается. Больные становятся агрессивными, им тяжело дается свободная ориентация в окружающем пространстве.

        Развивается нервная анорексия в несколько этапов.

        Его длительность составляет порядка 2-4 лет. Характерным для этого периода синдромом является синдром дисморфомании. В общем плане данный синдром подразумевает под собой наличие у человека болезненного убеждения, являющегося бредовым или сверхценным, касающегося наличия у него того или иного воображаемого (утрируемого или переоцениваемого) дефекта. В рассматриваемом нами случае с анорексией таким дефектом является лишний вес, который, как понятно из определения синдрома, может вообще таковым не являться. Подобная убежденность в собственном избыточном весе в некоторых случаях сочетается с патологической идеей относительно наличия иного типа недостатков во внешности (форма ушей, щек, губ, носа и пр.).

        Определяющим фактором в формировании рассматриваемого синдрома является то, что больной человек не соответствует выбранному для себя «идеалу», в качестве которого может выступать кто угодно, начиная от литературного героя или актрисы и заканчивая человеком из его ближайшего окружения. К этому идеалу больной стремится всем своим естеством, соответственно, подражая ему во всем, и, прежде всего, во внешних особенностях. В этом случае утрачивается важность мнения окружающих относительно результатов, достигнутых больным, однако лишь «раззадорить» к достижению цели могут именно критические замечания, воспринимаемые им со стороны окружения (родственники, друзья, педагоги и пр.) чрезвычайно остро ввиду повышенной ранимости и чувствительности.

        Началу этого этапа сопутствует активное стремление, направленное на коррекцию внешности, условно результативность похудания сводится к утрате 20-50% от изначальной массы. Здесь также отмечаются вторичные соматоэндокринные сдвиги, происходят изменения в менструальном цикле (олигоменорея или аменорея, т.е. уменьшение у девушек менструации или полное ее прекращение).

        Способы, за счет которых достигаются результаты в потере веса, могут быть самыми различными, больные, как правило, поначалу скрывают их. Здесь, как уже отмечалось, многие действия выполняются стоя, помимо этого больные могут стягивать талию, используя шнуры или пояса («для замедления всасывания пищи»). Из-за чрезмерности усилий в выполнении определенных упражнений (например, «сгиб-разгиб») в комплексе с нарастающим похуданием нередко травмируется кожа (область лопаток, крестца, область стягивания талии, область вдоль хода позвоночника).

        В рамках первых дней ограничений в пище голод у больных может отсутствовать, однако часто он, наоборот, крайне выражен на начальных этапах, из-за чего отказываться от еды становится трудно и приходится искать другие способы для достижения цели (собственно похудения). К таким способам нередко относится использование слабительных препаратов (значительно реже – использование клизм). Это, в свою очередь, становится причиной слабости сфинктера, не исключается и возможность выпадения прямой кишки (иногда достаточно значительное).

        Не менее распространенным спутником нервной анорексии в погоне за похуданием становится вызываемая искусственно рвота. Преимущественно данный метод применяется сознательно, хотя не исключается случайный приход к подобному решению. Так, в последнем случае картина может выглядеть следующим образом: больной, не в силах сдержаться, съедает слишком много пищи сразу, в результате, из-за переполненности желудка, удержание пищи в нем становится невозможным. Именно из-за возникшей рвоты у больных появляется мысль об оптимальности этого метода освобождения от пищи до ее всасывания.

        В рамках более ранних этапов заболевания рвотный акт со свойственными ему вегетативными проявлениями становится причиной ряда неприятных ощущений у больных, однако дальше, из-за частого вызова рвоты, процедура в значительной степени упрощается. Так, больные могут для этого просто выполнить отхаркивающее движение (можно и просто наклонить для этого туловище), надавив на эпигастральную область. В результате все, что было съедено, выбрасывается, вегетативные проявления при этом отсутствуют.

        Изначально ими производится тщательное сравнение съеденного с количеством рвотных масс, далее делается промывание желудка. Рвота, вызываемая искусственно, находится в неразрывной связи с булимией. Булимия подразумевает под собой непреодолимое чувство голода, при котором практически не наступает насыщения. Больными в таком случае может поглощаться огромное количество пищи, причем нередко она может быть малосъедобной. При съедании огромного количества пищи у больных наступает эйфория, появляются вегетативные реакции.

        Далее они провоцируют возникновение рвоты, после чего промывают желудок, затем наступает «блаженство», чувство непередаваемой легкости в теле. В довершение к этому, больные ощущают уверенность в том, что их организм полностью освобожден от съеденного, о чем свидетельствуют промывные воды светлого оттенка, без характерного для желудочного сока привкуса.

        И хотя достигается значительное похудание, больные практически не испытывают физической слабости, более того, они весьма деятельны и подвижны, работоспособность остается в норме. Клиника проявлений анорексии в рамках рассматриваемого этапа сводится зачастую к следующим расстройствам: сердцебиение (тахикардия), приступы удушья, повышенная потливость, головокружение. Перечисленная симптоматика возникает после еды (через несколько часов).

        В данном периоде заболевания преобладающими становятся соматоэндокринные нарушения. Вслед за наступлением аменореи (состояния, как мы указали, при котором отсутствует менструация), больные еще стремительнее теряют в весе. Подкожная жировая клетчатка в рамках данного этапа полностью отсутствует, происходит нарастание дистрофических изменений, затрагивающих кожу и мышцы, на фоне чего также развивается миокардиодистрофия. Не исключаются состояния гипотонии, брадикардии, некоторой утраты эластичности кожи, снижение температуры и уровня сахара в составе крови, помимо этого отмечаются и признаки анемии. Ногти становятся ломкими, разрушению подвергаются зубы, выпадают волосы.

        Из-за длительного нарушения питания и особенностей пищевого поведения, ряд больных сталкивается с утяжелением клинической картины гастрита, энтероколита. Физическая активность, сохраняемая в период начальных стадий, подлежит снижению. Взамен преобладающими состояниями выделяются астенический синдром, а с ним – адинамия (мышечная слабость и резкий упадок сил) и повышенная истощаемость.

        Из-за полной утраты критического состояния больные все также продолжают отказываться от пищи. Даже при исключительной степени истощения они продолжают нередко утверждать, что у них имеется лишний вес, а иногда, наоборот, они довольны тем, каких результатов достигли. То есть в любом случае преобладает бредовое отношение к собственной внешности, и основу этому, по всей видимости, составляет актуальное нарушение восприятия, касающееся своего тела.

        При постепенном нарастании кахексии больные часто залеживаются в постели, становятся малоподвижными. Артериальное давление находится в рамках предельно низких показателей, возникают запоры. На фоне водно-электролитных нарушений могут возникать болезненные мышечные судороги, в некоторых случаях дело доходит до полиневрита (многочисленное поражение нервов). Отсутствие медицинской помощи на этом этапе может привести к летальному исходу. Зачастую госпитализация, необходимая в тяжелых случаях этого состояния происходит принудительно-насильственным образом, потому как больные не осознают, насколько серьезным стало их состояние.

        В рамках этапа выведения из предыдущего состояния, кахексии, ведущие позиции в клинике состояния больных занимает астеническая симптоматика, фиксация на возникающих патологиях ЖКТ, страх поправиться. Незначительное прибавление веса сопровождается актуализацией дисморфомании, нарастанием депрессивного состояния, стремлением к повторной схеме «коррекции» собственной внешности.

        Улучшение соматического состояния приводит к быстрому исчезновению слабости при появлении крайней подвижности, в рамках которых возникает стремление к выполнению сложных физических упражнений. Здесь же больные могут начать прием слабительных препаратов в больших дозах, а после попыток их кормления предпринимают попытки искусственной рвоты. Соответственно, в силу перечисленных причин им необходим тщательный надзор в условиях стационара.

        Итак, подытожим, какие симптомы при анорексии возникают у пациентов, разделив их на определенные группы:

      • Пищевое поведение
        • навязчивое желание избавиться от лишнего веса, вне зависимости от реального положения дел (даже при существующем недостатке веса);
        • появление навязчивых идей, непосредственным образом связанных с пищей (подсчет потребляемых калорий, сосредоточение на всем, что связано с возможностью похудения, сужение круга интересов);
        • навязчивый страх появления лишнего веса, ожирения;
        • систематический отказ от пищи под любыми предлогами;
        • приравнивание трапезы к ритуалу, с сопутствующим тщательным пережевыванием пищи; блюда состоят из маленьких кусочков, сервируются небольшими порциями;
        • наличие психологического дискомфорта, связанного с завершением трапезы; избегание любых мероприятий, в рамках которых существует вероятность застолья.
        • Поведенческие реакции иного типа:
          • приверженность к повышенным физическим нагрузкам, появление раздражения в результате невозможности достижения определенных результатов в них при перегрузке;
          • склонность к уединению, исключение общения;
          • фанатичный и жесткий тип мышления без возможности компромиссов, агрессивность в доказательстве собственной правоты;
          • выбор одежды в пользу мешковатых нарядов, за счет которых можно скрыть «лишний вес».
          • Физиологические проявления анорексии:
            • частые головокружения, слабость, склонность к обморокам;
            • значительная нехватка веса в сравнении с показателями возрастной нормы (от 30% и более);
            • появление на теле пушковых мягких волос;
            • проблемы с кровообращением, на фоне чего возникает постоянный голод;
            • пониженная сексуальная активность, женщины сталкиваются с расстройствами менструального цикла, достигающими аменореи, ановуляции.
            • Психическое состояние при анорексии:
              • апатичность, депрессии, пониженная способность к сосредоточению, пониженная работоспособность, погружение в себя, недовольство собой по всем направлениям (вес, внешность, результаты похудения и пр.);
              • чувство невозможности контроля над собственной жизнью, тщетности любых усилий, невозможность ведения активной деятельности;
              • нарушения сна, психологическая нестабильность;
              • неприятие существующей проблемы анорексии и, как следствие, необходимости лечения.
              • simptomer.ru

                Анорексия: симптомы и лечение

                В данной статье рассмотрим симптомы анорексии у девушек. Что это за заболевание? Как оно проявляется?

                Анорексия является специфическим синдромом в разных вариантах воплощения, который возникает под влиянием известного ряда причин и проявляется в совершенном отсутствии у человека аппетита, несмотря на то что существует конкретная потребность в питании для самого организма. Симптомы анорексии, проявляющиеся при действительных метаболических заболеваниях, болезнях ЖКТ, инфекционных и вирусных заболеваниях, а также при явных психических расстройствах будут рассмотрены в этой статье.

                Описание заболевания

                Перед тем как рассматривать особенности анорексии, необходимо остановиться на том, что означает состояние, которое приводит к анорексии, то есть к белково-энергетическому дефициту. Белковая недостаточность является результатом питания, это связано с энергетическим дисбалансом, а также белковым дисбалансом и недостатком других видов питательных веществ, вследствие чего возникает нежелательный эффект, который затрагивает ткани и функции.

                При анорексии белково-энергетический недостаток происходит на фоне недостаточного поступления пищи. При этом также может быть выявлено такое состояние организма по причине дисфагии, диареи, химиотерапии, сердечной недостаточности, лучевой терапии, лихорадки, медикаментозного лечения и других воздействий, которые приводят к белковому дефициту. Очень часто развивается нервная анорексия.

                Симптомы такой белково-энергетической недостаточности наблюдаются по определенному ряду причин. Возникает понижение веса у взрослых (которое не очень заметно в случае ожирения или общей отечности), у детей же нет необходимых изменений в плане увеличения веса и роста.

                Отличительные признаки

                Обратим внимание на итоговое рассмотрение общей симптоматики заболевания, которое нас ранее интересовало. При анорексии (так называемом отсутствии аппетита) у больных понижается вес, вдобавок ко всему данное заболевание может развиваться параллельно с другим видом заболевания (психические, невротические, соматические расстройства). У отсутствия аппетита имеется устойчивый характер, который при этом проявляется вместе с тошнотой, а в некоторых случаях и рвотой при попытке принять пищу. Вместе с этим наблюдается высокая «насыщаемость», когда чувство переполненности желудка имеется даже при малом количестве съеденного. Данная симптоматика может проявляться в качестве однозначно выраженной анорексии, но могут быть лидирующими симптомы анорексии у женщин и признаками общего состояния больного или соседствовать с массой других жалоб. Диагностика в этом случае непосредственно зависит от того, какие признаки анорексии в наличии.

                Анорексия может проявиться во время следующих состояний:

              • Болезни эндокринной системы – сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезнь Аддисона, гипопитуитаризм и прочие.
              • Новообразования злокачественного вида, которые обладают разными формами проявления и собственными различными свойствами локализации.
              • Гельминтоз.
              • Алкоголизм, наркомания.
              • Интоксикации.
              • Депрессия.
              • Заметим, что само определение «анорексия» используется не только в значении симптома, который представляет эту болезнь (отсутствие аппетита), но этот симптом также проявляется в форме заболевания, которым, по сути, является нервная анорексия. Симптомы и лечение взаимосвязаны.

                Патология характеризуется очень высокой степенью смертности среди больных. А именно на основании некоторых исследований можно точно указать ее показатель — 20 %. Следует заметить, что около половины данного процента подобных случаев приходится именно на самоубийство больных. А если анализировать естественную смертность на фоне анорексии, то это происходит по причинам сердечной недостаточности, которая, в свой черед, происходит из-за общего изнурения, которого достиг организм больного человека. Около 15 % — женщины, которые, увлекшись диетами и навязчивыми идеями похудения, приходят к состоянию, в ходе которого у них проявляются патологические психические явления в комплексе с анорексией. Во многих случаях анорексия выявляется у молодых девушек или подростков. Следуя по стопам жертв наркомании и алкоголизма, больные анорексией не наблюдают у себя факта наличия каких-либо отклонений, так же, как и не принимают уровня серьезности этого заболевания. Такая болезнь имеет свойство проявляться в ряде вариаций.

                Первичная нервная анорексия

                Симптомы будут следующие. В таких случаях просматриваются ситуации, когда отсутствует аппетит у детей и у взрослых в зависимости от той или иной причины, а также утрата чувства голода в ходе гормональных нарушений, неврологических болезней и злокачественной опухоли.

                В данном случае имеется в виду пониженное чувство голода или же его полная утрата, которая возникла вследствие усердного стремления к похудению (чаще всего у такого рода стремления отсутствует соответствующее психологическое обоснование) при усиленном ограничении объема принимаемой пищи. Подобный вид анорексии может стать причиной целого ряда серьезных последствий, к которым можно отнести кахексию и нарушения метаболизма. Таким образом, во время течения кахексии пациенты полностью исключают из внимания тот факт, что у них пугающий и отталкивающий вид, в других случаях больные испытывают чувство огромного удовлетворения, когда они достигают подобных результатов.

                Выделяется и анорексия психическая (иными словами — нервно-психическая или нервная кахексия). При данной форме заболевания психическая анорексия наблюдается в качестве состояний потери ощущения голода с полным отказом от еды по причине общего снижения аппетита в ряде психиатрических заболеваний (депрессивные и кататонические состояния, бредовые идеи по отношению к возможному отравлению и т. д.).

                Психически-болезненная анорексия

                Первые симптомы распознать несложно. В этой форме люди испытывают очень тяжелое состояние полной потери ощущения голода в период бодрствования. Исключительность этой формы состояния заключается в том, что бывают случаи, когда больные сталкиваются с сильным голодом во время сна.

                Лекарственная анорексия

                В этой форме наблюдаются ситуации, в которых пациенты теряют ощущение голода и провоцируют эту потерю либо непроизвольно (например, в ходе лечения какого-либо заболевания), либо осознанно. В последнем состоянии все силы направлены на обретение победы в виде потери веса, употребляют для этого соответствующие препараты, при которых и возникает подавление чувства голода. Кроме того, в таком случае анорексия проявляется в виде побочного эффекта во время применения различных лекарств, антидепрессантов.

                Состояния психической анорексии и болезненной психической анорексии были достаточно рассмотрены для общего описания приведенных состояний. Чаще всего это касается ее болезненной формы, которая характеризуется общей клинической картиной.

                Симптомами патологии являются раздражительность, грусть, иногда чрезмерная активность, наблюдается состояние, похожее на эйфорию. Ее признаки проявляются в постоянном социальном страхе, потому подтверждаются невозможностью делиться с другими людьми своим отношением к еде.

                Также симптомы анорексии включают в себя физические нарушения, такие как:

              • сбои менструального цикла;
              • сердечная аритмия;
              • мышечные спазмы;
              • хроническая усталость;
              • альгодисменорея.
              • Чаще всего именно от веса человека зависит его самооценка, но оценивание веса бывает не всегда объективным. Потеря веса всегда воспринимается как победа, достижение поставленных целей. А набор веса характеризуется отсутствием самоконтроля. Подобная ситуация сохраняется вплоть до последней стадии заболевания. Самолечение и назначение себе лекарственных и гормональных препаратов может быть опасным для здоровья. Подобные случаи уже не поддаются лечению.

                Как проявляются симптомы анорексии у беременных?

                Анорексия при беременности

                Для женщин, которые ранее сталкивались с анорексией и в том числе булимией в виде нарушения пищевого поведения, стремление забеременеть становилось непреодолимой трудностью. Причиной для такого положения является тот факт, что как раз именно такие пациентки предпочитают искусственное оплодотворение чаще остальных, что, естественно, оказывает влияние на дальнейшую репродуктивную функцию. Между тем чаще всего беременность появляется при анорексии незапланированно, следовательно, не во всех случаях данное заболевание характеризуется бесплодием. При нарушенном питании во время беременности может произойти выкидыш, появляется риск развития гестационного диабета — приходящая после родов патология, которая является хронической и характеризуется повышенными содержанием глюкозы в крови.

                Во время беременности здоровые женщины прибавляют в весе около 10-13 кг, что требуется для обеспечения качественного развития организма ребенка. Во многих случаях беременные в день могут потреблять примерно 2000 ккал, а в последнем триместре – около 2200 ккал.

                При выявленной анорексии очень сложно смириться с подобными фактами. В результате значительно сниженного индекса массы тела у беременной возникает риск рождения ребенка с маленьким весом, еще больше усугубит ситуацию, если женщина курит. Также в таких случаях имеется риск преждевременных родов.

                Симптомы и признаки анорексии должны быть своевременно выявлены.

                В основном плане диагностика анорексии основана на сравнении общих симптомов и следующих признаков:

              • изменения, сопровождающие состояние, которые произошли в возрасте до 25 лет (в том числе и на основании пола);
              • снижение веса тела от 25 процентов и более от показателей, взятых в качестве отправной точки для диагностики;
              • отсутствие каких-либо заболеваний органов, которые могут выступить в качестве главной причины потери веса;
              • противоестественные подходы к приему пищи и к оценке собственного веса;
              • наличие или же отсутствие психических заболеваний, которые сопутствуют данному заболеванию;
              • наличие лануго (возникновение очень тонких волос на теле);
              • аменорея;
              • инциденты булимии;
              • брадикардия (состояние, при котором частота сердечного сокращения достигает 60 ударов в минуту и меньше);
              • рвота (иногда специально вызванная).
              • Как уже отмечалось, причины, симптомы анорексии и лечение имеют тесную связь.

                Лечение этой болезни в некоторых случаях желательно начинать без достижения этапов появления серьезных форм осложнений, что приведет к более быстрому выздоровлению, часто даже на спонтанном уровне.

                Тем не менее во многих случаях заболевание не признается пациентами, следовательно, за помощью никто не обращается. Тяжелые формы подразумевают необходимость в комплексном лечении, это может быть как стационарное лечение, так и медикаментозная терапия и психотерапия (в том числе и для всех членов семьи больного). Помимо прочего, лечение происходит при нормальном режиме питания, в ходе которого постепенно увеличивается калорийность принимаемой пищи больным.

                Во время первого лечебного этапа улучшение наступает при восстановлении соматического состояния, которое в свою очередь приостанавливает процесс потери веса и устраняется угроза для жизни, происходит вывод пациента из кахексии.

                Во время следующего, второго этапа, уделяют внимание лечению с применением лекарственных препаратов в комплексе с методикой психотерапии при единовременном отвлечении пациента от имеющейся у него зацикленности на весе и внешнем виде. Работают над появлением в нем уверенности в себе, признании самого себя и окружающей действительности.

                Рецидив при анорексии – очень частое проявление, поэтому необходимо проходить сразу несколько курсов терапии. Достаточно редким побочным эффектом лечения является излишний вес или ожирение.

                При симптомах болезни анорексии требуется систематический подход к диагностике и лечению, при этом может будет необходима одновременная консультация нескольких специалистов: невролога, психолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, онколога.

                fb.ru